Своевременность диагностики как предиктор течения бруцеллеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

декабрь N»12 (ж) ЗНиСО

49

УДК 616.98:579.841.93-071

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ ДИАГНОСТИКИ КАК ПРЕДИКТОР ТЕЧЕНИЯ БРУЦЕЛЛЕЗА

А.В. Софьина1,3, Е.П. Ляпина1,2, А.А. Шульдяков1

1ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов, Россия 2ФБУН «Саратовский научно-исследовательский сельской гигиены» Роспотребнадзора,

г. Саратов, Россия

3ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского»,

г. Саратов, Россия

Проведено ретроспективное исследование с целью определения зависимости течения бруцеллеза от срока его выявления, в ходе которого анализировалась клиническая картина заболевания у трех групп пациентов: 1-я гр. (22 человека) - диагноз бруцеллеза установлен в течение 1 года от момента первых клинических проявлений; 2-я гр. (110 человек) - от 1 года до 2-х лет; 3-я гр. (102 человека) - более 2 лет от начала болезни. Показано, что с увеличением времени до постановки диагноза и начала адекватной терапии возрастает количество формируемых органных поражений на одного пациента с 2,4 ± 0,05 в 1-й гр. до 4,2 ± 0,2 в 3-й гр. Утрата трудоспособности констатирована у 94,4 % человек, из этого числа 33,3% имели II (34 человек) и III (44 человека) группы инвалидности, что составило 14,5 % и 18,8 % соответственно. II группа инвалидности чаще встречалась среди пациентов 3-й гр. (19 человек; 8,12 %), тогда как IiI группа инвалидности в большинстве случаев (25 человек; 10,68 %) была выявлена среди пациентов 2-й гр. Таким образом, своевременность постановки диагноза «бруцеллез» значимо влияет на характер течения заболевания, жизненный прогноз пациента.

Ключевые слова: бруцеллез, клиническая диагностика бруцеллеза, исходы бруцеллеза.

A.V. Sofina, E.P. Lyapina, A.A. Shuldyakov □ TIMELESS OF DIAGNOSIS AS A PREDICTOR OF THE COURSE OF BRUCELLOSIS □ Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russia; Saratov Research Institute of Rural Hygiene of Rospotrebnadzor, Saratov, Russia; Razumovsky Saratov City Clinical Hospital № 2, Saratov, Russia.

To determine the dependence of the course of brucellosis from the date of detection retrospective study in which were analyzed the clinical picture of the disease in the three groups of patients: 1 gr. (22) -diagnosis of brucellosis installed within 1 year from the date of the first clinical manifestations; 2 gr. (110 people) - from 1 year to 2 years; 3 gr. (102 people) - more than 2 years from the onset of the disease. It is shown that with increase in time before diagnosis and adequate treatment increases the number of developing organ lesions in one patient with 2,4 ± 0,05 in 1st gr. to 4,2 ± 0,2 in 3rd gr. Disability is diagnosed at 94,4 per cent, of this number, 33,3 per cent had iI (34) and III (44 persons) disability group that was 14,5 % and 18,8 %, respectively. II group of disability was more frequently found among patients 3 gr. (19; 8,12 %), whereas the III group of disability in most cases (25; 10,68 %) were identified among the patients 2 gr. Thus, timely diagnosis of brucellosis significantly influences the nature of the disease, the vital prognosis of the patient.

Key words: brucellosis; clinical diagnosis of brucellosis; the outcomes of brucellosis.

Бруцеллез остается одним из зоонозов, наносящих значительный ущерб как экономике, так и здоровью населения в целом [4]. В Российской Федерации наиболее неблагополучными в отношении бруцеллезной инфекции среди людей остаются регионы с развитым животноводческим хозяйством (Северокавказский, Сибирский и Приволжский Федеральные округа) [3]. На протяжении многих лет в Саратовской области показатели заболеваемости бруцеллезом были высокими, превышающими в некоторые годы среднероссийские в 2-5 раз [5]. В настоящее время низкий уровень заболеваемости людей бруцеллезом в области, по данным официальной статистики (0-1 случай в год), не соответствует росту количества неблагополучных пунктов по бруцеллезу сельскохозяйственных животных, что свидетельствует о наличии проблемы своевременной диагностики данного заболевания [2]. Значимый вклад в позднюю выявляемость больных, помимо объективных трудностей клинической и лабораторной диагностики бруцеллеза, вносит отсутствие настороженности врачей первичного звена и узких специалистов в отношении

этой инфекции. Между тем особенности клинического течения бруцеллеза - преобладание хронических форм болезни, полиорганность поражения, часто затяжное, рецидивирующее течение заболевания, утрата трудоспособности вплоть до инвалидности в исходе [6] - определяют особую актуальность раннего выявления данного заболевания у людей. Своевременная постановка диагноза повышает эффективность специфической антибактериальной терапии, снижает риск повторного инфицирования за счет прекращения профессиональной деятельности и, возможно, влияет на течение болезни, улучшая прогноз для пациента.

Цель исследования - выявление особенностей течения бруцеллеза в зависимости от срока постановки диагноза.

Материалы и методы. Проведены ретроспективный анализ 354 историй болезни и кли-нико-лабораторное, инструментальное обследование больных с установленным диагнозом «бруцеллез» в возрасте от 30 до 65 лет, находившихся на лечении в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 2 им. В.И. Ра-

50

ЗНиСО ДШШ №12 (20Е)

зумовского», ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» за период с 1995 по 2015 год. Для изучения уровня информированности врачей различных специальностей по проблеме бруцеллеза разработана анкета, включающая 10 вопросов по эпидемиологии, клинике, диагностике и лечению данного заболевания, и проведено анонимное анкетирование 92 врачей г. Саратова и Саратовской области.

Результаты исследования. Многообразие и низкая специфичность клинических проявлений, а также полиорганность патологии при бруцеллезной инфекции могут приводить к обращению пациента к врачу абсолютно любой специальности. Нами было проведено анкетирование 92 врачей (15 инфекционистов, 32 терапевтов, 19 педиатров, 26 неврологов) с целью оценки знаний по различным аспектам бруцеллеза. Анкета включала 10 вопросов, 3 касались эпидемиологии заболевания, 7 - клиники, диагностики и лечения. Ответы оценивались по шкале от 0 до 5 баллов. В ходе исследования респондентами было набрано максимально 46 баллов, минимально - 18. Слабое знание проблемы (до 20 баллов) показали 4 человека (4,4 %), удовлетворительное (20-29 баллов) -25 человек (27,2 %), хорошее знание (30-40 баллов) - 51 человек (55,4 %), ближе к отличному (40-50 баллов) - 12 человек (13,0 %). Лучшие показатели (40-46 баллов) чаще встречались у инфекционистов (53,3 %; 8 из 15 анкет) и неврологов (46,2 %; 12 из 26 анкет), чем у терапевтов (18,8 %; 6 из 32 анкет). Однако именно к врачу терапевтического профиля чаще впервые обращаются пациенты с симптомами бруцеллеза, и у терапевтов наблюдаются и получают лечение больные с хронической формой данного заболевания. Врачи, набравшие до 29 баллов, имели различный стаж по специальности. Максимальные знания в отношении эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения бруцеллеза показали врачи-инфекционисты со стажем работы до 5 лет.

Диагноз «бруцеллез» у всех обследованных пациентов (354 человека) был поставлен на основании клинико-эпидемиологических данных. Среди больных преобладали женщины (202 человека; 57,01 %), что связано с традиционным для региона большим участием их в работах с сельскохозяйственными животными. Инфицирование в большинстве случаев (85,0 ± 1,8 %) происходило при непосредственном соприкосновении с животным (дойка, уход, обследование, уборка выделений, помощь при отеле). У 306 больных (86,4 ± 1,5 %) установлен профессиональный характер заболевания. Средний возраст составил 44,4 ± 2,1 лет.

В 92 % случаев начало заболевания было постепенным, без указания в анамнезе на перенесенную острую форму заболевания, что может быть связано как с особенностями бруцеллеза, вызванного B. abortus, так и с недостатками лабораторной и клинической диагностики. При постановке диагноза «бруцеллез» положительную реакцию Бюрне имели все обследо-

ванные пациенты, реакцию Хеддельсона - ^с 78,3 ± 3,5 %, а реакцию Райта - 71,6 ± 2,4 % = больных. Отмечено, что не всегда при наличии показаний использовался бактериологический метод.

Средняя продолжительность болезни с мо- ^^ мента первых клинических проявлений до постановки диагноза «бруцеллез» составила 2,8 ± 1,6 лет, срок дальнейшего наблюдения -9,8 ± 2,7 лет.

С целью выявления особенностей течения бруцеллеза все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от срока постановки диагноза: 1-я группа - до 1 года (37 человек); 2-я группа - от 1 года до 2 лет (110 человек); 3-я группа - более 2 лет (207 человек). В подавляющем большинстве случаев заболевание выявляли в хронической форме. Острый бруцеллез был диагностирован лишь у 28 пациентов (все из 1-й группы), все получили антибактериальную терапию, однако у 13 из них (46,4 % случаев) в последующем сформировалась хроническая форма заболевания. К критериям тяжести течения бруцеллеза нами были отнесены количество очаговых поражений, выраженность иммунопатологического процесса, частота рецидивов в течение года, уровень утраты трудоспособности. Для получения сопоставимых результатов клиническая картина болезни оценивалась у всех больных на третий год от начала клинических проявлений по данным историй болезни или при непосредственном обследовании пациентов. Изменения со стороны органов и систем, выявленные при клиническом осмотре, верифицировались результатами лабораторных и инструментальных исследований. В связи с этим из анализа были исключены 15 человек из 1-й группы (выздоровление) и 105 человек из 3-й группы (отсутствие данных к временной точке анализа). Всего в исследование включено 234 пациента.

В структуре органных поражений у больных бруцеллезом независимо от сроков постановки диагноза преобладали поражения опорно-двигательного аппарата (97,8 ± 4,5 %) в основном в виде полиартрита, полиостеоартроза, бурсита и периферической нервной системы (94 ± 4,1 %). Урогенитальная патология выявлена у 45,5 ± 2,3 % мужчин (простатит, эпиди-димит, орхоэпидидимит) и 37,6 ± 2,1 % женщин (сальпингоофорит, эндометрит). Патология сердечно-сосудистой системы в виде инфекцион-но-аллергического миокардита и миокардиоди-строфии диагностирована у 59,8 ± 2,8 % пациентов. Поражения печени, почек, органов дыхания, которые можно было связать с бруцеллезом, выявляли в единичных случаях.

Обращала на себя внимание более частая встречаемость у пациентов 3-й группы варианта патологии опорно-двигательного аппарата в виде быстрого прогрессирования поражений суставов с постоянно выраженными клинико-лабораторными признаками воспаления, развития девиации и атрофии мышц, появления рентгенологических изменений в виде остеопо-

декабрь n»I2 (ж) ЗНиСО

51

^^ роза, узурации суставных поверхностей, развития анкилозов, со слабым эффектом от приме-= нения салицилатов. Подобный характер пора-сэ жения суставов ассоциирован с иммунопатоло-^^ гическим процессом на фоне сенсибилизации ^^ организма [1], с высоким риском развивающейся при поздней постановке диагноза и продолжении профессиональной деятельности.

Достоверные различия в группах были обнаружены при сравнении количества органных поражений на одного больного, которое увеличивалось с 2,4 ± 0,05 в 1-й группе пациентов до 4,2 ± 0,2 в 3-й группе (табл. 1).

Таблица 1. Выраженность органопатологии в зависимости от сроков постановки диагноза «бруцеллез»

1-я группа (n = 22) 2-я группа (n = 110) 3-я группа (n = 102)

Количество органных поражений на одного пациента 2,4 ± 0,05 2,7 ± 0,1 4,2 ± 0,2*

Примечание: *р < 0,05 при сравнении с показателем 1-й группы

Анализ количества обострений бруцеллеза в течение года до включения в исследование показал, что оно было больше у пациентов 2-й и 3-й групп, чем у больных 1-й группы, в 2,6 и 3 раза соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Количество обострений бруцеллеза в зависимости от сроков постановки диагноза

1-я группа (n = 22) 2-я группа (n = 110) 3-я группа (n = 102)

Количество обострений бруцеллеза в год на одного пациента 0,7 ± 0,06 1,8 ± 0,1 2,1 ± 0,2*

Примечание: *р < 0,05 при сравнении с показателем 1-й группы

Развитие хронического бруцеллеза с формированием полиорганной патологии сопровождается стойкой утратой трудоспособности у большинства больных [5]. В нашем исследовании утрата трудоспособности была установлена у 221 пациента (94,4 %), из них 78 (33,3 %) человек имели II (34 человека) и III (44 человека) группы инвалидности, что составило 14,5 % и 18,8 % соответственно. Среди пациентов с поздней постановкой диагноза «бруцеллез» (3 группа) больные со II группой инвалидности встречались в 1,4 и 19 раз чаще, чем среди пациентов 2-й и 1-й групп соответственно (табл. 3). Больные с постановкой диагноза «бруцеллез» от 1 года до 2 лет от начала клинических проявлений болезни (2-я группа) чаще имели III группу инвалидности. Количество больных хроническим бруцеллезом, сохранивших трудоспособность, в целом было незначительным (22 человека; 9,40 %), преимущественно они находились в 1-й группе.

Таблица 3. Трудоспособность больных бруцеллезом в зависимости от сроков постановки диагноза

1-я группа (n = 22) 2-я группа (n = 110) 3-я группа (n = 102)

Количество пациентов с инвалидностью II гр. (абс./%) 1/0,43 14/5,98 19/8,12*

Количество пациентов с инвалидностью III гр. (абс./%) 5/2,14 25/10,68** 14/5,98

Количество пациентов с утратой трудоспособности 40-60 % (абс./%) 6/2,56 39/16,66 33/14,10

Количество трудоспособных пациентов (абс./%) 16/6,84*** 4/1,71 2/0,85

Примечание: *р < 0,05 при сравнении с показателем 1-й группы; **р < 0,05 при сравнении с показателем 1-й и 3-й групп;***р < 0,05 при сравнении с показателем 2-й и 3-й группы

Выводы. Сроки выявления бруцеллезной инфекции у больного определяют характер течения заболевания, делая его более тяжелым при поздней постановке диагноза (через 2 года и более от начала клинических проявлений болезни). Своевременная адекватная терапия, а также прекращение трудовой деятельности, связанной с дополнительным контактом с возбудителем, достоверно снижают выраженность органопатологии, активность инфекционного процесса в виде частоты обострений, степень утраты трудоспособности. Для повышения уровня информированности врачей в отношении бруцеллеза и качества клинической диагностики рекомендуется пересмотреть программы усовершенствования врачей, прежде всего терапевтов, ортопедов, неврологов, урологов, с включением в них вопросов, касающихся эпидемиологии, клиники и диагностики бруцеллеза. ЛИТЕРАТУРА

1. Касаткина И.А. и др. Патогенез поражений суставов при бруцеллезе / И.А. Касаткина, Н.Д. Беклемешев. Алма-Ата: Наука, 1976. 232 с.

2. Ляпина Е.П. и др. Медицинские аспекты противоэпидемических мероприятий при бруцеллезе / Е.П. Ляпина,

A.В. Софьина, А.А. Шульдяков // Фундаментальные исследования. № 10-9. Саратов. 2014. С. 1759-1764.

3. О направлении обзора об эпидемиологической ситуации по бруцеллезу в Российской Федерации: Письмо Роспот-ребнадзора от 24.02.2014 № 01/1991-14-32 [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online (дата обращения: 13.11.2014).

4. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Саратовской области в 2014 году: Государственный доклад [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://64.rospotrebnadzor.ru/ 328/-/asset_publisher/0uiJ/document/id/569448 (дата обращения: 08.12.2016).

5. Селин В.Н. и др. О заболеваемости бруцеллезом в Саратовской области /В.Н. Селин, М.Н. Ляпин, Е.Г. Маркина [и др.]; Росс. н.-и. противочум. ин-т «Микроб». Саратов, 1990. Деп. в ВИНИИТИ 11.06.90. №3299 В90. 34 с.

6. Хронический бруцеллез: этиология, патогенез, клиника, лечение / Под ред. Е.П. Ляпиной, А.А. Шульдякова,

B.Ф. Спирина. Саратов: КУБиК, 2010. 155 с.

Контактная информация:

Софьина Анна Васильевна, тел: +7 (927) 127-02-20, e-mail: Dr.Sofy@yandex.ru Contact information: Sof'ina Anna,

phone: +7 (927) 127-02-20, e-mail: Dr.Sofy@yandex.ru