CC BY
16
II. ДИАГНОСТИКА
СВЯЗЬ РАКА С ДОМИНАНТНЫМ УЗЛОМ У БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПРОВЕДЕНА ТОТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО ЗОБА И ДИАГНОСТИРОВАН РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Алекперова Ш.Н., Шахвердиев И.Н.
Научный Центр хирургии им. М.А. Топчубашова, г.Баку, Азербайджан.
Аннотация
Результаты исследования показывают, что в случае проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) только в доминантном узле больше половины очагов рака щитовидной железы, а в случае проведения лобэктомии только в доле доминантного узла одна третья очагов может быть пропущена. Было высказано предположение о целесообразности проведения ТАПБ, по крайней мере, еще одного подозрительного узла помимо доминантного (особенно в случае, если в противоположной доле имеется подозрительный узел), а также принятия во внимание тотальной тиреоидэк-томии из-за высокой вероятности многоочаговости у больных с подозрением на папиллярный рак.
УДК 616.441-006.6
ОБ АВТОРАХ:
Алекперова Шахла Исмаил кызы,
E-mail: azprorektor@rambler.ru
Ключевые слова
доминантный узел, рак щитовидной железы, тотальная тиреоидэктомия.
Туйшжемсауына катыстыжан -жакты камтитын тиреоидэктомия жасалып, калканбездщ обыры диагнозы койылганаурулардьщ доминантты туйшнщ обырмен байланысы
Алекперова Ш.Н., Шахвердиев И.Н.
акад. М.А. Топчибашев атында?ы Рылыми хирургия орталь™, Республикалык,диагностикалык, орталык,, Баку к,., Эз1рбайжан.
Ацдатпа
К,алк,анбез обыры ошарыныц жарымынан астам тек доминантты туймнде ж1ушке ине арцылы аспирациапды пункциялык, биопсияны (ЖАПБ) жасаган жагдайда, ал доминантты туймндеп тек б'!р бел1пнде гана лобэктомия жасаган жагдайда, дерт ошарыныц уштен б1р болт гана крлып к,оюы мумк'м екендпн зерттеу нэтижелер1 кврсеттЮонымен доминантты туШннен баскд (эаресе, егерде кдрама-кдрсы бел1пнде кудЫ туШн болеан жащайда), нагыз тагы да б1р цауШ тушн байк^алганда, сондай-ак, папиллярлы обыр дертШе шалдыщан деген кудтмен сондай ауруларда кепошакты деген ьщималдырынан толык, тиреоидэктомия жасалгадыгына назар аудару туртсынан ЖАПБ жасау мак,сатк,а сай келелнд'1п жайлы болжам усынылран болатын.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ:
Алекперова Шахла Исмаил цызы,
E-mail: azprorektor@rambler.ru
Туйш сездер
доминантты туШн, калцанбез обыры, толык тиреоидэктомия жасау.
The association of cancer with dominant node in patients with total thyroidectomy for node goiter and diagnose of thyroid cancer
Akekperova Sh.I., Shakhverdiyev I.N.
Scientific center of surgery named after M.A. Topchubashov, Baku, Azerbaijan.
Abstract
The findings show that in case of thin-needle aspiration paracentetic biopsy (TAPB) administration in dominant node there are more than half of thyroid cancer foci may be omitted. In case of lodectomy only in the lobe of dominant node 1/3 of foci may be omitted. It is proposed a policy led to the administration of TAPB, at least in more than one suspected node except dominant (especially in case if there is a suspicious node in the opposite side). And it is also important to consider total thyroidectomy because of high evidence of multifocal cases in patients with suspicious papillary cancer.
ABOUT THE AUTHORS: Shakhla I. Alekperova,
E-mail: azprorektor@rambler.ru
Key words
Dominant nodule, thyroid cancer, total thyroidectomy.
Введение
При узловом зобе узлы, к которым следует применять тонкоигольную аспирационную пунк-ционную биопсию (ТАПБ), и связь очагов рака щитовидной железы с доминантным узлом все еще являются спорными вопросами. Согласно многим литературным данным, для оценки наличия рака, как правило, следует принимать только узлы размером более 1 см [1, 2], так как считается, что эти узлы имеют большую вероятность рака [3].
Для выявления частоты рака в доминантных и недоминантных щитовидных узлах проведено много исследований, однако исследований частоты рака в доминантных и недоминантных узлах у больных, которым проведена тотальная тиреоидэктомия по поводу доминантного узла и установлен рак щитовидной железы, очень мало [4-6].При многоузловом зобе (МУЗ) в доминантном узле размером более 1 см и в других более меньшего диаметра подозрительных узлах, помимо доминантного узла, рекомендуется проводить ТАПБ [7,8].
Целью исследования явилось изучение информативности тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии, направленной только на доминантный узел, в установлении диагноза рака щитовидной железы и планировании объ-ематироидэктомии.
Материал и методы: было проведено ретроспективное исследование 161 больного, подвергнутого тотальной тиреоидэктомии по различным показаниям пато-гистологическое исследование которых установило наличие рака щитовидной железы, за период с 2008-го по 2014 год.
В патологическое исследование были включены 142 пациента, которым был поставлен диагноз - рак щитовидной железы, по крайней мере, с одним узлом размером более 1 см, который может считаться доминантным. Мы зарегистрировали количество раковых очагов больных, наибольшие диаметры очагов, их расположение в доминантном узле и/или вне его, их расположение в доле и/или вне доли доминантного узла и гистологический тип. Раковые узлы, расположенные только в доминантном узле, были названы «ДН»; раковые узлы, расположенные в доминантном узле и вне его, - «ДН+НонДН»; раковые узлы, расположенные вне доминантного узла, - «НонДН». Статистическая оценка проводилась посредством программыБРББ 17.0!о^Ыо\«з.
Полученные результаты: пато-гистологи-ческим исследованием было установлено, что из общего числа 141 больной с общим количеством 208 раковых узлов у 93 из них (65,5%) очаги были одиночными, а у 49 (34,5%) - более одного
очага. У 38 (26,8%) носителей более одного очага рака было обнаружено 2 очага, а у 11 (7,7%) - более 2 (в среднем 3-5). Среднее количество раковых очагов составило 1,5±0,8 (в среднем 1-5; медиана 1). В патологических измерениях диаметров раковых очагов (а не доминантных узлов) диаметр самых больших опухолей (п=142) составлял в среднем 1,7±1,9 см (от 0,1 до 12 см; медиана 1,2 см), а второстепенных опухолей (п=49) 0,6±0,6 (от 0,1 до 3,5 см; медиана 0,4 см). Из 208 раковых очагов около 42,3% (п=60) располагались только в доминантном узле (ДН), около 29,6% как в доминантном узле, так и вне его (ДН+НонДН) (п=42), а около 28,2% - внедо-минантного узла (НонДН).
Было установлено, что у 93 (65,5%) больных раковый очаг был расположен в той же доле, что и доминантный узел (ипсилатераллоб+истмус), у 32 больных (22,5%) - в обеих долях, а у 17 больных (12%) - в противоположном узле. То есть в случае лобэктомии только в сторонедоминант-ного узла (ипсилатераллоб+истмус) 93 больным (65,5%) можно обеспечить выздоровление; а 49 (34,5%) пациентам, включая 32 (22,5%), у которых рак обеих долей, и 17 (12%), у которых рак только контрлатеральной доли, для выздоровления необходиматотальная тиреоидэктомия.
Средний диаметр опухолей (0,6 см) в группе НонДН был значительно меньше по сравнению с группами ДН (2,4 см) и ДН+НонДН (1,8 см) (АМОУА, Р=12,81; р<0,0001) (соответственно Тикеу'э РобШос; р<0.0001 и р=0.006), т.е. диаметры опухолей, расположенных только вне до-минантногоузла, были меньше (0,6см).
При изучении диаметров самых больших раковых очагов во всех случаях было установлено, что у 40,1% больных (п=57) он составлял <0,9 см, у 59,9% больных (п=85) - >1 см. При изучении диаметров вторых по размеру раковых очагов было установлено, что у 87,8% больных (п=43) раковый очаг был <1 см.
Папиллярный гистологический тип установлен у в 86,6% из 123 случаев рака щитовидной железы. У 9 больных(6,3%) был обнаружен фолликулярный, у 7 (4,9%) - медуллярный, у 3 (1,3%) - анапластический тип рака.
В 93 из 142 случаев узлы размером более 1 см, обнаруженные путем ультразвукового исследования, были подвергнуты ТАПБ (65,5%);у 34(24%)больных из за мультинодулярного зоба ТАПБ не проводили. У 15(10,5%) больных проведение ТАПБ оказалось неинформативным. Согласно полученным данным, для ТАПБ рассчитаны следующие диагностические значения: ложная отрицательность - 17,2%, чувствительность - 76,5%, достоверность - 82,8%, диагностическая ценность отрицательного результата
- 60,1% [специфичность и диагностическая ценность положительного результата и ложная положительность не были рассчитаны (незначительны) по причине злокачественности всех случаев]
Обсуждение полученных результатов: результаты исследования показывают, что в 48% случаев рак щитовидной железы при узловом зобе находится только в доминантном узле, 29%
- в доминантном и недоминантном узлах и 28%
- только в недоминантном узле, а мультифокаль-ность при МУЗ составляет 52%. Paksoy N, Yazal К, Corak S. (14) применили ТАПБ под УЗИ-кон-тролем в доминантных узлах и, по крайней мере, в 3 недоминантных узлах размером более 1 см, обладающих подозрительными свойствами, и выявили 64% и 36% случаев рака щитовидной железы, соответственно, в доминантных и недоминантных узлах в 94 МУЗ, в которых путем ТАПБ была выявлена злокачественность или же подозрение на злокачественность. Эти результаты подтверждают наши заключения. Acioglu Е, Yigit О, Seden N, et al. (7) в исследовании, которое не учитывало недоминантные узлы с подозрением на злокачественность при ТАПБ и/или под УЗИ-контролем, применили ТАПБ в доминантных узлах (узлы размером >10 мм) в 140 случаях МУЗ с 201 доминантным узлом и выявили риск злокачественности в сомнительной категории ТАПБ.
Этим исследованием они показали, что путем применения ТАПБ только в доминантных узлах можно установить 75% всех злокачественных опухолей при МУЗ. Это исследование тоже подтверждает наши результаты.
Farkas ЕА, King ТА, Bolton JS, et al. (9) сравнили лобэктомию и тотальную тиреоидэктомию у больных с подозрениями на злокачественность, несмотря на признаки, указывающие на доброкачественность опухоли, у больных с доминантным узлом при МУЗ и ни в одной из групп не нашли значительной разницы в количестве случаев бессимптомного рака вне индексногоузла.
Эти результаты противоречат нашим данным. Однако в этом исследовании количество случаев рака в нетронутой доле у больных, подвергнутых лобэктомии, не известно!е\м JI, Snyder RA, Sanchez YM, et al. (13) провели лобэктомию или тотальную тиреоидэктомию у 797 больных МУЗ после ТАПБ доминантного узла (>1 мм или самого большого или самого подозрительного). В этой серии ложная негативность ТАПБ доминантного узла (индексного узла) составила 8,6%. У 6,4% больных рак (случайный рак) был обнаружен в тиреоидной ткани вне доминантного узла, доброкачественного по результатам ТАПБ. Авторы указывают на необходимость принятия во внимание ложной негативности ТАПБ в случае обнаружения отрицательных свойств при
близком клиническом и УЗИ-контроле больных с доброкачественным результатом ТАПБ. В этом исследовании, тотальная тиреоидэктомия проводилась при условии наличия двусторонних узлов в сомнительной ТАПБ, при симптоматическом зобе, гипертиреозе, интраоперационных подозрениях на злокачественность, подозрительных результатах УЗИ, семейном анамнезе, при наличии в анамнезе радиотерапии головы и шеи или по предпочтению больного.
Frates МС, Benson СВ, Doubilet РМ, et al. (11) в серии исследований, охватывающих 1985 больных с узловым зобом, провели ТАПБ3483 узлов размером больше 1 см на УЗИ и не обнаружили разницу в частоте рака у больных с 804 МУЗ и 1191 солитарным узлом. При МУЗ 72,5% случаев рака было обнаружено в самом большом узле. С увеличением количества узлов при МУЗ частота рака в самом большом узле постепенно уменьшается, прогностическое значение ТАПБ снижается, а мультифокальность МУЗ составляет 45%. Соотношение мультифокальности имеет сходство с нашим. Как и в нашем исследовании, 27,5% случаев рака было обнаружено в недоминантных узлах.
В то время как Американская ассоциация специалистов в области клинической эндокринологии (ААСЕ) рекомендует проводить ТАПБ во всех узлах с вероятностью злокачественности, в последних работах и руководителем Американской тиреоидной ассоциации (ATA) рекомендуется проводить ТАПБ большинства узлов размером более 10-15 мм, а в первую очередь узлов, обладающих отрицательными сонографическими свойствами (8). Frates МС, Benson СВ, Charboneau JW, et al. (12) отмечают, что в узлах размером более 10 мм вероятность злокачественности в случае отрицательных со-нографических свойств значительно высока, и что злокачественность этих узлов можно установить посредством ТАПБ, а также у больных МУЗ с узлами больше 10 мм рекомендуют проводить ТАПБ до 4 узлов или же проводить ТАПБ узлов с отрицательными сонографическими свойствами.
На основании этих результатов при МУЗ все большие узлы более 1 см должны быть подвергнуты ТАПБ. А если это невозможно, узлы, помимо самого большого, проявляющие отрицательные свойствами на УЗИ, тоже должны быть подвергнуты ТАПБ, в противном случае, если будет проведена ТАПБ только самого большого узла, следует учесть, что прогностическое значение ТАПБ упадет, а мультифокальные раковые очаги будутупущены из виду.
Нашим исследованием было выявлено, что каждый третий факт является мультицентриче-ским раком и во всех этих случаях рак относит-
ся к папиллярному гистологическому типу. В 93 из 142 случаев рак располагался в одном очаге (65%), в 49 случаях он был мультицентрическим (32%). Все 49 случаев мультицентрического рака относились к папиллярному гистологическому типу. Иными словами, случаи рака в доминантном узле составляют 1/3, а случаи рака в доле доминантного узла составляют 2/3 всех случаев. Это заключение показывает, что лобэктомия, которая будет проводиться только соответственно доминантному узлу, будет недостаточной в 1/3 случаев. Исходя из этого наши исследования доказывают, что при проведении ТАПБ кроме доминантного узла целесообразно стараться пунктировать еще одного узла находящихся в ее близости; при этом лучше выбрать контралате-рального узла(если таковой имеется). Подытоживая вышесказанное, можно прийти к выводам:
Литература
1. Гринева Е. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы/ Е. Гринева // Врач. - 2002. -№6,- С. 40-43.
2. American Thyroid Association (ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, et al.
3. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-214. http:// dx.doi.org/10.1089/
4. thy.2009.0110.185
5. Новые рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Международный эндокринологический журнал 3(9) 2007.
6. Acioglu Е, Yigit О, Seden N, et al. The predictive value of dominant nodules and the management of indeterminate group in multinodular goiter. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 283-287. http://dx.doi.org/10.1007/s00405-011-1588-9
7. Procopiou M, Meier CA. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. In: Oertli D, Udelsman R, eds. Evaluation of thyroid nodules, 1st ed. Berlin Heidelberg:Springer-Verlag 2007:44-60.
8. Фадеев B.B. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика / В.В. Фадеев// Врач. - 2002. -№7.-С.12-16.
9. Gharib Н, Papini Е, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical
1. Ретроспективный анализ результатов патоги-стологических исследований случаев рака щитовидной железы доказывают, что опираясь на результатов ТАПБ доминантного узла выполнение только лобэктомии в 1/3 случаях может носить нерадикального характера из за наличие ракового поражения в других участках железы.
2. При наличии многоузлового зоба необходимо кроме пункции подозрительного узла пунктировать еще другого узла диаметром 0,5 и более; при этом предпочтение следует отдавать контралатеральному узлу.
3. В случае подтверждения наличие диагноза рак или подозрение на рак результатом ТИ-АПБ , а так же при наличии более одного узлов в щитовидной железы, с целью обеспечения абластности операции, предпочтение следует отдавать тотальной тиреоидэктомии.
guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations. J Endocrinol Invest 2010;33:51-56.
10. Приступюк A.M., Сердюк B.A. Очаговая патология щитовидной железы, современная эходиагностика//Международный эндокри-нологическийжурнал 1 (49).-2013,- с. 28-31.
11. Farkas ЕА, King ТА, Bolton JS, et al. А comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominant thyroid nodules. Am Surg 2002; 68: 678-662.
12. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3411-3417. http://dx.doi.org/10.1210/ jc.2006-0690 .
13. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005; 237: 794-800. http://dx.doi.org/10.1148/ radiol.2373050220
14. Косивцов O.A. Узловые образования щитовидной железы: дифференцированный подход к хирургическому лечению и качество жизни больных после операции // Авторефе-ратдисс. к.м.н,- Волгоград, 2007.-21ст.
15. Lew Jl, Snyder RA, Sanchez YM, et al. Fine needle aspiration of the thyroid: correlation with final histopathology in a surgical series of 797 patients. J Am CollSurg 2011;213: 188-194. http://dx.doi.org/10.1016/j. jamcollsurg.2011.04.029.
16. Paksoy N, Yazal K, Corak S. Malignancy rate in nondominant nodules in patients with multinodular goiter: Experience with 1,606 cases evaluated by ultrasound-guided fine needle aspiration cytology. Cytojournal 2011; 8:
References
1. Grinyova E. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid gland / E. Grinyova // doctor. - 2002. -№6. - p. 40-43. (in Russ.).
2. American Thyroid Association (ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, et al.
3. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-214. http://dx.doi.org/10.1089/
4. thy.2009.0110 .185
5. The new recommendations of the American Association of Clinical Endocrinologists diagnosis and treatment of nodular goiter // International Journal of Endocrinology 3 (9) in 2007. (in Russ.).
6. Acioglu E, Yigit O, Seden N, et al. The predictive value of dominant nodules and the management of indeterminate group in multinodular goiter. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 283-287. http://dx.doi.org/10.1007/ S00405-011 -1588-9.
7. Procopiou M, Meier CA. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. In: Oertli D, Udelsman R, eds. Evaluation of thyroid nodules, 1st ed. Berlin Heidelberg:Springer-Verlag 2007:44-60.
8. Fadeev V.V. Thyroid nodules: algorithms international and domestic clinical practice / VV Fadeev// doctor. - 2002. - № 1. - p.12-16. (in Russ.).
9. Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Asso-ciazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations. J Endocrinol Invest 2010; 33: 51-56.
19. http://dx.doi.org/10.4103/1742-6413.86970 17. Соловьев H.A. Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы//Автореферат дисс. к.м.н,- Москва, 2012.-19 ст.
10. PristupyukA.M., SerdyukV.A. Focal thyroid disease, modern echodiagnostics // International Journal of Endocrinology 1 (49).- 2013,- p. 2831. (in Russ.).
11. Farkas EA, King TA, Bolton JS, et al. A comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominant thyroid nodules. Am Surg 2002; 68: 678-662.
12. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:3411-3417. http://dx.doi.org/10.1210/jc.2006-0690.
13. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005; 237: 794-800. http://dx.doi.org/10.1148/ radiol.2373050220.
14. Kosivtsov O.A. Thyroid nodules: a differentiated approach to surgical treatment and quality of life of patients after surgery // Abstract of diss, can.med.- Volgograd, 2007, 21 p. (in Russ.).
15. Lew Jl, Snyder RA, Sanchez YM, et al. Fine needle aspiration of the thyroid: correlation with final histopathology in a surgical series of 797 patients. J Am CollSurg 2011;213: 188-194. http://dx.doi.org/10.1016/j-jamcoll-surg.2011.04.029.
16. Paksoy N, Yazal K, Corak S. Malignancy rate in nondominant nodules in patients with multinodular goiter: Experience with 1,606 cases evaluated by ultrasound-guided fine needle aspiration cytology. Cytojournal 2011; 8: 19. http:// dx.doi.org/10.4103/1742-6413.86970.
17. Soloviev N.A. Integrated approach to the diagnosis and surgical treatment of diseases of the thyroid gland // Abstract of diss, can.med.-Moscow, 2012.-19 p. (in Russ.).
