CC BY
90
УДК 616.12-008.311:616-053
Г.Х. ИБРАГИМОВА1, Д.Р. САБИРОВА2 , Г.А. ХУСНУЛЛИНА1, Д.И. САДЫКОВА2, Ю.Г. КОЧНЕВА1
1 Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 140
2Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Суправентрикулярная тахикардия в периоде новорожденности (клинический случай)
Ибрагимова Гузель Хабибулловна — врач функциональной диагностики, тел. (843) 867-84-37, e-mail: [email protected] Сабирова Дина Рашидовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, тел.+7-987-290-99-81, e-mail: dinasabirova@ mail.ru
Хуснуллина Гульнара Азатовна — кандидат медицинских наук, детский кардиолог, тел. (843)237-30-20, e-mail: [email protected] Садыкова Динара Ильгизаровна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, тел. (843) 236-20-84, e-mail: [email protected]
Кочнева Юлия Геннадиевна — заведующая отделением функциональной диагностики, тел. (843) 867-84-37, e-mail: [email protected].
В статье представлен клинический случай суправентрикулярной тахикардии с участием скрытых дополнительных проводящих путей у новорожденного. Описаны диагностика нарушений ритма сердца, тактика ведения пациента.
Ключевые слова: суправентрикулярные тахикардии, синдром ВПУ, антиаритмическая терапия, новорожденный.
G.Kh. IBRAGIM0VA1, D.R. SABIROVA2, G.A. KHUSNULLiNA1, D.i. SADYKOVA2, Yu.G. K0CHNEVA1
1 Children's Republican Clinical Hospital MH of RT, 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
2 Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Supraventricular tachycardia in the neonatal period (clinical case)
Ibragimova G.Kh. — doctor of Functional Diagnostics, tel. (843) 867-84-37, e-mail: [email protected]
Sabirova D.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Pediatrics with the course of Polyclinic Pediatrics, tel. +7-987-290-99-81, e-mail: dinasabirova@ mail.ru,
Khusnullina GA — Cand. Med. Sc., pediatric cardiologist, tel. (843) 237-30-20, e-mail: [email protected] Sadykova D.I. — D. Med. Sc., Head of the Department of Pediatrics with the course of Polyclinic Pediatrics, tel. (843) 236-20-84, e-mail: [email protected]
Kochneva Yu.G. — Head of the Department of Functional Diagnostics, tel. (843) 867-84-37, e-mail: [email protected]
The article presents a clinical case of supraventricular tachycardia with the participation of hidden supplementary passingroutes, manifested in the neonatal period. The diagnostics of cardiac rhythm disturbances and therapy features are described.
Key words: supraventricular tachycardia, WPWsyndrome, antiarrhythmic therapy, newborn.
Нарушения ритма сердца у младенцев представляют собой сложный раздел клинической педиатрии. Это обусловлено многообразием форм аритмии, трудностью диагностики, неожиданностью пароксизмов. В структуре нарушений сердечного ритма у новорожденных первое место занимают нарушения автоматизма. Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) наиболее распространенная форма аритмии у младенцев. В подавляющем большинстве она связана с функционированием дополнительных путей проведения (ДПП). Клинически значимые та-хиаритмии имеют высокую представленность в раннем возрасте. Примерно у 50 % новорожденных с СВТ диагностируется WPW-синдром [1].
Согласно электрокардиологическим признакам, выделяют несколько типов синдрома WpW: манифестирующий, интермитирующий, латентный и скрытый. При скрытом типе синдрома WPW на ЭКГ нет признаков предвозбуждения желудочков, но имеется пароксизмальная АВ реципрокная орто-дромная тахикардия с участием дополнительных путей проведения. В этом случае ДПП проводят импульсы только в ретроградном направлении — от желудочков к предсердиям. По данным ЭКГ покоя нельзя предположить наличие скрытых ДПП [2, 3]. Клиническое значение синдрома WPW определяется имеющимся риском внезапной сердечной смерти.
Острые нарушения ритма сердца, связанные с наличием дополнительных путей проведения у новорожденных и детей первого года жизни, притекают тяжело и могут привести к развитию аритмогенной кардиомиопати, сердечной недостаточности. Тахи-аритмии неблагоприятно сказываются на гемодинамике, вызывают уменьшение сердечного выброса и кровоснабжения сердечной мышцы и ЦНС, в результате приводят к неблагоприятному исходу [4].
Клинически тахикардия в данном возрасте нередко диагностируется уже на стадии декомпенсации. Сердцебиение и синкопе не являются характерными клиническими симптомами нарушений ритма сердца у детей раннего возраста, в то время как неспецифические проявления (нарушение дыхания, отказ от еды, приступы немотивированного беспокойства) приобретают решающее значение [5]. Электрокардиографическая диагностика заключается в проведении записи 12-канальной ЭКГ, проведении ХМ ЭКГ, «золотой стандарт» — проведение чреспищеводной ЭКГ.
Лечение аритмий у новорожденных представляет серьезную проблему. Применение большинства антиаритмических препаратов в педиатрической практике не всегда оправдано или ограничено из-за побочных действий, высокой токсичности. В связи с этим необходим обоснованный подход к назначению ребенку антиаритмической терапии. Неотложная терапия суправентрикулярной пароксизмаль-ной тахикардии (СВПТ) с узким QRS комплексом, а также с широким QRS комплексом в результате функциональной блокады ножек пучка Гиса направлена на прерывание пароксизма тахикардии и нормализацию гемодинамики. Неотложную терапию начинают с вагусных проб. Для детей до года это переворот вниз головой, аппликация холода на нижнюю часть лица. Первые 20 минут приступа вагусные пробы наиболее эффективны и прерывают пароксизм в 50 % случаев при синдроме WPW. Если на фоне вагусных проб сохраняется стабильная СВПТ, то начинают внутривенное введение 1 % раствора АТФ. Препарат вводят струйно, быстро (за 3-4 сек.), без разведения в зависимости от возрас-
та: 0,5 мл (детям до 6 мес.), 0,8 мл (6-12 мес.), 1 мл (1-7 лет), 1,5 мл (8-10 лет), 2 мл (подросткам). При неэффективности введение можно повторить еще дважды с интервалом не менее двух минут. У больных с синдромом WPW в качестве средства второй линии возможно внутривенное введение 5 %-го раствора амиодарона в/в в начальной дозе 5 мг/кг в течение 30 мин. с переходом на поддерживающую — 0,5 мг/мин в течение 3-6 часов, но не более 10 мг/кг/сут [7].
Интервенционный метод терапии — радиочастотная катетерная аблация у детей с массой тела до 15 кг имеет ограничения из-за технических сложностей и высокой вероятности осложнений, в связи с чем может быть выполнена по жизненным показаниям. При возникновении приступов тахикардии на первом году жизни назначается антиаритмическая терапия на срок 6 месяцев или до достижения возраста 1 года с последующей отменой препаратов и оценкой состояния. Необходимость и целесообразность использования профилактической антиаритмической терапии в этой возрастной группе до возраста 8-12 месяцев обусловлена трудностями диагностики приступа и возможности его своевременного купирования. В связи с тем, что нарушения ритма сердца имеют серьезный прогноз и клинические особенности у разных пациентов, описание каждого конкретного случая вызывает особый интерес. Представляем случай диагностики и тактики лечения новорожденного с суправентрикулярной тахикардией.
Пациент К., на 22 день жизни поступил в приемное отделение ДРКБ в крайне тяжелом состоянии, обусловленном сердечной недостаточностью.
Анамнез жизни и заболевания. Ребенок от 4-й беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза (два выкидыша на сроке 5-6 недель), ЖДА легкой степени, раннего токсикоза, миомы тела матки. Роды 2-е, естественные, срочные, на фоне ОРВИ. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8-9 балов. Вес при рождении 3700 г, рост 53 см. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. К груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 7-й день жизни в стабильном состоянии. Дома родители обращали внимание на эпизоды бледности кожных покровов, похолодание конечностей, снижение аппетита, вялое сосание. За сутки до госпитализации появилось выраженное беспокойство ребенка, расцененное как кишечные колики. В течение суток беспокойство нарастало, ребенок отказался от еды, появился цианоз. Бригадой скорой помощи новорожденный доставлен в ДРКБ. В результате быстрого нарастания симптоматики (поверхностное, стонущее дыхание, тахипноэ 80 в мин, тахикардия 200 уд/мин, печень +5 см из под реберной дуги), ребенок экстренно интубирован, начата ИВЛ мешком Амбу. Госпитализирован в отделение реанимации новорожденных (ОРН), где проводилась интенсивная терапия.
В первые сутки госпитализации на ЭКГ (рис. 1) зарегистрирован приступ пароксизмальной супра-вентрикулярной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами с числом сердечных сокращений (ЧСС) 214 уд/мин, (зубец Р "-" II, III, aVF). На второй день госпитализации на ЭКГ (рис. 2) зафиксирован приступ пароксизмальной суправентрику-лярной тахикардии с узкими комплексами QRS с ЧСС 330 уд/мин, (зубец Р не дифференцируется). Приступы купированы внутривенным введением АТФ.
СО
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Рисунок 1.
Фрагмент ЭКГ. Пароксизм тахикардии с широкими QRS комплексами с ЧСС 214 уд/мин. Отклонение ЭОС вправо; зуб Р "-" II, III, aVF; QRS в V1, V6 -БЛНПГ
Рисунок 2.
Фрагмент ЭКГ. Пароксизм суправентрикулярной тахикардии с ЧСС 320 уд/мин
Рисунок 3.
Фрагмент ЭКГ вне приступа. Синусовый ритм 108 уд/мин. ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. Нарушение процессов реполяризации: низкоамплитудный зуб Т в большинстве отведений. Удлинение QT интервала: QT-0.34 сек., QTc-0.454 сек.
Рисунок 4.
ХМ ЭКГ. Ортодромная тахикардия с перемежающейся блокадой левой и правой ножек п. Гиса. Отмечается урежение ритма тахикардии при блокаде ЛНпГ до 214 в мин. Частота ритма без блокады ножек и при БПНПГ составила 330 уд/мин. Купирование тахикардии введением АТФ
На ЭКГ вне приступа (рис. 3) синусовый ритм 108 уд/мин. ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. Нарушение процессов реполяризации: низкоамплитудный зуб Т в большинстве отведений. Удлинение Qт-интервала: QT-0,34 сек., QTc-0,454 сек.
По данным УЗИ сердца: ДМПП вторичный 5.0 мм. Незначительная дилатация ЛЖ и правых отделов сердца. Недостаточность митрального клапана I ст. Признаки легочной гипертензии.
Нейросонография: Гипоксически-ишемическое поражение цНс. Незначительное расширение задних рогов боковых желудочков.
Рентгенография органов грудной клетки: Карди-омиопатия. Тимомегалия.
По данным ХМ ЭКГ (рис. 4) на 1-й и 4-й день госпитализации: синусовый ритм. Зарегистрированы два коротких пароксизма суправентрикулярной тахикардии, вероятнее на фоне скрытого левостороннего ДПП. Начало острое, провоцируется предсерд-ной экстрасистолой, окончание через паузу ритма 1,05 сек. на фоне введения АТФ, с последующей брадикардией. Морфология комплексов и частота в пароксизме тахикардии меняется. Тахикардия с узкими QRS комплексами с частотой 330 уд/мин, преходящая блокада левой ножки пучка Гиса вызывает урежение чСс до 214-250 уд/мин. Преходя-
щая блокада правой ножки пучка Гиса на частоту тахикардии не влияет.
Установлен диагноз: «Скрытый синдром WPW. Пароксизмальная ортодромная тахикардия. НК III».
Учитывая наличие частых, клинически и гемоди-намически значимых приступов пароксизмальной тахикардии и невозможность проведения интервенционного лечения (малый возраст ребенка), назначена антиаритмическая терапия амиодароном. На фоне проводимой терапии приступы тахикардии не повторялись. Ребенок выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства на поддерживающей дозе амиодарона.
Заключение. Пароксизмальная АВ реципрокная ортодромная тахикардия с участием дополнительных проводящих путей является одной из самых распространенных среди детей раннего возраста. Данные тахиаритмии имеют широкий спектр клинических проявлений — от малосимптомного до тяжелого течения, от прогностически незначительных аритмий до определяющих характер отдаленного исхода, в соответствии с которым следует подбирать тактику лечения. Своевременная диагностика и правильное понимание проблемы нарушений ритма у новорожденных и детей первого года жизни
со
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
позволяет снизить летальность и улучшить качество жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Томчак Н.В. Неонатальные и фетальные нарушения сердечного ритма / Н.В. Томчак, Н.И. Янковская // Журнал Гродненского государственного медицинского университета.— 2011. — № 3. — С. 55-59.
2. Кручина Т.К. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта у детей: клиника, диагностика, лечение / Т.К. Кручина, Е.С. Ва-сичкина, Г.А. Новик и др. // Педиатрическая фармакология. — 2011. — Т. 8, № 5. — С. 49-53.
3. Терегулов Ю.Э. Электрокардиографическая диагностика атриовентрикулярных реципрокных тахикардий: Методическое пособие для системы постдипломного образования / Ю.Э. Терегулов, И.Г. Салихов, М.М. Мангушева. — Казань, 2010. — С. 36-42.
4. Школьникова М.А. Эпидемиология, особенности клинического течения и общие принципы медикаментозной терапии тахиа-ритмий у детей раннего возраста / М.А. Школьникова // Анналы аритмологии. — 2011. — № 4. — С .5-14.
5. Школьникова М.А. Суправентрикулярные аритмии. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии / М.А. Школьникова, В.В. Березницкая, под ред. М.А Школьнико-вой, Е.А. Алексеевой. — М., 2011. — С. 108-132.
6. Ковалев И.А. Нарушения ритма сердца у новорожденных и детей раннего возраста: характер течения и перинатальные факторы риска возникновения аритмий / И.А. Ковалев // Бюллетень сибирской медицины. — 2013. —Т. 12, № 6. — С. 31-37.
7. Балыкова Л.А. Лечение аритмий сердца у детей / Л.А. Балы-кова, И.С. Назарова, А.Н. Тишина // Практическая медицина. — 2011. — №5(53). — С. 30-37.
WWW.PMARCHiVE.RU
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
