CC BY
17
7. Goligorsky, M. S. Endothelial cell dysfunction : can't live with it, how to live without it / M. S. Goligorsky // American Journal of Physiology. - 2005. - Vol. 288, № 5. - Р. F871-F880.
8. Kolluru, G. K. Endothelial dysfunction and diabetes: effects on angiogenesis, vascular remodeling, and wound healing / G. K. Kolluru, S. C. Bir, C. G. Kevil - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3348526/, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. англ. -Дата обращения: 20.09.2012.
9. Martin, A. Abnormal angiogenesis in diabetes mellitus / A. Martin, M. R. Komada, D. C. Sane // Medicinal Research Reviews. - 2003. - Vol. 23, № 2. - P. 117-145.
10. Semenza, G. L. Vasculogenesis, angiogenesis, and arteriogenesis : mechanisms of blood vessel formation and remodeling / G. L. Semenza // Journal of Cellular Biochemistry. - 2007. - Vol. 102, № 4. -Р. 840-847.
11. Traci, A. W. Novel Function for Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-1 on Epiderma Keratinocytes / A. W. Traci, M. M. Annette // Am. J. Pathol. - 2005. - Vol. 167. - Р. 1257-1266.
12. Yang, Z. Critical effect of VEGF in the process of endothelial cell apoptosis induced by high glucose / Z. Yang, X. Mo, Q. Gong // Apoptosis. - 2008. - Vol. 13, № 11. - Р. 1331-1343.
Горшунова Галина Николаевна, аспирант кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: 8-917-228-80-63, e-mail: galakzn@mail.ru.
Девятаев Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, г. Казань, тел.: 8-917-398-20-23, e-mail: 2644225@mail.ru.
Валиуллин Виктор Владимирович, доктор биологических наук, профессор кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: 8-987-297-93-40, e-mail: valvv@kzn.ru.
УДК 616.12-009.72-036.11:616.98 © А.В. Дедов, А.А. Панов, 2013
А.В. Дедов, А.А. Панов
СЫВОРОТОЧНЫЕ МАРКЕРЫ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Определена распространенность антител anti-CMV-IgM и anti-CMV-IgG у 136 больных острым коронарным синдромом и 50 доноров. Установлено отсутствие достоверных различий между этими двумя группами по распространенности антител. Позитивность по anti-CMV-IgM была ассоциирована с меньшей частотой осложнений и более «легким» течением острого коронарного синдрома. Причинами этого могут быть как особенности реактивности макроорганизма, так и механизмы интерференции вирусов.
Ключевые слова: цитомегаловирус, антитела, острый коронарный синдром.
A.V. Dedov, А.А. Panov
THE SERUM CYTOMEGALOVIRUS MARKERS IN ACUTE CORONARY SYNDROME AND THEIR CLINICAL VALUE
In 136 patients with acute coronary syndrome (ACS) and the control group of 50 blood donors the prevalence of anti-CMV-IgM and IgG antibodies was determined by ELISA. There were no signiicant differences between these 2 groups in the distribution of anti-CMV-antibodies. The positivity of anti-CMV-IgM antibodies was associated with lower frequency of complications in ACS (the more favourable current). The reasons for this phenomenon may be connected both with features of the macroorganism reactivity and of the mechanisms of viral interference.
Key words: cytomegalovirus, antibodies, acute coronary syndrome.
Введение. Острые и/или хронические инфекции могут влиять на инициацию, прогрессирование и нестабильность течения ИБС, а также усиливать развитие рестеноза и ускоренное развитие атеросклероза в коронарном трансплантате.
Появились данные о роли цитомегаловируса (СМУ) в развитии атеросклероза. В исследовании, проведенном в Турции, в атеросклеротических бляшках от 28 больных с ИБС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном масштабе времени СМУ-ДНК была обнаружена в 10,7 %. [1] Было установлено соответствие между сердечно-сосудистыми событиями (ССС), такими, как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, внезапная коронарная смерть, и позитивностью по СМУ (риск сердечнососудистого события (HR) = 1,24, с достоверностью 95 %) [2].
Цель: определить распространенность суммарных антител апй-СМУ-^М и anti-CMУ-IgG среди больных острым коронарным синдромом (ОКС) и сопоставить их наличие с особенностями течения заболевания.
Материалы и методы исследования. У 50 здоровых доноров и 136 больных ОКС были определены апй-СМУ-^М и anti-CMУ-IgG методом иммуноферментного анализа (ИФА) с применением отечественных тест-систем производства фирмы «Вектор-бест» (ИммуноФА-IgG, ^М, ^А-ЦМВ) (Россия). Кровь забирали по общепринятой методике из локтевой вены, центрифугировали 10 мин при 3 000 оборотов в минуту и отсасывали сыворотку в пробирки для микропроб однократного применения. Полученные сыворотки хранились в условиях морозильной камеры при температуре -20° С до постановки реакции. Оценивалась частота признаков (в %), достоверность различий по критериям р и х2, коэффициенты корреляции г и их достоверность.
Результаты исследования и их обсуждение. Распространенность апй-СМУ-^М у доноров составила 47,62 %, а в общей группе больных ОКС - 15,79 %, а anti-CMУ-IgG - 95,24 и 98,95 %, соответственно (рис. 1).
120 100 80 60 40 20 0
95,24 98,95
47,62
15,79
□ Контроль ■ ОКС
1ВМ
Рис. 1. Позитивность на наличие антител классов IgM и IgG к CMV у больных ОКС (%)
Таким образом, антитела к СМУ (anti-CMУ-IgG) очень широко распространены как среди здоровых доноров, так и среди больных ОКС. Достоверных различий между ними не было (р > 0,05).
Было проведено сравнение особенностей клиники у больных ОКС с наиболее высокими (группа 1) и наиболее низкими (группа 2) уровнями апй-СМУ-^М и anti-CMУ-IgG по критерию р, а также корреляционный анализ между уровнями антител и различными клиническими, лабораторными и инструментальными признаками ОКС.
Первое, на что было обращено внимание, это меньшее количество жалоб у больных ОКС, позитивных по апй-СМУ-^М (апй-СМУ-^М (+)) по сравнению с негативными по апй-СМУ-^М (апй-СМУ-^М (-)): ни у одного больного с апй-СМУ-^М (+) не было выявлено жалоб на выраженный болевой загрудинный синдром (0 % против 71 %, р < 0,01), а также выраженную одышку (0 % против 19 %, р < 0,05). У 33 % больных ОКС с апй-СМУ-^М (+) имелась малосимптомная или бессимптомная клиническая картина против 14 % у апй-СМУ-^М (-) (р > 0,05). У больных апй-СМУ-^М (+) в 40 % имелся ОКС с подъемом сегмента ST, против 33 % у апй-СМУ-^М (-) (р > 0,05). Инфаркт миокарда (ИМ) развивался у апй-СМУ-^М (+) в 87 %, а у апй-СМУ-^М (-) в 74 % (р > 0,05). Класс тяжести ИМ у апй-СМУ-^М (+) составлял в среднем 1,93 ± 0,33 против 1,73 ± 0,15 у апй-СМУ-^М (-) (р > 0,05). Достоверных различий между группами, таким образом, было выявлено немного, однако общая тенденция к большей тяжести ОКС при отсутствии апй-СМУ-^М, очевидно, имеется.
У больных ОКС апй-СМУ-^М (+) по сравнению с апй-СМУ-^М(-) чаще встречался атеросклероз аорты (100 и 94 %, соответственно, р < 0,05). Вместе с тем, в группе с апй-СМУ-^М (+) реже
встречалась артериальная гипертония всех нозологических форм (67 против 90 %, p > 0,05).
Не было выявлено достоверных различий между группами больных ОКС по большинству параметров ЭКГ, однако наблюдалась тенденция к меньшему числу нарушений ритма у больных с anti-CMV-IgM (+). Среди больных с anti-CMV-IgM (+) не встречались такие локализации ИМ как передне-перегородочная и передне-боковая (0 % против 52 и 48 %, соответственно, p < 0,05 в обоих случаях). Данные локализации ассоциированы с большей тяжестью ИМ и более частым развитием осложнений. Анализ УЗИ сердца показал, что у anti-CMV-IgM (+) больных ОКС по сравнению с anti-CMV-IgM (-) имелась тенденция к гипертрофии левого желудочка, так как толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) составляла 10,3 ± 1,5 против 9,2 ± 0,8 мм ( p > 0,05), а толщина задней стенки левого желудочка - (ТЗСЛЖ) - 13,6 ± 0,7 против 12,4 ± 0,5 мм ( p > 0,05), соответственно.
У anti-CMV-IgM (+) больных ОКС были зафиксированы более низкие уровни триглицеридов (99 ± 21 < 119 ± 18 мг/дл, p > 0,05) по сравнению с группой anti-CMV-IgM (-). В первой группе по сравнению со второй заметно ниже была концентрация глюкозы при поступлении в стационар (5,76 ± 0,47 < 6,62 ± 0,35 ммоль/л, p > 0,05), а также не встречался сахарный диабет 2 типа (0 % против 9 %, p < 0,05).
В первой группе был ниже уровень сегментоядерных нейтрофилов (СЯН) по сравнению со второй (64,50 ± 3,73 % против 69,42 ± 1,62 %, p > 0,05). Уровень полиморфноядерных нейтрофилов ПЯН (юные) был достоверно ниже (2,83 ± 0,54 % < 5,23 ± 0,84 %, p < 0,05) в первой группе, тогда как концентрация лимфоцитов была заметно выше (27,67 ± 2,95 % против 21,54 ± 1,29 %, p > 0,05).
Важным представляется наличие или отсутствие признаков сенсибилизации к важнейшим са-профитам и условно-патогенным микроорганизмам. В группе ОКС с anti-CMV-IgM (+) по сравнению с ОКС- anti-CMV-IgM (-) обращают на себя внимание более низкие концентрации антител к Streptococcus spp. (5,63 ± 2,12 < 8,11 ± 1,63 мкг/л, p > 0,05), Pseudomonas spp. (8,52 ± 2,17 < 10,40 ± 1,39 мкг/л, p > 0,05), Protaeus spp. (8,24 ± 1,35 < 11,37 ± 1,14 мкг/л, p > 0,05), Staphylococcus spp. (5,83 ± 0,93 < 15,82 ± 2,62 мкг/л, p < 0,05), антифосфолипидные антитела (11,12 ± 6,02 < 22,96 ± 2,90 мкг/л, p > 0,05). В большинстве случаев они были значительно ниже «нормальных» значений
Интерес представляет корреляционный анализ между уровнями anti-CMV-IgM и маркерами важнейших вирусов и микроорганизмов при ОКС, которые потенциально могут модифицировать клиническую картину заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Корреляционные зависимости между уровнями anti-CMV-IgM и маркерами клинически значимых вирусов и микроорганизмов при ОКС_
Параметр Коэффициент корреляции (Pearson Correlation) p Число больных
Chlamydia pneumoniae-IgA 0,15 0,15 94
Chlamydia pneumoniae-IgG 0,09 0,38 95
Chlamydia pneumoniae-IgM 0,23 0,02 95
Mycoplasma pneumoniaе-IgA -0,23 0,03 95
Mycoplasma pneumoniaе-IgM 0,20 0,06 95
Mycoplasma pneumoniaе-IgG -0,18 0,09 95
Herpes simplex virus (HSV1)-IgM -0,06 0,56 95
Herpes simplex virus (HSV1)-IgG 0,045 0,67 94
Cytomegalovirus (CMV)-IgG -0,24 0,02 95
Epstein-Barr Virus (EBV)-IgM 0,27 0,009 95
Epstein-Barr Virus (EBV)-IgG -0,23 0,03 95
Hepatitis A Virus (HAV)-IgG -0,19 0,08 81
Anti-Helicobacter pylori (суммарные антитела) -0,23 0,03 95
Очевидно, имеются статистически значимые корреляции слабой силы между наличием anti-CMV-IgM и антител к Chlamydia pneumonia-IgM, Mycoplasma pneumoniaе-IgA, anti-EBV-IgM и IgG, anti-CMV-IgG, anti-HAV-IgG, anti-Helicobacter pylori (суммарные). Большая часть из них носит обратно пропорциональный характер (негативные). Это, видимо, указывает на «протективную» роль anti-CMV-IgM в отношении сенсибилизации ко многим вирусным и бактериальным антигенам.
Анализ влияния anti-CMV-IgG на особенности течения ОКС является достаточно сложной задачей, так как практически все население имеет антитела данного класса, вне зависимости от наличия какого-либо заболевания. Наиболее целесообразным подходом представлялось проведение корреляционного анализа и изучение влияние наличия высокого или низкого уровня антител на факторы, оп-
ределяющие клиническую картину болезни. Было установлено, что клинические особенности течения ОКС у больных с максимально высокими (М1) и низкими (М2) уровнями anti-CMV-IgG, определенные полуколичественно (в единицах оптической плотности), действительно имели место. В группе М1 зафиксировано 15 % ОКС с подъемом сегмента ST, а в М2 - 50 % случаев (p < 0,05), хотя частота развития ИМ в группах было практически одинаковой (75 и 80 %, соответственно, p > 0,2). Класс тяжести развившегося ИМ был несколько меньше в группе М1 против М2 (1,55 против 1,80, p > 0,05). Установлена достоверная корреляция между высоким уровнем антител anti-CMV-IgG и наличием артериальной гипертонии, в том числе симтоматической (склеротической) гипертонии (70 против 35 %, p < 0,05). Этого не наблюдалось в отношении эссенциальной гипертонии (гипертонической болезни). Интересным фактом оказалось полное отсутствие такого сопутствующего заболевания, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у лиц группы ОКС-М1 (0 %) по сравнению с ОКС-М2 (30 %, p < 0,05).
При анализе ЭКГ не было выявлено каких-либо статистически значимых различий между группами ни по одному из параметров. Вместе с тем, наблюдается наличие большого числа недостоверных и незначительных, но заметных нарушений (в пределах 5 %) у больных группы ОКС-М2: синусовая тахикардия, все виды экстрасистолии, пароксизмы мерцания предсердий, блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), гипертрофия левого желудочка, что создает впечатление большей тяжести течения заболевания у этих пациентов. При корреляционном анализе выявлены достоверные негативные зависимости между концентрацией anti-CMV-IgG и наличием экстрасистолии (г = -0,57, p < 0,001), атрио-вентрикулярной блокады 2-3 степени (г = -0,57, p < 0,01).
Анализ эхокардиограмм показал, что фракция изгнания (ФИ) в группе ОКС-М1 составила 70,50 ± 2,36 % против 59,43 ± 2,16 % в группе ОКС-М2 (p < 0,05). У больных с высоким уровнем антител anti-CMV-IgG оказались заметно более низкие значения конечного диастолического объема (КДО) (139,42 ± 10,97 мл < 170,62 ± 10,36 мл, p < 0,05) и конечного систолического объема (КСО) (41,00 ± 4,52 мл < 72,77 ± 7,57 мл, p < 0,05), что указывает на склонность к дилатации камер сердца у anti-CMV-IgG- негативных по сравнению с anti-CMV-IgG- позитивными больными ОКС. Отметим также, что признаки гипокинезии миокарда в группе anti-CMV-IgG- позитивных составляли 15 %, а у anti-CMV-IgG- негативных - 43 % (p > 0,05). То же, но в меньшей степени касается диастолической дисфункции (50 против 64 %, p > 0,05).
Несколько противоречивый характер носят данные биохимических анализов. С одной стороны, у больных ОКС-М1 имеется тенденция к более высоким значениям холестерина (5,82 ± 0,21 > 5,44 ± 0,22 ммоль/л, p > 0,05), триглицеридов (214,26 ± 46,97 > 143,57 ± 32,92 мг/дл, p > 0,05), бета-липопротеидов (588,95 ± 52,64 мг/дл > 507,65 ± 49,54 мг/дл, p > 0,05). С другой стороны, в группе М1, по сравнению с М2, имелись более низкие уровни ферментов - маркеров цитолиза, отражающих степень повреждения миокарда, а также негативные корреляционные зависимости между данными показателями: аланинаминотрансферазы (АЛТ) (35,90 ± 4,90 < 40,61 ± 6,98 Ед/л, p > 0,05; г = -0,37, p < 0,001), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (33,33 ± 3,54 < 77,82 ± 26,53 Ед/л, p > 0,05; г = -0,83, p < 0,001), особенно лактатдегидрогеназы (ЛДГ1) (132,57 ± 24,28 против 474,40 ± 115,72 Ед/л, p < 0,05; г = -0,54, p < 0,001). Показатели креатинфосфокиназы (КФК, Ед/л) не достигали достоверных различий в рассматриваемых группах (p > 0,02). Несколько ниже в группе М1 по сравнению с М2 были показатели протромбинового индекса (ПИ = 98,00 ± 2,82 % против 101,06 ± 1,41 %), что можно отметить как слабую тенденцию (p > 0,2). Наконец, определенный интерес представляют различия между группами по уровню С-реактивного белка (СРБ) при поступлении (2,35 ± 1,33 < 3,50 ± 1,40 мг/л) и спустя 2 недели после госпитализации (0,00 ± 0,00 < 2,25 ± 1,25 мг/л). Во всех случаях p > 0,05.
Установлена достоверная корреляционная связь между уровнем anti-CMV-IgG и общей концентрацией лейкоцитов крови (г = -0,21, p < 0,05). В группе М1 по сравнению с М2 выявлялись значительно более низкие концентрации СЯН (66,88 ± 1,49 % < 76,00 ± 1,00 %, p < 0,05), более высокие уровни лимфоцитов (21,63 ± 1,56 % > 16,00 ± 1,00 %, p < 0,05) и ПЯН (5,63 ± 1,40 % против 3,50 ± 1,50, p > 0,05). Достоверно отличался между группами М1 и М2 уровень СОЭ при поступлении и через 2 недели (для М1 - 8,00 ± 1,18 и 13,42 ± 2,72 мм/ч и для М2 - 6,60 ± 1,07 и 14,50 ± 3,47 мм/ч, p < 0,05, соответственно).
Корреляций с уровнем антител к основным сапрофитам и условно-патогенным микроорганизмам практически не имелось, за исключением единственной корреляции высокой степени достоверности и силы между уровнем anti-CMV-IgG и антителами к Klebsiella pneumoniae (г = -0,62, p = 0,0003). Отметим, что у лиц группы ОКС-М1 имелись более низкие уровни антифосфолипидных антител (АФЛА) по сравнению с ОКС-М2 (6,90 ± 2,21 < 19,57 ± 7, 26 мкг/л, p > 0,05). Данные корре-
ляционного анализа между уровнями anti-CMV-IgG и маркерами важнейших вирусов и микроорганизмов при ОКС приведены в таблице 2.
Таблица 2
Корреляционные зависимости между наличием anti-CMV-IgG и маркерами клинически значимых вирусов и микроорганизмов при ОКС
Параметр Коэффициент корреляции (Pearson Correlation) p Число больных
Chlamydia pneumoniae-IgA -0,09 0,38 94
Chlamydia pneumoniae-IgG -0,08 0,45 95
Chlamydia pneumoniae-IgM -0,21 0,04 95
Mycoplasma pneumoniaе-IgA -0,11 0,28 95
Mycoplasma pneumoniaе-IgM -0,49 <0,01 95
Mycoplasma pneumoniaе-IgG -0,10 0,36 95
Herpes simplex virus (HSV1)-IgM -0,10 0,36 95
Herpes simplex virus (HSV1)-IgG -0,01 0,92 94
Cytomegalovirus (CMV)-IgM -0,24 0,02 95
Epstein-Barr Virus (EBV)-IgM -0,23 0,03 95
Epstein-Barr Virus (EBV)-IgG -0,09 0,41 95
Hepatitis A Virus (HAV)-IgG -0,02 0,85 81
Anti-Helicobacter pylori (суммарные антитела) -0,07 0,52 95
Определяются статистически значимые корреляции слабой силы между наличием anti-CMV-IgG и антител к Chlamydia pneumonia класса IgM, Mycoplasma pneumoniaе ^М, anti -EBV-IgМ, anti -CMV-IgG. Все они имеют обратно пропорциональный характер (негативные).
Заключение. Больные ОКС достоверно не отличаются от доноров по распространенности суммарных антител anti-CMV-IgM и IgG. Однако позитивность по наличию антител anti-CMV-IgM ассоциирована с тенденцией к более «легкому» течению ОКС по данным комплекса клинических и лабораторно-инструментальных показателей, меньшей частотой осложнений. В большей степени данный «протективный» эффект обнаруживается у пациентов с низким уровнем anti-CMV-IgG. Обращает на себя внимание меньшая степень повышения маркерных ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ1, КФК), отражающая размер зоны некроза миокарда, достоверно более высокие показатели сократимости миокарда, более низкий уровень сенсибилизации к основным сапрофитам и условно-патогенным микроорганизмам и вирусам. На более благоприятное течение ОКС в этой группе не влияют тенденции к большей частоте артериальной гипертонии, гипертрофии миокарда и дислипидемии. Можно говорить о «протективном» модифицирующем влиянии anti-CMV-IgM и IgG на течение ОКС. Причины данного феномена могут быть связаны как с реактивностью макроорганизма, так и с взаимодействием вирусов и микроорганизмов, в частности, с интерференцией вирусов.
Список литературы
1. Altun, B. Investigation of herpes group and hepatitis A virus nucleic acids in the atherome plaque samples of patients with coronary arterial disease / B. Altun, S. Rota, M. Demircin et al. // Mikrobiyol Bul. -2007. - Vol. 41, № 4. - Р. 537-544.
2. Smieja, M. Multiple infections and subsequent cardiovascular events in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study / M. Smieja, J. Gnarpe, E. Lonn et al. // Circulation. - 2003. - Vol. 107, № 2. - Р. 251-257.
Дедов Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, е-таП: dedov1965@rambler.ru.
Панов Анатолий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, е-mail:agma@asranet.ru.
