CC BY
21
Клиническое наблюдение
© Коллектив авторов, 2018
УДК 616.61-089.873:616.61-006.326-001.5:616.136.7-005.7 Базаев В.В., Гегенава Б.Б., Сташук Г.А., Бычкова Н.В., Казанцева И.А.
Успешная резекция почки у пациентки с разрывом ангиомиолипомы с предварительным выполнением суперселективной эмболизации почечных сосудов
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» (директор — проф. Д.Ю. Семенов) Минздрава Московской обл., ул. Щепкина, 61/2, корп. 1, Москва, 129110, Российская Федерация
Представленное наблюдение наглядно демонстрирует редкий случай сложности оперативного органосохраняющего лечения у пациентки с врожденной аномалией почечных сосудов при экстренной хирургической ситуации — спонтанном разрыве ангиомиолипомы левой почки, который произошел на фоне I триместра беременности и привел к образованию обширной забрюшинной гематомы. Успешная резекция нижнего полюса левой почки с опухолью при наличии сосудистой аномалии была выполнена сразу после селективной эмболизации почечных артерий. Проведение операции селективной эмболизации почечных артерий обеспечило последующую оптимальную ревизию почки, отсутствие интраопе-рационного кровотечения и выполнение органосохраняющей операции без дополнительной кровопотери. Решение о тактике ведения пациенток с осложненной ангиомиолипомой почки при наличии беременности должно приниматься коллегиально урологами и акушерами и при этом быть направлено на возможность сохранения плода. Выявление ангиомиолипомы почки не является показанием к прерыванию беременности. Ключевые слова: ангиомиолипома; селективная эмболизация почечных артерий.
Для цитирования: Базаев В.В., Гегенава Б.Б., Сташук Г.А., Бычкова Н.В., Казанцева И.А. Успешная резекция почки у пациентки с разрывом ангиомиолипомы с предварительным выполнением суперселективной эмболизации почечных сосудов. Анналы хирургии. 2018; 23 (4): 239-46. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-4-239-246
Для корреспонденции: Бычкова Наталия Викторовна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр., доцент, E-mail: nat.uro@mail.ru
Bazaev V.V., Gegenava B.B., Stashuk G.A., Bychkova N.V., Kazantseva I.A.
Successful nephrectomy in a woman with ruptured angiomyolipoma after preliminary superselective renal arteries embolization
Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, 129110, Russian Federation
This case demonstrates a rare case of complexity of operative organ-spare treatment in a patient with congenital anomaly of renal vessels in emergent surgical situation — spontaneous rupture of the left kidney angiomyolipoma, that occurred in the 1st trimester of pregnancy and led to the formation of an extensive retroperitoneal hematoma. Successful resection of the lower pole of the left kidney with a tumor in the presence of vascular anomalies was performed immediately after the selective embolization of the renal arteries. The operation of selective renal arteries embolization provided the optimal subsequent revision of kidney, absence of intraoperative bleeding, and organ-sparing surgery without additional blood loss.
The decision on tactics of management of female patients with complicated renal angiomyolipoma during pregnancy should be made collectively by urologists and obstetricians and it should be aimed at the possibility of preserving the fetus. The detection of renal angiomyolipoma is not an indication for termination of pregnancy. Keywords: angiomyolipoma; selective renal arteries embolization.
For citation: Bazaev V.V., Gegenava B.B., Stashuk G.A., Bychkova N.V., Kazantseva I.A. Successful nephrectomy in a woman with ruptured angiomyolipoma after preliminary superselective renal arteries embolization. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (4): 239—46 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-4-239-246
For correspondence: Nataliya V. Bychkova, Cand. Med. Sc., Senior Researcher, Assistant Professor, E-mail: nat.uro@mail.ru
Information about authors:
Bazaev V.V., http://orcid.org/0000-0001-5421-8900 Bychkova N.V., http://orcid.org/0000-0001-9082-5978
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Ангиомиолипома (АМЛ) — это доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая из различных пропорций зрелой жировой ткани, веретенообразных и эпителиоидных (условно гладкомышечных)
Received February 22, 2018 Accepted March 17, 2018
клеток и порочно ветвящихся толстостенных кровеносных сосудов. Согласно современным представлениям, АМЛ относится с семейству РЕСом — особых опухолей, характеризующихся пролиферацией пери-васкулярных эпителиоидных клеток, коэкспрессирую-щих меланоцитарные и гладкомышечные маркеры.
Case report
Этиология и патогенез АМЛ изучены недостаточно. У женщин АМЛ встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин; обнаружение опухолей в постпубертатном периоде и наличие в опухолевых клетках рецепторов к прогестерону и эстрогену свидетельствуют о роли гормональных факторов в их развитии.
Имеются сведения и о характерных генных поломках в АМЛ — как в спорадических, так и в ассоциированных с туберозным склерозом (потеря гете-розиготности, вариабельность порций локусов гена TSC2, локализованного на хромосоме 16р13).
Современная диагностика АМЛ с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии позволяет поставить правильный диагноз в большинстве случаев. Это дает возможность при небольших, односторонних, случайно выявленных при УЗИ (инцидентальных) опухолях, имеющих признаки ангиомиолипомы, оставлять пациентов на динамическом наблюдении с регулярными контрольными обследованиями. Однако при выявлении больших или прогрессивно увеличивающихся ангиомиолипом с клиническими проявлениями и особенностями течения в виде кровоизлияний и анемии необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от величины и локализации опухоли, либо эмболизация сосудов, кровоснабжаю-щих эту опухоль. В то же время эмболизация опухоли как окончательный вид лечения не всегда оправдывает себя, так как после периода остановки кровотечения и регресса опухоли может отмечаться быстрый рост последней. Первичное проявление ангиомиолипомы нередко связано со спонтанным забрюшинным кровоизлиянием или кровотечением в мочевыделительную систему. Риск кровотечения пропорционален размеру опухоли и, как правило, встречается при диаметре образования, превышающем 4 см. Шок, развивающийся вследствие разрыва ангиомиолипомы и кровотечения, носит название синдрома Вундерлиха и характеризуется болью в поясничной области, появлением объемного образования в боковой части живота, гиповолемическим шоком. Помимо этого, проявлением субклинического разрыва опухоли могут быть: гематурия, мочевая инфекция, почечная недостаточность и гипертония [1, 2]. Нередко беременность может спровоцировать разрыв имеющейся ангиомиолипомы почки. За последние 35 лет в зарубежной литературе опубликовано 21 сообщение о подобных клинических ситуациях. При этом в большинстве случаев беременность была сохранена или проведено родоразрешение путем кесарева сечения параллельно с нефрэктомией.
В части случаев ангиомиолипома может иметь клинические признаки злокачественной опухоли, когда выполнение дифференциальной диагностики до операции сопряжено с определенными трудно-
стями [3—7]. Проведение планомерной органосо-храняющей операции при разрыве ангиомиолипомы почки значительно усложняется наличием массивного кровотечения, паранефральной гематомы, имбибицией тканей кровью. Все это ухудшает ориентировку, создает реальную угрозу значительной кровопотери и порой заставляет хирурга прибегать к органоуносящей операции.
Селективная ангиография с эмболизацией ветвей почечных артерий, кровоснабжающих опухоль, не только может остановить кровотечение из разорвавшейся ангиомиолипомы и стабилизировать состояние пациента, но и позволяет выполнить последующую органосохраняющую операцию в условиях гемостаза. Клинический опыт эндоваскулярного лечения сосудистой патологии, в том числе при аномалиях развития почечных артерий, с применением трехмерной навигации дает возможность более широко применять данные методики в случаях осложненной ангиомиолипомы почки [8—11].
Клинический случай
Больная Р., 39 лет, поступила в урологическое отделение МОНИКИ 22.11.2017 г. в экстренном порядке с жалобами на боли в области левой почки, наличие болезненного объемного образования в левой половине живота. Заболевание началось остро 15.11.2017 г. с резких болей в области левой почки и увеличения объема живота. Больная имела 10-недельную беременность. При обследовании по месту жительства выявлено гигантское объемное образование левой почки. После консультации онколога по месту жительства больная поступила в гинекологическое отделение, где был выполнен медицинский аборт. После этого обратилась за помощью к урологу.
При осмотре в урологическом отделении МОНИКИ состояние больной средней тяжести. Повышенное питание (вес 90 кг, рост 164 см). Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. Пульс 112 уд/мин, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Обращает на себя внимание асимметрия живота за счет выбухания его левой половины, где при пальпации определяется плотно эластичное образование, уходящее в левое подреберье, его медиальный контур у пупка. Образование несмещаемое, резко болезненное. Правая почка не пальпируется. Симптом Пастер-нацкого слева резко положительный. Имеется псоас-симптом.
Результаты обследования
Больной проведены УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением. По данным УЗИ, правая почка без особенностей. Дыхательная подвижность левой почки ограничена. В нижнем полюсе визуализируется
объемное образование неоднородной структуры размером до 10 см.
По результатам рентгенокомпьютерной томографии от 22.11.2017 г., левая почка увеличена в размерах с визуализацией большого объемного жиросодержащего образования, расположенного на уровне задних отделов нижней трети почки с выраженым экстраренальным компонентом, размерами 95 х 110 х 106 мм (передне-задний, поперечный, краниокаудальный). В паранефрии, преимущественно на уровне нижних отделов почки, визуализируется гематома слабо повышенной плотности, спускающаяся в полость малого таза. После внутривенного контрастного усиления повышение плотности гематомы не отмечено. Чашечно-лоханоч-ная система (ЧЛС) почки деформирована за счет оттеснения образованием.
Правая почка расположена обычно, паренхиматозный слой равномерной плотности. Дополнительные объемные и очаговые образования отсутствуют. ЧЛС не расширена.
По данным КТ-ангиографии, левая почка крово-снабжается тремя почечными артериями. Первые две почечные артерии располагаются типично (одна над другой), при этом нижняя (добавочная) значительно уже, третья — нижнеполярная, перфорирует паренхиму нижнего сегмента почки. В структуре образования визуализируется патологическая сосудистая сеть, представленная извитыми и неравномерно расширенными мелкими артериями, отходящими от обеих добавочных почечных артерий, и мелкими венами. Левая почечная вена располагается обычно — кпереди от аорты. Выхода контрастного вещества за пределы сосудов почки не отмечено. Кровоснабжение правой почки типичное.
Печень в размерах не увеличена, с ровными четкими контурами. В артериальную фазу контрасти-
Клиническое наблюдение
рования на границе левой и квадратной долей визуализируется гиперваскулярный участок. На остальном протяжении в паренхиме печени очаговых образований не отмечено. Внутри- и внепеченоч-ные протоки не расширены. В просвете желчного пузыря — крупные (до 20 мм) конкременты. Поджелудочная железа, селезенка, оба надпочечника в размерах не увеличены. Очаговых образований нет. Аорта не расширена, висцеральные ветви брюшной аорты без особенностей, стенки аорты и ее висцеральных ветвей без признаков кальцино-за. Нижняя полая и воротная вены не расширены. Просвет их гомогенный. Костный скелет на уровнях сканирования без деструктивных изменений. Мягкие ткани без особенностей.
Заключение МСКТ: ангиомиолипома левой почки больших размеров с визуализацией в ее структуре патологической сосудистой сети, питающейся от обеих добавочных артерий. Признаки разрыва опухоли с формированием паранефральной гематомы. Аномалия количества почечных артерий слева. Признаков продолжающегося кровотечения в настоящее время нет. Крупные конкременты желчного пузыря. Гиперваскулярный участок в печени — вероятно, отображение артериовенозного шунта (рис. 1—3).
Общий анализ крови: гемоглобин 102—81 г/л, эритроциты 3,39-2,88 х 1012/л, лейкоциты 16,8-9,96 х 109/л. Посев мочи: смешанная флора до 103 КОЕ/мл, чувствительна ко всем антибиотикам. Биохимический анализ крови: креатинин 64 мкмоль/л, билирубин 7,5 мкмоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, калий 3,7 ммоль/л, мочевая кислота 171 ммоль/л. Коагуло-грамма: активированное частичное тромбиновое время 27,4-61 с, протромбиновое время 12,1-14,7 с, фибриноген по Клауссу 8,34-5,95 г/л.
Предоперационный диагноз: гигантская ангиомиолипома, осложненная разрывом и образованием
Рис. 1. Нативная МСКТ почек. Мультипланарная реконструкция, изображения максимальной интенсивности. В нижних отделах левой почки определяется опухоль неоднородной жировой плотности (контурные линии), окруженная паранеф-ральной гематомой:
а - фронтальная плоскость на уровне сосудов почек; б - аксиальная плоскость на уровне нижних отделов почек
Case report
Рис. 2. МСКТ почек, артериальная фаза:
а — изображение максимальной интенсивности, фронтальная плоскость; патологическая сосудистая сеть в структуре опухоли, питающаяся из обеих добавочных артерий (контурная линия); б — трехмерная реконструкция; левая почка кровоснабжается тремя почечными артериями — основной, средней и нижней добавочными (стрелки)
Рис. 3. МСКТ почек, экскреторная фаза. Трехмерная реконструкция. Чашечно-лоханочная система левой почки деформирована, вместе с проксимальным отделом мочеточника слева оттеснена медиально. Выхода контрастного вещества за пределы мочевых путей нет
паранефральной гематомы, наступившими во время беременности (10 нед). Аномалия количества почечных артерий слева. Состояние после прерывания беременности на сроке 10 нед.
Хирургическая тактика
Больной решено выполнить оперативное лечение в объеме резекции нижнего полюса левой почки с опухолью. Учитывая высокий риск повторного кровотечения из сосудов поврежденной ангиомио-липомы и технических трудностей выполнения при этом органосохраняющей операции, решено предварительно провести эндоваскулярную операцию селективной эмболизации почечных артерий, кровоснабжающих опухоль, с целью оптимизации результата хирургического лечения.
Селективная эмболизация левой почечной артерии
24.11.2017 г. больной проведена операция селективной эмболизации левой почечной артерии.
При выполнении брюшной аортографии и селективной ангиографии левой почечной артерии подтверждено, что кровоснабжение левой почки осуществляется тремя артериями. Верхняя левая почечная артерия кровоснабжает нормальную паренхиму почки, средняя (добавочная) артерия кровоснабжа-ет патологическое гиперваскулярное сосудистое образование в проекции заднего сегмента почки, нижняя (добавочная) артерия проксимально крово-снабжает нормальную паренхиму нижнего сегмента левой почки, а дистально — патологическое гипер-васкулярное сосудистое образование нижнего сегмента левой почки.
Далее была проведена селективная катетеризация нижней (добавочной) левой почечной артерии с последующей суперселективной катетеризацией аффе-рентов патологического сосудистого образования микрокатетером 0,027". Выполнена эмболизация сосудистого образования сферическими эмболами размером 500—700 мк. При промежуточной ангиографии отмечались признаки экстравазации контрастного вещества, что потребовало дополнить эмболизацию окклюзией афферентной артерии с помощью отделяемой спирали. При контрольной ангиографии наблюдалось полное выключение гиперваскулярного компонента опухоли из кровотока с сохранением кровоснабжения нормальной паренхимы левой почки. Катетеризирована средняя (добавочная) почечная артерия, выполнена эмболизация гиперваскулярно-го сосудистого образования сферическими эмболами размером 500—700 мк. При контрольной ангиографии зафиксировано полное выключение гипервас-кулярного сосудистого компонента (рис. 4—6).
Клиническое наблюдение
Рис. 4. Висцеральная ангиография:
а — верхняя левая почечная артерия кровоснабжает нормальную паренхиму почки; б — средняя (добавочная) почечная артерия кровоснаб-жает патологическое гиперваскулярное сосудистое образование; в — нижняя (добавочная) почечная артерия кровоснабжает нормальную паренхиму и ангиомиолипому
Рис. 5. Селективная ангиография и эмболизация нижней почечной артерии:
а — афферентные артерии, кровоснабжающие опухоль; б — экстравазация контрастного вещества при промежуточной ангиографии во время эмболизации; в — контрольная ангиограмма после эмболизации средней (добавочной) левой почечной артерии: полное выключение ги-перваскулярного компонента опухоли из кровотока (белый овал) с сохранением кровоснабжения нормальной паренхимы левой почки (черный овал), стрелкой указана спираль
Рис. 6. Селективная ангиография и эмболизация средней почечной артерии:
а — афферентные артерии из средней (добавочной) левой почечной артерии; б — эмболизация средней (добавочной) левой почечной артерии; в — контрольная ангиограмма после эмболизации средней (добавочной) левой почечной артерии
Case report
б
а
Рис. 7. Интраоперационные фото:
а — почка в ране, доступ левый субкостальный, ангиомиолипома с разрывом, спровоцированным сгустком крови; б — выполнена резекция нижнего полюса с опухолью, вид после ушивания паренхимы и чашечно-лоханочной системы нижнего полюса
Субкостальная лапаротомия слева.
Резекция нижнего полюса левой почки с опухолью
По окончании операции селективной эмболи-зации почечных артерий на фоне спинальной анестезии больная переведена в урологическую операционную, выполнен интубационный наркоз. Проведена открытая операция: субкостальная ла-паротомия слева, резекция нижнего полюса левой почки с опухолью.
Выполнена субкостальная лапаротомия слева. Нисходящий отдел толстой кишки оттеснен кпереди и медиально большим забрюшинным образованием. После вскрытия париетальной брюшины в левом латеральном канале проведена эвакуация большого количества сгустков крови из забрюшин-ного пространства. Выделена почка с исходящей из нижнего полюса опухолью диаметром до 12—15 см. При ревизии по латеральному краю опухоли нижнего полюса левой почки выявлен разрыв до 8 см. Активного кровотечения нет. Выполнена резекция нижнего полюса почки в пределах неизмененной паренхимы. Осуществлено ушивание ЧЛС и паренхимы викриловыми швами с фиксацией пластины тахокомба (рис. 7).
Гистологическое исследование: ангиомиолипома почки с гиалинозом сосудов, обширными свежими кровоизлияниями. Опухоль удалена радикально.
Исход лечения
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проведена антибактериальная терапия це-фалоспорином, гепарин 2,5 тыс. ЕД 2 раза в день подкожно. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана под наблюдение через 2 нед после операции. По данным УЗИ левой почки с допплерографией, паренхима почки до 2 см, ЧЛС
Рис. 8. Сонограмма резецированной левой почки через 3 мес после операции
т
Клиническое наблюдение
Рис. 9. МСКТ через 3 мес после операции, артериальная фаза. Левая почка уменьшена в объеме, кровоснабжается одной (основной) почечной артерией (состояние после эмболизации добавочных артерий и резекции левой почки с ангиомиоли-помой):
а — изображение максимальной интенсивности, фронтальная плоскость; б — трехмерная реконструкция
Рис. 10. МСКТ через 3 мес после операции, экскреторная фаза. Трехмерная реконструкция. Чашечно-лоханочная система левой почки и мочеточник расположены обычно, не расширены
и мочеточник не расширены. Васкуляризация паренхимы хорошая.
Повторное обследование проведено через 3 мес после операции (рис. 8—10).
Заключение
Представленное наблюдение наглядно демонстрирует редкий случай сложности оперативного ор-ганосохраняющего лечения у пациентки с врожденной аномалией почечных сосудов при экстренной хирургической ситуации — разрыве ангиомиолипо-мы, возникшем во время I триместра беременности.
Большие, длительно растущие доброкачественные опухоли, к которым относится ангиомиолипо-ма, могут сопровождаться сосудистыми геморрагическими осложнениями. Оперативное лечение в таких случаях имеет высокий риск осложнений и может привести к органоуносящей операции, вы-
полненной на фоне продолжающегося кровотечения из разрыва ангиомиолипомы.
МСКТ с болюсным введением контрастного вещества является методом выбора в диагностике крупных АМЛ, осложненных спонтанным разрывом с кровотечением и образованием забрюшин-ных гематом. Данный метод позволяет наглядно оценить не только истинную картину опухоли и ее осложнений, объем сохраненной паренхимы почки, ее функциональное состояние, но и вариантную анатомию или аномалию сосудов почки, в том числе сосудов, кровоснабжающих опухоль. Кроме того, он дает возможность диагностировать гематому или признаки продолжающегося кровотечения. Эта информация имеет важное значение для урологов при выборе лечебной тактики и планировании вида, объема и ургентности хирургического вмешательства, что и демонстрирует наше клиническое наблюдение.
Case report
Выполнение селективной эмболизации почечных артерий в данном случае было оправданно и высокоэффективно, так как предохранило от интраопера-ционных геморрагических осложнений и создало оптимальные условия для проведения органосохраня-ющей операции.
Решение о тактике ведения пациенток с осложненной ангиомиолипомой почки при наличии беременности должно приниматься коллегиально урологами и акушерами и при этом быть направлено на возможность сохранения плода. Выявление АМЛ почки не является показанием к прерыванию беременности.
Следует помнить, что пациентам с небольшими ангиомиолипомами почек требуется постоянный мониторинг. При увеличении опухоли в размерах (более 4 см), а значит, и повышении риска осложнений, должен рассматриваться вопрос о своевременном выполнении резекции почки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Martignoni G., Amin M.B. Angiomiolipoma. In: Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. (Eds.) Pathology and genetic tumours of the urinari sustem and male genital organs. Lyon: IARC Press; 2004: 65-9.
2. Chiancone F., Mirone V., Imbimbo C., Pucci L., Meccariello C., Fedelini M., Fedelini P. Emergency embolization of actively bleeding small renal angiomyolipoma with a fast growth in four months. Urologia. 2015; 82 (2): 106-8. DOI: 10.5301/uro.5000122
3. Лопаткин НА. Национальное руководство по урологии. М.: Медицина; 2008: 802.
4. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М.: Медицина; 2003: 11-6.
5. Gaston C.L., Slavin J., Henderson M., Choong P.F. Epithelioid angiomyolipoma with skeletal and pulmonary metastasis on 8 year follow-up. Pathology. 2010; 42 (6): 591-4. DOI: 10.3109/00313025. 2010.508781
6. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Казанцева И.А., Банина В.Б., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Тян П.А. Диагностика и лечение осложненной ангиомиолипомы почки. Урология. 2012; 3: 42-3.
7. Chung Y.E., Oh Y.T., Choi Y.D. Cystic angiomyolipoma mimicking cystic renal cell carcinoma. J. Urol. 2011; 185 (3): 1098-9. DOI: 10.1016/j.juro.2010.11.043
8. Orywal A.K., Zeile M., Brüning R., Gross A.J., Netsch C. Rupture of renal angiomyolipoma during childbirth. Urology. 2015; 85 (4): 19-20. DOI: 10.1016/j.urology.2014.12.008
9. Вишнякова М.В., Ващенко А.В., Демидов И.Н., Гегенава Б.Б., Денисова Л.Б. Эндоваскулярное лечение сосудистой патологии с применением трехмерной навигации. Первый опыт. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2011; 1 (3): 44-53.
10. Гегенава Б.Б., Вишнякова М.В., Киселев А.М., Ващенко А.В., Демидов И.Н. Эндоваскулярное лечение артериовенозных маль-формаций сосудов головного мозга с применением технологии трехмерного наведения. Альманах клинической медицины. 2013; 29: 3-7.
11. Коков Л.С., Сторожев Р.В., Бочаров С.М., Анисимов Ю.А., Бе-лозеров Г.Е., Пинчук А.В. Опыт эмболизации артерии почечного аллотрансплантата перед нефротрансплантатэктомией в отдаленные сроки после операции. Трансплантология. 2012; 1-2: 70-3.
References
1. Martignoni G., Amin M.B. Angiomiolipoma. In: Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. (Eds.) Pathology and genetic tumours of the urinari sustem and male genital organs. Lyon: IARC Press; 2004: 65-9.
2. Chiancone F., Mirone V., Imbimbo C., Pucci L., Meccariello C., Fedelini M., Fedelini P. Emergency embolization of actively bleeding small renal angiomyolipoma with a fast growth in four months. Urologia. 2015; 82 (2): 106-8. DOI: 10.5301/uro.5000122
3. Lopatkin N.A. National guide to urology. Moscow: Meditsina; 2008: 802 (in Russ.).
4. Matveev B.P. Clinical oncourology. Moscow: Meditsina; 2003: 11-6 (in Russ.).
5. Gaston C.L., Slavin J., Henderson M., Choong P.F. Epithelioid an-giomyolipoma with skeletal and pulmonary metastasis on 8 year follow-up. Pathology. 2010; 42 (6): 591-4. DOI: 10.3109/00313025. 2010.508781
6. Trapeznikova M.F., Basaev V.V., Kazantseva IA., Banina V.B., Bych-kova N.V., Urenkov S.B., Tyan P.A. Diagnosis and treatment of complicated renal angiomyolipoma. Urologiia. 2012; 3: 42-3 (in Russ.).
7. Chung Y.E., Oh Y.T., Choi Y.D. Cystic angiomyolipoma mimicking cystic renal cell carcinoma. J. Urol. 2011; 185 (3): 1098-9. DOI: 10.1016/j.juro.2010.11.043
8. Orywal A.K., Zeile M., Brüning R., Gross A.J., Netsch C. Rupture of renal angiomyolipoma during childbirth. Urology. 2015; 85 (4): 19-20. DOI: 10.1016/j.urology.2014.12.008
9. Vishnyakova M.V., Vashchenko A.V., Demidov I.N., Gegenava B.B., Denisova L.B. Endovascular treatment of vascular disease using three-dimensional navigation. First experience. Russian Electronic Journal of Radiology. 2011; 1 (3): 44-53 (in Russ.).
10. Gegenava B.B., Vishnyakova M.V., Kiseliov A.M., Vashchenko A.B., Demidov I.N. Endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformation using three-dimensional navigation. Almanac of Clinical Medicine. 2013; 29: 3-7 (in Russ.).
11. Kokov L.S., Storozhev R.V., Bocharov S.M., Anisimov YuA., Beloze-rov G.E., Pinchuk A.V. Experience in renal allograft artery emboliza-tion in the late periods after surgery before nefrotransplantatek-tomiey. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2012; 1-2: 70-3 (in Russ.).
Поступила 22.02.2018 Принята к печати 17.03.2018
