CC BY
125
УДК 616.24-002.5
Н.М. Корецкая, А.Н. наркевич, Л.Г. Носова
своевременность выявления туберкулеза легких и факторы,
на нее влияющие
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
(Красноярск)
Проанализирована своевременность выявления туберкулеза легких у 1334 больных, лечившихся в Красноярском краевом противотуберкулезном, диспансере № 1 в 2010—2011 гг. Несвоевременное выявление туберкулеза установлено у 60,2 %, а факторами, к нему предрасполагающими, являлись мужской пол, проживание в сельской местности, социальная незащищенность, нарушение регламентированных сроков прохождения флюорообследования. Показана значимость несвоевременно выявленных больных в увеличении резервуара туберкулезной инфекции и в распространении среди населения, лекарственно устойчивых штаммов возбудителя. Установлено, что увеличение охвата населения, профилактическим, флюорообследованием, лишь на 2,6 % привело к улучшению качественных показателей активного выявления туберкулеза легких в виде роста доли больных, выявленных при профилактических обследованиях и. выявленных своевременно, а также снижения доли, фибрознокавернозного туберкулеза легких и. посмертной диагностики, туберкулеза среди, впервые выявленных больных. Сделано заключение о необходимости, использования, полученных результатов при. проведении активного выявления туберкулеза среди населения с ориентацией работы на реальные, установленные в процессе исследования, его группы..
Ключевые слова: туберкулез легких, выявление
TiMELY DETEcTioN oF puLMoNARY TuBERcuLosis AND iNFLuENciNG FAcTORs
N.M. Koretskaya, A.N. Narkevich, L.G. Nosova
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk
This study presents analysis of the timely detection of pulmonary tuberculosis in 1334 patients who underwent treatment in the Regional TB Dispensary N1 in Krasnoyarsk city in 2010—2011. Late detection of tuberculosis was established, in 60,2 %, and factors which are contributing to it were as following: the male, living in rural areas, social vulnerability, and violation of the regulated, terms of X-ray examination. The significance of late diagnosed, patients to increase the reservoir of tuberculosis infection and. spread, of drug-resistant strains among the population, was shown. It was determined, that an increase in coverage of population, by preventive X-ray examinations resulted, in improvement of quality indicators only in 2,6 % of active detection of pulmonary tuberculosis in the form of growing proportion of the patients revealed, during preventive examinations timely, as well as reducing proportion of fibro-cavernous pulmonary tuberculosis and. post-mortem, diagnosis of tuberculosis among the newly diagnosed, patients. During the active detection of TB among population, with a focus of work on real, established during the research, its groups the conclusion about the need to use the obtained, results was made.
Key words: pulmonary tuberculosis, detection
Своевременное выявление больных туберкулезом легких, под которым в нашей стране подразумевается выявление заболевания до развития деструктивных изменений и бактериовыделения, является непременным условием надежного контроля распространения туберкулезной инфекции среди населения и успешного лечения [1, 6]. Несвоевременно выявленные распространенные формы туберкулеза с распадом легочной ткани и выделением микобактерий туберкулеза (МБТ) дают более низкие результаты лечения и нередко приводят к летальным исходам [2].
Как известно, эффективность работы по выявлению больных туберкулезом отражает доля больных с деструкцией легочной ткани и удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре впервые диагностированного специфического процесса, при этом особо рассматривают наиболее эпидемически опасные случаи заболевания — туберкулез с установленным бактерио-выделением [5].
В этой связи повышение эффективности работы по выявлению туберкулеза легких невозможно без анализа факторов, влияющих на своевременность выявления специфического процесса.
Цель исследования: проведение сравнительного анализа случаев своевременной и несвоевременной диагностики туберкулеза легких, а также оценка показателей его активного выявления на территории Красноярского края в современных условиях.
материалы и методы
В разработку взяты истории болезни 1334 больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких, лечившихся в стационаре Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 в 2010 — 2011 гг.
Больные были разделены на две группы: 1-я — 531 больной (39,8 %), у которых специфический процесс был выявлен своевременно, то есть без деструкции легочной ткани и бактериовыделения;
2-я — 803 больных (60,2 %), у которых специфический процесс сопровождался распадом легочной ткани и бактериовыделением.
Анализировался возрастно-половой и социальный состав больных, структура и характеристика форм специфического процесса, пути выявления заболевания, а также сроки флюорографического обследования, предшествующего выявлению заболевания.
Для установления общих закономерностей активного выявления туберкулеза легких в современных условиях параллельно анализировались количественные (охват населения профилактическим флюорографическим обследованием) и качественные показатели активного выявления туберкулеза среди взрослого населения Красноярского края за 2010 — 2011 гг.
Из качественных показателей активного выявления нами были взяты в разработку шесть: удельный вес больных туберкулезом легких, выявленных при профилактическом флюорографическом обследовании; доля больных туберкулезом легких без распада легочной ткани и без бактериовыделения и доля лиц с посмертно установленным диагнозом туберкулеза легких среди всех впервые выявленных больных; удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости; доля больных, умерших в течение первого года диспансерного наблюдения, среди всех случаев смерти и среди всех впервые выявленных больных. Перечисленные количественные и качественные показатели выкопированы из отчетов по форме № 8 и форме № 33 по Красноярскому краю за 2010 — 2011 гг.
Результаты исследования были оценены согласно общепринятым методам статистического анализа. Достоверность полученных результатов оценивалась по ^критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.
результаты и обсуждение
Как показали результаты проведенного исследования, в обеих группах преобладали мужчины: соответственно 56,9 ± 2,1 и 68,1 ± 1,6 %, однако их удельный вес среди несвоевременно выявленных больных туберкулезом легких был значительно выше (р < 0,001). Такая же тенденция наблюдалась и в соотношении больных, проживающих в сельской и городской местности: при преобладании первых (соответственно по группам 60,3 ± 2,1 и 67,1 ± 1,7 %) их доля среди несвоевременно выявленных больных оказалась более высокой (р < 0,05), что свидетельствует о недостаточном уровне работы по активному выявлению туберкулеза у сельских жителей.
По возрастному составу значимых различий по группам выявить не удалось: в обеих группах максимальный удельный вес составили лица в возрасте от 20 до 59 лет (соответственно по группам —
88,3 ± 1,9 и 87,6 ± 1,2 %).
При изучении социального статуса статистически значимые различия между больными 1-й
и 2-й групп были установлены для лиц БОМЖ (соответственно 0 % против 1,4 ± 0,4 %; р < 0,001), инвалидов (3,0 ± 0,7 и 6,1 ± 0,8 %; р < 0,01), медицинских работников (4,3 ± 0,9 и 0,9 ± 0,3 %; р < 0,001), неработающих трудоспособного возраста (51,6 ± 2,2 и 64,6 ± 1,7 %; р < 0,001), рабочих профессий (18,3 ± 1,7 и 12,3 ± 1,2 %; р < 0,01), служащих (12,2 ± 1,4 и 2,6 ± 0,6; р < 0,001). Эти различия свидетельствуют о более четком проведении активного выявления туберкулеза среди организованного населения.
У больных II группы, по сравнению с I, в 2 раза большим был удельный вес диссеминированного туберкулеза легких (42,7 ± 1,7 % против
21,3 ± 1,8 %; р < 0,001), ниже — очагового (0,1 ± 0,1 против 18,6 ± 1,7 %; р < 0,001). Кроме того во II группе больных были диагностированы такие тяжелые запущенные формы туберкулезного процесса как казеозная пневмония (8,7 ± 1,0 %), кавернозная (0,4 ± 0,2 %), фиброзно-кавернозная (1,9 ± 0,5 %), требующие значительно больших материальных затрат на лечение, характеризующиеся низкой его эффективностью и в подавляющем большинстве случаев неблагоприятным прогнозом.
Выраженные различия наблюдались и в распространенности поражения легочной ткани. Так, ограниченные одним-двумя сегментами процессы наблюдались в 67,4 ± 2,0 % случаев у больных I группы и лишь в 19,6 ± 1,4 % во II (р < 0,001) и, наоборот, обширные поражения значительно превалировали у больных II группы (долевые — соответственно составили 19,7 ± 1,4 против 8,5 ± 1,2 %; р < 0,001; более доли — 60,8 ± 1,7 против 24,1 ± 1,9 %; р < 0,001). Особенно показательно различие в удельном весе тотального поражения легких у больных I и II групп, который составил соответственно 9,6 ± 1,3 и 35,1 ± 1,7 % (р < 0,001).
Особо следует отметить, что 45,1 % больных II группы выделяли лекарственно устойчивые штаммы МБТ, при этом 26,6 % составляли МБТ с множественной лекарственной устойчивостью. По результатам проведенного анализа жизнеспособности МБТ по скорости и массивности роста было установлено, что в 44,5 % случаев они обладали высокой жизнеспособностью (рост до 30 дней с количеством колоний более 100). Наличие высокого удельного веса МБТ с лекарственной устойчивостью, особенно множественной, в сочетании с высокой жизнеспособностью предполагает повышенную их трансмиссивность. В этой связи несвоевременное выявление больных туберкулезом легких вело не только к увеличению резервуара туберкулезной инфекции, но и распространению среди населения лекарственно устойчивых штаммов МБТ. Специфический процесс в легких у больных II группы был выявлен в 2,6 раза чаще при обращении за медицинской помощью (57,8 ± 1,7 против 22,2 ± 1,8 % в I группе больных; р < 0,001), что, несомненно, связано с более тяжелой структурой клинических форм туберкулеза и обширностью поражения легочной ткани.
Несвоевременное выявление заболевания у больных II группы связано не только с неблагоприятной социальной структурой, но и с нарушением регламентированных сроков прохождения профилактического флюорографического обследования. Сравнение сроков прохождения флюорографического обследования, предшествующего выявлению заболевания у больных I и II групп, показало, что в I группе был выше удельный вес больных со сроком обследования до 1-го года (13,9 ± 1,5 против 9,6 ± 1,3 %; р < 0,05), от 1-го года до 2 лет (43,1 ± 2,1 против 28,4 ± 1,6 %; р < 0,001) и ниже, со сроком более 3 лет (26,4 ± 1,9 против 45,7 ± 1,8 %; р < 0,001). Полученные нами данные соответствуют литературным, в которых отмечена наиболее тяжелая структура клинических форм и характеристики специфического процесса у лиц, длительно не проходивших флюорографическое обследование [3, 4].
Анализ отчетных данных за 2010 — 2011 гг. установил, что количественный показатель активного выявления туберкулеза в Красноярском краев повысился в динамике на 2,6 % (с 53,4 до 56,0 %). Это повышение оказало положительное влияние и на качественные показатели активного выявления.
Несмотря на то, что удельный вес своевременного выявления туберкулеза легких остается на низком уровне (36,9 % в 2010 г. и 37,2 % в 2011 г. и соответствует таковому по полученным нами данным среди больных, лечившихся стационарно), отмечается тенденция к его росту. Кроме этой положительной тенденции следует отметить, что повысилась доля больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах с 58,2 до 59,2 %, снизился удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости с 2,0 до 1,7 %, а также доля лиц с посмертной диагностикой туберкулеза среди всех впервые выявленных больных с 2,4 до 2,0 %.
По нашим данным, лишь два показателя имели отрицательную динамику, а именно, удельный вес больных, умерших до одного года диспансерного наблюдения среди всех умерших от туберкулеза (22,2 % в 2010 г. и 27,0 % в 2011 г.) и среди всех впервые выявленных больных (соответственно 4,0 и 4,4 %). Однако следует отметить, что эти два показателя отражают не только состояние работы по активному выявлению туберкулеза среди населения, но и эффективность работы по лечению больных. В этой связи данные показатели рекомендуют использовать для обоснования дифференцированных целевых мероприятий по снижению общего уровня смертности и при определении ресурсов, которые требуется выделить для своевременного выявления и адекватного лечения больных, что обусловливает их организационно-экономическое значение [5].
Нельзя не отметить тот факт, что в Красноярском крае такие показатели как охват населения флюорографическим обследованием с целью выявления туберкулеза, удельный вес больных, выявленных активно при профилактическом флюорографическом обследовании ниже сред-
них по Российской Федерации, а доля фибрознокавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости, удельный вес лиц, умерших до одного года диспансерного наблюдения в структуре смертности и среди всех впервые выявленных больных, равно как и в посмертной диагностике, наоборот, выше.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости интенсификации работы по активному выявлению туберкулеза у населения Красноярского края путем увеличения не только количественных показателей, что, несомненно, актуально, но и проведения целенаправленного привлечения к профилактическому флюорографическому обследованию социально незащищенных категорий населения и лиц, длительно (более 3 лет) ему не подвергавшихся, ибо именно среди них специфический процесс в легких чаще всего выявляется несвоевременно.
выводы
1. Своевременность выявления туберкулеза легких не зависит от возраста заболевших.
2. Факторами, предрасполагающими к несвоевременному выявлению туберкулеза легких, является мужской пол, проживание в сельской местности, социальная незащищенность (лица БОМЖ, инвалиды, неработающие трудоспособного возраста), а также нарушение регламентированных нормативными документами сроков профилактического флюорографического обследования.
3. Несвоевременное выявление больных туберкулезом легких ведет не только к увеличению резервуара туберкулезной инфекции, но и к распространению среди населения лекарственно устойчивых штаммов МБТ.
4. Низкий удельный вес своевременного выявления туберкулеза легких среди населения Красноярского края связан с недостаточным уровнем работы по активному выявлению заболевания. Повышение охвата населения профилактическим флюорографическим обследованием лишь на 2,6 % повысило качественные показатели активного выявления и своевременность диагностики специфического процесса.
5. Полученные результаты необходимо использовать при проведении планирования активного выявления туберкулеза среди населения с ориентацией работы на реальное, установленное в процессе исследования, его группы.
литература
1. Борисов С.Е., Гунтупова Л.Д., Дергачев А.В. и др. Выявление и диагностика больных туберкулезом органов дыхания по данным системы эпидемиологического мониторинга // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 147—148.
2. Глумная Т.В., Корниенко С.В. Факторы, оказывающие влияние на исходы заболевания туберкулезом // Туберкулез в России. Год 2007:
материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. - С. 18.
3. Панченко И.Н., Гаврилов П.В., Арчакова Л.И. Значение сроков флюорографического обследования в выявлении различных форм и фаз туберкулеза легких (на примере Республики Коми) // Торакальная радиология: Силлабус международной конференции и Школы для врачей / под. ред. И.Е. Тюрина. — СПб.: Человек и его здоровье,
2010. — 248 с.
4. Поваляева Л.В., Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Еремеева А.Е. Впервые выявленный тубер-
кулез легких и способ его выявления // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — №5. — С. 113 — 114.
5. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. — М.,
2011. — 280 с.
6. Шамсутдинов М.М., Аминев Х.К., Ган-жиева З.Р., Измайлова Н.П. Влияние профилактического флюорографического обследования на эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 5. — С. 233 — 234.
сведения об авторах
Корецкая Наталия Михайловна - заведующая кафедрой туберкулеза с курсом ПО, профессор Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; тел.: 8 (391) 261-76-82, факс: (391) 228-08-60; e-mail: kras-kaftuber@mail.ru)
Наркевич Артем Николаевич - клинический ординатор кафедры туберкулеза с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; тел. раб.: 8 (391) 261-76-82, факс: (391) 228-08-60; e-mail: kras-kaftuber@mail.ru)
Носова Лариса Германовна - доцент кафедры латинского и иностранных языков Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; тел. раб.: 8 (391) 221-77-20, факс: 8 (391) 228-08-60; e-mail: nosovalg@mail.ru)
