CC BY
163
ИММУНОЛОГИЯ № 4, 2013
интермиттирующей БА средний уровень в сыворотке крови превысил нормальные значения в 16,5 раза (р<0,001) и составил 135,6 ± 5,5 нг/мл. У больных легкой персистирующей БА среднее значение sIcAM-1 в сыворотке крови 172,4 ± 3,7 нг/мл, а у больных среднетяжелой персистирующей формой заболевания - 208,9 ± 6,4 нг/мл, что превышало контрольные значения в 21,0-25,4 раза соответственно (рис. 2).
Таким образом, растворимые формы поверхностных антигенов клеток иммунной системы человека наряду с мембранными антигенами принимают участие в формировании иммунных механизмов, направленных на защиту от чужеродных агентов, в том числе и от вирусов.
Суммируя результаты проведенных исследований, можно заключить, что у больных вирусиндуцированной БА наблюдается пониженный уровень IFNy, что свидетельствует о доминирующей активации Th2 звена иммунного ответа. Также было установлено, что вирусиндуцированная БА у детей сопровождается достоверным снижением показателей Т-клеточного иммунитета с тенденцией к росту показателей В-клеточного звена иммунной системы. Вирусиндуциро-ванная БА у детей сопровождается выраженным увеличением сывороточного уровня молекулы адгезии ICAM-1, зависящим от степени тяжести заболевания, что указывает на разбалансированность иммунных реакций. В связи с этим, сывороточное содержание растворимого ICAM-1 антигена может быть использовано в качестве дополнительного показателя тяжести течения вирусиндуцированной БА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б., Булгакова В.А., Рылеева И.В. Влияние вирусных инфекций на состояние гуморального и клеточного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями // Иммунология. 2005; 26(1): 21-6.
2. Клименко В.А., Адарюкова Л.М., Плахотная О.Н. и др. Ви-русиндуцированная БА у детей: состояние проблемы и пути решения. Астма и аллергия. 2011; 4: 50-7.
3. Сенцова Т.Б., Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Короткова Т.Н. Острые респираторные вирусные инфекции и их профилактика у детей с атопическими болезнями. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2 (3): 8-17.
4. Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология. М.; 2006.
5. Польнер А.А., Минин Д.С., Польнер С.А. Роль молекул адгезии в аллергическом воспалении при бронхиальной астме, аллергическом рините и других заболеваниях. Иммунология. 1998; 19(2): 13-7.
6. Александров А.В., Джексон А.М., Румянцев А.Г. Анализ механизма модуляции межклеточных молекул адгезии ICAM. Иммунология, 1997; 18(1): 4-13.
7. Jun C.D., Carman C.V., Sambra D.R. еt al. Ultrastructure and function of dimeric, soluble intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). J. Biol. Chem. 2001; 276(31): 29019-27.
8. Боровиков В.П. Популярное введение в программу STATISTICA. М. - Компьютер Пресс; 1998.
REFERENCES
1. Balabolkin I.I., Sentsova T.B., Bulgakova V.A., Ryleeva I.V Im-munologiya. 2005; 26(1): 21-6.
2. Klimenko V.A., Adaryukova L.M., Plakhotnaya O.N. et al. Astma i allergiya. 2011; 4: 50-7.
3. Sentsova T.B., Balabolkin I.I., Bulgakova V.A., Korotkova T.N. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2003; 2(3): 8-17.
4. BaranovA.A., Balabolkin I.I. Children’s Allergology. M.; 2006.
5. Pol’ner A.A., Minin D.S., Pol’ner S.A. Immunologiya. 1998; 19(2): 13-7.
6. Aleksandrov A.V., Dzhekson A.M., Rumyantsev A.G. Immunologiya, 1997; 18(1): 4-13.
7. Jun C.D., Carman C.V., Sambra D.R. et al. Ultrastructure and function of dimeric, soluble intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). J. Biol. Chem. 2001; 276(31): 29019-27.
8. Borovikov V.P. Popular introduction to the program STATISTICA. M. - Computer Press; 1998.
Поступила 20.11.12
ОБЗОРЫ
© А.Д. ДОНЕЦКОВА, А.А. ЯРИЛИН, 2013 УДК 616.438-092:612.112.94.014.3.017.1
А.Д. Донецкова, А.А. Ярилин
t-рецепторные эксцизионные кольца и значимость их определения в клинике
ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, 115478, Москва
В обзоре представлены данные о структурах, формирующихся во время созревания Т-лимфоцитов на этапе перестройки генов Т-клеточного рецептора - Т-рецепторных эксцизионных кольцах (ТРЭК), с акцентом на возможности использования результатов их определения в клинической практике. В периферическом отделе иммунной системы ТРЭК присутствуют главным образом в Т-клетках, недавно эмигрировавших из тимуса, которые не успели поделиться после выхода из вилочковой железы. Содержание ТРЭК в периферических Т-лимфоцитах отражает интенсивность двух процессов - эмиграции Т-клеток из тимуса и уровня пролиферативных процессов на периферии. Поскольку в отсутствие интенсивной антигенной стимуляции уровень пролиферации Т-клеток на периферии варьирует слабо, содержание ТРЭК можно рассматривать преимущественно как показатель Т-лимфопоэтической функции тимуса. Выявление ТРЭК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в настоящее время является наиболее надежным и достаточно широко используемым методом оценки функционального состояния тимуса человека. Основными областями патологии, при которых исследование недавних эмигрантов из тимуса на клиническом уровне стало реальностью, являются первичные Т-клеточные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция/СПИД, пересадка гемопоэтических клеток, а также аутоиммунная патология.
Ключевые слова: функция тимуса, Т-рецепторные эксцизионные кольца, недавние эмигранты из тимуса
- 220 -
ОБЗОРЫ
A.D. Donetskova, A.A. Yarilin
T-CELL RECEPTOR EXCISION CIRCLES AND THEIR IMPORTANCE IN CLINICAL PRACTICE
National Research Center «Institute of Immunology» FMBA of Russia, 115478, Moscow, Russian Federation We reviewed data about T-cell receptor excision circles (TRECs), structures which are generated during the rearrangement of TCR genes, and assessed value of their usage in clinical practice. TRECs are mainly presented in T cells which are recently emigrated from the thymus but have not divided in the peripheral blood. The TRECs level in the peripheral T-lymphocytes indicates intensity of two processes - the T cells emigration from the thymus and the proliferative processes in the periphery blood. As the intensity of T cells proliferation in the periphery blood is rather constant without antigen stimulation, TRECs quantity can be used to estimate the thymic function. The measurement of peripheral blood TRECs level with PCR is now the most reliable and rather widely used method of thymic function estimation in human. Measurement of recent thymic emigrants in clinical practice is recommended for such pathologies as primary T-cellular immunodeficiencies, HIV infection/AIDS, hemopoietic stem cell transplantation and autoimmune diseases.
Key words: thymic function, T-cell receptor excision circles, recent thymic emigrants
В течение многих десятилетий тимус, ключевая роль которого в развитии Т-лимфоцитов установлена еще в начале 60-х годов прошлого века, был малодоступен для прижизненного исследования у человека. Лишь в последние годы появилась возможность количественной оценки Т-лимфопоэза в тимусе и уровня эмиграции Т-клеток из этого органа в периферический отдел иммунной системы. Подход связан с определением последствий перестройки генов Т-клеточного рецептора (TcR), которая осуществляется в тимусе, выявляемых в Т-лимфоцитах в форме Т-рецепторных эксцизионных колец - ТРЭК (T-cell receptor excision circles - TREC). В обзоре представлены данные об этих структурах с акцентом на возможности использования результатов их определения в клинической практике.
Природа ТРЭК. ТРЭК формируются во время созревания Т-лимфоцитов на этапе перестройки (реаранжировки) генов Т-клеточного рецептора, необходимой для формирования антигенраспознающего репертуара [1-3]. В процессе перестройки генов TCR происходит сближение пространственноразделенных генетических сегментов [4-6]. Находящийся между ними генетический материал вырезается и замыкается в кольцо, которое не удаляется из клетки, а хранится в эписо-мах. Эти кольца, обозначаемые как Т-рецепторные эксцизи-онные кольца, можно определить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). ТРЭК присутствуют в созревающих Т-лимфоцитах. При делении Т-лимфоцитов они переходят в одну из дочерних клеток, затем в ходе пролиферации происходит убыль числа ТРЭК в пересчете на миллион клеток.
После перестройки генов, кодирующих Р-, у- и 5-гены TCR, Т-клетки интенсивно пролиферируют [7], в то время как после перестройки гена a-цепи Т-клеточного рецептора (TCRA) Т-клетки в тимусе практически не делятся [8]. Поэтому для оценки содержания недавних эмигрантов из тимуса удобно использовать ТРЭК, формирующиеся при перестройке гена TCRA [1, 2, 9]. К тому же подобная оценка дает дополнительное преимущество, состоящее в том, что внутри гена a-цепи (TCRA) локализуется ген 5-цепи (TCRD), который перестраивается раньше, чем TCRA. Делеция гена TCRD предшествует перестройке гена TCRA и реализуется путем соединения участков 5Rec и yJa (рис. 1). Сигнальная последовательность 5Rec-yJa, формирующаяся при соединении названных участков, уходит в эксцизионное кольцо при делеции гена TCRD и называется сигнальным сочленением (sj - signaling joint), а кольцо, которое его содержит, обозначается как sjTREC. Кодирующие последовательности (cj - coding joints) 5Rec- yJa остаются в гене TCRA после делеции гена TCRD, но попадают в эксцизионное кольцо при перестройке гена TCRA. Такое кольцо называют cjTREC. Оба типа колец можно определить в арТ-клетках, завершивших перестройку генов TCR [5, 9].
Донецкова Альмира Дмитриевна (Donetskova Almira Dmitrievna), [email protected]; Ярилин Александр Александрович (Yarilin Alexandr Alexandrovich), [email protected]
Показано, что кольца типа sjTREC формируются в 70% арТ-клеток [1]. Именно они обычно используются для определения Т-клеток, надавно эмигрировавших из тимуса (НТЭ).
Из сказанного выше следует, что в периферическом отделе иммунной системы ТРЭК присутствуют главным образом в НТЭ, которые не успели поделиться после выхода из вилочковой железы [1, 10]. Напротив, Т-клетки памяти, участвовавшие в иммунном ответе, т.е. ранее отвечавшие пролиферацией на действие антигена, практически лишены ТРЭК. Таким образом, содержание ТРЭК в периферических Т-лимфоцитах отражает интенсивность двух процессов -эмиграции Т-клеток из тимуса (чем она выше, тем больше ТРЭК в Т-клетках) и уровня пролиферативных процессов на периферии (они снижают содержание ТРЭК в Т-клетках). Поскольку при отсутствии интенсивной антигенной стимуляции, в частности при инфекционных процессах, уровень пролиферации Т-клеток на периферии варьирует слабо, содержание ТРЭК можно рассматривать преимущественно как показатель Т-лимфопоэтической функции тимуса. В настоящее время оценка ТРЭК рассматривается как наиболее адекватный и строгий подход к оценке функции тимуса, что нашло отражение в использовании метода при самой разнообразной патологии человека [1, 9].
Методы оценки функции тимуса в клинической практике. Для оценки размеров тимуса у людей используют ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию (но размер тимуса отнюдь не всегда коррелирует с его функциональным состоянием), определение гормонов (тимозины, ти-мопоэтины, тимулин) в крови позволяет судить лишь о его секреторной функции. Однако эти методы лишь косвенно оценивают работу вилочковой железы, не касаясь самой важной ее функции - обеспечения развития (созревания, селекции, дифференцировки) Т-лимфоцитов.
Методы, применимые для оценки функции тимуса в моделях на животных (введение флюоресцентных красителей в тимус in vivo с последующим определении их концентрации в крови, применение генно-модифицированных клеток), не могут быть использованы с этой целью у человека. Определение ТРЭК является единственным подходом, который пригоден для исследования Т-клеток как у животных, так и у человека. Поскольку ТРЭК стабильны и "разбавляются" только в процессе гомеостатической и индуцированной антигеном пролиферации, они специфичны для дифференцирующихся тимоцитов и являются маркером оценки функционального состояния тимуса - интенсивности Т-лимфопоэза и поступления Т-клеток из тимуса на периферию [9, 11, 12].
К настоящему времени накоплено немало исследовательских работ, проведенных в моделях на животных, а также на здоровых донорах, в которых показана корреляция между количеством ТРЭК (обычно sjTREC) и тимопоэтической активностью [1, 9, 13-17], а также между уровенем ТРЭК и размером тимуса, определенным с помощью компьютерной томографии [18] (исключение наблюдается при тимомегалии у детей [19]). Важным свидетельством адекватности данного подхода для
- 221 -
ИММУНОЛОГИЯ № 4, 2013
Рис. 1. Механизм образования sjTREC и cjTREC.
Внутри гена a-цепи Т-клеточного рецептора человека (TCRA) на 14 хромосоме локализуется ген 5-цепи (TCRD), который перестраивается раньше, чем TCRA. В процессе реаранжировки TCRD сигнальная последовательность 5Rec- yJa, образованная при соединении участков 5Rec-yJa, уходит в эксцизионное кольцо - так формируются sjTREC (или 5Rec-yJaTREC - по месту соединения участков 5Rec-yJa). Дальнейшая перестройка TCRA приводит к образованию второго типа ТРЭК - coding-joint TREC (Va-JaTREC).
оценки состояния тимуса является постепенное исчезновение ТРЭК после тимэктомии, а также наличие обратной корреляции численности ТРЕК с возрастом [16, 20-23]. Возрастная динамика обязательно учитывается при оценке показателей содержания ТРЭК у обследуемых лиц путем сопоставления с возрастной калибровочной кривой, пример которой приведен на рис. 2.
ТРЭК определяются с помощью ПЦР в реальном времени в соответствии с общепринятыми методиками: используются специфические праймеры sjTREC и/или cjTREC, для расчета числа копий ТРЭК-калибровочная кривая, полученная с использованием плазмиды с известной концентрацией ДНК; число копий ТРЭК пересчитывается на 1 мкг ДНК и/или на 1 млн клеток. Таким образом, определяется вклад недавних эмигрантов из тимуса в суммарную популяцию периферических лимфоцитов.
Выявление ТРЭК с помощью ПЦР в настоящее время является наиболее надежным и достаточно широко используемым методом оценки функционального состояния тимуса человека [1, 9, 11, 24]. Основной недостаток метода определения НТЭ по уровню ТРЭК состоит в невозможности применить его при анализе индивидуальных Т-клеток.
Чтобы обойти этот недостаток были предприняты попытки найти мембранные маркеры Т-клеток - НТЭ, о них подробнее сказано в нашем обзоре [10], которые позволили бы использовать для определения этих клеток цитофлуоро-метрический анализ [25]. Однако отсутствие однозначной связи используемых маркеров с НТЭ ограничивает область применения методов этой группы [24, 26].
У человека более или менее надежные маркеры НТЭ обнаружены лишь для фракций НТЭ в отдельных субпопуляциях Т-лимфоцитов (CD4+ или CD8+): в случае CD4+ клеток - молекулы адгезии CD31 (PECAM-1) [25-28], в случае CD8+ Т-клеток - молекулы аЕ-интегрина CD103 [29, 30]. С возрастом четкость этих и без того неабсолютных связей снижается. Таким образом, можно заключить, что определение ТРЭК в ПЦР на данном этапе развития иммунологии можно считать наиболее адекватным и надежным методом определения НТЭ, а следовательно, и оценки тимопоэтической функции тимуса, а цитофлуориметрический подход применим лишь с определенными оговорками для оценки содержания в популяции Т-лимфоцитов клеток, недавно эмигрировавших из тимуса.
Определение уровня ТРЭК при патологии. Вполне естественно ожидать, что численность Т-клеток - НТЭ, а возможно их свойства и функция могут изменяться при патологических состояниях, особенно затрагивающих иммунную систему, что и находит многочисленные подтверждения.
Основные области патологии, при которых исследование НТЭ на клиническом уровне стало реальностью, являются первичные Т-клеточные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция/ СПИД, пересадка гемопоэтических клеток, а также аутоиммунная патология.
В табл. 1 представлен спектр заболеваний, при которых проводилась оценка функционального состояния тимуса на основе определения ТРЭК.
ТРЭК при тимэктомии. Как уже было сказано выше, отмечается снижение численности ТРЭК после удаления тимуса и в ходе возрастной инволюции вилочковой железы. Это снижение настолько очевидно, что стало дополнительным критерием принадлежности выявляемых клеток к разряду Т-клеток, недавно эмигрировавших из тимуса. С другой стороны, тимэктомия может рассматриваться не только как инструмент анализа (поскольку прерывание притока НТЭ позволяет изучать динамику этих клеток в популяции периферических Т-лимфоцитов), но и как воздействие (результат повреждения, лечебной процедуры), последствия которого необходимо оценивать и изучать. Оценка темпов снижения числа ТРЭК для определения интенсивности тимопоэза Т-лимфоцитов после тимэктомии дает неоднозначные результаты. Срок жизни ТРЭК оценивается в 3,8 года [20], что важно учитывать при интерпретации результатов.
Возраст, годы
Рис. 2. Содержание ТРЭК в мононуклеарах периферической крови в различные возрастные периоды.
По осям абсцисс - возраст, годы; по осям ординат - величина 2'да [3].
- 222 -
ОБЗОРЫ
Таблица 1
Заболевания, при которых изменяется уровень ТРЭК
Оценка ТРЭК
Диагноз
Снижение
содержания,
гипофункция
тимуса
Тимэктомия: при хирургических операциях на сердце [20, 22, 31], миастении гравис [32, 33]
Первичные иммунодефициты: ТКИД [34], общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) [35, 36], синдром Ди Джорджи [37], атаксия-телеангиэктазия [38]
Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит [39, 40], рассеянный склероз [40, 41], миастения гравис [32], псориаз [42], системная красная волчанка [43], псориаз [42]
Гематологические заболевания: кожная Т-клеточная лимфома [44], Т-клеточный лейкоз/ неходжкинская лимфома [45], миеломная болезнь [46]
Аллергические заболевания: атопический дерматит [42]
Реакция трансплантант-против-хозяина [47, 48]
Инфекционные процессы: поздние стадии ВИЧ-инфекции [12, 49, 50], вирусный гепатит С [51]
Повышение Аутоиммунный тиреоидит [52]
содержания,
Неспецифический язвенный колит, болезнь
компенсаторная
Крона (местная реакция) [53]
гиперфункция
тимуса БА (первый год заболевания) [54]
ВИЧ-инфекция (ранняя стадия) [55]
В клинической практике тотальная тимэктомия применяется как лечебное средство при миастении гравис [32, 33], а частичное иссечение тимуса широко используется в хирургической практике для обеспечения доступа к сердцу при операции по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) у детей [20, 22, 31, 56, 57].
При удалении вилочковой железы с целью лечения миастении гравис ситуация неоднозначна, так как снижение уровня ТРЭК при этом заболевании наблюдается как при тим-эктомии, так и без нее. К тому же проведение тимэктомии на фоне активного тимопоэза (у лиц молодого возраста) ведет к максимальному снижению ТРЭК в клетках CD4+ и CD8+, а в случае изначально низкого тимопоэза до операции (у лиц 40-80 лет) достоверного снижения ТРЭК не отмечается; также тимэктомия не влияет на количество наивных Т-клеток периферической крови [32].
Таким образом, несмотря на то что изучению динамики ТРЭК после удаления тимуса (полном или частичном иссечении) посвящен ряд публикаций, остается немало нерешенных вопросов, касающихся динамики ТРЭК и содержащих их НТЭ у тимэктомированных людей, а также функциональных последствий этих изменений, в том числе способных затронуть здоровье людей.
ТрЭК при иммунодефицитах. Оценка наличия ТРЭК у новорожденных при первичных иммунодефицитах как показатель снижения функции тимуса нашло применение в практическом здравоохранении.
В нескольких штатах США проводится скрининговое определение ТРЭК для неонатальной диагностики первичных Т-клеточных иммунодефицитов в рамках национальных программ [58]. В настоящее время в скрининг-обследование вовлечены 11 штатов. Данный метод был предложен К. Chan и J. Puck в 2005 г. для массового выявления тяжелого комбинированного иммунодефицита (ТКИД) [59]. Взятие проб для скрининг-обследования осуществляется в родильном доме с помощью специальных бумажных бланков с нанесенной на них каплей крови из пятки. В последующем этот бланк вме-
сте с высохшей кровью направляют в лабораторию скрининга. Новорожденных с отсутствием или низким содержанием ТРЭК в течение двух недель тестируют повторно для подтверждения диагноза и раннего начала терапии.
Помимо детей с ТКИД при скрининговом определении ТРЭК выявляются младенцы с другими формами первичных иммунодефицитов [58]. Авторами показано снижение уровня ТРЭК при общей вариабельной иммунной недостаточности, синдроме Ди Джорджи, атаксии-телеангиэктазии и других первичных иммунодефицитах [34, 36, 37, 39, 60, 61]. В то же время не все первичные иммунодефициты выявляются неонатальным скринингом [62, 63].
Проведенная вовремя точная диагностика ТКИД позволяет в предельно ранние сроки применить главное лечебное средство - трансплантацию гемопоэтических клеток (костного мозга, клеток эмбриональной печени и пуповинной крови, стволовых клеток периферической крови). Как известно, трансплантация гемопоэтических клеток, выполненная в первые 3 мес жизни ребенка, наиболее успешна. Помимо постнатальной может проводиться внутриутробная трансплантация с использованием стволовых клеток пуповинной крови. Наилучшие результаты (восстановление нормальных показателей Т-клеточного звена иммунитета) дает внутриутробная трансплантация стволовых клеток при ТКИД у детей с фенотипом В+ (В-клетки не затронуты); уровень ТРЭК у них сопоставим с содержанием ТРЭК у здоровых детей и младенцев, получивших постнатальную трансплантацию [34]. Недавно в качестве альтернативы трансплантации костного мозга была предложена генотерапия.
Ослабление функции тимуса также наблюдается при тимомегалии - состоянию, строго говоря, не относимому к патологии в силу своей обратимости и отсутствия четкой клинической симптоматики. При этом состоянии, свойственном детям раннего возраста и проявляющемся увеличением объема и массы тимуса выше предельных возрастных значений с сохранением нормальной гистоархитектоники органа, а также частыми простудными заболеваниями [64], отмечается значительное ослабление эмиграции Т-клеток из тимуса в периферический отдел иммунной системы [19].
Что касается приобретенных иммунодефицитов, то наи-большое внимание исследователей в этой области привлекает определение содержания ТРЭК при иммунодефиците, связанном с ВИЧ-инфекцией, поскольку падение уровня ТРЭК при ВИЧ-инфекции как в результате снижения их образования в тимусе, так и вследствие разрушения наивных Т-клеток в периферической крови, играет важную роль в развитии Т-клеточного дисбаланса и приводит к прогрессированию заболевания с переходом в СПИД с клиническими проявлениями [49, 50]. Снижение уровня ТРЭК наблюдается как у взрослых, так и у детей, инфицированных ВИЧ, причем у детей поражение тимуса более выражено [12].
Содержание ТРЭК в CD8+-лимфоцитах снижено на всех стадиях ВИЧ-инфекции, в то время как содержание ТРЭК в CD4+-лимфоцитах повышается в начальной стадии заболевания (когда содержание CD4+-клеток составляет более 500/ мкл; причем этот эффект более выражен у лиц молодого возраста - младше 45 лет) и резко падает в последней стадии (при содержании CD4+-клеток менее 200/мкл), что говорит о сохранности функции тимуса в отношении образования CD4+-клеток в начальную стадию ВИЧ-инфекции [29].
Различие между популяциями СD4+ и CD8+-клеток при СПИДе также и в том, что cD4+ НТЭ заражены ВИЧ (их инфицирование происходит в поздние этапы тимопоэза или в ранние сроки после выхода Т-лимфоцитов из тимуса на периферию), в то время как в cD8+ НТЭ-вирус иммунодефицита человека не определяется [65].
Изменение содержания ТРЭК (повышение их уровня) при ВИЧ-инфекции также служит показателем эффективной высокоактивной антиретровирусной терапии [66, 67]. Причем восстановление уровня ТРЭК при активной антиретро-
- 223 -
ИММУНОЛОГИЯ № 4, 2013
вирусной терапии ВИЧ-инфекции наблюдается лишь у лиц с изначально сниженным содержанием ТРЭК, в то время как у небольшой части пациентов с изначально неизмененным уровнем ТРЭК увеличение содержания ТРЭК выше нормальных цифр не происходит [67]. Также показано, что эффективная антиретровирусная терапия, проведенная в младенчестве детям, инфицированным ВИЧ в перинатальный период, приводит к стойкому восстановлению анатомо-функционального состояния тимуса: определение его объема, основных субпопуляций и уровня ТРЭК в подростковом периоде сопоставимо с возрастной нормой [68].
Вторичный иммунодефицит, развивающийся при перси-стенции вируса гепатита С, также сопровождается снижением у пациентов содержания ТРЭК, причем это снижение не коррелирует с возрастом больных гепатитом и наличием у них виремии [51]. Применение интерферона-а при терапии вирусного гепатита С приводит наряду со снижением вирусной нагрузки к нежелательному уменьшению НТЭ и IL-7; авторы предлагают использовать IL-7 в лечении гепатита С в качестве средства поддержания Т-клеточного гомеостаза [69].
Таким образом, можно констатировать, что снижение содержания ТРЭК при иммунодефицитах - доказанный факт, свидетельствующий о выраженных нарушениях функции тимуса и всего Т-клеточного звена иммунитета в целом.
ТРЭК при трансплантации кроветворных клеток. Еще одним разделом клинической медицины, в котором изучение НТЭ приобретает все большее значение, является трансплантация кроветворных клеток костного мозга, пуповинной крови, а также стволовых клеток периферической крови. В первую очередь, это связано с тем, что данный метод эффективен при лечении первичных иммунодефицитов, при которых, как уже было сказано выше, снижение содержания ТРЭК доказано. Помимо врожденных иммунодефицитов (о лечении которых уже упоминалось) трансплантация гемопоэтических стволовых клеток применяется при лечении ряда гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний, при которых пациенту после проведения интенсивной иммуносупрессивной химиотерапии с применением высоких доз цитостатических препаратов вводят кроветворные клетки с целью восстановления нарушенного иммунитета.
Показано, что для дифференцировки донорских Т-клеток в тимусе реципиента необходимо образование НТЭ, причем функция тимуса реципиента до трансплантации, измеряемая уровнем ТРЭК, коррелирует с исходом трансплантации (выживаемостью и инфекционными осложнениями) [70]. Определение функции тимуса по уровню ТРЭК у пациентов после аллогенной трансплантации стволовых клеток свидетельствует о том, что лица с высоким уровнем ТРЭК имеют лучшую выживаемость и меньшую смертность в первые 3 мес после трансплантации, а введение антитимоцитарного глобулина приводит к снижению содержания ТРЭК [71]. Содержание ТРЭК выше у лиц, получивших донорские клетки родственников [48]. Похожие изменения (лучшая выживаемость при более высоком уровне ТРЭК) наблюдаются у лиц с миеломной болезнью, получивших трансплантацию аутологичных стволовых клеток периферической крови [46]. Также установлено, что уровень ТРЭК выше после трансплантации клеток пуповинной крови, чем после пересадки костного мозга [72]. В ряде работ отмечено, что содержание ТРЭК снижается при возникновении инфекционных осложнений и реакции трансплантант-против-хозяина, что свидетельствует о «разбавлении» ТРЭК в результате усиленной пролиферации [47, 48]. Снижение содержания ТРЭК при возникновении острой реакции трансплантант-против-хозяина показано также в экспериментальной модели на облученных мышах - реципиентах аллогенных гемопоэтических стволовых клеток [73].
P.R. Fallen и соавт. указывают на то, что тимуснезависимое восстановление эффекторных Т-клеток и Т-клеток памяти у
реципиентов аллогенного костномозгового трансплантата происходит в первые 6 мес после пересадки костного мозга, в то время как тимусзависимые процессы у большинства пациентов начинаются в период от 6 до 12 мес параллельно с увеличением содержания в этот период ТРЭК. Этот процесс протекает медленнее у лиц пожилого возраста, у пациентов с реакцией трансплантант-против-хозяина и с низким начальным уровнем Т-клеток. Иммуносупрессивная терапия, общее облучение, инфузия донорских лейкоцитов и посттрансплантационные инфекции на восстановление Т-клеток не влияют [74].
E. P. Hochberg и соавт. установили, что хотя у пациентов с лейкемией, получивших миелоаблативную терапию, фенотипически зрелые Т-клетки восстанавливаются через 1-2 мес после транслантации костного мозга (ТКМ), уровень ТРЭК остается сниженным в течение 3 мес. Нормальная функция тимуса восстанавливается лишь через 6-12 мес после ТКМ [75].
В другой работе показано, что при злокачественных заболеваниях крови после аллогенной трансплантации гематопоэтических клеток отмечается более быстрое восстановление нормального уровня ТРЭК, отражающее продукцию тимусом наивных ТРЭК-содержащих Т-лимфоцитов, в сравнении со скоростью восстановления количества зрелых наивных Т-клеток. Уровень ТРЭК возрастает через 1 нед после пересадки стволовых клеток и продолжает определяться через 6 лет после пересадки [48].
В приведенных сведениях об изменении уровня ТРЭК после трансплантации гемопоэтических клеток есть противоречия, но в целом они свидетельствуют о том, что данные о содержании ТРЭК у реципиентов до и после пересадки кроветворных клеток могут служить важным прогностическим фактором.
ТРЭК при гематологических, аутоиммунных и аллергических заболеваниях. Измерение содержания ТРЭК находит свое применение также при ряде гематологических (с преимущественным поражением Т-клеточного звена иммунитета), аутоиммунных и аллергических заболеваний.
Исследование уровня ТРЭК при злокачественных заболеваниях крови у детей показало, что при Т-клеточном лейкозе/ неходжкинской лимфоме резко снижено содержание ТРЭК (по сравнению с пациентами с В-клеточными вариантами лейкозов и здоровыми детьми), причем у мальчиков снижение выражено сильнее; отмечено, что лучший прогноз (эффективность терапии и выживаемость) отмечается у детей с более высоким содержанием ТРЭК [45].
Надежные литературные данные о функции тимуса и состоянии Т-лимфопоэза при аутоиммунных процессах отсутствуют. У пациентов с ревматоидным артритом и рассеянным склерозом обнаружены признаки преждевременного старения иммунной системы, выражающиеся в более раннем снижении продукции ТРЭК тимусом; авторами высказывается предположение, что преждевременное снижение уровня ТРЭК может быть фактором риска развития аутоиммунных процессов у генетически предрасположенных лиц [39, 40].
У пациентов с рассеянным склерозом наблюдалось ослабление функции тимуса, определяемое по уровню ТРЭК в клетках CD4+ и CD8+; предполагается, что сниженная способность к поддержанию Т-клеточного гомеостаза и иммунной толерантности при рассеянном склерозе могут играть важную роль в патогенезе этого заболевания [41].
Похожие изменения наблюдались при системной красной волчанке: у пациентов с системной красной волчанкой снижено содержание ТРЭК в 2 раза в сравнении со здоровыми лицами, отсутствует корреляция между содержанием ТРЭК и возрастом больных, также нет связи между тяжестью клинических проявлений и лабораторных изменений и уровнем ТРЭК [43].
Установлено, что у некоторых детей и подростков с системным склерозом, трудно поддающимся терапии, резко снижено количество НТЭ - свидетельство недостаточной
- 224 -
ОБЗОРЫ
функции тимуса. Это ведет к иммунодефициту и рецидиву заболевания при проведении миелоаблативной терапии. С целью выявления этой группы пациентов, резистентных к проведению миелоаблативной химиотерапии, рекомендовано определять функцию тимуса по содержанию ТРЭК и клеток CD4+CD45RA+CD31+ до начала лечения [76].
Рядом исследователей показано, что локальные изменения при аутоиммунных заболеваниях часто отличаются от системных. Оказалось, что при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона повышено содержание ТРЭК-содержащих клеток в интраэпителиальных лимфоцитах и лимфоцитах базальной мембраны кишечника, а уровень ТРЭК в периферической крови при этих заболеваниях не изменяется; авторами выдвигается предположение, что при воспалительных заболеваниях кишечника НТЭ мигрируют в воспаленную слизистую оболочку [53].
Исследование НТЭ (по уровню ТРЭК, а также клеток с фенотипом CD4+СD45RA+CD31+) при аутоиммунном тиреои-дите показало их значимое повышение как в крови, так и в лимфоцитах щитовидной железы. Повышение уровня ТРЭК в крови наблюдалось у лиц старше 35 лет, а повышение в щитовидной железе - в первые 30 мес после начала аутоиммунного заболевания, что говорит об увеличенной миграции НТЭ в поврежденную ткань на ранней стадии заболевания [52].
Таким образом, можно предположить, что при аутоиммунных процессах Т-лимфопоэтическая функция тимуса может изменяться, однако вклад в снижение уровня ТРЭК в периферических Т-клетках может вносить также усиление пролиферации Т-клеток, например, вследствие реакции аутоспецифических клонов на антигены организма. Другим механизмом изменения уровня ТРЭК может служить перераспределение НТЭ в организме с усилением миграции в поврежденную аутоиммунным процессом ткань.
Определение содержания ТРЭК при аллергических заболеваниях пока не нашло широкого применения, поскольку прямых свидетельств изменения Т-лимфопоэтической функции тимуса при аллергии нет.
Тем не менее, исследование уровня ТРЭК при атопическом дерматите показало их более быстрое снижение с возрастом у лиц мужского пола, причем уровень ТРЭК уменьшался при увеличении IgE, тяжести и распространенности процесса и был более вариабелен (особенно в CD8+^-клетках), чем у здоровых лиц; при псориазе же значительное снижение ТРЭК наблюдалось у лиц обоего пола, составляя лишь 30% от нормальных показателей [42].
Исследование функциональной активности тимуса у больных бронхиальной астмой демонстрировало увеличение количества ТРЭК в CD4+ и CD8+-лимфоцитах у больных, болеющих астмой менее одного года, в сравнении с донорами и группой пациентов с длительностью заболевания больше года, находящихся на базисной терапии глюкокортикостероидами [54].
Изучалось функциональное состояние тимуса под влиянием сублингвальной и подкожной аллергенспецифической терапии (АСИТ) больных с аллергией к клещам Dermatopha-goides pteronyssinus [77]. В работе показано снижение уровня ТРЭК в крови при АСИТ, авторы предполагают, что это снижение связанно с дифференцировкой Т-клеток в направлении естественных регуляторных Т-клеток под влиянием аллергенспецифической терапии.
Заключение
Особая роль тимуса в формировании и поддержании гомеостаза Т-лимфоцитов общеизвестна. В то же время арсенал средств изучения его функции - особенно у человека -минимален. Это наиболее существенно для развития наших знаний о клинической значимости патологии тимуса.
Известен ряд заболеваний, непосредственно поражающих тимус (некоторые первичные иммунодефициты, опухоли тимуса, миастения гравис и т.д.), для которых разработаны
адекватные методы диагностики и лечения. Однако существует убеждение, что тимус значительно чаще вовлекается в патологию и это требует таких вмешательств как использование иммуномодуляторов и иных подобных средств (что нежелательно в связи с недостаточной изученностью механизмов действия большинства из этих агентов). Это убеждение, как минимум, нуждается в проверке и обосновании. До недавних пор адекватных методов оценки функционального состояния тимуса не существовало.
В настоящее время в качестве такого подхода предлагается определение численности недавних эмигрантов из тимуса по содержанию в клетках крови ТРЭК. Этот метод не только может способствовать развитию фундаментальной тимоло-гии человека, но и стать инструментом получения обоснованных данных, которые послужат основой научного подхода для диагностики и терапии поражений тимуса. Метод уверенно используется за рубежом (в США - для неонатального скринига Т-клеточных иммунодефицитов), а в нашей стране делает лишь первые шаги.
ЛИТЕРАТУРА
10. Ярилин А.А., Донецкова А.Д. Т-клетки - недавние эмигранты из тимуса. Иммунология. 2012; 33(6): 326-34.
19. Ваганов П.Д., Донецкова А.Д., Никонова М.Ф., Данько И.М., Ярилин А.А. Ослабление эмиграции Т-лимфоцитов из тимуса при тимомегалии у детей раннего возраста. Российский медицинский журнал. 2012; 5: 27-9.
20. ДонецковаА.Д., ФроленкоА.Л., ТрошинаВ.В., Смолягин А.И., Ярилин А.А. Тимусные эксцизионные кольца в лимфоцитах периферической крови, возрастная динамика и влияние ти-мэктомии. Иммунология. 2010; 31(6): 293-9.
54. БлиноваЕ.А., НепомнящихВ.М., КожевниковВ.С. Интенсивность тимопоэза у пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от длительности заболевания. Медицинская иммунология. 2012; 14(1-2): 163-8.
64. Зайратьянц О.В. Гиперплазия тимуса: классификация, проблемы пато- и морфогенеза, важность для патологии человека. Архив патологии. 1991; 53(10): 3-12.
REFERENCES
1. Douek D.C., McFarland R.D., Keiser P.H., Gage E.A., Massey J.M., HaynesB.F. et al. Nature. 1998; 396(6712): 690-5.
2. Kong F., Chen C.H., Cooper M.D. Immunity. 1998; 8(1): 97104.
3. Lorenzi A.R., Patterson A.M., Pratt A., Jefferson M., Chapman
C.E., PonchelF. et al. J. Immunol. Meth. 2008; 339(2): 185-94.
4. Bogue M., Roth D.B. Mechanism of V(D)J recombination. Curr. Opin. Immunol. 1996; 8(2): 175-80.
5. Lewis S.M. Adv. Immunol. 1994; 56: 27-150.
6. LivakF, SchatzD.G. Mol. Cell. Biol. 1996; 16(2): 609-18.
7. Alvarez-Vallina L., Gonzalez A., Kreisler M., Dlaz-Espada F. J. Immunol. 1993; 150(1): 8-16.
8. Jin R., Wang W., Yao J.Y., Zhou Y.B., Qian X.P., Zhang J. et al. J. Immunol. 2008; 180(4): 2256-63.
9. HazenbergM.D., VerschurenM.C., HamannD., MiedemaF., van Dongen J.J. J. Mol. Med. 2001; 79(11): 631-40.
10. Yarilin A.A., Donetskova A.D. Immunologija. 2012; 33(6): 32634 (in Russian).
11. Kong F.K., Chen C.L., Six A., Hockett RD, Cooper MD. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 1999; 96(4): 1536-40.
12. Ye P., Kirschner D.E., Kourtis A.P. HIV Res. 2004. 2(2): 17783.
13. De Rossi A., Walker A.S., Klein N., De Forni D., King D., Gibb DM. J. Infect. Dis. 2002; 186(3): 312-20.
14. Delgado J., Leal M., Ruiz-Mateos E., Martlnez-Moya M., Rubio
A., Merchante E. et al. J. Infect. Dis. 2002; 186(3): 410-14.
15. DouekD.C., BettsM.R., HillB.J., Little S.J., LempickiR., Metcalf J.A. et al. J. Immunol. 2001; 167(11): 6663-8.
16. Kilpatrick R.D., Rickabaugh T., Hultin L.E., Hultin P., Hausner
- 225 -
ИММУНОЛОГИЯ № 4, 2013
M.A., Detels R. et al. J. Immunol. 2008; 180(3): 1499-507.
17. Kolte L., Dreves A.M., Ersboll A.K., Strandberg C., Jeppesen
D.L., Nielsen J.O. et al. J. Infect. Dis. 2002; 185(11): 1578-85.
18. Harris J.M., Hazenberg M.D., Poulin, J.F., Higuera-Alhino D., SchmidtD., GotwayM. et al. Clin. Immunol. 2005; 115(2): 13846.
19. Vaganov P.D., Donetskova A.D., Nikonova M.F., Dan’ko I.M., Yarilin A.A Rossiyskij medicinskiy zhumal. 2012; 5: 27-9 (in Russian).
20. Donetskova A.D., Frolenko A.L., Troshina V.V., Smolyagin A.I., Yarilin A.A. Immunologiya. 2010; 31(6): 293-9 (in Russian).
21. Haynes B.F., Markert M.L., Sempowski G.D., Patel D.D., Hale
L. P. Annu. Rev. Immunol. 2000; 18: 529-60.
22. Madhok A.B., Chandrasekran A., Parnell V., Gandhi M., Chowdhury D., Pahwa S. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2005; 12(5): 563-5.
23. Naylor K, Li G, Vallejo A.N., Lee W.W., Koetz K, Bryl E. et al. J. Immunol. 2005; 174(11): 7446-52.
24. Ribeiro RM., Perelson A.S. Immunol. Rev. 2007; 216: 21-34.
25. Kohler S., Thiel A. Blood. 2009; 113(4): 769-74.
26. Kimming S., Przyylski G.K., Schmidt C.A., Laurisch K., Mowes
B., Radbruch A. et al. J. Exp. Med. 2002; 195(6): 789-94.
27. Demeure C.E., Byun D.G., Yang L.P., Vezzio N., Delespesse G. Immunology. 1996; 88(1): 110-5.
28. Junge S., Kloeckener-Gruissem B., Zufferey R., Keisker A., Salgo
B. , Fauchere J.C. et al. Eur J Immunol. 2007; 37(11): 3270-80.
29. McFarlandR.D., DouekD.C., KoupR.A., PickerL.J. Identification of a human recent thymic emigrant phenotype. Proc. Natl Acad. Sci. USA . 2000; 97(8): 4215-20.
30. Staton T.L., JohnstonB., ButcherE.C., CampbellD.J. J. Immunol. 2004; 172(12): 7282-8.
31. Mancebo E., Clemente J., Sanchez J., Ruiz-Contreras J., De Pablos P., Cortezon S. et al. Clin. Exp. Immunol. 2008. 154(3): 375-83.
32. Sempowski G., Thomasch J., Gooding M., Hale L., Edwards L., Ciafaloni E. et al. J. Immunol. 2001; 166(4): 2808-17.
33. Urschel J.D., GrewalR.P. Postgrad. Med. J. 1998; 74(869): 13944.
34. Pirovano S., Notarangelo L.D., Malacarne F., Mazzolari E., Porta F., Lanfranchi A. et al. Haematologica. 2004; 89(4): 45061.
35. Guazzi V., Aiuti F., Mezzaroma I., Mazzetta F., Andolfi G., MortellaroA. et al. Clin. Exp. Immunol. 2002; 129(2): 346-53.
36. Oraei M., Aghamohammadi A., Rezaei N. J. Invest. Allergol. Clin. Immunol. 2012; 22(3): 160-7.
37. Pierdominici M., Mazzetta F., Caprini E., Marziali M., Digilio
M. C., Marino B. et al. Clin. Exp. Immunol. 2003; 132(2): 32331.
38. Giovannetti A., Mazzetta F., Caprini E., Aiuti A., Marziali M., Pierdominici M. et al. Blood. 2002; 100(12): 4082-9.
39. Koetz K., Bryl E., Spickschen K., O’Fallon W.M., Goronzy J.J., Weyand C.M. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2000; 97(16): 9203-8.
40. ThewissenM., Linsen L., Somers V., GeusensP., Raus J., Stinissen P. et al. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2005; 1051: 255-62.
41. Hug A., Korporal M., Schroder I., Haas J., Glatz K., Storch-HagenlocherB. et al. J. Immunol. 2003; 171(1): 432-7.
42. Just H.L., Deleuran M., Vestergaard C., Deleuran B., Thestrup-Pedersen K. Acta Dermato-Venereol. 2008; 88(6): 566-72.
43. Kayser C., Alberto F.L., da Silva N.P., Andrade L.E. Lupus. 2004; 13(12): 906-11.
44. Yamanaka K., Yawalkar N., Jones D.A., Hurwitz D., Ferenczi K., Eapen S. et al. Clin. Cancer Res. 2005; 11(16): 5748-55.
45. Petridou E., Klimentopoulou A.E., Moustaki M., Kostrikis L.G., Hatzakis A. Trichopoulos D. Int. J. Cancer. 2002; 101(1): 74-7.
46. SvaldiM., Lanthaler A.J., DugasM. Lohse P., Pescosta N., Straka
C. et al. Br. J. Haematol. 2003; 122: 795-801.
47. Hazenberg M.D., Otto S.A., de Pauw E.S., Roelofs H., Fibbe W.E., Hamann D. et al. Blood. 2002; 99(9): 3449-53.
48. Weinberg K., Blazar B.R., Wagner J.E., Agura E., Hill B.J., Smogorzewska M. et al. Blood. 2001; 97(5): 458-66.
49. Chattopadhyay P.K., Douek D.C., Gange S.J., Chadwick K.R., Hellerstein M., Margolick J.B. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006; 22(6): 501-7.
50. Hatzakis A., Touloumi G., Karanicolas R., Karafoulidou A., Mandalaki T., Anastassopoulou C. et al. Lancet. 2000; 355(9204): 599-604.
51. Cianci R., Pinti M., Nasi M., Starnino S., Cammarota G., Miele L. et al. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2005; 18(4): 723-8.
52. Armengol M.P., Sabater L., Fernandez M., Rmz M., Alonso N., OteroM.J. et al. Clin Exp Immunol. 2008; 153(3): 338-50.
53. Elgbratt K., Kurlberg G., Hahn-ZohricM., HornquistE.H. Clin. Exp. Immunol. 2010; 162(2): 325-36.
54. Blinova E.A., Nepomnjashhih V.M., Kozhevnikov VS.
Medicinskaya immunologiya. 2012; 14(1-2): 163-8 (in
Russian).
55. Nobile M., Correa R., Borghans J.A., D’Agostino C., Schneider P., De Boer R.J. et al. Blood. 2004; 104(2): 470-7.
56. Brearley S., Gentle T.A., Baynham M.I., Roberts K.D., Abrams L.D., Thompson R.A. Clin. Exp. Immunol. 1987; 70(2): 322-7.
57. Wells P.R., Parkman R., Smogorewska E., Barr M. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115(5): 1041-6.
58. Puck J.M. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129(3): 606-16.
59. Chan K., Puck J. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115(2): 391-8.
60. Serana F., Airo P., Chiarini M., Zanotti C., Scarsi M., Frassi M. et al. J. Clin. Immunol. 2011; 31(4): 540-9.
61. Somech R. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2011; 11(6): 51724.
62. Lev A., Simon A.J., Broides A., Levi J., Garty B.Z., Rosenthal
E. et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; pii: S0091-6749(12): 01761-7.
63. Roifman C.M., Somech R, Kavadas F., Pires L., Nahum A., Dalal I. et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130(1): 177-83.
64. Zajrat’janc O.V. Arhiv patologii. 1991; 53(10): 3-12 (in Russian).
65. Fabre-Merssemana V., Dutrieuxa J., Louise A., Rozlan S., Lamine A., Parker R. et al. AIDS. 2011; 25(9): 1153-62.
66. Touloumi G., Pantazis N., Karafoulidou A., Mandalaki T., Goedert J.J., Kostrikis L.G. et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2004; 20(1): 47-54.
67. Zhang L., Lewin S.R., Markowitz M., Lin H.H., Skulsky E., Karanicolas R. et al. J. Exp. Med. 1999; 190(5): 725-32.
68. Lee J.C., Boechat M.I., Belzer M., Church J.A., De Ville J., Nielsen K. et al. AIDS. 2006; 20(5): 667-74.
69. Beq S., Rozlan S., Sandy Pelletier S., Willems B., Bruneau J., Lelievre J.D. et al. PLoS ONE. 2012; 7(4): e34326.
70. Toubert A., Glauzy S., Douay C., ClaveE. Tissue Antigens. 2012; 79(2): 83-9.
71. Sairafi D., Mattsson J., Uhlin M., Uzunel M. Clin. Immunol. 2012; 142(3): 343-50.
72. Talvensaari K., Clave E., Douay C., Rabian C., Garderet L., Busson M. et al. Blood. 2002; 99(4): 1458-64.
73. Krenger W., Schmidlin H., Cavadini G., Hollander G.A. J. Immunol. 2004; 172(12): 7359-67.
74. Fallen P.R., McGreavey L., Madrigal J.A., Potter M., EthellM., Prentice H.G. et al. Bone Marrow Transplant. 2003; 32(10): 1001-14.
75. HochbergE.P., ChillemiA.C., Wu C.J., NeubergD., Canning C., Hartman K. et al. Blood. 2001; 98: 1116-21.
76. Reiff A., KrogstadP., Moore S., Shaham B., Parkman R., Kitchen C. et al. Clin. Immunol. 2009; 133(3): 295-302.
77. Pereira C., Loureiro G., Martinho A., Paiva A., Tavares B., Machado D. et al. Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2012; 44(2): 61-72.
Поступила 28.02.13
- 226 -
