CC BY
53
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 Удк 612.143.084(571.12)
суточный профиль артериального давления у здоровых северян
И.Л. Запесочная1, А.Г. Автандилов2, Н.В. Верткина2
'МБУ «Городская поликлиника» Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, Нижневартовск; 2Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Изучены особенности суточного профиля артериального давления (АД) у практически здоровых людей, проживающих на Тюменском Севере, при наблюдении в течение 5 лет. Проведенный анализ выявил, что у практически здоровых лиц в ходе проспективного наблюдения отмечалось повышение вариабельности АД в дневные и ночные часы, более выраженное для диастолического АД, повышение показателей утреннего подъема АД при отсутствии адекватного ночного снижения АД.
К л юче вые слова: суточный профиль артериального давления; Север; здоровые лица.
DIURNAL PROFILE OF ARTERIAL PRESSURE IN HEALTHY RESIDENTS OF NORTHERN REGIONS I.L. Zapesochnaya, A.G. Avtandilov, N.V. Vertkina
City Polyclinic № 2, Nizhnevartovsk; Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow, Russia
Five-year observations yielded diurnal profiles of arterial pressure (AP) in practically healthy residents of the north of Tyumen region. Their analysis revealed the enhancement of AP variability in day- and nighttime (especially diastolic AP), elevated rise of morning AP in the absence of adequate decrease of nocturnal AP.
Key words: diurnal profiles of arterial pressure; North; healthy subjects.
Физиологические параметры организма у человека, живущего в условиях Крайнего Севера, имеют специфические особенности и отличаются от таковых у человека, проживающего в умеренных широтах. Функциональные перестройки организма с адаптацией к условиям Крайнего Севера протекают на протяжении всей жизни. Природные условия этой географической зоны оказывают более значимое влияние на здоровье человека, чем в средней полосе. Исследования показывают, что даже у здоровых северян, хорошо адаптировавшихся к экстремальным условиям Крайнего Севера, по ряду физиометрических, физиологических и психофизиологических показателей выявляются особенности приспособительных реакций организма, отличающие их от жителей средней полосы [1—4]. Опыт динамических медико-экологических исследований показывает, что изменения условий окружающей среды, например сезонные колебания температуры воздуха, могут вызывать у практически здоровых людей существенные изменения адаптации функциональных систем организма, которые в последующем ведут к патологическим сдвигам, что часто обусловлено истощением функционально-приспособительных резервов [5].
Переезд людей в районы Крайнего Севера вызывает уменьшение адаптивных возможностей организма человека и обусловливает раннее формирование заболеваний сердечно-сосудистой системы, среди которых артериальная гипертензия занимает наиболее значимое место [6]. Именно сердечно-сосудистая система в первую очередь выступает индикатором адаптационных реакций всего организма [7—12]. Многие авторы отмечают медленное, но неуклонное и устойчивое повы-
шение артериального давления (АД) при проживании на Крайнем Севере [13]. Здоровых северян отличают более устойчивый суточный ритм диастолического АД (ДАД) и более выраженные изменения сезонной ритмичности частоты сердечных сокращений (ЧСС) [14].
Сердечно-сосудистые заболевания на Крайнем Севере и влияние климатических факторов на их развитие являются важными медицинскими проблемами, требующими дальнейшего изучения.
Целью настоящей работы явилось изучение динамики суточного профиля АД у практически здоровых людей, проживающих в условиях Тюменского Севера, при наблюдении в течение 5 лет.
Материал и методы
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Этический комитет одобрил протокол исследования. У всех участников было получено письменное информированное согласие.
В 2003—2005 гг. (первый этап работы) обследованием было охвачено 35 практически здоровых лиц (18 мужчин и 17 женщин). Средний возраст обследованных составлял 33,5 ± 3,5 года, длительность проживания на Севере 12,3 ± 5,7 года. Все пациенты предварительно проходили углубленное обследование и были признаны практически здоровыми. Исследование проведено непосредственно в условиях Крайнего Севера на базе Нижневартовской городской поликлиники. Второй этап работы заключался в организации в течение 2007—2011 гг. наблюдения за указанной группой лиц. За этот период из
Показатель Исходно (n = 31) Через 5 лет (n = 31)
Сутки
САД, мм рт. ст. 114,13 ± 5,41 124,13 ± 4,58
ДАД, мм рт. ст. 75,21 ± 2,43 82,87 ± 3,24*
ЧСС, уд/мин 72,15 ± 2,34 71,04 ± 1,87
Вариабельность повышенного САД, мм рт. ст. 12,68 ± 1,56 13,24 ± 3,21
Вариабельность повышенного ДАД, мм рт. ст. 10,01 ± 1,02 13,95 ± 1,42*
ИВ повышенного САД, % 7,56 ± 2,11 16,51 ± 1,23**
ИВ повышенного ДАД, % 12,32 ± 2,32 20,91 ± 2,31**
День
САД, мм рт. ст. 115,23 ± 3,45 126,43 ± 4,32*
ДАД, мм рт. ст. 79,13 ± 4,51 86,31 ± 3,96*
Вариабельность САД, мм рт. ст. 13,67 ± 2,34 15,15 ± 2,65
Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 9,21 ± 1,34 14,16 ± 1,78*
ИВ повышенного САД, % 11,57 ± 2,67 20,71 ± 2,30**
ИВ повышенного ДАД, % 19,23 ± 2,25 26,00 ± 2,12**
Ночь
САД, мм рт. ст. 106,51 ± 4,20 117,00 ± 4,80*
ДАД, мм рт. ст. 68,32 ± 2,43 79,12 ± 2,51**
Вариабельность САД, мм рт. ст. 11,17 ± 2,01 12,31 ± 1,60
Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 7,23 ± 1,51 11,52 ± 2,09*
ИВ повышенного САД, % 7,72 ± 1,21 11,31 ± 1,21*
ИВ повышенного ДАД, % 7,12 ± 1,02 15,89 ± 1,26**
СИ САД, % 17,87 ± 1,34 13,02 ± 1,61
СИ ДАД, % 15,34 ± 2,22 13,83 ± 2,01
Величина УП САД, мм рт. ст. 30,51 ± 1,90 39,20 ± 1,20*
Величина УП ДАД, мм рт. ст. 26,90 ± 1,67 36,43 ± 1,13**
Время УП САД, ч 2,60 ± 0,15 2,31 ± 0,16
Время УП ДАД, ч 2,31 ± 0,29 2,15 ± 0,18
Скорость УП САД, мм рт. ст/ч 13,30 ± 1,17 18,23 ± 1,23*
Скорость УП ДАД, мм рт. ст/ч 12,61 ± 2,56 18,08 ± 1,09**
Примечание. Различия между показателями статистически значимы: * — p < 0,05; ** — p < 0,01.
групп наблюдения выбыли 4 человека в связи со сменой места жительства. На каждом этапе исследования проведено суточное мониторирование АД (СМАД).
СМАД проводили в условиях «чистого» фона с помощью портативного монитора TONOPORT фирмы «Marguette Hellige GmbH» (США). Интерпретацию полученных данных осуществляли с помощью базовой программы на персональном компьютере. Измерения АД осуществлялись каждые 15 мин в дневное время и каждые 30 мин в ночное время. Рассчитывали средние значения систолического АД (САД) и ДАД, ЧСС, индекса времени (ИВ) повышенного АД, вариабельности АД за 3 периода мониторирования (сутки, день, ночь); оценивали также показатели суточного индекса (СИ) АД и утреннего подъема (УП) АД. В соответствии с показателями степени ночного снижения АД обследованные были разделены на 4 группы: dipper — пациенты с нормальным снижением АД в ночное время (СИ 10—20%), non-dipper — пациенты с недостаточным снижением АД в ночное время (СИ 0—10%), over-dipper — пациенты с
чрезмерным снижением АД в ночное время (СИ более 22%), night-peaker — пациенты с ночной гипертонией, у которых ночные значения АД превышали дневные (СИ имел отрицательное значение).
Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ SPSS 11,5 for Windows и Statistica 6,0.
Результаты и обсуждение
При анализе результатов СМАД в группе практически здоровых обследованных за 5 лет наблюдения по сравнению с исходными данными было выявлено достоверное повышение следующих показателей: среднесуточных — ДАД (p < 0,05), ИВ повышенного АД (p < 0,01); среднедневных — АД (p < 0,05) и ИВ повышенного АД (p < 0,01); средненочных — САД (p < 0,05) и ДАД (p < 0,01), ИВ повышенного САД (p < 0,05) и ИВ повышенного ДАД (p < 0,01).
Во все временные отрезки отмечалось достоверное повышение показателей нагрузки давлением, более вы-
80 70605040
зо-l
20
юн
71,7
62,8
26,3
30,2
1,0
3,0
1,0
4,0
Dipper
"1—................—I—....... —I—....... —I
Non-dipper Over-dipper Night-peaker
Исходно
Через 5 лет
Показатели суточного профиля АД у здоровых обследованных.
раженное для ДАД; выявлено достоверное увеличение вариабельности ДАД. Повышенная вариабельность АД увеличивает нагрузку на миокард левого желудочка и может способствовать более раннему развитию гипертрофии кардиомиоцитов, а также создает неблагоприятные условия функционирования сосудистого русла. При наблюдении в течение 5 лет исследуемая группа практически здоровых пациентов характеризовалась тенденциями к формированию диастолической гипертензии.
Одним из основных показателей, отражающих тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, служит ЧСС. При проспективном наблюдении выявлено недостоверное снижение этого показателя.
При анализе утренней динамики отмечалось достоверное возрастание величины и скорости УП АД, более выраженное для ДАД (см. таблицу).
Изменение суточного профиля АД при обследовании в 2007—2011 гг. отмечалось у 37,2% человек (против 28,3% в 2003—2005 гг.), причем 30,2% обследованных (против 26,3%) были отнесены к группе non-dipper, 3% (против 1%) — к группе over-dipper, 4% (против 1%) — к группе night-peaker (см. рисунок).
Несмотря на эффективность использования СМАД, работ по изучению особенностей суточного профиля АД у практически здоровых людей на Крайнем Севере крайне недостаточно. Крайний Север для человека является многокомпонентным экстремальным фактором, требующим существенной социальной и метаболиче-
ской адаптации, что оказывает разностороннее влияние на организм, вызывая ряд изменений в направленности обменных процессов и функциональной активности всех его систем. Жизнь человека в условиях Крайнего Севера может рассматриваться как жизнь при дополнительной функциональной нагрузке. Высокие возрастные показатели АД у жителей Крайнего Севера формируются раньше, чем у населения, проживающего в более комфортном климате [15]. Выявлено, что уровень АД у мужчин и женщин Европейского Севера и его возрастной прирост по десятилетиям жизни выше, чем у жителей более комфортных климатических зон [16].
Проведенный анализ динамики суточного профиля АД при наблюдении в течение 5 лет у практически здоровых людей, живущих в условиях Крайнего Севера, выявил повышение вариабельности ДАД, повышение АД в дневные и ночные часы, более выраженное для ДАД, ухудшение утренней динамики АД при отсутствии адекватного ночного снижения АД, а также склонность к брадикардии, что может рассматриваться как дополнительный признак проявления синдрома полярного напряжения с изменением механизмов регуляции суточного ритма АД в особых климатических и социальных условиях северных регионов.
В современных условиях чрезвычайно важно раннее выявление изменений АД у работающих пациентов. «Северные» пациенты, как правило, не имеют никаких внешних проявлений и признаков, четко разграничивающих нормальный и повышенный уровень АД. Увеличение вариабельности АД, изменение суточного профиля АД, повышение ДАД должны расцениваться как дополнительные факторы риска развития артериальной гипертензии у практически здоровых людей в условиях Крайнего Севера и обосновывают целесообразность проведения СМАД, более раннего профилактического вмешательства и тщательного диспансерного наблюдения.
Таким образом, требуется более пристальное внимание практической медицины к этому контингенту с проведением прицельно направленных профилактических осмотров и включением в обследование определения не только общепринятых показателей, но и СМАД для оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и ее адаптационных возможностей. Это будет способствовать более раннему выявлению групп риска для принятия адекватных профилактических мер.
Сведения об авторах:
Городская поликлиника № 2, нижневартовск
Запесочная Ирина Леонидовна — канд. мед. наук, врач-терапевт, зав поликлиникой; e-mail: [email protected] российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Кафедра терапии и подростковой медицины
Автандилов Александр Георгиевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой. Верткина Наталья Викторовна — д-р мед. наук, проф. кафедры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Квашнина С.И. Здоровье населения на Севере России. Ухта: Ухтинский государственный технический университет; 2001.
2. Солонин Ю.Г., Бойко Е.Р., Варламова Н.Г., Есева Т.В., Ка-нева А.М. Влияние широты проживания в условиях Севера на организм. Физиология человека. 2012; 2: 107—12.
3. Солонин Ю.Г., Марков А.Л., Бойко Е.Р. Функциональные показатели у мужчин-северян — участников проекта «Марс-500». Вестник Удмуртского университета. 2012; 1: 103—8.
4. Марков А.Л. Сезонные особенности реактивности кровенос-
ных сосудов кисти у мужчин-северян. В мире научных открытий. 2012; 2 (26): 73—6.
5. Берсенева А.П., Пугачев В.А., Баевский Р.М., Баевский А.Р., Жирнов Е.Н. и др. Индивидуальный динамический донозоло-гический контроль на основе анализа вариабельности сердечного ритма с использованием прибора «Heart Wizard». Вестник Удмуртского университета. 2012; 1: 45—50.
6. Chaitman B.R., Pepine C.J., Parker J.O. et al. Effects of rano-lazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in pacients with severe chronic angina:
A randomized controlled trial. J.A.M.A. 2004; 291: 306—16.
7. Агеев Р.Г., Овчинникова А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца. Сердечная недостаточность. 2003; 4(3): 190—5.
8. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания? Сердечная недостаточность 2000; 1(4): 135—8.
9. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. 2002; 1: 5—9.
10. Баевский P.M., Сыркин А.Л., Ибатов А.Д. и др. Оценка адаптационных возможностей организма и проблема восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2004; 2: 18—22.
11. Акимова Е.В., Кузнецов В.А., Гафаров В.В. Социальный градиент в Тюмени: точка зрения кардиолога. Тюмень: РГ «Проспект»; 2005.
12. Баевский Р.М., Берсенева А.П., Максимов А.Л. и др. Медико-экологические исследования в рамках космического эксперимента «Марс-500». В кн.: Донозологические аспекты: Материалы V Международной научной конференции «Донозоло-гия-2009». СПб; 2009: 180—3.
13. Кривощеков С.Г., Леутин В.П., Диверт В.Э. и др. Системные механизмы адаптации и компенсации. Бюллетень Сибирского отделения Российской АМН. 2004; 2 (112): 148—52.
14. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Губин Д.Г., Ветошкин А.С. и др. Структурно-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертонией в условиях Тюменского Севера, взаимосвязь с данными СМАД. Уральский медицинский журнал. 2010; 76: 40—50.
15. Евдокимов В.Г. Состояние кардиореспираторной системы человека на Севере. В кн.: Сезонная динамика физиологических функций у человека на Севере. Екатеринбург: УрО РАН; 2009: 69.
16. Варламова Н.Г. Артериальное давление у мужчин и женщин Севера. Известия Коми научного центра Уральского отделения Российской АН. 2011; 8: 52—5.
REFERENCES
1. Kvashnina s. I. Health of the population in the North of Russia. Ukhtinsky state. tehn. University Press 2001 (in Russian).
2. Solonin Yu.G., Boyko E., Varlamova N.G., Eseva T.V., Kaneva A.M. The influence of latitude to stay in the North to the body. Physi-ologiya cheloveka. 2012; 2: 107—12 (in Russian).
3. Solonin J.G., Markov A.L., Boyko E.R. Functional performance in men northerners — participants of the project "Mars-500". Vestnik Udmurtskogo Universiteta 2012; 1: 103—8 (in Russian).
4. Markov A.L. Seasonal features of vascular reactivity in male hands of northerners. V mire nauchnih otkritii 2012; 2 (26): 73—6 (in Russian).
5. Berseneva A.P., Pugachev V.A., Baevsky R.M., Bayevsky A.R., Zhirnov E.N. et al. Individual prenosological dynamic control based on the analysis of heart rate variability, by using the "Heart Shhizard". Vestnik Udmurtskogo Universiteta 2012; 1: 45—50 (in Russian).
6. Chaitman B.R., Pepine C.J., Parker J.O. et al. Effects of ranola-zine shhith atenolol, amlodipine, or diltiazem on ehercise tolerance and angina frejauency in pacients shhith severe chronic angina: a randomized controlled trial. J.A.M.A. 2004; 291: 306—16.
7. Agueyev R.G., Ovchinnikova A.G. Diastolic dysfunction as a manifestation of cardiac remodeling. Serdechnaya nedostatochnost' 2003; 3: 4: 190—5 (in Russian).
8. Belenkov J.N., Agueyev F.T., Mareev V.Yu. Neurohormones and cytokines in heart failure: a neshh theory of an old disease? Serdechnaya nedostatochnost' 2000; 1: 4: 135—8 (in Russian).
9. Oganov R.G. Prevention of cardiovascular disease: opportunities for practical health care. Cardiovascularnaya therapiya i profilaktica 2002; 1: 5—9 (in Russian).
10. Bayevsky P.M., Syrkin A.L., Ibatov A.D. et al. Evaluation of adaptive abilities of the body and the problem of regenerative medicine. Vestnik vosstanovitel'noy Meditsiny. 2004; 2: 18—22 (in Russian).
11. Akimova E.V., Kuznetsov V.A., Gafarov V.V. The social gradient in Tjumen: the point of vieshh of the cardiologist. Tjumen: ShhG "Prospectus" 2005 (in Russian).
12. Bayevsky R.M., Berseneva A.P., Mahimov A.L. et al. And other medical and environmental research in the space ehperiment "Mars-500". Prenosological aspects: Proceedings of the V Intern. Scientific. Conf. "Donozologija-2009." St. Petersburg. 2009; 180—3 (in Russian).
13. Krivoshchekov S.G., Leutin V.P., Divert V.E. et al. System and other mechanisms of adaptation and compensation. Bulletine' SB RAMS 2004; 2 (112): 148—52 (in Russian).
14. Gapon L.I., Shurkevich N.P., Gubin D.G., Vetoshkin A.S. et al.
Structural and functional changes of the heart in patients shhith hypertension in the Tjumen North, the relationship shhith the ABPM data. Ural. Med. zhurnal 2010; 76: 40—50 (in Russian).
15. evdokimov v.G. The state of the human cardiorespiratory system in the North. Seasonal dynamics of physiological functions in humans in the North. Ekaterinburg: Ural Branch of Russian Academy of Sciences, 2009; 69 (in Russian).
16. Varlamova N.G. Blood pressure in men and shhomen of the North. Proceedings of the Komi Science Center. Ural Branch of the Russian Academy of Sciences, 2011; 8: 52—5 (in Russian).
Поступила 12.09.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
Удк 616.12-008.318-02:616.12-008.46+616.379-008.64]-07
Аритмия у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа
В.Г. Лычев, Е.Б. Клестер, Л.А. Плинокосова
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 656038 Барнаул
Цель работы — изучить вид, частоту и особенности течения нарушения ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в зависимости от этиологии, в том числе и при наличии сахарного диабета (СД) 2-го
Материал и методы. Проведены углубленные клинические наблюдения с анализом показателей, полученных при электро- и эхокардиографии, выполнении теста с 6-минутной ходьбой, мониторирования ЭКГ по Холтеру, у 197 больных с наличием зарегистрированных нарушений ритма сердца. Преобладали мужчины (56—61%), средний возраст составлял 61,3 ± 0,63 года. У 74 больных определена ХСН (1-я группа), у 80 — сочетание ХСН преимущественно II функционального класса по NYHA и СД 2-го типа (2-я группа), у 43 — СД 2-го типа (3-я группа) по критериям American Diabetes Association (2011). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести и наличию осложнений.
Критерии исключения — острые формы ишемической болезни сердца, декомпенсация ХСН и СД, наличие ХСН по Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН (2009).
Результаты. У больных с ХСН обнаружены наибольшая частота желудочковых аритмий — около половины (43,2%; р < 0,02) больных, мерцательная аритмия — у каждого десятого (10,8%). При сочетании ХСН и СД 2-го типа преобладали сочетанные нарушения ритма сердца (41,2%; p < 0,01): наджелудочковые и желудочковые, включая такие
