CC BY
144
© Коллектив авторов,2018
DOI: 10.17749/2077-8333.2018.10.2.095-103
ISSN 2077-8333
Существует ли универсальный препарат для лечения эпилепсии?
Бурд С. Г.1, Лебедева А. В.1, Рублева Ю. В.1, Миронов М. Б.2, Красильщикова Т. М.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва ул. Островитянова, 1, Москва 117997, Россия)
2 Детский медицинский центр неврологии и педиатрии, Москва (Проспект Андропова, 13/32, Москва 119021, Россия)
Нг
к
I
<9 Л X о
<в a <9 Л
Е
ф
О
ю
* £
К в-
Е S
* S
* §
* г
и ч
ф g
ф
и
S
h
: s
eg N
£ ©
1 £
о "St
и >
J &■
Е О
<5 О
Е ■
о з
к Т
Е (Л
«Б
о ±
¡5 ®
V о т 'S « ,Е х ..
is Е
Ч
ф Е
!s d
Резюме
В статье представлен литературный обзор применения противоэпилептических препаратов при различных формах эпилепсии. Показан сложный диагностический случай юношеской миоклонической эпилепсии и подбора противоэпилептической терапии. Результаты данного исследования, а также других авторов показали высокую эффективность и переносимость препаратов вальпроевой кислоты, низкий уровень аггравационного потенциала при всех типах эпилептических приступов.
Ключевые слова
Эпилепсия, противоэпилептическая терапия, вальпроаты, Депакин, Депакин-Хроносфера. Статья поступила: 20.04.2018 г.; в доработанном виде: 22.05.2018 г.; принята к печати: 21.06.2018 г. Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данной публикации. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Для цитирования
Бурд С. Г., Лебедева А. В., Рублева Ю. В., Миронов М. Б., Красильщикова Т. М. Существует ли универсальный препарат для лечения эпилепсии? Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2018; 10 (2): 95-103. DOI: 10.17749/2077-8333.2018.10.2.095-103.
Is there a universal drug for epilepsy?
Burd S. G.1, Lebedeva A. V.1, Rubleva Yu. V.1, Mironov M. B.2, Krasilshikova T. M.1
1 N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow (1 Ostrovityanova Str., Moscow 117997, Russia)
2 Medical Center for Pediatric Neurology and Pediatrics (13/32 Andropov Avenue, Moscow 101100, Russia) Summary
The article reviews the use of antiepileptic drugs in various forms of epilepsy. We present a complex case of juvenile myoclonic epilepsy, the diagnostic process and antiepileptic therapy. Our own data and the results of others demonstrated a high efficacy and tolerability of valproate drugs, and a low aggravation potential in all types of epileptic seizures.
Key words
Epilepsy, antiepileptic therapy, valproate, Depakin, Depakin-chronosphere. Received: 20.04.2018; in the revised form: 22.05.2018; accepted: 21.06.2018.
a
n
x in ■ ф
ü 4
i* & «в ф ~ £ in
® S
i ■: 'S E a Ф
£ J
3 I
U Ф
с ^
X м
I ii
s p
0 >
« 5 =
ш s
* £
I- о
Ü S
ё Я
5 I
а &
® Е
М ф
н а
х 0
а о
S я
1 I
х4
IS X EIS
2018 Том 10 №2
и пароксизмальные состояния
Conflict of interests
The authors declare about the absence of conflict of interest with respect to this publication. All authors contributed equally to this article. For citation
Burd S. G., Lebedeva A. V., Rubleva Yu. V., Mironov M. B., Krasilshikova T. M. Is there a universal drug for epilepsy? Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya / Epilepsy and paroxysmal conditions. 2018; 10 (2): 95-103. DOI: 10.17749/2077-8333.2018.10.2.095-103. (in Russian).
Corresponding author
Address: 13/32 Andropov Avenue, Moscow 101100, Russia. E-mail address: [email protected] (Mironov M. B.).
В фармакотерапии эпилепсии пройден долгий путь, от появления бромидов до новейших антиэпилептических препаратов (АЭП). В настоящее время у неврологов- эпилептологов в арсенале более 24 АЭП [1]. Однако в связи с таким большим выбором противоэпилеп-тических средств неврологи сталкиваются со сложной задачей правильного выбора первого препарата для стартового лечения эпилепсии. Международная противо-эпилептическая лига (МПЭЛ, англ. - International League Against Epilepsy, ILAE) в 2013 г. опубликовала новые Рекомендации по выбору АЭП для стартового лечения эпилепсии [2]. Исследования показывают, что у 47% пациентов удается избавиться от эпилептических приступов при правильно подобранном первом препарате в адекватной возрастной дозировке для данной формы эпилепсии [2].
Вместе с тем, при выборе АЭП необходимо учитывать множество факторов, таких как индивидуальные особенности пациента, эмоциональный фон и психические расстройства, коморбидную соматическую патологию, принимаемые лекарственные препараты при сопутствующих заболеваниях и их возможные взаимодействия с противоэпилептиче-скими средствами, биоэтические проблемы и другие аспекты [3].
Следует отметить, что основополагающим принципом в лечении эпилепсии является выбор противо-эпилептического препарата строго в соответствии с формой эпилепсии и недопустимость назначения АЭП с высоким риском аггравации приступов [3]. Аггравация - разновидность нежелательных явлений антиэпилептических препаратов, выражающаяся в парадоксальном учащении, утяжелении приступов, и/или появлении новых типов приступов. Однако при первичном обращении к неврологу зачастую не представляется возможным достоверно установить форму эпилепсии (генерализованная, фокальная) и эпилептический синдром. Причинами этому могут быть противоречивые жалобы пациентов, недостаточное обследование, неверифицированное эпилептогенное поражение головного мозга по данным нейровизуа-лизационного и электроэнцефалографического обследования, стертая клиническая картина.
к и h 2 к
I
<9 Л X о
я а <9 Л
Е
ф
О
ю
X £
К в-
Е S
* S
* §
* г
и ч
ф 2
ф
и
Идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ) представляют собой группу генетически детерминированных эпилепсий и проявляются типичными аб-сансами, миоклоническими приступами и генерализованными тонико-клоническими приступами как изолированно, так и в различных комбинациях. Препаратами первого ряда выбора в лечении идиопати-ческих генерализованных эпилепсий являются валь-проаты (уровень доказательности А при детской абсансной эпилепсии (ДАЭ), уровень доказательности D при юношеской миоклонической эпилепсии (ЮМЭ)), этосуксимид (уровень А при ДАЭ), топирамат (уровень D при ЮМЭ) [2,4]. В настоящее время изучается безопасность и эффективность применения ла-козамида и перампанела при ИГЭ [4]. Известно, что карбамазепин может вызывать учащение эпилептических приступов и утяжелять течение идиопатиче-ской генерализованной эпилепсии, вплоть до развития эпилептического статуса [5,6].
В 2004 г. российские исследователи опубликовали результаты наблюдения за 202 пациентами с идиопа-тической (генетической) генерализованной эпилепсией у детей и подростков, большинство (78%) из которых получали лечение препаратами вальпроевой кислоты (Депакин-хроно) в монотерапии. Продолжительность наблюдения составила 10 лет. Полная медикаментозная ремиссия наблюдалась в 85% случаях. Доказана высокая эффективность вальпроатов при всех формах генерализованных эпилепсий [7].
Фокальная эпилепсия проявляется различными типами эпилептических приступов, обусловленных локальными разрядами в нейронных сетях и включает в себя фокальные, мультифокальные расстройства, а также приступы, ограниченные одним полушарием [8].
При фокальной эпилепсии могут наблюдаться сенсорные, моторные приступы с нарушением и без нарушения сознания и вторично-генерализованные судорожные приступы (билатеральные тонико-кло-нические приступы).
Фокальная эпилепсия, в зависимости от этиологических факторов, подразделяется на идиопатиче-скую, симптоматическую (структурную) и крипто-генную (с неизвестной этиологией).
S
h
eg (ч £ ©
1 £ в m
о t и >
J £ е о о о
Е .
о з
к Т Е <л «Б
0 ±
IF ® v о
я ,Е х ..
8 ¡н
Ч
ф Е
Е С
<1> *
= 1Я
■ О
14 ■р
& (в ф ~
® S
1 f""
i*. E
а Ф
iU si
и Ф с » x м
? i S Р
о >
« 5
И
ш =
* £
I- О
S *
£ х а &
® е м Ф н а
X 0 О. О
S Я
х*
Я X EIS
Структурная фокальная эпилепсия в своей основе имеет тот или иной структурный дефект головного мозга, приводящий к развитию эпилепсии и подтвержденный данными нейровизуализационных методов исследования. Диагноз структурной фокальной эпилепсии основывается на совпадении клинических проявлений приступов, данных ЭЭГ и выявляемых по результатам нейровизуализации патологических изменений головного мозга [9].
Диагноз криптогенной (с неизвестной этиологией) фокальной эпилепсии подразумевает наличие структурной патологии головного мозга, являющейся причиной развития заболевания. Считается, что крипто-генная фокальная эпилепсия является симптоматической (структурной). Однако доступными методами нейровизуализации эпилептогенные патологические изменения головного мозга верифицировать не удается.
Согласно рекомендациям ^АЕ 2013 г., препаратами первого ряда выбора в лечении структурных фокальных эпилепсий у взрослых являются карбамазе-пин, фенитоин, леветирацетам и зонисамид (уровень А) и препараты вальпроевой кислоты (уровень В); у детей - окскарбазепин (уровень А); карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, топирамат, вальпроевая кислота и вигабатрин (уровень С) [2]. В Российском Национальном руководстве по неврологии [10] существуют рекомендации по лечению эпилепсии: так, у больного с впервые диагностированной эпилепсией лечение может быть начато как с традиционных (как правило, вальпроевая кислота или карбамазе-пин), так и с новых противоэпилептических препаратов, зарегистрированных для применения в режиме монотерапии (леветирацетам, топирамат, ламотрид-жин, зонисамид, окскарбазепин, габапентин). При парциальной эпилепсии (с парциальными приступами без вторичной генерализации или вторично-генерализованной) в качестве исходной монотерапии следует применять вальпроевую кислоту, карбама-зепин, топирамат, леветирацетам, ламотриджин, ок-скарбазепин, зонисамид. При генерализованных приступах - первично-генерализованных тонико-клонических, абсансах(особенно в сочетании с генерализованными приступами в рамках синдромов идиопатической генерализованной эпилепсии), мио-клонических - препаратом выбора считают вальпро-евую кислоту; эффективен ламотриджин. Карбама-зепины, окскарбазепин и фенитоин при абсансах и миоклонических приступах противопоказаны. При простых абсансах препаратами выбора считают вальпроевую кислоту или этосуксимид. При недифференцированных приступах следует применять вальпроевую кислоту [10].
При идиопатической (генетической) фокальной эпилепсии данные нейровизуализационных методов исследования не выявляют структурных эпилепто-генных поражений, отсутствуют заболевания, которые могли послужить причиной развития эпилепсии.
В основе развития идиопатическая фокальная эпилепсия имеет наследственную предрасположенность к нарушениям созревания головного мозга. К группе доброкачественных фокальных эпилепсий относятся роландическая эпилепсия (РЭ), доброкачественная затылочная эпилепсия, а также другие, более редкие формы, удовлетворяющие двум основным критериям - благоприятный прогноз заболевания со спонтанной ремиссией в пубертатном возрасте, а также отсутствие нарушений в когнитивной сфере [11]. Кроме того, для идиопатических фокальных эпилепсий характерно наличие специфических изменений ЭЭГ - доброкачественных эпилептиформ-ных паттернов детства (ДЭПД), которые представляют из себя высокоамплитудный пятиточечный диполь с характерными особенностями - региональный и мультирегиональный, латерализованный и диффузный характер, нестойкость локализации эпилептиформной активности, нарастание индекса во время сна и отсутствие четкой корреляции с клиническими проявлениями эпилепсии [12]. Характерными типами приступов при идиопатической фокальной эпилепсии являются фокальные моторные пароксизмы, реже - вторично-генерализованные судорожные приступы (билатеральные тонико-клони-ческие приступы) [13].
В настоящее время мировое эпилептологическое сообщество склоняется к мнению, что можно воздержаться от назначения длительной антиэпилептической терапии в лечении доброкачественной фокальной эпилепсии с центрально-темпоральными спайками и других идиопатических (генетических) фокальных форм эпилепсии. Доводами к этому утверждению может служить доброкачественное течение заболевания, спонтанное выздоровление с возрастом, отсутствие частых и тяжелых приступов у большинства пациентов. Однако в случаях частых и длительных приступов, приступов, возникающих в дневное время, а также, когда приступы пугают родителей и пациента, следует начинать медикаментозную терапию.
Liu M. J. с коллегами в 2017 г. провели сравнительное исследование эффективности антиэпилептической терапии в лечении РЭ. В обсуждении результатов работы авторы отмечают, что у китайских пациентов в лечении роландической эпилепсии наиболее часто назначаются окскарбазепин (OXC), вальпроевая кислота (VPA) и леветирацетам (LEV), при этом, по их мнению, отмечено, что OXC, LEV более эффективны, чем VPA [14].
Представляет интерес публикация коллег из Западно-Китайского госпиталя Синьчуаньского Университета в 2014 г., посвященная сравнительному изучению монотерапевтической эффективности LEV и VPA в когорте детей с первично установленной типичной доброкачественной детской эпилепсией с центротемпоральными спайками. Для терапии назначали низкие дозировки указанных
Нг
к
I
is л X о
Я а
IS
л
Е
Ф О
ю
X £ К оЕ S
* S
* §
* г
U ч
ф 2
ф
и
S
h : s
eg (ч £ ©
1 £ в m
о t и >
J £ Е О О О Е ■
о з
к Т
Е <Л
«Б
0 ±
IF ®
V о
я ,Е X ..
8 ¡н
Ч
ф Е
Е С
ID * = ifl ■ О
14 ■р
а (в ф ~
® S
1 f""
i*. E
а Ф
Л *
is |
и Ф IS а
х eg | i
S т
о >
« 5
И
ш =
5 £
I- О
S *
^ I
а а ® е м Ф н а
х 0
О. <5
н
s я
¡1 х*
Я X EIS
препаратов. В результатах отмечено, что монотерапия как VPA, так и LEV одинаково эффективна в купировании приступов, но VPA проявляли лучшую эффективность, чем LEV, в отношении блокирования эпилептифомной активности. Ни у одного из пациентов не отмечена отмена терапии из-за нежелательных эффектов, что, вероятно, связано с введением низких доз [15].
Сербские врачи в 2011 г. представили клинические случаи высокоэффективнового с отсутствием побочных эффектов применения вальпроевой кислоты с быстрым достижением ремиссии у пациентов с ро-ландической эпилепсией [16].
Hughes J. R. в 2011 г. в своей обширной обзорной статье обращает внимание на риски, связанные с негативными эффектами назначения карбамазепина, который может приводить к развитию эпилептического негативного миоклонуса, абсансам и генерализованной пик-волновой активности на ЭЭГ. В окончании статьи автор приходит к выводу, что если лечение планируется пациентам с роландической эпилепсией, то вальпроевая кислота может считаться препаратом выбора [17].
По мнению японского эпилептолога Oguni H. (2011) вальпроевая кислота, наряду с карбамазепином, может являться препаратом первой линии в лечении роландической эпилепсии [18].
Представляет интерес мнение авторитетных эпилептологов о том, что существуют отличия в предпочтениях врачей в выборе препарата первого выбора в лечении РЭ. Так, в Европе, по их мнению, чаще назначаются вальпроаты, тогда как в США более предпочитают карбамазепины [19].
В исследовании, посвященном изучению роланди-ческой эпилепсии, отечественные авторы показали, что при применении карбамазепина возникает необходимость более длительных сроков медикаментозной терапии для достижения ремиссии, по сравнению с вальпроатами [20]. В выводах ученые предлагают вальпроевую кислоту в качестве препарата первого выбора в лечении данного синдрома.
В тяжелых случаях течения доброкачественной затылочной эпилепсии первоописатель данной формы P. Panayiotopoulos с соавт. предлагают препаратами выбора карбамазепин (CBZ) или производные вальпроевой кислоты. При этом отмечается возможность агрравации атонических приступов и абсансов на фоне приема CBZ при данной форме [21].
В настоящее время, согласно новой Международной классификации эпилепсии ILAE 2017 г., также выделяют формы «неуточненной эпилепсии» [22]. Данный термин используется в тех случаях, когда диагноз эпилепсии не вызывает сомнения, но врач не может установить тип эпилепсии (фокальная или генерализованная) вследствие ряда причин - отсутствие или неинформативность данных электроэнцефалографического исследования, недостаточный объем информации о пациенте. Кроме того, следует
и пароксизмальные состояния
учитывать возможность сочетания двух форм эпилепсии у одного пациента.
Проявлениями идиопатических эпилепсий могут быть как генерализованные приступы - типичные абсансы, миоклонические приступы, генерализованные тонико-клонические приступы, так и фокальные - изолированная зрительная аура, вегетативно-висцеральные пароксизмы, фокальные моторные и вторично-генерализованные приступы [13]. Большая разнородность пароксизмов при идиопатиче-ской эпилепсии объясняет сложности дифференциальной диагностики с криптогенной и симптоматической эпилепсией в ряде случаев. Ситуация усугубляется в случаях неуточненных форм эпилепсии и неуточненных приступах и при подозрении на сочетание нескольких форм эпилепсии у одного пациента.
Вместе с тем, следуя рекомендациям ILAE при возникновении двух и более неспровоцированных эпилептических приступов, особенно в случаях частых приступов, невролог становится перед проблемой по назначению стартовой противоэпилептической терапии.
В связи с этим актуальным становится вопрос о выборе первого антиэпилептического препарата для лечения эпилепсии.
В практической деятельности неврологов широкого профиля в РФ в большинстве случаев (до 70-90%) наиболее назначаемыми препаратами являются бло-каторы натриевых каналов (карбамазепин) - препараты с узким спектром действия и высоким аггравационным потенциалом в отношении генерализованных приступов [3]. Мишенью воздействия карбамазепина являются фокальные и билатеральные тонико-клонические приступы (вторично генерализованные) [2], однако, при ошибочной дифференциальной диагностике с генерализованными приступами (абсансами, эпилептическом миоклону-се, генерализованными судорожными приступами) применение блокаторов натриевых каналов приводит к утяжелению течения эпилепсии и аггравации приступов [5,6].
Genton P. с соавт. (2000) проводили наблюдение за 28 пациентами с ювенильной миоклонической эпилепсией, которым в результате ошибочной дифференциальной диагностики с фокальной эпилепсией был назначен карбамазепин. У 19 (68%) из них отмечалось учащение эпилептических приступов, включая развитие эпилептического статуса у двух пациентов. У 4 (14%) отмечалась положительная динамика, из них в двух случаях в комбинированной терапии карбамазепина с вальпроатами, и вальпроа-тов с фенобарбиталом [5].
Группа французских ученых в ретроспективном анализе выявили 14 пациентов в возрасте 15-46 лет с зарегистрированным эпилептическим статусом в анамнезе, которым ошибочно диагностировали криптогенную фокальную эпилепсию [6]. Все боль-
к и h 2 к
I
<9 Л X о
Я а <9 Л
Е
ф
О
ю
X ?
К в-
Е S
И
5 U
* г
U ч
ф 2
«
и
S
Ï5
a f4
g ©
1 £
в m
о t
и >
J £
Е О
О О
Е .
о з
к Т
Е <Л
«Б
0 ±
ï ® V о
я ,Е X ..
8 ¡s
Ч
« Е
Е 5
ф «
= ÙT
■ о
14 ■р
& (0 ф ~
® !
1 f*
i*.
Tï Е а «
зЦ
и «
с » X са
S т
о >
« 5
И
ю О * g
I- о
S 2
S я
S X a &
® is м ф
н a
x 0 a. <5
!S S x*
Я X EIS
ные данной группы получали лечение карбамазепи-ном, из них семеро в режиме монотерапии, семеро -в политерапии в сочетании с фенитоином (PHT), вигабатрином (VGB) или габапентином (GBP). При дальнейшем обследовании у всех пациентов диагностирована идиопатическая эпилепсия, из них в шести случаях - юношеская абсансная эпилепсия, в четырех - юношеская миоклоническая эпилепсия, в двух - эпилепсия с grand mal при пробуждении (EGMA), и детская абсансная эпилепсия - у двух пациентов. У всех исследуемых данной группы отмечалось аггравация приступов после назначения карба-мазепина и полный контроль над приступами после отмены карбамазепина и коррекции противоэпилеп-тической терапии.
У пациентов пожилого возраста необходимо учитывать влияние карбамазепина на кардиальную функцию и возможное усугубление имеющихся нарушений сердечного ритма и проводимости [23,24]. Также следует принимать во внимание потенциальные фармакокинетические взаимодействия между противоэпилептическими препаратами с механизмом действия блокады натриевых каналов и лекарственными препаратами, назначенными в связи с сопутствующей соматической патологией у лиц пожилого возраста.
Bruun E. с соавт. (2017) провели исследование по выявлению частоты возможных клинически значимых межлекарственных взаимодействий (класса C и D) у 529 пожилых пациентов (старше 65 лет) с недавно диагностированной эпилепсией и стартовом назначении одного из трех наиболее часто применяемых противоэпилептических препаратов в монотерапии у данной группы исследуемых - кар-бамазепина, окскарбазепина, вальпроевой кислоты [25]. Кроме того, проанализированы данные у 1081 пациента старше 65 лет, кому выписывался проти-воэпилептический препарат в режиме монотерапии. Учитывалась сопутствующая соматическая патология (артериальная гипертензия, дислипопротеине-мия, коронарная недостаточность, ишемический инсульт). Отмечен факт полипрагмазии у 27% исследуемых пациентов (одновременный прием более 10 препаратов). При стартовой терапии карбамазе-пином у 52 пациентов (32%) было одно взаимодействие класса С или класса D, а у 51 (31%) выявлено два или более взаимодействия С или D. Только у 2% исследуемых со стартовой терапией препаратами вальпроевой кислоты возникло взаимодействие класса С. При использовании окскарбазепина в качестве базового препарата не зарегистрировано взаимодействия класса С или класса D. Наибольший риск клинически значимых фармакокинетиче-ских взаимодействий (класс С и D) показал кар-бамазепин с препаратами из группы дигидро-пиридиновых кальциевых блокаторов, статинов, варфарина и психотропными препаратами (риспе-ридоном) и диазепамом. Таким образом, назначе-
ние карбамазепина нежелательно при приеме вышеуказанных лекарственных препаратов.
Следует отметить, что зачастую поводом для обращения к эпилептологу является впервые возникший генерализованный судорожный приступ, при этом миоклонии и абсансы остаются нераспознанными, так как пациент и родственники пациентов могут не уделять им внимания или относить данные состояния к неэпилептическим. И только при дальнейшем детальном дообследовании с проведением видео-ЭЭГ-мониторинга удается установить эпилептический генез пароксизмальных состояний.
В связи с этим в случаях сомнения в форме эпилепсии при подозрении сочетания структурных фокальных и генерализованных форм эпилепсии, при отсутствии адекватной электро-клинической и ней-ровизуализационной картины, а также при некласси-фицируемых приступах, лечение следует назначать с препаратов с широким спектром действия с наименьшим риском аггравации, к которым относятся вальпроаты [3].
Препараты вальпроевой кислоты эффективны при всех типах приступов, обладают широким спектром действия и не вызывают аггравации генерализованных приступов. Механизм действия вальпроа-тов связан с увеличением содержания в головном мозге тормозного нейромедиатора - гамма-амино-масляной кислоты (ГАМК), преимущественно путем ингибирования фермента ГАМК-трансферазы, мета-болизирующего ГАМК. Вальпроаты ингибируют ци-тохром P450 и повышают уровень АЭП, которые метаболизируется через эту систему (в частности карбамазепина и ламотриджина). Одним из представителей препаратов вальпроевой кислоты является Депакин производства французской фармацевтической компании Sanofi. Депакин доступен в различных формах - таблетированной, в форме гранул, в форме сиропа для приема внутрь.
Клинический пример 1.
Пациент И., 18 лет, при первичном обращении к неврологу эпилептологу предъявлял жалобы на приступы с потерей сознания, судорогами, прикусом языка, преимущественно утром после пробуждения, провоцирующиеся депривацией сна с нерегулярной частотой - от 1-2 раз в месяц до нескольких раз в неделю.
Анамнез: роды от 2-й беременности, протекавшей без особенностей. Роды срочные, по шкале Апгар -8-9 баллов. Наследственность по эпилепсии отягощена - у двоюродной сестры эпилепсия. Фебриль-ные судороги, ЧМТ, нейроинфекции в анамнезе отрицает.
Дебют эпилепсии - в 17 лет, когда возник первый генерализованный судорожный приступ утром после пробуждения; второй приступ - через 2 недели. По СМП госпитализирован в стационар, на ЭЭГ эпи-лептиформной активности не выявлено. Проведено КТ головного мозга - патологических изменений не выявлено. Диагностирована криптогенная фокаль-
Нг
к
I
is а X о
IS a
IS
а с
m о ю
* Ï
К в-
E S
И
5 U
* г
U ч
ф 2
«
и
S
Ï5
a f4
£ ©
1 £
в m
о t
и >
J £
Е О
О О
Е .
о з
к Т
Е <Л
«Б
о ±
ï ® V о
я ,Е X ..
8 ¡s
Ч
« Е Е 5
«
П
3= 1Л ■ «
14
[à а (в ф ~
® Ï
Tï Е
а «
Л *
0 «
я а X м
1 * s р
0 >
« 5 =
ш *
* £ H о
S s
ё S
s X
a a
® ¡s
м Ф
н a
x 0 a о
1
S S
I*
x*
Я X EIS
СП
о со
ь
—1
-
-8-
о о
"О
^
I
со м
^ аз
о
о м
СП
—1
СП
I
о
о
—1
о
СП
СП
^
СП О & со
ь о
X
В)
о
о о
—I СП
"О
м о
о
со —1 "О сг
X
о\ о
5
=1 "О
о о
"О СП
"О
о ь о
Т "П "П -п о С1 ~П "П
I Л 5 * сЧ м -Ь -Ь -н га л. 'Т5 Г) л О гч о ? 3 Я К -а* со к -П 5
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su. Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected]. СорупдМ © 2018 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
Рисунок 3. В ходе записи утреннего бодрствовании зарегистрированы миоклонические приступы, сопровождавшиеся на ЭЭГ появлением диффузных разрядов комплексов пик-, полипик-волна, острая-медленная волна.
Figure 3. During the morning waking, myoclonic seizures and EEG-recorded diffuse discharges of the spike-, polyspike-wave, and acute-slow wave complexes were detected.
ми разрядами различной степени билатеральной синхронизации, амплитудой до 300 мкВ, отмечается региональное начало в задних отделах и амплитудное преобладание в лобно-центральных областях (рис. 2).
В ходе записи утреннего бодрствования зарегистрированы эпизоды в виде внезапных коротких аритмичных вздрагиваний туловища и конечностей (больше выраженных в верхних конечностях).
На ЭЭГ в данный момент отмечалось появление диффузных разрядов спайков, острых волн, комплексов пик-, полипик-волна, острая-медленная волна, амплитудой до 300 мкВ.
С учетом клинико-электроэнцефалографических коррелятов данное событие можно расценить в рамках эпилептического миоклонуса (рис. 3).
На основании полученных данных выставлен диагноз: «идиопатическая генерализованная эпилепсия. Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ)».
При детальном расспросе выяснено, что миоклонические приступы в виде внезапных вздрагиваний в руках, туловище пациент впервые стал отмечать в возрасте 15 лет. Однако поводом для обращения к специалисту и начала противоэпи-лептической терапии стало появление генерализованных судорожных приступов более чем через 2 года от начала возникновения миоклонических приступов.
Была проведена отмена карбамазепина и назначена вальпроевая кислота в гранулах (Депакин-Хро-носфера) в дозе 1000 мг в сут., вследствие чего был достигнут частичный эффект в виде урежения частоты генерализованных судорожных приступов до 1 раза в 2 месяца. После увеличения дозы Депакина-Хроносферы до 1500 мг в сут. отмечалось купирование приступов при удовлетворительной переносимости терапии.
Литература:
1. Sankaraneni R., Lachhwani D. Antiepileptic drugs - a review. Pediatr Ann. 2015; 44(2): e36-42. DOI: 10.3928/00904481-20150203-10.
2. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B. et al. Updated ILAE evidence review of AED efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizure and syndromes. Epilepsia. 2013; 54 (3): 551-563. DOI: 10.1111/epi.12074.
3. Резолюция Национального Научного Совета Экспертов в «Определение возможностей повышения уровня ремиссии у пациентов с парциальной формой эпилепсии». Эпилепсия и
пароксизмальные состояния. 2017; 9 (3): 73-76.
Coppola G., Piccorossi A., Operto F.F., Verrotti A. Anticonvulsant drugs for generalized tonic-clonic epilepsy. Expert Opin Pharmacother. 2017; 18 (9): 925-936. DOI: 10.1080/14656566.2017.1328499. Genton P., Gelisse P., Thomas P., Dravet C. Do carbamazepine and phenytoin aggravate juvenile myoclonic epilepsy? Neurology. 2000; 55:1106-9. D0I:10.1212/ WNL.55.8.1106.
Thomas P., Valton L., Genton P. Absence and myoclonic status epilepticus precipitated by antiepileptic drugs in idiopathic generalized epilepsy. Brain. 2006; 129:1281-92. D0I:10.1093/brain/awl047.
10.
Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. Вальпроат натрия (Депакин) в достижении ремиссии у больных идиопатической генерализованной эпилепсией(долгосрочный катамнез). Неврологический журнал. 2004; 4: 34-39. Engel J. Jr. Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia. 2006; 47 (9): 1558-1568.
Власов П.Н. Алгоритмы диагностики и терапии эпилепсии у взрослых в поликлинических условиях. Фарматека. 2006; (7): 96-104.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство, 2-е издание, переработанное и дополненное. М. 2018; с. 414.
Нг
к
I
is а X о
Я а
IS
а
Е
«
О
ю
X £
К в-
E S
* S
* £
* г
и ч
ф 2
«
и
S
* s
eg (ч
£ ©
1 £
о ■=
и >
J £
Е О
О О
Е .
о з
к Т
Е <Л
«Б
0 ±
ï ® V о
я ,Е X ..
8 ¡s
Ч
« Е
Е С
И) * = 1Я
■ о
ü 4
fi а (в ф ~
® !
1 ■:
Tï E
а «
SE
S I
о «
я а
X eg
is *
s р
0 >
« 5
= I
Ю О
* £
H о
S s
ä äS
s SE
a a
® e
м Ф
н a
x 0
а о
!S I
1 I
x4
Я X EIS
7
8
5
9
6
2018 Том 10 №2
11.
12.
13.
14.
15.
Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Справочное руководство для врачей. М. 2008; 223 стр. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Доброкачественные эпилептиформные нарушения детского возраста и их специфичность. Эпилепсия: атлас электро-клинической диагностики. 2004; М. 277-288.
Мухин К.Ю., Миронов М.Б. Частота встречаемости различных форм идиопатической фокальной эпилепсии у детей. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011; 3: 33-37. Liu M.J., Su X.J., Md X.S., Wu G.F., Zhang Y.Q., Gao L., Wang W., Liao J.X., Wang H., Mai J.N., Gao J.Y., Shu X.M., Huang S.P., Zhang L., Zou L.P. Clinical features of benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes in chinese children. Medicine (Baltimore). 2017 Jan; 96 (4): e5623. DOI: 10.1097/MD.0000000000005623. Xiao F., An D., Deng H., Chen S., Ren J., Zhou D. Evaluation of levetiracetam and valproic acid as low-dose monotherapies for children with typical benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (BECTS). Seizure. 2014 Oct; 23 (9): 756-61. DOI: 10.1016/j.seizure.2014.06.006. Epub 2014 Jun 21.
References:
1. Sankaraneni R., Lachhwani D. Antiepileptic drugs - a review. Pediatr Ann. 2015; 44(2): e36-42. DOI: 10.3928/00904481 -20150203-10.
2. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B. et al. Updated ILAE evidence review of AED efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizure and syndromes. Epilepsia. 2013; 54 (3): 551-563. DOI: 10.1111 /epi .12074.
3. Coppola G., Piccorossi A., Operto F.F., Verrotti A. Anticonvulsant drugs for generalized tonic-clonic epilepsy. Expert Opin Pharmacother. 2017; 18 (9): 925-936.
DOI: 10.1080/14656566.2017.1328499.
4. Resolution of the National Scientific Council of Experts in "Determining the possibility of increasing remission in patients with partial epilepsy" Epilepsy and paroxysmal conditions. Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya / Epilepsy and paroxysmal conditions (in Russian). 2017; 9 (3): 73-76.
5. Genton P., Gelisse P., Thomas P., Dravet C. Do carbamazepine and phenytoin aggravate juvenile myoclonic epilepsy? Neurology. 2000; 55:1106-9. DOI:10.1212/ WNL.55.8.1106.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
6
7.
8.
9.
10.
Skrijelj F., Sokic D. Dilemmas in diagnostics and therapy of rolandic epilepsy. Vojnosanit Pregl. 2011; 68 (6): 526-8. Hughes J.R. Benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes (BECTS): to treat or not to treat, that is the question. Epilepsy Behav. 2010 Nov; 19 (3): 197-203. DOI: 10.1016/j.yebeh.2010.07.018. Epub 2010 Aug 24.
Oguni H. Treatment of benign focal epilepsies in children: when and how should be treated? Brain Dev. 2011 Mar; 33 (3): 207-12. DOI: 10.1016/j.braindev.2010.10.024. Epub 2010 Nov 20.
Wheless J.W., Clarke D.F., Arzimanoglou A., Carpenter D. Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007. Epileptic Disord. 2007 Dec; 9 (4): 353-412. DOI: 10.1684/epd.2007.0144. Хомякова С.П., Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Алиханов А.А. Диагностика и лечение роландической эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999; 99 (3): 16-21. Panayiotopoulos C.P., Bureau M., Caraballo R.H., Bernandina B.D., Valeta T. Idiopathic focal epilepsies in childhood. In; Bureau M., Genton P, Dravet C., et al (eds). Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, 5 th with video. Montrouge, France; John Libbey Eurotext; 2012; 217-254.
Thomas P., Valton L., Genton P. Absence and myoclonic status epilepticus precipitated by antiepileptic drugs in idiopathic generalized epilepsy. Brain. 2006; 129:1281-92. DOI :10.1093/brain/awl047. Muhin K.Yu., Petruhin A.S., Mironov M.B. Valproate sodium (Depakin) in achieving remission in patients with idiopathic generalized epilepsy (long-term catamnesis). The neurological journal / Nevrologicheskiy zhurnal (in Russian). 2004; 4: 34-39. Engel J. Jr. Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia. 2006; 47 (9): 1558-1568. Vlasov P.N. Algorithms for the diagnosis and treatment of epilepsy in adults in outpatient conditions (in Russian)]. Farmateka. 2006; (7): 96-104.
Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I. Neurology. National leadership, 2nd edition, revised and supplemented [Nevrologiya. Natsional'noe rukovodstvo, 2-e izdanie, pererabotannoe i dopolnennoe (in Russian)]. Moscow. 2018; s. 414. 11. Muhin K.Yu., Petruhin A.S., Mironov M.B. Epileptic syndromes. Diagnosis and therapy. Reference guide for doctors [Epilepticheskie sindromy. Diagnostika i terapiya. Spravochnoe rukovodstvo dlya vrachey (in Russian)]. Moscow. 2008; 223 s.
и пароксизмальные состояния
22. Авакян Г.Н., Блинов Д.В., Лебедева А.В., Бурд С.Г. др. Классификация эпилепсии Международной противоэпилептической лиги: пересмотр и обновление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2017; 9 (1): 6-25. DOI: 10.17749/2 0 7 78333.2017.9.1.006-025.
23. Saetre E., Abdelnoor M., Amlie J. P., Tossebro M., Perucca E., Taub0ll E., Anfinsen, J. Isojarvi O. G., Gjerstad L. Cardiac function and antiepileptic drug treatment in the elderly: a comparison between lamotrigine and sustained-release carbamazepine. Epilepsia. 2009; 50 (8): 1841-9.
24. Svalheim S., Aurlien D., Amlie J.P., Gjerstad L., Taub0ll E. Signal-averaged and standard electrocardiography in patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav. 2012; 25 (4): 543-5.
25. Bruun E., Virta L.J., Kalviainen R., Keranen T. Co-morbidity and clinically significant interactions between antiepileptic drugs and other drugs in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav. 2017 Aug; 73: 71-76. DOI: 10.1016/j. yebeh.2017.05.022.
12. Muhin K.Yu., Petruhin A.S., Gluhova L.Yu. Benign epileptiform disorders of childhood and their specificity. Epilepsy: atlas of electro-clinical diagnosis [Dobrokachestvennye epileptiformnye narusheniya detskogo vozrasta i ih spetsifichnost. Epilepsiya: atlas elektro-klinicheskoy diagnostiki (in Russian)]. 2004; Moscow. 277-288.
13. Muhin K.Yu., Mironov M.B. Frequency of occurrence of various forms of idiopathic focal epilepsy in children. Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya / Epilepsy and paroxysmal conditions (in Russian). 2011; 3: 33-37.
14. Liu M.J., Su X.J., Md X.S., Wu G.F., Zhang Y.Q., Gao L., Wang W., Liao J.X., Wang H., Mai J.N., Gao J.Y., Shu X.M., Huang S.P., Zhang L., Zou L.P. Clinical features of benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes in chinese children. Medicine (Baltimore). 2017 Jan; 96 (4): e5623.
DOI: 10.1097/MD.0000000000005623.
15. Xiao F., An D., Deng H., Chen S., Ren J., Zhou D. Evaluation of levetiracetam and valproic acid as low-dose monotherapies for children with typical benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (BECTS). Seizure. 2014 Oct; 23 (9): 756-61.
к и h 2 к
I
is а X о
Я а
IS
а
Е
«
О
ю
X £
R В-
E S
* S
* £ * r U ч
ф 2
«
и
s
* S
eg (ч
£ ©
1 £
о ■=
и >
J £
Е О
О О
Е .
о з
к Т
Е <Л
«Б
0 ±
ï ® V о
я ,Е X ..
s ¡s Ч
« Е
Е С
И) *
= ÙT
■ о
ü 4
fi а (в ф ~
® Ï
1 f""
i ■:
Tï E
а «
S t
0 «
я a
X eg
1 * s p
о >
« 5 =
ш *
* £
H о
¡s s
ë S
S X
a a
® E
M ф
h a
x 0 a о
H
S S
il x4
Я X EIS
DOI: 10.1016/j.seizure.2014.06.006. 20.
Epub 2014 Jun 21.
16. Skrijelj F., Sokic D. Dilemmas in diagnostics and therapy of rolandic epilepsy. Vojnosanit Pregl. 2011; 68 (6): 526-8.
17. Hughes J.R. Benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes (BECTS): to treat or not 21. to treat, that is the question. Epilepsy Behav.
2010 Nov; 19 (3): 197-203. DOI: 10.1016/j. yebeh.2010.07.018. Epub 2010 Aug 24.
18. Oguni H. Treatment of benign focal epilepsies in children: when and how should be treated? Brain Dev. 2011 Mar; 33 (3): 207-12. DOI: 10.1016/j.braindev.2010.10.024. Epub 2010 22. Nov 20.
19. Wheless J.W., Clarke D.F., Arzimanoglou A., Carpenter D. Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007. Epileptic Disord. 2007 Dec; 9 (4): 353-412. DOI: 10.1684/epd.2007.0144.
Homyakova S.P., Muhin K.YU., Petruhin A.S., Alihanov A.A. Diagnosis and treatment of Rolandic epilepsy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova / Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov (in Russian). 1999; 99 (3): 16-21. Panayiotopoulos C.P., Bureau M., Caraballo R.H., Bernandina B.D., Valeta T. Idiopathic focal epilepsies in childhood. In; Bureau M., Genton P, Dravet C., et al (eds). Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, 5 th with video. Montrouge, France; John Libbey Eurotext; 2012; 217-254. Avakyan G.N., Blinov D.V., Lebedeva A.V., Burd S.G. et al. ILAE Classification of the epilepsies : the 2017 revision and update. Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya / Epilepsy and paroxysmal conditions (i n Russian). 2017; 9 (1): 6-25. DOI: 10.17749/2077-8333.2017.9.1.006-025.
23. Saetre E., Abdelnoor M., Amlie J. P., Tossebro M., Perucca E., Taub0ll E., Anfinsen, J. Isojarvi O. G., Gjerstad L. Cardiac function and antiepileptic drug treatment in the elderly: a comparison between lamotrigine and sustained-release carbamazepine. Epilepsia. 2009; 50 (8): 1841-9.
24. Svalheim S., Aurlien D., Amlie J.P., Gjerstad L., Taub0ll E. Signal-averaged and standard electrocardiography in patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav. 2012; 25 (4): 543-5.
25. Bruun E., Virta L.J., Kalviainen R., Keranen T. Co-morbidity and clinically significant interactions between antiepileptic drugs and other drugs in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav. 2017 Aug; 73: 71-76. DOI: 10.1016/j. yebeh.2017.05.022.
Hr
к i
IS Л X о
IB а
IS
л
E
Ф О
u
X £
К В-
Е S
* S
* §
* г
и ч
ф 2
ф
и
S
h : s
eg (ч £ ©
1 £ в m
о t и >
J £ е о о о
Е .
о з
Сведения об авторах:
Бурд Сергей Георгиевич - д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ. E-mail: [email protected].
Лебедева Анна Валерьяновна - д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова; «НИИОЗММ ДЗМ». E-mail: [email protected].
Миронов Михаил Борисович - к.м.н., заведующий лабораторией видео-ЭЭГ-мониторинга Медицинского центра детской неврологии и педиатрии. E-mail: [email protected].
Рублёва Юлия Владимировна - аспирант ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Москва. E-mail: [email protected].
Красильщикова Татьяна Михайловна - ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.
About the authors:
Burd Sergey Georgievich - MD, Professor, Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: [email protected].
Lebedeva Anna Valeryanovna - MD, Professor, Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Faculty of Medicine, N. I. Pirogov Russian National Research Medical University; Scientific Research Institute of Healthcare and Medical Management of the Moscow City Health Department. E-mail: [email protected].
Mironov Mikhail Borisovich - PhD, Head of the Laboratory of Video EEG-Monitoring at the Medical Center for Pediatric Neurology and Pediatrics, Prospect Andropova, 13/32, Moscow, Russia, 125371. E-mail: [email protected].
Rubleva Yulia Vladimirovna - Postgraduate Student, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow. E-mail: [email protected].
Krasilshchikova Tatyana Mikhailovna - Assistant, Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation.
к T
E 1Л
«Б
0 .¡=
1 ® V о
is ,E x ..
IS H
4
ф E E С
Ф
n
x in ■ «
14
i* & (в ф ~
® S i i*"
i ■: E
а Ф
£ J
S I
U Ф
с ^
X м
s p
0 >
« 5
= ^
ш 1
* £
I- О
IS S
^ X а &
® is
м Ф
н а
х 0 а о
1 I
S а о
к
IS
IS X EIS
Поздравляем
ПОЗДРАВЛЯЕМ!
За заслуги в сфере здравоохранения, развития медицинской науки и многолетнюю добросовестную работу наградить
ОРДЕНОМ ДРУЖБЫ
АВАКЯНА Гагика Норайровича - профессора федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова», город Москва
Указ Президента РФ №118 от 26 марта 2018 - Президент России О награждении государственными наградами Российской Федерации
Нг
к
I
с л X о
я а с л
Е
Ф О
ю
* £
К О.
Е 5
* §
* г
и ч
ф 2
ф
и
2
ь
: %
а (ч
£ ©
1 £
ц (Л
о
и >
л &■
Е О
<5 О
Е ■
5 ^
к Т
Е (Я
«б
О .!=
¡5 ®
V о
я ,Е
X ..
¡3 н ^^
ф Е
е *
ф
п
х щ ■ «
1 4 Р
а (в ф " ™ ш
® Л
I ■:
Т: Е а Ф
Редакционная коллегия журнала «Эпилепсия и пароксизмальные состояния»
г
я
а
о *
х
