CC BY
15Суточный ритм мочеобразования и мочеотделения при недержании
мочи у женщин
НА.ОсиповаМ1-2, Д.А.Ниаури2, ГМ.Зиятдинова2 ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр Минздрава России.
197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2; 2ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет. 2199034, Санкт-Петербург,
Университетская наб., д. 7-9
Целью настоящего исследования явилась оценка изменений суточного ритма мочеобразования как этиологического фактора развития ноктурии у женщин с недержанием мочи.
Были обследованы 277 женщин с недержанием мочи в возрасте от 18 до 55 лет. Обследование включало: клиническое обследование, эхографию уретровезикального сегмента и уродинамическое исследование. У143 женщин было диагностировано стрессовое недержание мочи, у 43 - императивное и 91 - смешанное. Для оценки качества жизни женщин с недержанием мочи использовали индекс оценки качества жизни - QOL (оценка качества жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания) и шкалу суммарной оценки симптомов инконтиненции - 11Q (Incontinence Impact Questionnarie).
Из 277 обследованных женщин с недержанием мочи ноктурия была выявлена у 110 (39,7+2,9%). У26 (23,6+4,1%) пациенток причинойуча-щенного ночного мочеиспускания явилось снижение ночной емкости мочевого пузыря, у 33 (30,0+4,4%) - ночная полиурия (ноктурия), у 27 (24,5+4,1%) - сочетание ночной полиурии и снижения ночной емкости мочевого пузыря,у 24 (21,8+3,9%) - полиурия. Таким образом, инверсия суточного ритма мочеобразования - ноктурия имела место у 60 (54,5+4,7%) женщин с учащенным ночным мочеиспусканием (ноктурией). Частота ноктурии была одинакова при всех типах недержания мочи, но увеличивалась с возрастом (r=0,84, p<0,001). При сравнительной оценке качества жизни при разных типах недержания мочи оказалось, что женщины с императивным недержанием мочи чаще дают максимально негативную оценку своему состоянию независимо от числа ночных мочеиспусканий. Ключевые слова: суточный ритм мочеобразования, недержание мочи, ноктурия. Bnaosipova@mail.ru
Для цитирования: Осипова НА, НиауриДА, Зиятдинова ГМ. Суточный ритм мочеобразования и мочеотделения при недержании мочи у женщин.Гинекология. 2015; 17(2): 74-76.
The circadian rhythm of urine formation in incontinent women
NAOsipova2, DANiaury2, GMZiyatdinova2
1Federal state budgetary institution Northwest Federal Medical Research Center of Ministry of Health of the Russian Federation.
197341, Saint Petersburg, ul. jAkkuratov, d. 2;
2Federalpublic budgetary educational institution of higher education St. Petersburg State University 199034, Saint Petersburg, Universitetskaya nab., d. 7-9
The objective of this study was to estimate the circadian rhythm of urine formation and its association with the quality of life in incontinent women. 277 patients with complaints of urinary incontinence were analysed according to a specific protocol: urodynamic testing, transperineal ureterovesical segment ultrasonography, a 3-day frequency-volume (FV) chart. Subjects had to fill in a standardised quality of life questionnaire as well. Nocturia was defined as two or more micturitions per night calculated from the FV chart. The overall prevalence of nocturia was 39,7%. The nocturics were classified into one of the responsible pathophysiologic categories: nocturnal polyuria in 30%, a low functional bladder capacity in 23,6%, a combination of both in 24,5%, polyuria in 21,8% of the cases. In 54,5% of nocturics nocturia is due to change of physiological urine formation rhythm-nocturnal polyuria. So nocturnal polyuria is a frequent symptom among urinaryincontinent patients, with a negative impact on several aspects of the quality of life. Key words: circadian rhythm of urineformation, urinary incontinence, nocturnal polyuria. Bnaosipova@mail.ru
For citation: Osipova NA, Niaury DA, Ziyatdinova GM. The circadian rhythm of urine formation in incontinent women. Ginecology. 2015; 17(2): 74-76.
Введение
Нарушение контроля над мочеиспусканием - это проблема каждой пятой женщины репродуктивного возраста и каждой второй - после 60 лет. В России проблема недержания мочи затрагивает от 30 до 70% женщин, по данным зарубежных авторов, частота недержания мочи у женщин разных возрастных групп составляет от 11 до 72% [1-5]. Более чем в 50% случаев недержание мочи сочетается с учащенным ночным мочеиспусканием - ноктурией [6]. Согласно определению Международного общества по удержанию мочи ноктурия - это жалоба на необходимость просыпаться ночью один или более раз, чтобы помочиться. Ноктурия подразумевает все случаи мочеиспускания в течение ночи, если им предшествует пробуждение ото сна [7].
Изменение суточного ритма мочеотделения приводит к нарушению физиологического ритма сон-бодрствование, что в значительной степени нарушает качество жизни и приводит к развитию астеноневротического синдрома [6, 8].
С другой стороны, учащенное ночное мочеиспускание может быть следствием первичного нарушения сна, зависеть от изменения продукции мочи, может быть обусловлено нарушением функции нижних мочевыводящих путей или сочетанием нескольких этиологических факторов.
Целью настоящего исследования явилась оценка изменений суточного ритма мочеобразования как этиологического фактора развития ноктурии у женщин с недержанием мочи.
Материалы и методы
Были обследованы 277 женщин с недержанием мочи в возрасте от 18 до 55 лет. На основании данных комплексного стандартизованного алгоритма обследования, включающего клиническое обследование, эхографию уретрове-зикального сегмента и уродинамическое исследование, у 143 женщин было диагностировано стрессовое недержание мочи, у 43 - императивное и у 91 - смешанное.
Все женщины в течение 3 сут вели дневники мочеиспускания с указанием времени позыва к нему, объема выделен-
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Таблица 1. Формулы для оценки причин ноктурии [9]
Значение Формула Интерпретация
ИН ИН=ОНМ/МВО ИН>1 - ноктурия вследствие ночной полиурии или/и снижения емкости мочевого пузыря в ночные часы
ИНП ИНП=ОНМ/СД ИНП>35% - ночная полиурия
ПЧНМ ПЧНМ=ИМ-1 Предполагаемая ночная емкость мочевого пузыря является максимальной (ночная емкость равна максимальному выделенному объему)
ИНЕМП ИНЕМП = число ночных мочеиспусканий - ПЧНМ ИНЕМП>0 - ночная емкость мочевого пузыря меньше максимального выделенного объема
Примечание. ОНМ - объем мочи в ночные часы, МВО - максимальный выделенный объем, СД - суточный диурез, ПЧНМ - предполагаемое число ночных мочеиспусканий. В соответствии с рекомендациями ICS ночной объем мочи определяли как общий объем мочи, выделенной в ночные часы, плюс объем первого утреннего мочеиспускания. Максимальный выделенный объем определяли как наибольший объем за одно мочеиспускание в течение 24-часового периода времени. Функциональная емкость мочевого пузыря приравнивалась к максимальному выделенному объему.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика причин ноктурии [9]
ИНП>35% ИН>1 ИНЕМП>0
Ночная полиурия(ноктурия) + +
Снижение ночной емкости мочевого пузыря + +
Ночная полиурия в сочетании со снижением ночной емкости мочевого пузыря + + +
Таблица 3. Число женщин, страдающих ноктурией, в разных возрастных группах при стрессовом, императивном и смешанном недержании мочи
Возраст, лет (n) Тип недержания мочи (n=277)
Абсолютное значение (M±m%) Стрессовое (n=143) Императивное (n=43) Смешанное (n=91)
18-35 (21) 6 (28,6±1,9%) 3 1 2
36-45 (59) 22 (37,3±6,3%) 12 3 7
46-50 (65) 27 (41,5±6,1%) 13 4 10
51-55 (132) 55 (41,7±4,3%) 21 12 22
Всего 110 (39,7±2,9%) 49 (34,3±4,0%) 20 (46,5±7,6%) 41 (45,1±4,6%)
Таблица 4. Сравнительная оценка качества жизни женщин с разными типами недержания мочи и ноктурией
Тип недержания мочи Число обследованных пациенток Методы оценки качества жизни
QOL IIQ
M±m M±m*,% M±m M±m*, %
Стрессовый 49 4,36±0,18 72,7±8,2 67,3±5,2 74,8±4,4
Императивный 20 5,76±0,28***, » 96,3±7,7** » 87,4±4,7*** »» 97,1±1,8*** »»
Смешанный 41 4,52±0,43 77,3±4,8 71,3±3,8 79,2±4,3
'Процент от максимальной отрицательной оценки; **р<0,05, ***р<0,01 - достоверность различий по сравнению с показателями у пациенток со стрессовым недержанием мочи; #р<0,05, "р<0,01 - достоверность различий по сравнению с показателями у пациенток со смешанным недержанием мочи.
ной мочи за одно мочеиспускание и времени сна. На основании дневников мочеиспускания рассчитывали такие показатели, как индекс ноктурии (ИН), индекс ночной полиу-рии (ИНП), индекс ночной емкости мочевого пузыря -ИНЕМП (табл. 1) [9].
В зависимости от значений указанных индексов все причины ноктурии были классифицированы на 4 группы:
1) ночная полиурия;
2) снижение ночной емкости мочевого пузыря;
3) смешанный тип (сочетание ночной полиурии и снижения ночной емкости мочевого пузыря);
4) общая полиурия (увеличение суточной продукции мочи); табл. 2 [9].
Для оценки качества жизни женщин с недержанием мочи использовали индекс оценки качества жизни QOL (оценка качества жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания) и шкалу суммарной оценки симптомов ин-континенции IIQ (Incontinence Impact Questionnarie).
Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента. Данные различия считались достоверными при вероятности ошибки p<0,05. Выявление ведущих стохастических связей между параметрами осуществлялось на основе линейного корреляционного анализа. Из матрицы корреляционных коэффициентов отбирались те, модуль которых превышал 0,35. Коэффициент корреляции, равный 0,35, отражает слабую степень связи, от 0,36 до 0,5 - умеренную силу связи, от 0,51 до 0,7 - заметную связь и от 0,71 - высокую степень связи параметров. Приведенные в работе таблицы содержат значения M±m.
Результаты
Из 277 обследованных женщин с недержанием мочи нок-турия была выявлена у 110 (39,7±2,9%); табл. 3: из них 49 (44,5±4,7%) составили пациентки со стрессовым недержанием мочи, 41 (37,3±4,6%) - со смешанным и 20 (18,2±3,7%) -с императивным (р<0,001 по сравнению со стрессовым типом недержания мочи и р<0,01 по сравнению со смешанным). Частота развития ноктурии была одинаковой при всех типах недержания мочи и составила 34,3±4,0% при стрессовом, 4б,5±7,6% - императивном и 45,1±4,6% - при смешанном (р>0,05). Частота мочеиспусканий ночью постепенно увеличивалась с возрастом: одно мочеиспускание за ночь у женщин в возрасте до 35 лет было в 6 (28,6±1,9%) случаях, в то время как у женщин в возрасте старше 50 лет - в 55 (41,7±4,3%; р<0,01) случаях (см. табл. 3). Одно мочеиспускание за ночь у женщин с недержанием мочи было в 71 (б4,5±4,6%) случае, не менее двух - в 27 (24,5±4,1%), не менее трех - в 12 (10,9±3,0%). Для оценки причин ноктурии обычно используют два дополняющих друг друга индекса: измерение ночной гиперпродукции мочи относительно снижения функциональной емкости мочевого пузыря и ИНЕМП, отражающий снижение этой емкости. Вместе эти индексы дают количественную информацию об относительном вкладе ночной полиурии и снижения ночной емкости мочевого пузыря в этиологию ноктурии [9].
На основании расчета указанных индексов было установлено, что у 26 (23,6±4,1%) женщин с недержанием мочи причиной учащенного ночного мочеиспускания явилось снижение ночной емкости мочевого пузыря, у 33 (30,0±4,4%) -ночная полиурия (ноктурия), у 27 (24,5±4,1%) - сочетание ночной полиурии и снижения ночной емкости мочевого пу-
ГИНЕКОЛОГИЯ 2015 | ТОМ 17 | №2 75
зыря, у 24 (21,8±3,9%) - полиурия. Таким образом, инверсия суточного ритма мочеобразования - ноктурия имела место у 60 (54,5±4,7%) женщин с учащенным ночным мочеиспусканием (ноктурией). Ноктурия явилась причиной учащенного ночного мочеиспускания у 51,0±7,1% пациенток со стрессовым недержанием мочи, у 60,0±11,0% - с императивным и 56,1±7,8% - со смешанным (p>0,05). Таким образом, частота ноктурии была одинакова при всех типах недержания мочи, но увеличивалась с возрастом (r=0,84, p<0,001).
При сравнительной оценке качества жизни при разных типах недержания мочи оказалось, что женщины с императивным недержанием мочи чаще дают максимально негативную оценку своему состоянию независимо от числа ночных мочеиспусканий (табл. 4).
Обсуждение
В нашем исследовании жалобы на учащенное ночное мочеиспускание чаще предъявляли женщины старше 50 лет. Такая же тенденция была выявлена в популяционных исследованиях: максимальная частота ноктурии отмечена в группе женщин старше 75 (37%) лет, а минимальная - в возрасте до 34 (5%) лет [10, 11]. Принимая во внимание взаимосвязь ноктурии и возраста, долгое время ночные мочеиспускания не более двух раз рассматривали как физиологическое состояние, связанное со старением организма [10]. Полагали, что возрастные изменения функции почек приводят к задержке воды и натрия, что, в свою очередь, ведет к увеличению продукции мочи в ночное время, кроме того, с возрастом происходит уменьшение функциональной емкости мочевого пузыря, что сопровождается увеличением частоты мочеиспусканий, особенно в ночные часы [12, 13]. В настоящее время ноктурию рассматривают не столько как симптом нарушения функции нижних мочевыводящих путей или какого-либо другого заболевания, сколько как самостоятельное патологическое состояние [9].
Нарушение качества жизни, вызванное ноктурией, в значительной мере зависит от количества ночных мочеиспусканий [14-16]. Однако в нашем исследовании при сравнительной оценке качества жизни при разных типах недержания мочи было показано, что женщины с императивным недержанием мочи чаще давали максимально негативную оценку своему состоянию независимо от числа ночных мочеиспусканий.
Учащенное ночное мочеиспускание было выявлено у 39,7±2,9% женщин с недержанием мочи, частота ноктурии была одинаковой при всех типах инконтиненции и составила около 50%. Таким образом, инверсия суточного ритма мочеобразования является значимым этиологическим фактором развития ноктурии при всех типах недержания мочи.
Нарушение соотношения регуляции мочеобразования и мочеотделения, проявляющееся непроизвольным ночным мочеиспусканием, описано у детей [17, 18]. В ряде случаев эффективным оказалось применение синтетического аналога вазопрессина - десмопрессина [19-22]. Для решения проблемы избыточного ночного мочеобразования у взрослых были использованы достижения, полученные при изучении проблемы энуреза у детей. Эффективность применения синтетического аналога вазопрессина при ноктурии объясняют возрастным снижением секреции данного гормона, что приводит к увеличению ночной продукции мочи [9]. Однако, чтобы оценить механизм избыточного мочеоб-разования при ноктурии, необходимо исследовать вклад гломерулярного и канальцевого аппарата в изменение деятельности почки, поскольку представленные индексы дают только лишь ориентировочное понятие о причинах учащенного ночного мочеиспускания, но не раскрывают механизмов избыточного образования мочи.
Литература/References
1. Аполихина ИА, Ромих ВВ, Андикян ВМ. Современные принципы консервативного лечения недержания мочи у женщин. Урология. 2005; 5: 72-5./ Apolikhina IA, Romikh VV, Andikyan VM. Sovre-mennye printsipy konservativnogo lecheniya nederzhaniya mochi u zhenshchin. Urologiya. 2005; 5: 72-5. [inRussian]
2. БаланВЕ., АнкирскаяАС., Есесидзе З.Т. и др. Патогенез атрофиче-ского цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии. ConsiliumMedicum. 2001; 3 (7): 326-31./ Balan V.E., Ankirskaia AS., Esesidze Z.T. et al. Patogenez atroficheskogo tsistouretrita i razlichnye vidy nederzhaniia mochi u zhenshchin v kli-makterii. Consilium Medicum. 2001; 3 (7): 326-31. [in Russian]
3. Cooper J, Annappa M, Quigley A et al. Prevalence offemale urinary incontinence and its impact on quality of life in a cluster population in the United Kingdom (UK): a community survey. Prim Health Care Res Dev 2014; 2:1-6.
4. Kogan MI, Zachoval R, Ozyurt C et al. Epidemiology and impact of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinarytract symptoms: results of the EPIC survey in Russia, Czech Republic, and Turkey. Curr Med Res Opin 2014; 30 (10): 2119-30.
5. Zumrutbas AE, Bozkurt AI, Tas E et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms, overactive bladder and urinary incontinence in western Turkey: results of a population-based survey. Int J Urol 2014; 21 (10): 1027-33.
6. Massolt ET, WooningMM, Stijnen T, VierhoutME. Prevalence, impact on the quality of life and pathophysiological determinants of nocturia in urinary incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16 (2): 132-7.
7. Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D et al. The standardization of terminology in nocturia: reportfrom the Standardization Subcommittee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2000; 211: 79-83.
8. Yoo SS, Shim BS, Lee DH et al. Correlation between Nocturia and Sleep: A Questionnaire Based Analysis. KoreanJUrol 2010; 51 (11): 757-62.
9. Clinical guidelines for nocturia. Committee for Establishment of the Clinical Guidelines for Nocturia of the Neurogenic Bladder Society. Int J Urol 2010; 17 (5): 397-409
10. Desgrandchamps F, Cortesse A Rousseau T et al. Normal voiding behaviour in women. Study of the I-PSS in an unselected population of women in general practice. Eur Urol 1996; 30 (1): 18-23.
11. Hsu A Nakagawa S, Walter LC et al. The burden of nocturia among middle-aged and older women. Obstet Gynecol 2015; 125 (1): 35-43.
12. Blanker MH, Bernsen RM, Bosch JL et al. Relation between nocturnal voiding frequency and nocturnal urine production in older men: a population-based study. Urology 2002; 60 (4): 612-5.
13. Saito MKondoA,Kato T, Yamada Y.Frequency-vdume charts: comparison of frequency between elderiy and adult patients. BrJUrol 1993; 72 (1):38-41.
14. Kay L, Stigsby B, Brasso K et al. Lower urinary tract symptoms-a population survey using the Danish Prostatic Symptom Score (DAN-PSS) questionnaire. ScandJ Urol Nephrol 1999; 33 (2): 94-9.
15- Jackson S. Lower urinary tract symptoms and nocturia in men and women-prevalence, aetiology and diagnosis. BJU Int 1999; 84 (Suppl. 1): 5-8.
16. WeissJP, BlaivasJG. Nocturia. J Urol. 2000; 163 (1): 5-12.
17. Pur VN. Urinary levels of antidiuretic hormone in nocturnal enuresis. IndianPediatr 1980; 17 (8): 675-6.
18. Djurhuus JC, N0rgaard JP, Rittig S. Monosymptomatic bedwetting. Scand J Urol Nephrol (Suppl) 1992; 141: 7-17; discussion 18-9.
19- Kamperis K, Rittig S, Radvanska E et al. The effect of desmopressin on renal water and solute handling in desmopressin resistant monosymptomatic nocturnal enuresis.JUrol2008; 180 (2): 707-13; discussion 713-420. Kuznetsova AA, Natochchin IuV, Papaian AV. A physiological analysis of kidney ion-regulating function in children with enuresis. Fiziol Zh Im I MSechenova 1996; 82 (12): 78-86.
21. Natochin YV, Kuznetsova AA Nocturnal enuresis: correction of renal function by desmopressin and diclofenac.Pediatr Nephrol2000; 14 (1): 42-722. Van Herzeele C, de Bruyne P, Evans J et al. Safety profile of desmopressin tablet for enuresis in a prospective study. Adv Ther 2014; 31 (12): 1306-16.
Сведения об авторах
Осипова Наталья Анатольевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИЛ Репродукции и здоровья женщины ФГБУ СЗФМИЦ, ассистент каф. акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского фак-та ФГБОУ ВПО СПбГУ. E-mail: naosipova@mail.ru
Ниаури Дарико Александровна - д-р мед. наук, зав. каф. акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского фак-та ФГБОУ ВПО СПбГУ Зиятдинова Гюлнара Мыхманкулыевна - канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского фак-та ФГБОУ ВПО СПбГУ
