CC BY
9© Коллектив авторов, 2022 Вопросы онкологии, 2022. Том 68, № 1
УДК 616.61-006
DOI 10.37469/0507-3758-2022-68-1-106-108
М.Э. Топузов, С.М. Басок, П.В. Кустов O.A. Абинов
Суперселективная эмболизация ветвей почечной артерии, как метод выбора оперативного лечения гигантской ангиомиолипомы почки
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург
Представлен случай оперативного лечения гигантской спорадической ангиомиолипомы почки.
Согласно определению, ангиомиолипома представляет собой высокоактивную сосудистую доброкачественную опухоль, состоящую из клеток эндотелия, гладких мышц и ади-позной ткани.
В диагностический стандарт входит ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. У представленной пациентки в нижнем сегменте левой почки определяется гигантская подкапсульная липома с выраженным ангиоматозным компонентом, размерами 64*40*82 мм-
Основным методом лечения данного заболевания является оперативный, в данном случае в качестве первого этапа выбрано ма-лоинвазивное оперативное вмешательство — суперселективная эмболизация ветвей левой почечной артерии. При выполнении селективной ангиографии был выявлен симптом патологической неоваскуляризации. Через микрокатетер произведена эмболизация ветвей левой почечной артерии эмбосферами.
В послеоперационном периоде пациентка отметила снижение интенсивности болевого синдрома, вплоть до его полного исчезновения. В случаях с образованиями больше 4-5 см в диаметре эмболизация может быть рассмотрена в качестве первого этапа оперативного лечения. Дальнейшее уменьшение образования в объеме сделает возможным выполнение второго этапа оперативного лечения — лапароскопической резекции почки.
Ангиомиолипома почки таких размеров является редкой патологией. Подобные образования составляют порядка 0,3-3% в популяции, а методы их лечения не всегда однозначны. Именно поэтому каждый клинический случай очень важен, и по-своему интересен, а также является ценным в плане накопления опыта лечения подобных пациентов.
Ключевые слова: ангиомиолипома почки, суперселективная эмболизация ветвей почечной артерии
Введение
Термин «ангиомиолипома» ввели в употребление G.S. Morgan и соавт. в 1951 г., а в СССР — В.А. Самсонов в 1970 г. До этого подобные образования было принято называть гамартомами. В большинстве случаев ангиомиолипома выявляется как солитарная опухоль, в 30% случаев процесс носит множественный характер, а у 15% пациентов обнаруживается билатерально в почках, либо надпочечниках. Чаще всего ангиомиолипома поражает почки, в 30-40% случаев протекает бессимптомно.
Ангиомиолипома в 80-90% является самостоятельным спорадическим заболеванием, в остальных случаях ассоциирована с лимфанги-олейомиоматозом и туберозным склерозом. Согласно определению, представляет собой высокоактивную сосудистую опухоль, как правило, доброкачественную, состоящую из клеток эндотелия, гладких мышц и адипозной ткани [1].
Подобные образования составляют примерно 0,3-3% в популяции, тогда как по результатам патогистологических исследований объемных образований почек выявляются в 1-3% случаев [1, 2]. Характерно поражение правой почки, наблюдающееся в 80% случаев. Соотношение женщин к мужчинам составляет 2,6:1; возраст пациентов колеблется от 26 до 72 лет и в среднем равен 41 году [3]. У больных, страдающих туберозным склерозом, ангиомиолипомы развиваются в более молодом возрасте [1].
Во время выполнения УЗИ ангиомиолипома в почке визуализируется как патогномоничное гиперэхогенное образование без видимой при допплерографии васкуляризации. На КТ внутри образования определяются гиподенсные участки адипозной ткани. Всем пациентам с бессимптомной единичной ангиомиолипомой менее 4 см в диаметре рекомендуется динамическое наблюдение, в том числе ежегодное УЗИ почек [4]. В случае продолжающегося увеличения размеров опухоли и развития риска компрессии почки и кровотечения рекомендуется выполнение оперативного вмешательства (энуклеация, резекция почки, нефрэктомия), либо малоинва-
зивные методы лечения (эмболизация почечных сосудов, радиочастотная или криоабляция, лапароскопическая резекция почки). Органосохра-няющие оперативные вмешательства являются методом выбора. При большом размере опухоли (>4-5 см) рекомендуется выполнение предварительной эмболизации с целью сморщивания и уменьшения объема образования, а также сохранения функционирующей паренхимы почки, что облегчит проведение второго этапа оперативного лечения — органосохраняющей операции (лапароскопической резекции почки).
Описание клинического случая
Пациентка 3., 41 год, поступила в клинику урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России в марте 2020 г. с жалобами на постоянные давящие боли в поясничной области слева, которые начались за несколько месяцев до госпитализации. По данным обзорной рентгенографии рентгенкон-трастных конкрементов выявлено не было, по результатам УЗИ чашечно-лоханочная система левой почки не расширена, в рамках продолжения диагностического поиска была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием.
Заключение: в нижнем сегменте левой почки определяется гигантская подкапсульная липома с выраженным ангиоматозным компонентом, размерами 64*40*82 мм (рис. 1). Паранеф-ральная клетчатка не изменена, фасция Герота интактна. Для морфологической верификации диагноза была выполнена пункционная биопсия левой почки. Заключение: микро: опухоль состоит из веретеновидных миоцитов со слабым полиморфизмом, жировых клеток и кровеносных сосудов. Cytokeratin, EMA, S100 — негативны. НМВ-45, SMA, Melan А — положительны. Заключение: ангиомиолипома почки. ICD-0 code 8860/0.
На основании результатов комплексного ла-бораторно-инструментального исследования была выполнена ангиография почечных артерий и эмболизация левой почечной артерии.
Левая почечная артерия селективно катетеризирована диагностическим катетером MP2-5F (рис. 2, рис. 3).
В нижнем сегменте почки по наружной поверхности субкапсулярно выявляется дополнительное депонирование рентгеноконтрастного вещества диаметром 4-5 см, без четких границ (полный отмыв в течение 9-10 с) с симптомом патологической неоваскуляризации. Гайд-катетер JR3 6F установлен в устье левой почечной артерии. Проводник PowerTurn 0,014 заведен в
Рис. 1. Компьютерная томография органов мочевыделительной системы с контрастированием, отложенная фаза, коронарная проекция
Рис. 2. Селективная ангиография системы левой почечной артерии, дополнительный сосудистый контур 0 4-5 см
Рис. 3. Селективная ангиография системы левой почечной артерии
междолевую артерию в бассейне центральной артерии. При селективной ангиографии выявлен симптом патологической неоваскуляризации. Через микрокатетер произведена эмболизация эм-босферами Contour 500-710 microns (рис. 4).
I V JM
nS*
\
Рис. 4. Селективная ангиография системы левой почечной артерии, выполнена эмболизация эмбосферами Contour 500-710 microns
В послеоперационном периоде пациентка отметила снижение интенсивности болевого синдрома, вплоть до его полного исчезновения. Выписана из стационара с улучшением. Рекомендовано выполнение УЗИ почек через 1 мес после выписки из стационара и выполнение КТ почек через 6 мес после процедуры эмболиза-ции ветвей левой почечной артерии.
Заключение
В клинике урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова опыт применения эндоваскулярных методов оперативного лечения больных с ангио-миолипомой почки показывает, что эмболизация может быть высокоэффективным и безопасным методом малоинвазивного лечения этой группы пациентов.
В зависимости от полученных данных КТ в отдаленном периоде будет рассмотрен вопрос о целесообразности проведении второго этапа оперативного лечения — лапароскопической резекции почки.
Для рекомендации выполнения эмболизации в качестве рутинной оперативной практики (как монолечение) ангиомиолипомы необходимо продолжить дальнейшее изучение этого метода лечения.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии в статье конфликта интересов.
Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Martignoni G, Amin MB. Angiomyolipoma. Pathology and Genetics of Tumours of Urinary System and Male Genital Organs / Ed. John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Isabell A. Sesterhenn. Lyon: IARC Press, 2004:6567.
2. Weiss MA, Mills SE. Neoplasms of the urinary tract. Vol. 5: Atlas of genitourinary tract disorders. 1991. Chapter 11. P. 11.211.58 doi:10.1016/b978-070202823-6.50127-5
3. Rabenou R.A., Charles H.W. Differentiation of Sporadic Versus Tuberous Sclerosis Complex-Associated Angiomyolipoma. 2015. doi:10.2214/ajr. 14.14255
4. Permpongkosol S, Link RE, Solomon SB, Kavoussi LR. Results of ccmputerized tomography guided percutaneous ablation of renal masses with nondiagncstic pre-ablation pathological findings / // J Urol. 2006;176(2):463-467. doi:10.1016/j.juro.2006.03.039
Поступила в редакцию 23.09.2021 г.
M.E. Topuzov, S.M. Basok, P.V. Kustov, O.A. Abinov
Superselective embolization of the branches of the renal artery, as a method of choice for surgical treatment of giant kidney angiomyolipoma
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St Peterburg, Russia
The case of surgical treatment of giant sporadic angiomyolipoma of the kidney is presented.
By definition, an angiomyolipoma is a highly active vascular benign tumor consisting of endothelial cells, smooth muscles and adipose tissue.
The diagnostic standard includes ultrasound diagnostics and computed tomography. The presented patient has in the lower segment of the left kidney, a giant subcapsular lipoma with a pronounced angiomatous component, 64*40*82 mm in size-
The main method of treatment for this disease is surgical. In this case, the minimally invasive surgical intervention was chosen as the first stage: superselective embolization of the branches of the left renal artery. Selective angiography revealed a symptom of pathological neovascularization. Through the mi-crocatheter, embolization of the branches of the left renal artery by embospheres was performed.
In the postoperative period, the patient noted a decrease in the intensity of the pain syndrome, up to its complete disappearance. In the case of formations larger than 4-5 cm in diameter, embolization can be considered as the first stage of the surgical operation. Further reduction of the education in volume can allow the second stage of surgical treatment to be performed — laparoscopic kidney resection.
Angiomyolipoma of the kidney of this size is a rather rare pathology. Similar formations make up approximately 0.3-3% in the population and the methods of their treatment are not always unambiguous.
Therefore, we believe that each clinical case is very important and interesting in its own way and is also valuable in terms of accumulating experience in the treatment of such patients.
Key words: kidney angiomyolipoma, superselective embolization of the branches of the renal artery
