CC BY
49
УДК 616.72-002-056.25-036.1-092
СВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТЕОАРТРОЗА С ИЗМЕНЕНИЕМ УРОВНЯ АДИПОНЕКТИНА КРОВИ
ДА. Копылова
ГБОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России
E-mail: darjalysenina@rambler.ru
ASSOCIATION OF CLINICAL MANIFESTATION OF OSTEOARTHRITIS WITH CHANGES IN THE LEVEL OF BLOOD ADIPONECTINE
D.A. Kopilova
Omsk State Medical Academy
Цель исследования: оценить взаимосвязь изменения уровня адипонектина и клинических особенностей остеоартроза. Обследован 81 пациент в возрасте от 47 до 73 лет. У всех больных оценивались антропометрические показатели, длительность заболевания, степень функциональной недостаточности, уровень адипонектина, проводилось рентгенологическое исследование суставов. Определяли степень влияния изменения секреции адипонектина на характер течения остеоартроза и выраженность болевого синдрома. Пониженный уровень адипонектина ассоциировался с более тяжелыми рентгенологическими изменениями, большей функциональной недостаточностью суставов, наличием синовита и выраженным болевым синдромом. Снижение уровня адипонектина ассоциировалось с неблагоприятным течением остеоартроза.
Ключевые слова: остеоартроз, воспаление, адипонектин.
The aim: to assess an association of the clinical peculiarities of osteoarthritis with the changes in the level of blood adiponectine. 81patients with clinically diagnosed osteoarthritis in the age of 47 to 73 and who met the R. Altman’s criteria were examined. All patients’ anthropometric data, the duration of disease, the rate of their incompetence were estimated. The X-ray investigation of joints and the level of adiponectine was performed. The influence of degree of secretion of adiponectine changing on the clinical course of osteoarthritis and pain syndrome intensity were determined. The decreased level of adiponectine was associated with more severe X-ray stage, the degree of incompetence, synovitis availability, and osteoarthritis pain syndrome intensity. Thereby, the changing level of the above-mentioned adiponectine is associated with unfavourable clinical course of osteoarthritis and it is necessary to take this fact into account in prescribing the appropriate therapy.
Key words: osteoarthritis, inflammation, adiponectine.
Введение
Остеоартроз (ОА) является серьезной медицинской проблемой из-за высокой частоты распространения среди населения большинства стран. В Российской Федерации ежегодно впервые диагностируются до 700 тыс. новых случаев воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов [5]. Медленное, но в большинстве случаев неуклонное прогрессирование клинических и рентгенологических проявлений болезни приводит к постепенному снижению качества жизни больных [3, 4]. Кроме того, заболевание ОА сопряжено с поражением легочной и сердечно-сосудистой систем, что у женщин ведет к значительному - до 10-12 лет - сокращению продолжительности жизни [12]. Несмотря на некоторые успехи, достигнутые в понимании патогенеза остеоартроза, терапия данного заболевания зачастую остается симптоматической, а потому малоэффективной.
В ряде работ высказывается предположение о том, что адипонектин может действовать как защитный фактор при ОА [8]. Считается, что адипонектин регулирует иммунные и воспалительные механизмы, и таким образом может регулировать выраженность воспалительного про-
цесса и болевой синдром, уменьшая продукцию провос-палительных цитокинов [9]. В связи с этим изучение возможного участия адипонектина в патогенезе остеоартроза представляется перспективным.
Цель исследования: оценить взаимосвязь между изменениями уровня адипонектина и клиническими проявлениями остеоартроза.
Материал и методы
На базе Городской клинической больницы № 4 Омска обследован 81 пациент в возрасте от 47 до 73 лет, из них 42 мужчины и 39 женщин. Медиана возраста составила 58 лет (53; 62).
Для верификации диагноза проводили клинические и инструментальные исследования пациентов. Диагноз синовита устанавливали на основании клинических критериев, разработанных в НИИР РАМН (1993): боль в покое и при движении, изменение ритма болей, болезненность при пальпации в проекции суставной щели, местное повышение температуры кожи над пораженным суставом, дефигурация, появление или нарастание утренней скованности в суставе, а также данных ультразвукового
исследования суставов. Диагноз экссудативного синови-та выставлялся при наличии жидкости в полости сустава; пролиферативного синовита - при наличии утолщения синовиальной оболочки до 2-3 мм. Выраженность болевого синдрома оценивали по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по 10-балльной системе. Определяли также индекс Lequesne и индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University) [3]. Обследование суставов выполняли на цифровом рентгенологическом аппарате “Phillips”. Рентгенологические стадии ОА оценивали в соответствии с классификацией J.H. Kellgeren и J.S. Lawrens [7]. Клинический диагноз остеоартроза формулировали согласно критериям R. Altman [7].
Уровень адипонектина в сыворотке крови оценивали непрямым твердофазным иммуноферментным методом с использованием набора RD191016100 Human Adiponertin ELISA (BioVendor, Czech Republic). За нормальные значения для мужчин принимали уровень адипонектина 9,5 мкг/мл, для женщин -13,2 мкг/мл.
В работах ряда ученых показано, что протективные эффекты адипонектина значительно уменьшаются при снижении его концентрации ниже 2 мкг/мл [8]. В связи с этим всех пациентов, в зависимости от содержания гормона в крови, разделили на 2 группы. В I группу вошло 48 пациентов со значительно сниженным уровнем адипонектина (до 1,9 мкг/мл и ниже), во II - 33 пациента с более высоким уровнем (2-10,2 мкг/мл).
Критериями исключения из исследования явились: ревматоидный артрит либо другие системные заболевания соединительной ткани; онкологические, инфекционные, гематологические, метаболические, эндокринные заболевания, а также патология со стороны желудочнокишечного тракта, печени или почек; острая стадия инфаркта миокарда, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности (III-IV стадии по классификации NYHA), любая крупная хирургическая операция в течение последних 8 недель и иные неконтролируемые и/или клинически значимые заболевания.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета программ Statistica
6.0 с представлением данных в виде медианы (Me) и меж-квартальных интервалов Q1-Q4 (25%; 75%). Необходимый объем выборки, рассчитанный с использованием формулы Плохинского Н.А., составил 80 пациентов. Для сравнения нескольких независимых групп использовали критерий Краскела-Уоллеса; для оценки статистической значимости различий - метод четырехпольных таблиц с определением х2; для оценки степени корреляционных взаимосвязей - метод Спирмена. Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
В I группе экссудативный и пролиферативный сино-вит диагностирован у 37 из 48 пациентов (77,1%), во II группе - у 15 пациентов (из 33 или 45,5%), тогда как отсутствовал - у 11 и 18 обследованных соответственно (х2=8,51, p=0,003). В I группе I рентгенологическая стадия ОА установлена у 11 пациентов (22,9%), II и III стадии
- у 37 (77,1%). Во II клинической группе I стадия имела
место у 15 больных (45,5%), тогда как II и III стадия ОА -у 18 пациентов (54,5%), Х2=4,56, р=0,03. В I группе у подавляющего большинства - 45 чел., т.е. 93,8% - установлено поражение более 2 суставов и только у 3пациентов
- 1-2. При этом во II группе поражение 1-2 суставов отмечено у 21 пациента (63,6%), более 2 суставов - у 12 чел. (36,4%), х2=30,89, р<0,0001. Продолжительность заболевания от 1 до 4 лет установлена у 23 пациентов (47,9%) I группы, более 4 лет - у 25 (52,1%). Во II группе, напротив, анамнез от 1 до 4 лет отмечен у 8 пациентов (24,2%), более 4 - у 25 (75,8%), х2=4,64, р=0,03.
Следует отметить, что при первичном обследовании у всех пациентов, страдавших ОА, обнаружен пониженный уровень адипонектина с медианой 1,6 мкг/мл (0,86;
4,1 мкг/мл). При сравнении уровня адипонектина в зависимости от течения остеоартроза выявлены статистически значимые различия: чем тяжелее рентген-стадия остеоартроза, тем ниже уровень адипонектина (р<0,05). Анализ уровней гормона в зависимости от тяжести клинических проявлений ОА показал, что при отсутствии синовита уровень адипонектина был выше, чем при пролиферативном синовите и, в свою очередь, выше, чем при выраженном экссудативном синовите (р<0,0001). При быстро прогрессирующем течении ОА уровень адипонек-тина оказался ниже, чем при медленно прогрессирующем характере заболевания (р<0,001).
Как видно из таблицы 1, у пациентов I группы болевой суставной синдром в клинических проявлениях ОА оказался более выражен, что соответствовало более высоким значениям индекса ВАШ при движении, индекса ЬедиеБпе и индекса 'ОМАС (р<0,05).
Установлена достаточно тесная отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем адипонектина и индексами выраженности боли по ВАШ (г=-0,5 р<0,001), ЬедиеБпе (г=-0,61 р<0,001) и 'ОМАС (г=-0,6 р<0,001), рисунок 1.
Некоторые авторы определяют ОА как системную метаболическую болезнь. В работах ряда исследователей приводятся теоретические обоснования возможных механизмов взаимодействия цитокинов и течения ОА [1]. Американским ученым впервые удалось идентифицировать адипонектин как “метаболическое связующее звено”, при снижении которого происходит изменение хрящевого обмена веществ в суставах [8], а его нормальный уровень в полости сустава способствует большей устойчивости гиалинового хряща к нагрузкам. В ряде работ показано, что хондроциты имеют рецепторы к адипонек-
Таблица 1
Оценка выраженности болевого синдрома у пациентов ОА с различным уровнем адипонектина
Показатели I группа II группа
ВАШ - в покое, см 5 (3; 8) 3 (2; 7)
Индекс Lequesne, баллы 7 (3,5; 9,5) 3 (1; 4)
Индекс WOMAC, мм 422 (308; 601) 288 (251; 327)
Выраженность боли 32 (51; 75) 22 (30; 45)
Утренняя скованность 18 (25; 46) 10 (21; 12)
Степень функциональной
недостаточности 372 (232; 480) 256 (200; 270)
а вс
Рис. 1. Матрицы диаграмм рассеяния для значимой корреляции между уровнем адипонектина и индексом ВАШ (А, р<0,001), индексом Lequesne (Б, р<0,001) и индексом ^ЭМАС (В, р<0,001)
тину [10]. Имеются данные, что адипонектин влияет на гомеостаз гиалинового хряща, поддерживая нормальный уровень его анаболических и катаболических процессов. Таким образом, при снижении уровня адипонектина следует ожидать деградации хряща и прогрессирования рентгенологических изменений. Действительно, нами установлено, что у пациентов I группы - со значительно сниженным уровнем адипонектина (до 1,9 мкг/мл) - преобладал полиостеоартроз с быстро прогрессирующим характером течения заболевания, более тяжелыми рентгенологической стадией (III и IV) и классом функциональной недостаточности суставов (III ФК).
Кроме того, сегодня известно, что адипонектин обладает противовоспалительным действием и уменьшает выраженность боли как спутника воспаления. Эти эффекты осуществляются посредством воздействия на активность клеток, принимающих участие в воспалении. В моноцитах идентифицированы два трансмембранных белка -АШро И1 и Ашро И2, которые выполняют функцию рецепторов для адипонектина [9]. Экспрессия данных рецепторов индуцируется ядерными рецепторами РРАИ-а и РРАИ-у [11]. Показано, что активация РРАИ-а приводит к увеличению количества связывающих участков для циркулирующего адипонектина на мононуклеарах, благодаря чему уменьшается их активность, высвобождение медиаторов воспаления и боли [6]. Нами выявлена обратная корреляционная связь между уровнем адипонектина и индексами ^ОМАС, альгофункциональным индексом Лекена, индексом ВАШ.
Предполагается, что изменение образа жизни и некоторые варианты фармакотерапии, приводящие к повышению уровня адипонектина, могут способствовать нормализации обмена веществ в хрящевой ткани суставов, и, тем самым, снижению выраженности воспалительного процесса и болевого синдрома. В настоящее время отсутствуют препараты, непосредственно повышающие уровень адипонектина. Тем не менее, есть группы лекарств (фибраты; сартаны; глитазоны; бенфотиамин и др.), которые активируют ядерные рецепторы РРАИ-а и у [2]. В связи с этим необходим индивидуализированный подход к терапии пациентов с остеоартрозом и коморбид-ной патологией.
Полученные нами результаты подтвердили, что ади-понектин участвует в патогенезе ОА, а его сниженное со-
держание в сыворотке крови может выступать маркером тяжести и прогрессирования ОА. В этой связи определение концентрации адипонектина в сыворотке крови больных ОА может также повысить качество диагностики этого заболевания.
Выводы
1. В сыворотке крови больных с остеоартрозом выявлено снижение концентрации адипонектина значительно ниже границ референтной нормы.
2. При ОА установлена статистически значимая обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем ади-понектина и клинико-функциональными проявлениями заболевания - индексами ’^ОМАС, ВАШ, альго-функциональным индексом Лекена.
3. Для больных ОА с низким уровнем адипонектина характерны более тяжелые проявления заболевания с быстро прогрессирующим полиостеоартрозом, наличием вторичного синовита, значительными рентгенологическими изменениями суставов (Ш-^ стадии) и III стадией их функциональной недостаточности.
Литература
1. Алексеенко Е.Ю., Говорин А.В. Оценка маркеров воспаления и показателей оксидативного стресса у больных остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - № 1. -С. 54-57.
2. Ошорова С.Д., Андрущишина Т.Б., Морозова Т.Е. Индивидуализированный выбор антигипертензивных лекарственных средств при метаболическом синдроме: влияние на адипо-кины, маркеры эндотелиальной дисфункции // Лечащий врач. - 2011. - № 2 - С. 24-29.
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова // Рациональная фармакотерапия : серия руков. для практикующих врачей. - М. : Литтерра, 2003. - Т. 3 - 448 с.
4. Ревматология: национальное руководство // под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. -С. 573-588.
5. Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность и социальная значимость ревматических заболеваний в Российской Федерации // Научно-практическая ревматология. -2007. - № 10. - С. 3-12.
6. Agarwal S., Long P., Seyedain A. et al. A central role for the nuclear factor-kB pathway in anti-inflammatory and proinflammatory actions of mechanical strain // FASEB Journal. - 2003. -Vol. 17. - P. 899-901.
7. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Reumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip // Arthritis Rheum. - 1991. - Vol. 34. -P. 505-514.
8. Engeli S., Feldpausch M., Gorzelniak K. et al. Association between adiponectin and mediators of inflammation in obese women // Diabetes. - 2003. - Vol. 52. - P. 942-947.
9. Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokines, and inflammation // J. Allergy and Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 11 (5). - P. 911919.
10. Garnero P., Delmas P.D. Biomarkers in osteoarthritis // Current Opinion in Rheumatology. - 2003. - Vol. 15 (5). - P. 641-646.
11. Kumar A., Takada Y., Boriek A.M. et al. Nuclear factor-B: its role in health and disease // J. Molecular Medicine. - 2004. -Vol. 82. - P. 434-448.
12. Smith M.M., Ghosh P. Osteoarthritis: current status and future direction // APLAR J. Rheum. - 2008. - Vol. 2. - P. 27-53.
Поступила 05.12.2011
