CC BY
122
Клиническая медицина. 2017; 95(4) 355
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361_
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 Удк 616.441-006.05-076
Березкина и.С.1, Саприна Т.В.1, Зима А.П.1, исаева А.В.1, Латыпова В.н.1, Ворожцова и.н.1, Мухамедов М.р.2, Базилевич Л.р.3, Попов о.С.1, Лунева С.В.2, Завьялова н.Г.1
клинические особенности и результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы
ТБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 634050, Томск; 2ФГБУ «Томский научно-исследовательский институт онкологии», 634050, Томск; 3ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», 634063, Томск
В мире наблюдается рост заболеваемости раком щитовидной железы (ЩЖ). В настоящее время существует проблема дифференциальной диагностики узловых образований на разных этапах обследования пациента. Цель. Провести анализ полноты, правильности выполнения инструментально-лабораторного алгоритма диагностики узлового зоба и выявить существующие дефекты обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ в реальной клинической практике. Оценить ценность используемых диагностических методов в определении злокачественной патологии щитовидной железы.
Материал и методы. Анализировались данные общеклинического исследования, гормонального профиля (тирео-тропный гормон, свободный тироксин, антитела к тиреоидной пероксидазе), описание данных ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ, проведенного на базе различных поликлиник Томска, эндокринологического отделения консультативно-диагностической поликлиники ОГАУЗ ТОКБ, НИИ онкологии за 2012—2014 гг. Отобраны пациенты на оперативное лечение. Сопоставлены данные дооперационных методов исследования с гистологическим заключением узлового образования.
результаты. Рассмотрены дефекты обследования пациентов, статистические данные по клиническим и лабора-торно-инструментальным параметрам узловых образований ЩЖ.
Выводы. Выявленные дефекты описания УЗИ ЩЖ приводят к существенному снижению чувствительности метода в предсказании злокачественного потенциала узловых образований ЩЖ при сохранении высокой специфичности. Отсутствие заключения врачей-цитологов при описании материала, взятого при тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ под контролем УЗИ, может повлечь за собой неправильную интерпретацию данных и, следовательно, тактику ведения пациентов. Невысокая специфичность метода (48,4%) при высокой чувствительности (95,8%) свидетельствует о гипердиагностике рака ЩЖ при цитологическом исследовании.
Кл ю ч е в ы е с л о в а: рак щитовидной железы; узел щитовидной железы; ультразвуковое исследование; цитологическое исследование; тонкоигольная аспирационная биопсия; диагностика рака; оперативное лечение.
для цитирования: Березкина И.С., Саприна Т.В., Зима А.П., Исаева А.В., Латыпова В.Н., Ворожцова И.Н., Мухамедов М.Р., Базилевич Л.Р., Попов О.С., Лунева С.В., Завьялова Н.Г. Клинические особенности и результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Клин. мед. 2017; 95 (4): 355—361. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361
для корреспонденции: Березкина Ирина Сергеевна — аспирант каф. эндокринологии и диабетологии; e-mail: berezkina.is@mail.ru
Berezkina I.S.1, Saprina T.V.1, Zima A.P.1, Isaeva A.V.1, Latypova V.N.1, Vorozhtsova I.N.1, MukhamedovM.R.2, Bazilevich L.R.3, Popov O.S.1, Luneva S.V.2, Zav'jalova N.G.1 CLINICAL FEATuREs AND REsuLTs OF LABORATORY AND INsTRuMENTAL EvALuATION of patients with nodular formations of the thyroid gland in real clinical practice
'Siberian State Medical University, 634050, Tomsk; 2Research Institute of Oncology, 634050, Tomsk; 'Regional Clinical Hospital, 634063, Tomsk, Russia
The ever increasing incidence of thyroid cancer throughout the world poses the problem of differential diagnosis of thyroid nodules at various stages of their formation. Objective: to determine the most important clinical, laboratory and instrumental parameters of thyroid nodules for the assessment of their malignancy potential and to identify "defects" of clinical and instrumental examination of patients with nodular goiter in clinical practice. Materials and methods: we analyzed the data of general clinical research, hormonal profile, and thyroid ultrasound studies performed on the basis of various clinics in the city of Tomsk (41%), Endocrinology Department of the OGAUZ TOKB consultative and diagnostic polyclinic (28 %), and Cancer Research Institute (31%) for the period from 2012 to 2014. The patients were selected for surgery. Pre-operative data were compared with histological features of the nodules. Results: we analyzed «defects» ofpatient examination, statistical data on clinical and laboratory-instrumental parameters of thyroid nodules. Conclusion: «defects» of description of ultrasound data significantly reduce sensitivity of the method for predicting malignancy of thyroid nodules. The description of the material obtained by US-FNA alone, in the absence of the conclusion of medical cytologists, has no informative value. Low specificity of a cytological study (48.4%) and its high sensitivity (95.8%) suggests overdiagnosis of thyroid cancer.
K e y w o r d s: thyroid cancer; node; ultrasonography; cytology; fine needle aspiration biopsy; the diagnosis of cancer; surgical treatment.
For citation: Berezkina I.S., Saprina T.V., Zima A.P., Isaeva A.V., Latypova V.N., Vorozhtsova I.N., Mukhamedov M.R., Bazilevich L.R., Popova O.S., Luneva S.V., Zav'yalova N.G. Clinical features and results of laboratory and instrumental examination of patients with nodular structures in the thyroid gland in real clinical practice. Klin. med. 2017; 95(4): 355—361. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361
356 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(4)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361
Original investigations
For correspondence: Irina S. Berezkina — postgraduate student, Dpt. Eendocrinology and Diabetology; E-mail: berezkina.is@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowledgements. The research was carried out with support of the Grant of the presidential Council of the Russian Federation for
support of leading scientific schools (no. NSH-4184.2014.7), the Grant Council of the President of the Russian Federation for support of
young doctors of Sciences (No. 16.120.11.1233-MD).
Information about authors:
Berjozkina I.S. orcid.org/0000-0002-9092-8181
Saprina T.V. orcid.org/0000-0001-9011-8720
Bazilevich L.R. orcid.org/0000-0002-7813-838
Isaeva A.V. orcid.org/0000-0002-3841-2057
Latypova V.N. orcid.org/0000-0002-3145-5193
Muhamedov M.R. orcid.org/0000-0003-1555-050
Vorozhcova I.N. orcid.org/0000-0002-6391-7698
Popov O.S. orcid.org/ 0000-0003-2676-9240
Luneva S.V. orcid.org/0000-0003-0683-1211
Zav'jalova N.G. orcid.org/0000-0003-0708-4887
Received 21.03.16 Accepted 17.05.16
Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) являются одной из актуальных проблем в онкологии и эндокринологии, особенно учитывая тот факт, что в России, как и во всем мире, наблюдается рост заболеваемости раком ЩЖ [1]. Указанная патология встречается в 4,5—15,8% случаев при различных операциях на ЩЖ [2, 3].
По-прежнему одной из главных задач в решении проблемы узловых образований ЩЖ является создание методов дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований ЩЖ и определение врачебной тактики на всех этапах обследования.
Одной из причин диагностических ошибок на до-операционном этапе является проблема цитологической диагностики, особенно в отношении фолликулярного рака ЩЖ и фолликулярной аденомы, при сочетании неоплазии с сопутствующей патологией — тиреоидитом, узловым зобом. В настоящее время разработаны протоколы ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ и лимфатических узлов шеи, которые улучшают дооперационную диагностику рака ЩЖ [4]. Украинскими учеными предложена и запатентована система ультразвуковых признаков/симптомов узла в ЩЖ (THIRADS), на основании которой с высокой точностью можно заподозрить злокачественное новообразование и определить показания к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узла/подозрительного участка ЩЖ [5].
Кроме того, предложена экспертная система, построенная на основе совокупности качественных дифференциально-диагностических признаков цитограмм, которая показала высокую эффективность в определении злокачественности узла [6]. Одновременно с этим разрабатываются методы дифференциальной диагностики на основе генетических и молекулярных особенностей карцином, в том числе и определение серологических маркеров, ассоциированных с опухолью [7]. Вместе с тем рутинное проведение магнитно-ре-
зонасной томографии, определение генетических или молекулярных онкомаркеров является дорогостоящим и поэтому неподходящим методом для скрининга пациентов с узловым зобом; кроме того, результаты исследования ассоциации указанных маркеров с раком ЩЖ весьма противоречивы [8]. Таким образом, проблема выполнения стандартного алгоритма доопера-ционной диагностики узлового зоба весьма актуальна и на сегодняшний день. В связи с изложенным выше целью настоящей работы стали анализ полноты, правильности выполнения инструментально-лабораторного алгоритма диагностики узлового зоба, выявление существующих дефектов обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ в реальной клинической практике и на основании полученных данных оценка диагностической ценности используемого алгоритма обследования в определении злокачественного потенциала узлового образования ЩЖ.
Материал и методы
Дизайн исследования: обсервационное неконтролируемое исследование.
В исследование включено 134 пациента с узловым или многоузловым зобом, у которых была выполнена ТАБ с последующим цитологическим исследованием. Анализировались данные общеклинического обследования пациентов, данные гормонального профиля (тиреотропный гормон — ТТГ, свободный тироксин — Св. Т4, свободный трийодтиронин — Св. Т3, антитела к тиреоидной пероксидазе), описание данных УЗИ ЩЖ, проведенного на базе различных лечебно-профилактических учреждений Томска с 2012 по 2014 г. (муниципальные поликлиники, эндокринологическое отделение консультативно-диагностической поликлиники ОГАУЗ ТОКБ, НИИ онкологии). Пункции под контролем УЗИ выполняли онкологи и хирурги эндокринологического отделения консультативно-диагностической поликлиники ОГАУЗ ТОКБ и НИИ онкологии. Показанием для выполнения ТАБ под контролем УЗИ (ТАБ-УЗИ) явля-
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361
Оригинальные исследования
лось наличие узла ЩЖ размером 1 см и более, а также узла размером менее 1 см в сочетании с клиническими или ультрасонографическими признаками, позволяющими заподозрить его злокачественный характер. При наличии нескольких узлов производили пункцию наиболее подозрительных образований.
Для статистического анализа данных применяли методы описательной статистики; данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха — Me (Qj—Q3). Попарное сравнение проводили с применением U-критерия Манна—Уитни (количественные признаки), критерия %2 или точного критерия Фишера (качественные признаки). Уровень статистической значимости — р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Среди 134 включенных в исследование пациентов с узловым или многоузловым зобом были 123 (91,8%) женщины и 11 (8,2%) мужчин (соотношение 10:1), что совпадает с данными о распространенности узлового зоба у мужчин и женщин, приводимыми другими исследователями [9]. Минимальный возраст пациентов составил 23 года, максимальный — 82 года.
Основной причиной обращения к врачу явилось случайное выявление узла/узлов ЩЖ при УЗИ (59%). При осмотре отмечено, что у мужчин чаще, чем у женщин, регистрировалась II степень увеличения ЩЖ (54,5% против 27,6%), а у женщин — чаще I степень увеличения (66,4% против 26,1%) по классификации ВОЗ 1994 г. (F = 6,9, р = 0,02). По данным ультразвуковой волюмометрии, общий объем органа варьировал от 5,1 до 345 мл, тенденция сохранялась прежняя — у женщин медиана объема ЩЖ была меньше — 17,8 (13,5— 28,4) мл, чем у мужчин — 37,5 (8,5—48,3) мл (U = 420,5; р = 0,04). Такая картина, вероятно, свидетельствует о том, что женщины более настороженно относятся к своему здоровью, больше информированы об имеющихся рисках заболеваний ЩЖ и обращаются к врачу на более ранней стадии патологического процесса.
При анализе результатов УЗИ ЩЖ мы отметили следующие дефекты описания ультразвуковой семиотики ЩЖ: отсутствие данных о контурах ЩЖ отмечалось в 2%, описания эхогенности не было в 4%, ва-скуляризация не была описана в 16% случаев. Что касается описания самого узла, то в 2% случаев не было данных об эхогенности, в 9% — данных о структуре, в 15% случаев не были описаны контуры, в 25% случаев было указано наличие кальцината, но не указан его размер, в 43% случаев не указан тип кровотока в узле. Значимость указанных параметров в определении потенциала злокачественности представлена во многих исследованиях. Так, к наиболее типичным ультразвуковым признакам рака ЩЖ относятся гипоэхо-генность, нечеткие контуры и наличие кальцинатов, а также аваскулярность образования или наличие сети патологических сосудов [10]. В одной из публикаций в журнале Thyroid International [11] описана система под-
счета ультразвуковых признаков, характерных для злокачественного узлового образования. Поэтому именно полноценное описание УЗИ ЩЖ может помочь в выборе тактики лечения.
Кроме того, нами было отмечено, что врачи ультразвуковой диагностики в 42% случаев указывают чаще всего только 2 параметра размера узла щитовидной железы, в 11% — вообще 1 параметр (вероятно, максималь -ный размер) и только в 46% случаев специалисты описывают все 3 размера узла. Также отмечено, что врачи не придерживаются определенной последовательности в указании размера узла (как, например, при описании размера самой ЩЖ — высота/ширина/длина). А ведь описание всех трех параметров, причем в определенной последовательности, крайне важно — многочисленными исследованиями доказано, что форма узла в виде «стоящего яйца» (taller-than-wide), т. е. когда высота преобладает над шириной (в поперечной проекции), характерна в большей степени для злокачественных новообразований ЩЖ, поскольку регистрируется при раке ЩЖ в 90% случаев [12]. Это связано с тем, что кар -циномы растут поперек плоскости роста нормальной ткани от центра к периферии [13]. Кроме того, зная все 3 размера узла, можно оценить такой важный показатель, как рост в динамике — увеличение как минимум двух размеров не менее чем на 20% (или объема более 50%) за период, не превышающий 1,5 года, который характерен для злокачественных узлов. И в системе подсчета злокачественных ультразвуковых признаков указанному параметру (рост в динамике) отводится 6 баллов [11]! Таким образом, лечащему врачу необходимо знать максимум ультразвуковых параметров как самой ЩЖ, так и узла (узлов), а наличие дефектов описания УЗИ влечет за собой трудности в интерпретации представленных данных и может привести к неправильной тактике обследования и лечения. Кроме того, выяснено, что предложенной в 2010 г. системой THIRADS [5] специалисты ультразвуковой диагностики не пользуются.
На основании данных УЗИ ЩЖ врачами Томска были сделаны следующие заключения: узловой зоб, диффузный узловой зоб — в 65% случаев, подозрение на злокачественное новообразование — в 13%, киста — в 10%, диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАТ) поставлен в 6% случаев, а ХАТ в сочетании с узлом — в 5%, кальцинат/кальцинаты ЩЖ — в 1%. Подсчитана диагностическая ценность УЗИ ЩЖ в определении злокачественного потенциала узлового образования ЩЖ (верификация диагноза проводилась согласно гистологическому заключению). Чувствительность УЗИ в определении злокачественного потенциала узлового зоба составила 58,3%, а специфичность — 95,8% (сопряженность данных приведена в табл. 1).
Следует отметить, что выявленная специфичность УЗИ в условиях реальной клинической практики Томска очень высокая в сравнении с другими исследованиями, где этот показатель не превышает 77,3%, од-
358 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(4)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361
Original investigations
Таблица 1
сопряженность данных УЗи щЖ и гистологического исследования
Объект исследования Нет подозрения на рак ЩЖ по данным УЗИ Есть подозрение на рак щЖ по данным УЗИ Всего
Доброкачественное образование (по данным гистологического исследования) 71 3 74
Злокачественное образование (по данным гистологического исследования) 10 14 24
Примечание. Данные представлены с учетом проведения УЗИ на различной аппаратуре, специалистами разной квалификации, т. е. в условиях реальной клинической практики Томска.
Таблица 2
сопряженность данных цитологического и гистологического исследований
Объект исследования Нет подозрения на рак ЩЖ по данным цитологического исследования Есть подозрение на рак ЩЖ по данным цитологического исследования Всего
Доброкачественное образование (по данным гистологического исследования) 31 33 64
Злокачественное образование (по данным гистологического исследования) 1 23 24
нако в ущерб чувствительности, которая ниже, чем по данным литературы (58% против 85,3—93,9%) [10, 14]. Такая картина, наиболее вероятно, обусловлена как раз дефектами описания УЗИ, поскольку такие результаты указывают на то, что имеющаяся ультразвуковая семиотика позволяет «пропускать» пациентов с раком ЩЖ, но при этом те ультразвуковые признаки, которые учитывались специалистами, позволяли с высокой степенью достоверности (специфичность метода) выявлять рак ЩЖ уже на дооперационном этапе.
Золотым стандартом дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ на дооперационном этапе является цитологическое исследование [15]. Вместе с тем этот метод имеет и недостатки, прежде всего это получение при ТАБ-УЗИ неинформативного материала, ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Введение в практику Bethesda System для интерпретации результатов цитологического исследования ЩЖ привело к повышению чувствительности и специфичности ТАБ при узловом зобе [16]. Что касается наших данных, то прежде всего хочется отметить, что в 36% случаев на бланках цитологического исследования присутствовала лишь описательная часть без заключения врача-цитолога, а, согласно современным критериям, такой материал должен быть признан неинформативным и не может быть отнесен ни к одной из категорий по классификации Bethesda. Врачи-цитологи также не делают заключения при неинформативном материале, приводя лишь описательную часть; в дальнейшем врач-эндокринолог, наблюдающий за пациен-
том, считает, что его часть диагностического поиска выполнена, назначается какая-либо терапия или динамическое наблюдение (в лучшем случае) и не проводится ретести-рование цитограммы, хотя получение неинформативного материала является показанием для повторного проведения ТАБ.
Описанное выше является дефектом алгоритма диагностики узлового зоба. Остальные результаты цитологического исследования были распределены согласно классификации Bethesda; так, цитологическое заключение «неудовлетворительный материал» был в 3 (4%) случаях, 27 (31%) случаев заключения о доброкачественных узловых образованиях, «атипия неясного значения» — 2 (2%) случая, «фолликулярная аденома» — 28 (33%) результатов, «подозрение на рак» — 15 (17%), заключение «рак» в 11 (13%) случаях. Среди всех образцов больше всего оказалось заключений о доброкачественности процесса (31%) и фолликулярной аденомы (33%). В группу доброкачественных изменений (31%) вошли узлы с цитологическими заключениями «коллоидный узел», «лимфо-матозный тиреоидит/тиреоидит Хашимото» и «подострый тиреоидит». Мы проанализировали диагностическую ценность ТАБ-УЗИ с последующим цитологическим исследованием в определении рака ЩЖ; чувствительность составила 95,8% — это очень высокий показатель по сравнению с данными других работ, в которых чувствительность метода колеблется от 30 до 92%, специфичность же метода в руках наших специалистов достаточно низкая — 48,4%, в литературе этот показатель варьирует от 45 до 93% [18—20] (сопряженность данных приведена в табл. 2).
Несомненно, такая картина свидетельствует о гипердиагностике рака ЩЖ при цитологическом исследовании. В группе наблюдения 105 (77,6%) пациентов были прооперированы. Остальным пациентам рекомендовано динамическое наблюдение. Оперировались пациенты в 3 медицинских учреждениях Томска — в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии, отделении общей хирургии ОГАУЗ ТОКБ, отделении общей хирургии клиник СибГМУ.
Показания для оперативного лечения были следующими: подозрение на рак клинически или по данным УЗИ и/или цитологического исследования — у 60%, признаки компрессии — у 15%, токсическая аденома — у 7%. Обращает на себя внимание такое показание к операции, как «отрицательная динамика по данным УЗИ» (рост узла более 3 см по данным УЗИ) без признаков косметического дефекта или компрессии либо «желание пациента». Такие причины для операции были у 21% пациентов, однако, согласно рекомендациям РАЭ от 2004 г., указанные критерии
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361
Оригинальные исследования
Таблица 3
Медиана показателей гормонального профиля в зависимости от группы
Показатель Пациенты с доброкачественным процессом Пациенты со злокачественным процессом Значимость
ТТГ, мМЕ/мл 1,6 2,2 р > 0,05
Св.Т4, пмоль/л 14 14,6
Антитела к тиреоидной пероксидазе, МЕ/мл 24,6 18
Таблица 4
сравнительная характеристика ультразвуковых признаков при доброкачественных и злокачественных изменениях в щЖ
Показатель/признак Пациенты с доброкачественным процессом в ЩЖ Пациенты со злокачественным процессом в ЩЖ Значимость
Тип кровоснабжения узла, %:
периферический 25 35 F = 9,8, р = 0,016
внутринодулярный 6 17
смешанный 24 35
не указан 46 13
Контуры ЩЖ, %:
ровные 64 39 F = 8,1, р = 0,012
неровные 28 61
не указаны 8 0
Наличие кальцинатов возле или внутри узла, %:
есть 13 37 X2 = 7,3, р = 0,007
нет 87 62,5
Размер кальцинатов, %:
микрокальцинаты 38,5 55,5 F = 0,8, р = 0,7
макрокальцинаты 38,5 33,5
не указан 23 11
не являются показанием к оперативному лечению, а следовательно, эти пациенты могли избежать хирургического вмешательства и находиться на динамическом наблюдении. Преимущественно выполняли операцию в объеме тотальной тиреоидэктомии (у 78,1%), реже — гемитиреоидэктомию (у 11,7%), тотальную тиреоидэктомию с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки (у 9,2%), удаление пирамидальной доли после субтотальной тиреоидэктомии (у 1%). Структура гистологических диагнозов (n = 101): «узловой зоб» — 40 (40%), фолликулярная аденома — 24 (24%), «папиллярный рак» — 21 (21%), АНТ — 12 (12%), аденоматоз-ный зоб — 2 (1%), низкодифференцированный рак — 1 (1%), медуллярный рак — 1 (1%).
По данным разных авторов, около 25,7—52,5% больных раком ЩЖ оперировали на поздних — III и IV — стадиях заболевания [21, 22]. По нашим данным, 30% пациентов оперировали на III и IV стадиях рака ЩЖ,
44% — на I стадии и 26% — на II стадии.
В процессе исследования по результатам гистологического заключения пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — пациенты с доброкачественным процессом в ЩЖ (78%), 2-я — пациенты со злокачественной патологией (22%), из них патологический процесс на фоне аутоиммунного тиреоидита фиксировался у 35 и 12,5% пациентов соответственно (х2 = 4,3, р = 0,03).
Средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп значимо не различался и составлял соответственно 58 (49—63) и 50,5 (39—65) года (и = 659; р = 0,1). В нашем исследовании пол также не являлся фактором риска развития рака ЩЖ. Хотя по этому вопросу в литературе есть противоречивые сведения; так, некоторые авторы считают, что рак ЩЖ чаще встречается у мужчин [23], в то время как другие авторы отмечают преобладание женщин среди больных раком ЩЖ [9].
Медианы уровня ТТГ у мужчин и женщин различались и составляли соответственно 0,56 и 1,6 мМЕ/мл, однако не выявлено различий уровня Св. Т4 у пациентов указанных категорий, медиана уровня Св. Т4 составила в общей группе 15,1 (12,9—16,9) пмоль/л. Уровень антител к тиреоид-ной пероксидазе у мужчин и женщин не различался и составлял 18 (4,1— 118) МЕ/мл. Медиана уровня ТТГ, Св. Т4, антител к тиреоидной пероксидазе в двух группах различалась незначимо (табл. 3).
В обеих группах пациентов не выявлено корреляции типа патологического процесса ни с размером узла (и = 398, р = 0,06), ни с количеством узлов (Р = 5,4, р = 0,7). Во 2-й группе пациентов при УЗИ ЩЖ чаще регистрировались интранодулярный тип кровотока (17% против 6%), неровные контуры образования (61% против 28%), наличие кальцинатов (37% против 13%), однако размер кальцината в обеих группах не различался, что несколько противоречит данным литературы, в которой указывается, что для рака ЩЖ более характерны микро-кальцинаты, встречающиеся в 26—70% случаев карциномы [25]. Суммарные данные представлены в табл. 4.
Выводы
1. Выявленные дефекты описания ультразвукового исследования щитовидной железы приводят к существенному снижению чувствительности метода (58,3%)
в предсказании злокачественного потенциала узловых образований щитовидной железы при сохранении высокой специфичности метода (95,8%).
2. Отсутствие какого-либо заключения врача-цитолога при описании материала, взятом при тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ, что наблюдалось в реальной клинической практике в 36% случаев, может повлечь за собой неправильную интерпретацию данных, а, значит, и неправильную тактику ведения пациента.
3. Невысокая специфичность метода дооперацион-ной цитологической диагностики (48,4%) при высокой его чувствительности (95,8%) приводит к гипердиагностике рака щитовидной железы на дооперационном этапе, а, следовательно, к повышению доли эксплора-тивной (диагностической) тиреоидэктомии.
4. Исправление выявленных дефектов диагностического алгоритма узлового зоба (ультразвуковое и цитологическое исследования) не требует дополнительных материальных затрат, но приведет к существенному повышению диагностической ценности обоих методов и улучшению качества ведения пациентов с указанной патологией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследования выполнены при поддержке Гранта совета при Президенте РФ для поддержки ведущих научных школ (№НШ-4184.2014.7), Гранта совета при Президенте РФ для поддержки молодых докторов наук (№ 16.120.111233-МД).
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»; 2009.
2. Даминов Ф.А., Сайдуллаев З.Я., Махмудов Т.Б., Азимов Р.Р., Давлатов С.С. Хирургическая тактика лечения диффузно-токси-ческого зоба. Академический журнал Западной Сибири. 2013; 9 (1): 21.
3. Жукова Л.А., Тимощенко Е.В., Бурякова Ю.В. Клинико-нозо-логические особенности госпитализированных больных с ти-реопатиями в условиях многопрофильной больницы г. Тулы (2004—2010 гг.). Академический журнал Западной Сибири. 2013; 9 (3): 34—5.
4. Серегин С.С., Бежин А.И., Хвостовой В.В., Ноздрунов В.В. Использование протокола дооперационного обследования шеи у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы в практике врача-онколога. Клиническая и экспериментальная тиреоидоло-гия. 2012; 8 (3): 59—64.
5. Зубов А.Д., Чирков Ю.Э., Чередниченко С.И., Губанов Д.М. Способ определения показаний к инвазивным исследованиям при узловых образованиях щитовидной железы. Патент РФ № 2432903; 2010.
6. Кириллов В.А., Емельянова О.А. Диагностика фолликулярного рака и фолликулярной аденомы щитовидной железы с помощью экспертной системы, построенной на базе совокупности качественных дифференциально-диагностических признаков цито-грамм. Онкологический журнал. 2010; 4 (4): 87—94.
7. Олифирова С.В., Кналян Т.Е., Тальченкова Н.Н., Трынов О.С. Новые возможности в предоперационной диагностике узловых заболеваний щитовидной железы. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012; (4-1): 63—7.
8. Березкина И.С., Саприна Т.В., Зима А.П., Рязанцева Н.В., Исаева А.В., Латыпова В.Н. и др. Проблема диагностической значимости молекулярного тестирования в дифференциальной диа-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361
Original investigations
гностике узловых образований щитовидной железы. Российский биотерапевтический журнал. 2014; 13 (3): 83—94.
9. Хазиев В.В. Рак щитовидной железы в структуре одноузловой эу-тиреоидной патологии. Новости хирургии. 2013; 21 (5): 65—70.
10. Гайсина А.А., Гайсина Л.В., Потапова А.З. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. Тюменский медицинский журнал. 2013; 15 (4): 27—9.
11. Левински А., Адамчевски З. Узловой зоб, подозрительный на злокачественность. Thyroid Int. 2013; (1): 3—17.
12. Moon H.J., Kwak J.Y., Kim E.K., Kim M.J. A taller-than-wide shape in thyroid nodules in transverse and longitudinal ultrasonographic planes and the prediction of malignancy. Thyroid. 2011; 21 (11): 1249—53. doi: 10.1089/thy.2010.0372
13. Alexander E.K., Marqusee E., Orcutt J., Benson C.B., Frates M.C. et al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy. Thyroid. 2004; 14 (11): 953—8.
14. Тимофеева Л.А., Алешина Т.Н., Максимова А.В. Роль комплексного ультразвукового исследования в оценке первичного рака щитовидной железы в дооперационном периоде. Вестник Чувашского университета. 2013; (3): 540—5.
15. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: Сотис; 2002.
16. Семкина Г.В., Абдулхабирова Ф.М., Смирнова В.А., Ванушко В.Э. Терминологические и классификационные аспекты Бетес-довской системы классифицирования цитологических заключений щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2012; 8 (4): 18—24.
17. Cibas E.S, Ali S.Z. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009; 19 (11): 1159—65. doi: 10.1089/ thy.2009.0274
18. Белобородов В.А., Олиферова О.С., Шевченко С.П., Саая А.Т., Маньковский В.А., Еселевич О.В., Модин Р.В. Дооперационная цитологическая диагностика узловых образований щитовидной железы. Анналы хирургии. 2007; (3): 29—32.
19. Duek S.D., Goldenberg D., Linn S., Krausz M.M., Hershko D.D. The role of fine-needle aspiration and intraoperative frozen section in the surgical management of solitary thyroid nodules. Surg. Today. 2002; 32: 857—61.
20. Rago T., Fiore E., Scutari M., Santini F., Di Coscio G., Romani R. et al. Male sex, single nodularity, and young age are associated with the risk of finding a papillary thyroid cancer on fine-needle aspiration cytology in a large series of patients with nodular thyroid disease. Eur. J. Endocrinol. 2010; 162 (4): 763—77. doi: 10.1530/EJE-09-0895
21. Петрова Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В. Злокачественные новообразования щитовидной железы в России (1989—2005 гг.). В кн.: Материалы Межрегиональной конференции с международным участием: «Рак щитовидной железы и эндемический зоб». Екатеринбург; 2007: 224—5.
22. Сдвижков А.М., Демидов В.П., Касаткин Ю.Н. Спорные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении предрака и рака щитовидной железы. Рос. онкол. журн. 2004; (5): 15—22.
23. Langer J.E., Baloch Z.W., McGrath C., Loevner L.A., Mandel S.J. Thyroid nodule fine-needle aspiration. Semin. Ultrasound CT MR. 2012; 33 (2): 158—65. doi: 10.1053/j.sult.2011.12.002
24. Frates M.C., Benson C.B., Charboneau J.W., Cibas E.S., Clark O.H., Coleman B.G. et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. UltrasoundQ. 2006; 22 (4): 231—40.
REFERENCES
1. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V. (Eds). Malignant Neoplasms in Russia in 2008 (Morbidity and Mortality). Moscow; 2009. (in Russian)
2. Daminov F.A., Saydullaev Z.Ya., Makhmudov T.B., Azimov R.R., Davlatov S.S. Tactics of surgical treatment of diffuse toxic goiter. Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri. 2013; 9 (1): 21. (in Russian)
3. Zhukova L.A., Timoshchenko E.V., Buryakova Yu.V. Clinical and nosological characteristics of hospitalized patients with non-cancer thyroid diseases in a multidisciplinary hospital in Tula (2004002010). Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri. 2013; 9 (3): 34—5. (in Russian)
4. Seregin S.S., Bezhin A.I., Khvostovoy V.V., Nozdrunov V.V. The use of a Protocol of preoperative neck examination in patients with suspected thyroid cancer in the practice of a medical oncologist. Klin-icheskaya i eksperimental'naya tireoidologiya. 2012; 3 (8): 59—64. (in Russian)
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-355-361
Оригинальные исследования
5. Zubov A.D., Chirkov Yu.E., Cherednichenko S.I., Gubanov D.M. Method of Determining Indications for Invasive Research in Nodular Thyroid. Patent RF N 2432903; 2010. (in Russian)
6. Kirillov V.A., Emel'yanova O.A. Diagnosis of follicular cancer and follicular adenoma of the thyroid with the aid of an expert system based on the totality of qualitative differential-diagnostic signs of cytograms. Onkologicheskiy zhurnal. 2010; 4 (4): 87—94. (in Russian)
7. Olifirova S.V., Knalyan T.E., Tal'chenkova N.N., Trynov O.S. New opportunities in the preoperative diagnosis of nodular thyroid disease. Byulleten' VSNTsSO RAMN. 2012; (4-1): 63—7. (in Russian)
8. Berezkina I.S., Saprina T.V., Zima A.P., Ryazantseva N.V., Isaeva A.V., Latypova V.N. et al. Problem diagnostic significance of molecular testing in the differential diagnosis of nodules of the thyroid gland. Rossiyskiy bioterapevticheskiy zhurnal. 2014; 13 (3): 83—94. (in Russian)
9. Khaziev V.V. Thyroid cancer in the structure of a single-node euthyroid pathology. Novosti khirurgii. 2013; 5 (21): 65—70. (in Russian)
10. Gaysina A.A., Gaysina L.V., Potapova A.Z. Diagnosis of thyroid cancer on ultrasound. Tyumenskiy meditsinskiy zhurnal. 2013; 15 (4): 27—9. (in Russian)
11. Levinski A., Adamchevski Z. Thyroid nodule, suspicious for malignancy. Thyroidlnt. 2013; (1): 3—17. (in Russian)
12. Moon H.J., Kwak J.Y., Kim E.K., Kim M.J. A taller-than-wide shape in thyroid nodules in transverse and longitudinal ultrasonographic planes and the prediction of malignancy. Thyroid. 2011; 21 (11): 1249—53. doi: 10.1089/thy.2010.0372
13. Alexander E.K., Marqusee E., Orcutt J., Benson C.B., Frates M.C. et al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy. Thyroid. 2004; 14 (11): 953—8.
14. Timofeeva L.A., Aleshina T.N., Maksimova A.V. The role of comprehensive ultrasonography in the evaluation of primary thyroid cancer in the preoperative period. Vestnik Chuvashskogo universiteta. 2013; (3): 540—5. (in Russian)
15. Khmel'nitskiy O.K. Cytological and histological diagnosis of thyroid diseases. St. Petersburg: Sotis; 2002. (in Russian)
16. Semkina G.V., Abdulkhabirova F.M., Smirnova V.A., Vanushko V.E. Terminology and classification aspects Berestovskii system of classifying cytological findings of the thyroid gland. Klinicheskaya i eksperimental'naya tireoidologiya. 2012; 4 (8): 18—24. (in Russian)
17. Cibas E.S, Ali S.Z. The Bethesda system for reporting thyroid cy-topathology. Thyroid. 2009; 19 (11): 1159—65. doi: 10.1089/ thy.2009.0274
18. Beloborodov V.A., Oliferova O.S., Shevchenko S.P., Saaya A.T., Man'kovskiy V.A., Eselevich O.V., Modin R.V. Preoperative cyto-logical diagnosis of nodules of the thyroid gland. Annaly khirurgii. 2007; (3): 29—32. (in Russian)
19. Duek S.D., Goldenberg D., Linn S., Krausz M.M., Hershko D.D. The role of fine-needle aspiration and intraoperative frozen section in the surgical management of solitary thyroid nodules. Surg. Today. 2002; 32: 857—61.
20. Rago T., Fiore E., Scutari M., Santini F., Di Coscio G., Romani R. et al. Male sex, single nodularity, and young age are associated with the risk of finding a papillary thyroid cancer on fine-needle aspiration cytology in a large series of patients with nodular thyroid disease. Eur. J. Endocrinol. 2010; 162 (4): 763—77. doi: 10.1530/EJE-09-0895
21. Petrova G.V., Gretsova O.P., Kharchenko N.V. Malignant neoplasms of the thyroid gland in Russia (1989—2005 yr.). In: Materials of the interregional conference with international participation: «thyroid Cancer and endemic goiter». Ekaterinburg; 2007: 224—5. (in Russian)
22. Sdvizhkov A.M., Demidov V.P., Kasatkin Yu.N. Controversial and unresolved issues in the diagnosis and treatment of precancer and cancer of the thyroid gland. Ros. onkol. zhurn. 2004; (5): 15—22. (in Russian)
23. Langer J.E., Baloch Z.W., McGrath C., Loevner L.A., Mandel S.J. Thyroid nodule fine-needle aspiration. Semin. Ultrasound CT MR. 2012; 33 (2): 158—65. doi: 10.1053/j.sult.2011.12.002
24. Frates M.C., Benson C.B., Charboneau J.W., Cibas E.S., Clark O.H., Coleman B.G. et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. UltrasoundQ. 2006; 22 (4): 231—40.
Поступила 21.03.16 Принята в печать 17.05.16
