CC BY
121
УДК: [616.89-008.441.44]-055.1
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ МУЖЧИН: УТОЧНЕНИЕ РОЛИ БЕЗНАДЕЖНОСТИ И ДЕПРЕССИИ МЕТОДАМИ СТРУКТУРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ. ЧАСТЬ I. ВЛИЯНИЕ БЕЗНАДЕЖНОСТИ НА РИСК ТЯЖЕЛЫХ СУИЦИДАЛЬНЫХ ПОПЫТОК
A.A. Мидько, Б.В. Бирон, В.А. Розанов
Одесский национальный университет им. И.И. Мечникова Институт последипломного образования, г. Одесса, Украина
Контактная информация:
Розанов Всеволод Анатолиевич - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры клинической психологии Института инновационного последипломного образования Одесского национального университета им. И.И. Мечникова. Адрес: 65082, Украина, г. Одесса, ул. Дворянская, д. 2. Телефон: +380-50-520-21-27, е-mail: [email protected]
Мидько Андрей Анатольевич - врач-психиатр, заочный аспирант кафедры клинической психологии Института инновационного последипломного образования Одесского национального университета им. И.И. Мечникова. Адрес: 65082, Украина, г. Одесса, ул. Дворянская, д. 2. Место работы: врач-психиатр, коммунальное предприятие "Одесская областная клиническая психиатрическая больница №1", г. Одесса Телефоны: +380-63-735-00-53, e-mail: [email protected]
Бирон Богдан Владимирович - аспирант кафедры социальной и прикладной психологии Института математики, экономики и механики Одесского национального университета им. И.И. Мечникова. Адрес: 65082, Украина, г. Одесса, ул. Дворянская, д. 2. Телефон: +380-50-395-20-26, e-mail: [email protected]
В первой части статьи представлены результаты использования метода структурного моделирования для оценки влияния стрессовой нагрузки на тяжесть суицидального поведения. Изучали влияние накопленого стресса (негативних событий жизни) на риск суицидальной попытки с тяжелыми медицинскими последствиями. В качестве медиаторов исследовались латентные переменные Аффективная дисрегуляция и Ригидная адаптация. Последняя включала в себя Безнадежность как проявление крайней степени пессимизма (согласно модели А. Бека). Полученная модель адекватно описывает экспериментальные данные и обладает средним уровнем прогностичности (R2=0,29).
Протестированы альтернативные модели, в которых Безнадежность в латентной переменной Ригидная адаптация заменена на Индекс депрессии Бека, а также модель, из которой данные переменные были исключены. Обсуждаются теоретические и клинические приложения полученных моделей.
Ключевые слова: завершённый суицид, тяжёлые суицидальные попытки, предикция суицида, безнадежность, депрессия.
Предсказание тяжелых суицидальных попыток и, соответственно, риска завершенного суицида является одной из актуальных клинических проблем суицидологии. Эта проблема имеет четкое гендерное измерение: предикция завершённого суицида особенно важна в мужской популяции [11, 16, 24]. Однако среди этого контингента предсказать самоубийство сложнее [27]. Практика предикции часто опирается на детекцию и измерение того или иного ключевого признака. В таком качестве используются ряд конструктов, таких, например, как «душевная боль», «депрессия» или «безнадежность». Последний конструкт, как показывают исследования, тесно связан с развитием суицидального процесса [5], а также с особенностями факторно-аналитической структуры
личности суицидентов [4] и гендерными паттернами суицидального поведения [3]. Эти обстоятельства указывают на вероятность системного влияния феномена безнадежности (ФБ) на суицидальность.
Безнадежность в рамках системного подхода стала исследоваться лишь в последнее десятилетие (см. например [18, 25]) в связи с развитием специальной методологии в математической статистике - моделирования структурными уравнениями [8]. Понимание взаимосвязей и динамики взаимовлияния переменных, связанных с теми или иными особенностями суицидального поведения, с риском более тяжелых (по медицинской шкале самоповреждений) суицидальных попыток открывает перспективу для выстраивания более точных ин-
тервенций, в данном случае - в отношении вторичной и третичной превенции завершенного суицида (ЗС).
Сама по себе системная точка зрения на суицидальность подразумевает некоторую формализацию и фокусирование внимания на взаимодействии широкого круга переменных. Например, стрессовые события и (в широком смысле - негативный жизненный опыт) социально-демографические факторы, личностные особенности и т.п. включены в качестве важных детерминант в ряде концепций суицидаль-ности [2, 36]. В то же время очевидным является тот факт, что такие факторы как пол, возраст, социальный и семейный статус являются факторами «расслаивающими», стратифицирующими общую популяцию в отношении суицидального риска [11]. Концептуально совокупность этих факторов описывается как социально-психологическая адаптация / дезадаптация [1]. С другой стороны, следует учитывать, что многие социально - демографические признаки, являющиеся факторами повышенного суицидального риска, опосредуют своё влияние на суицидальность через личностные переменные [21]. К последним можно отнести такие черты личности как гнев и риск насиль-ственних действий.
Гнев и склонность к насилию (агрессии) связаны как с самой суицидальностью [20, 31], так и с переживанием суицидентами ФБ [6]. Несмотря на значительный объём исследований, освещающих как клинико - прогностическое значение ФБ, так и тесные взаимосвязи свойств личности и темперамента с ФБ и с суицидально-стью в целом, работ описывающих системный уровень организации суицидального поведения, относительно немного. Настоящая работа призвана восполнить этот дефицит.
Основной задачей исследования было тестирование гипотезы о наличии медиаторов связи между стрессом и степенью летальности суицидальной попытки. В качестве таковых мы рассматривали две сконструированные нами переменные, описывающие аффективную и поведенческую дисрегуляцию, включающие в себя риск гневных реакций и насильственных действий, а также круг переменных, описывающих уровень социальной адаптации (более подробно эти переменные описаны ниже).
Второй целью было уточнение места таких переменных как ФБ и депрессия в процессе взаимодействия этих факторов, в силу того, что ФБ и депрессия рассматриваются в литературе
как конкурентные предикторы суицидальности [19]. Преследуя эту цель, мы надеялись оценить уровень специфичности, уникальности вклада ФБ в предикцию риска тяжелых суицидальных попыток. Кроме того, представлялось важным сравнение двух методологических подходов к оценке влияния ФБ на риск тяжелой суицидальной попытки: 1) оценка влияния ФБ в рамках общей, «универсальной» модели, построенной для всей выборки суицидентов; 2) оценка системной организации суицидального поведения для двух выборок - суицидентов, переживающих ФБ («безнадежных»), и не переживающих такого («небезнадежных»). Дополнительно мы планировали в рамках второго подхода оценить специфичность вклада ФБ путем построения альтернативных моделей.
Методы исследования. Из базы данных лиц, совершивших суицидальные попытки (СП), была отобрана группа мужчин суициден-тов численностью в 337 человек (данная группа состояла из пациентов стационаров и амбулаторных учреждений города Одесса в возрасте от 18 до 79 лет).
Критерием исключения было наличие сопутствующего психотического расстройства или интеллектуального снижения различного происхождения. Средний возраст мужчин составил 24,57+6,23 лет.
В данной выборке суициденты распределились по степени тяжести СП следующим образом: 02 - п=89, 03 - п=125, 04 - п=68, 05 -п=36, 06 - п=6, 07 - п=3.
Средняя тяжесть суицидальной попытки 3,25±1,11. Из них 135 человек совершили попытки путем самоповреждения острыми предметами, 83 - самоотравления, 43 - падения с высоты, 39 - самоповешения, 11 - самоутопления, 6 - посредством огнестрельного оружия, 4 - повреждения тупыми предметами, 6 - падения под движущийся объект, 3 - путем провоцирования автоаварии, 7 - другими способами. Количественное соотношение между методами попыток в выборке было близким к наблюдаемому в общей популяции в г. Одессе в ходе многолетних наблюдений [10].
Обследование респондентов проводилось в стационаре, с учётом соматического и психологического состояния, обычно на 3-5 день после совершённой попытки, либо в домашних условиях и / или в ситуации психологического консультирования после выписки из стационара. Обследование заключалось в сборе анамнестических сведений, оценке тяжести совер-
шённой СП и использованного метода, а также в заполнении испытуемым батареи инструментов включающей: личностный опросник NEO-PR (NEO Personality Inventory), [17]; опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI) [39]; шкалу характеристик гнева (Traite Anger Scale, TAS) [37], включающую две подшкалы - Temperament (T) и Reaction (R); шкалу оценки общего функционирования (Global Assessment Functioning, GAF) - Ось V диагностической системы DSM-IV, предназначенную для общей оценки функционирования (психологические, социальные и профессиональные аспекты); шкалу благополучия ВОЗ (Well-being Index,WHO) [26]; шкалу оценки риска насильственних действий Плутчика (Plutchik Feelings and Acts of Violence Scale, PFAV Scale) [35]; шкалу безнадёжности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS) в модифицированном A.-M. Aish и D. Wasserman варианте [12]; полуструктурированный опросник «ОСЖ» («Опросник событий жизни»), который включает в себя перечень вопросов о пережитых негативных событиях жизни [38]. Полученные списки негативных событий жизни первой сотни испытуемых подверглись субъективному ранжированию с последующим вычислением «весов» тех или иных событий. В дальнейших вычислениях использовался десятичный логарифм, позволивший придать полученным данным свойства нормального распределения. Данная переменная - «накопленный стресс» (НС) - использовалась нами как показатель суммы накопленной индивидом стрессовой нагрузки на момент исследования.
Тяжесть суицидальной попытки (ТСП) оценивалась при помощи «Медицинской шкалы самоповреждений» с 8-балльной размерностью (0 баллов без последствий, 8 баллов -летальный исход). В базе данных содержались сведения о лицах совершивших попытки, оцениваемые в 2 балла и более (2 балла подразумевают наличие лёгких, однако клинически ясно определяемых медицинских последствий совершённого акта самоповреждения). Кроме того, исследуемая группа была просканирована при помощи опросника «Комплексное международное диагностическое интервью Всемирной Организации Здравоохранения» (The World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI)), который представляет собой полностью структурированное интервью, предназначенное для
оценки распространённости психических расстройств в соответствии с определениями и критериями МКБ-10 и DSM-IV [28]. В настоящей работе результаты приведены в виде укрупнённых диагностических категорий: F1 -употребление психоактивных веществ («вредные последствия» и «химическая» зависимость), F31 - биполярное аффективное расстройство, F32 - депрессивные эпизоды, F33 -реккурентное депрессивное расстройство, F40 - тревожно-фобические расстройства. Кроме того, учитывались такие диагнозы, как дисти-мия (F34.1) и посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).
В качестве основного исследовательского инструмента нами использовался современный метод статистического анализа - моделирование структурными уравнениями (Structural Equation Modeling, в дальнейшем SEM). SEM представляет собой совокупность различных приемов многомерного анализа (прежде всего корреляционного, регрессионного и эксплора-торного факторного). Он дает возможность изучать статистические взаимосвязи как между эмпирически наблюдаемыми, так и ненаблюдаемыми явлениями (переменными) [9]. Последние (именуемые «латентными переменными», ЛП), позволяют исследовать на более глубоком уровне взаимодействие переменных и их аддитивные эффекты в рамках факторного анализа.
В данном случае нами исследовалась гипотеза о наличии медиаторов связи между уровнями НС и ТСП. В качестве медиаторов рассматривались две группы переменных, образующих, в свою очередь двелатентные переменные. Первая переменная - «Ригидная Адаптация» (РА) включала в себя пять манифестных переменных, являющихся модераторами влияния ФБ на ТСП [7]. Сюда входили общая оценка функционирования (ООФ), диагноз «химическая зависимость» (F1), подшка-лы «Действия» и «Ценности», а также переменная «Безнадежность». Термин «ригидная» применительно к адаптации отражает то обстоятельство, что по ранее полученным данным ФБ оказывает непосредственное влияние на ТСП только у тех мужчин, кто является носителем, с одной стороны, личностных черт, связанных с меньшей «гибкостью», т.е. ригидностью, а с другой - хорошо адаптированы и функциональны [7]. Таким образом, ФБ был включён в состав ЛП РА как показатель, с од-
ной стороны, субъективной оценки перспективы адаптации в этом мире, с другой стороны -стабильности такой оценки.
Переменная «Аффективная Дисрегуляция» (АД) включала Гневный Темперамент (ГТ), Реактивная Гневливость (РГ), Риск Насильственных Действий (РНД). Данный выбор вытекает из наших исследований [6], показавших, что именно эти личностные предикторы риска тяжелой суицидальной попытки наиболее значимы у «безнадежных» суицидентов мужского пола. Характеристики гнева ГТ и РГ послужили индикаторами ЛП «Гнев». Таким образом, ЛП АД включала в свой состав соподчинённую ЛП «Гнев» и переменную РНД. В качестве критериальной (оцениваемой, согласно методологии структурного моделирования) переменной выступала тяжесть суицидальной попытки (ТСП).
Объектом исследования были суициденты мужского пола в силу того факта, что именно для мужчин было ранее выявлено явление роста степени ТСП под влиянием ФБ [7]. Гипотеза о медиации связи НС ^ ТСП тестировалась
c учетом различных вариантов ЛП РА. Первый вариант включал в состав латентной переменной ФБ, второй - предполагал замену ФБ альтернативным индикатором ИДБ (Индекс депрессии Бека), третий - исключал присутствие обох индикаторов, отражающих аффективное состояние суицидента. Подобный поход, по нашему мнению, позволяет оценить уровень специфичности полученной первичной (универсальной) модели, описывающей вклад ФБ в предсказание ТСП.
Для анализа использовался программный пакет IBM SPSS Amos 20, позволяющий производить моделирование с помощью структурных уравнений и изображать модели в виде путевых диаграмм. Уровень статистической значимости моделей определялся на основе следующих подходов. С помощью интегрального показателя RMSEA (Root mean square error of approximation) - Квадратичная усредненная ошибка аппроксимации - определялось, насколько теоретическая модель, представленная на путевой диаграмме, в целом соответствует экспериментальным данным.
Рис 1. Модель 1.*
*Прямые стрелки обозначают регрессионные связи, округлые-ковариационные. Соответственно, цифры возле первых обозначают уровни стандартизированных коэффициентов корреляции, возле вторых-коэффициентовковариации. Прямоугольные фигуры обозначают индикаторы латентных переменных, независимую и критериальную переменные. Овальные фигуры обозначают латентные переменные, круглые - остатки. Цифры возле фигур обозначают величины коэффициентов детерминации, цифры возле прямых стрелок, соединяющих индикаторы и ЛП-уровнифакторных нагрузок.
Этот показатель находится в пределах от 0 до 1, но модель не рекомендуется рассматривать при RMSEA> 0,100 [14]. Также отношение X к числу степеней свободы df не должно превышать 2 [8]. Наиболее предпочтительными являются те значения критерия X, при которых уровень статистической значимости составляет ^>0,05. Согласно Дж. Арбаклу в таком случае принято говорить, что модель адекватно описывает имеющиеся данные [13].
Результаты и их обсуждение.
В результате процедуры SEM были получены три модели, описывающие взаимодействие означенных выше переменных в предсказании переменной ТСП (рис. 1, 2 и 3).
Интегральные индексы, рассчитанные для Модели 1, были следующими: X=36,265 (df=25, ^=0,068), RMSEA=0,046. Они указывают на адекватность модели эмпирическим данным. Модель отличается средним уровнем прогностичности по отношению к критериальной переменной: R-0,29. Нулевое значение регрессионной связи НС ^ ТСП указывает на то, что накопленный стресс оказывает свое влияние на ТСП не напрямую, а посредством исследуемых переменных (АД и РА). Выделение этих переменных было обосновано тем, что их влияние на ТСП являлось противоположным по знаку, чем значительно повысилась предсказательная сила модели (несмотря на то, что они являются двумя хорошо коррелирующими конструктами (г=0,70)). По-видимому, эти ЛП имеют общую дисперсию, которая не связана с ТСП, в то время как дисперсия, не являющаяся общей у каждой ЛП, влияет на ТСП, и делает это различным образом.
На наш взгляд достоинством модели является то, что она объединяет целый ряд «классических» суицидогенных измерений, начиная от стресса жизни и заканчивая ФБ, показывая пути их взаимодействия в предсказании тяжелых СП и причинно-следственные связи. Переменная НС позитивно предсказывает обе ЛП, которые, в свою очередь, разнонаправленно предсказывают ТСП.
Вполне логичным выглядит то, что стресс «предсказывает» уровни обеих ЛП: пережитые психологические травмы могут оставлять эмоциональные «следы» в виде склонности к насилию, аффективной неустойчивости (ЛП АД), снижения уровня общего функционирования, безнадежности, развития «химической зависимости» и уменьшения выраженности
Открытости опыту (в аспектах описываемых подшкалами Ценности и Действия) как психологического свойства личности (ЛП РА).
Из полученной модели видно, что латентная переменная РА действительно опосредует влияние НС на величину ТСП, причем в сторону повышения влияния (Р=0,29 У8Р=0,79), а латентная переменная АД - в прямо противоположную сторону, т.к. медиация приводит к смене знака регрессионного коэффициента (Р=0,33 У8Р= -0,63). Анализ факторных нагрузок индикаторов латентных переменных показывает, что наибольший вклад в процесс медиации вносят «химическая» зависимость, ФБ (для ЛП РА) и уровень риска насильственных действий, в меньшей степени - уровень гневливости как черта личности (для ЛП АД). Эта особенность модели может указывать на наличие специфического и в чем-то парадоксального влияния стресса на суицидальность. Действительно, из модели следует, что стресс, вызывая увеличение риска насильственных действий и выраженности гневливости как черты личности, в то же самое время уменьшает риск тяжелой суицидальной попытки. Такое явление можно объяснить, предположив наличие «конкурентных» отношений между риском завершенного суицида (как дистальной точкой суицидального континуума) с одной стороны, и склонностью к переживанию гнева и риском насильственных действий, с другой.
Это наблюдение хорошо согласуется с классической психодинамической трактовкой суицидальности: неспособность индивида, совершившего акт самоповреждения, отреагировать «накопленный стресс» через более «нормативное» (экстернализированное) агрессивное поведение в этом смысле выглядит как вполне понятное и естественное явление. Что касается аффекта гнева, то, несмотря на значительно меньшую величину факторной нагрузки для ЛП, «Гнев» по сравнению с РНД ((Р=0,24 У8Р=0,76), и для этой черты личности можно полагать вероятным наличие антагонизма с риском ЗС. Возможно, речь идет о сложности психической репрезентации стресс - индуцированных аффектов, в данном случае - аффекта гнева при их оценке с помощью опросников. Можно полагать, что у таких индивидов перманентно или временно (на период повышенного риска самоповреждений в рамках суицидального процесса) доминируют специфические (т.е. аутоагрессивные) формы «моторно-
го» отреагирования накопленной стрессовой нагрузки. Один из аспектов такой склонности -направление гнева на самого себя. В таком случае можно полагать, что использованный инструмент (шкала TAS) измеряет лишь «экс-тернализированный» гнев. Соответственно встает вопрос о критериях различения такого рода аффектов (экстернализированных и инвертированных), их свойствах, инструментарии для измерения и т.п. Данный вопрос является самостоятельной проблемой и требует специального исследования.
Если полагать, что Модель 1 адекватно отражает особенности экспрессии гнева суици-дентами, то стоит обратить внимание на несколько моментов. То, что суицидальное поведение может быть способом регуляции недепрессивных аффектов, подтверждается как в отношении «легких» попыток самоповреждения (парасуицидов), так и в отношении завершенных суицидов [22, 23, 29]. Одно из самых больших по объёму исследований, основанных на психологической аутопсии (392 случая завершенного суицида в возрасте 15-34 лет и 416 здоровых человек контрольной группы), проведенного J. Zhang, W.F. Wieczorek, Y. Conwell и X.M. Tu показало, что основным предикто-
ром завершенного суицида является психологическое «напряжение» («psychologicals trains»), понимаемое как сумма депривации в отношениях со Значимыми Другими, нереализованных устремлений и дефицита копинг-навыков. Причем данное влияние сохранялось даже в условиях контроля уровня психических расстройств [41].
Значимость данного исследования ограничивается этническими социальными факторами (сельское население китайских провинций), хотя аналогичные исследования, подтверждающие роль эскалации эмоционального дистресса, проводились и на выборках с совсем другой культурной спецификой [30, 40], в том числе и для подростков [33, 34]. В этом смысле, в соответствии с полученными нами моделями, мы можем предполагать наличие своего рода «шунтирующей» (снижающей психологическое напряжение) функции у гневных переживаний, особенно в сочетании с высоким риском насильственных действий. Y. Levi с соавт. прямо указывают на то, что трудности в выражении чувств в большей степени, чем депрессия являются предиктором почти летальных суицидальных попыток [32].
Рис 2. Модель 2. (/=38,332 (df=26, p=0,056), RMSEA=0,050).
В то же время в одной из работ показано, что мотивы СП у военнослужащих хотя и связаны, прежде всего, со стремлением к редукции неприятного внутреннего состояния, но такая мотивация относительно слабо связана с суицидальной намеренностью (Spearmen 'sr=0,22) и ещё слабее - с летальностью попытки (Spearmen' sr=0,18) [15].
Переменная РА в тестируемых моделях по своей смысловой «наполненности» отражает широкий круг личностных и экстраперсональных качеств, в той или иной степени известных как факторы риска суицидального поведения. Максимальной факторной нагрузкой отличается факт химической зависимости - индикатор F1 (0,53). Учитывая то, что ЛП РА позитивно предсказывает риск тяжёлой суицидальной попытки, редукция «химической» зависимости как эпидемиологического явления, похоже, является ключевым моментом в превенции тяжёлых попыток самоубийства и завершёного суицида, что совпадает с мнением многих авторов.
Однако основной целью данной работы было сравнение значения переменных ФБ и депрессии в суицидальном поведении. В дан-
ной модели ФБ, судя по величине факторной нагрузки, является вторым по значимости индикатором РА после переменной F1 (0,26 vs. 0,53). Учитывая этот момент, нами были протестированы две альтернативные модели, в которых ФБ: а) был заменен на ближайший по смысловой нагрузке конструкт - «Индекс депрессии Бека»; б) был исключен из модели. Построенные модели представлены на рисунках 2 и 3.
Анализ качественных характеристик приведённых моделей показывает, что Модель 1 является недостаточно специфичной в отношении влияния ФБ: удаление индикатора «Безнадежность» лишь немного понижает объяснительную мощность модели ^2=0,26), а замена индикатора «Безнадежность» индикатором «ИДБ» даже приводит к незначительному, но увеличению объяснительной мощности модели ^2=0,31).
Дальнейший анализ этих альтернативных моделей не представляет интереса, они лишь служат важному, на наш взгляд, выводу, который намечает план дальнейшего анализа.
Мы считаем, что полученные результаты подтверждают наши полученные ранее данные
о том, что ФБ ассоциирован с рядом важных личностных характеристик суицидентов. Поведение альтернативных моделей дает основание полагать, что подвыборки «безнадежных» и «небезнадежных» суицидентов имеют ряд существенных динамических различий и могут представлять собой различные генеральные совокупности. В этом смысле дальнейшим перспективным направлением исследования может быть тестирование аналогичных моделей для каждой из подгрупп суицидентов - «безнадежных» и «небезнадежных», о чем пойдет речь во второй части настоящей работы.
Литература:
1. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные вопросы суици-дологи. - М., 1978. - С. 6-28.
2. Вассерман Д. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса // Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств.
- М.: Смысл, 2005. - С. 28-46.
3. Мидько А.А. Феномен безнадежности и ген-дерный тип суицидальности в связи с факторно-аналитической структурой личности // Вюник Одеського нацюнального ушверсггету. Психолопя. - 2010. - Том 15. - Вып. 9. - C. 7184.
4. Мидько А.А. Феномен безнадежности у суицидентов как типологическая личностная категория: возрастной аспект // Вюник Одеського нацюнального ушверситету. Психолопя. -2010. - Том 5. - Вып. 4. - C. 18-23.
5. Мидько А.А. Факторы опыта и личностной предиспозиции как условия развития суицидального процесса // Вюник Одеського нацюнального ушверситету. Психолопя. - 2012. -Том 17. - Вып. 9 (21). - C. 153-164.
6. Мидько А.А. Розанов В.А. Гнев и другие личностные предикторы тяж ести суицидальной попытки в связи с переживаним безнадежности // Медицинская психология. - 2011. - № 1. - С. 70-77.
7. Мидько А.А., Розанов В.А., Карака В.В. Моделирование дифференцированного влияния феномена безнадежности на риск тяжёлых суицидальных попыток (модерационный анализ) // Актуальные проблемы суицидологии: Сборник научных статей. Материалы Первой Международной научно-практической конференции (26 октября 2012 года) // Под общей редакцией В.В. Сулицкого. - Горловка-Донецк, 2012. - 35 с.
8. Митина О.В. Моделирование латентных изменений c помощью структурных уравнений // Экспериментальная психология. - 2008. - № 1.
- C. 131-148.
9. Остапенко Р.И. Основы структурного моделирования в психологии и педагогике: учебное пособие для студентов и аспирантов психологических и педагогических специальностей вузов. - Воронеж: ВГПУ, 2012. - 120 с.
10. Розанов В.А., Захаров С.Е., Жужуленко П.Г., Кривда Г.Ф. Данные мониторинга суицидальных попыток в г. Одессе за период 2001-2005 гг. // Социальная и киническая психиатрия. -2009. - Том 19, № 2. - С. 35-41.
11. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология: Монография. - Днепропетровск: Пороги, 2006. -472 с.
12. AishA-M., Wasserman D. Does Beck's Hopelessness Scale really measure several components? // Psychological Medicine. - 2001. - Vol. 31. - P. 367-372.
13. Arbuckle J.L. IBM SPSS Amos 20 User's Guide. -IBM Corporation, Armonk, NY, 2011. - 654 p.
14. Browne M.W., Cudeck R. Alternative ways of assessing model fit. In Bollen, K.A. & Long, J.S. [Eds.] Testing structural equation models. - Newbury Park, CA: Sage, 1993. - P. 136-162.
15. Bryan C.J. , Rudd M.D., Wertenberger E. Reasons for suicide attempts in a clinical sample of active duty soldiers // Journal of Affective Disorders. -2013. - Vol. 144, № 1-2. - P. 148-152.
16. Canapary D., Bongar B., Cleary K.M. Assessing risk for completed suicidein patients with alcohol dependence: clinicians' views of critical factors // Prof. Psychol. Res. Pr. - 2002. - Vol. 33. - P.464-469.
17. Costa P.Т., McCrae R.R. NEO RI-R. Professional Manual / Psychological Assessment Resources. Inc. Florida, 1992.
18. Cunningham S., Gunn T., AlladinA., Cawthorpe D. Anxiety, Depression and Hopelessness in Adolescents: A Structural Equation Model // J. Can. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. - 2008. - Vol. 17, № 3. - P. 137-144.
19. Dean P.J., Range L.M. The escape theory of suicide and perfectionism in college students // DeathStud. - 1996. - Vol. 20, № 4. - P. 415-424.
20. Giegling I., Olgiati P., Hartmann A.M. Personality and attempted suicide. Analysis of anger, aggression and impulsivity // Journal of Psychiatric Research. - 2009. - Vol. 43, № 16. - P. 1262-1271.
21. Grucza R.A., Przybeck T.R., Cloninger C.R. Personality as a mediator of demographic risk factors for suicide attempts in a community sample // Comprehensive Psychiatry. - 2005. - Vol. 46, № 3. - P. 214-222.
22. Hendin H., Maltsberger J.T., Lipschitz A., Haas A.P., Kyle J. Recognizing and responding to a suicide crisis // Suicide Life Threat.Behav. - 2001. -Vol. 31, № 2. - P. 115-128.
23. Hendin H., Maltsberger J.T., Haas A.P., Szanto K., Rabinowicz H. Desperation and other affective
states in suicidal patients // Suicide Life Threat. Behav. - 2004. - Vol. 34, № 4. - P. 386-394.
24. Houle J., Mishara B.L., Chagnon F. An empirical test of a mediation model of the impact of the traditional male gender role on suicidal behavior in men // J. Affect. Disord. - 2008. - Vol. 107, № 1.
- P. 37-43.
25. Iliceto P., Pompili M., Lester D. et al. Relationship between Temperament, Depression, Anxiety, and Hopelessness in Adolescents: A Structural Equation Model // Depress. Res. Treat. - 2011. - Vol. 11. - P. 160-175.
26. Kaplan R., Bush J., Berry C. Health status: types of validity and the index of well-being // Health Services Research. - 1976. - Vol. 11. - P. 478-507.
27. Kapur N. Suicide in the mentally ill // Psychiatry.
- 2006. - Vol. 5, № 8. - P. 279-282.
28. Kessler R.C., Ustun T. B. The World Mental Health (WMH) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI) // International Journal of Methods in Psychiatric Research.
- 2004. - Vol. 13, № 2. - P. 93-121.
29. Klonsky E.D. The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence // Clinical Psychology Review. - 2007. - Vol. 27, № 2. - P. 226-239.
30. Klonsky E.D. The functions of self-injury in young adults who cut themselves: Clarifying the evidence for affect-regulation // Psychiatry Research. -2009. - Vol. 166, № 2-3. - P. 260-268.
31. Korn M.L., Botsis A.J., KotlerM. Et al. The Suicide and Aggression Survey: A semi structured instrument for the measurement of suicidality and aggression // Comprehensive Psychiatry. - 1992.
- Vol. 33, № 6. - P. 359-365.
32. Levi Y., Horesh N., Fischel T., Treves I., Or E., Apter A. Mental pain and its communication in medically serious suicide attempts: An "impossible situation" // Journal of Affective Disorders.
- 2008. - Vol. 111, № 2-3. - P. 244-250.
33. Marttunen M.J., Aro H.M., Lonnqvist J.K. Precipitant Stressors in Adolescent Suicide // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. - 1993. - Vol. 32, № 6. - P. 1178-1183.
34. Nixon M.K., Cloutier P.F., AggarvalS.Affect Regulation and Addictive Aspects of Repetitive Self-Injury in Hospitalized Adolescents // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. - 2002. - Vol. 41, № 11. -P. 1333-1341.
35. Plutchik R., Praag H.M. van A self-reportmeasure of violence risk, II // Comprehensive Psychiatry. -1990. - Vol. 31, № 5. - P. 450-456.
36. Selby E.A., Anestis M.D., Bender T.W. et al. Overcoming the fearoflethal injury: Evaluating suicidal behavior in the military through the lens of the Interpersonal - Psychological Theory of Suicide // Clinical Psychology Review. - 2010. - Vol. 30, № 3. - P. 298-307.
37. Spielberger C.D., Jacobs G., Russell S., Crane R. Assessment of anger: The State-Trait Anger Scale. In J. N. Butcher & C. D. Spielberger (Eds.), Advances in personality assessment Hillsdale, N.J.: Lawrence Eribaum Associates. - 1983. - Vol. 3. -P. 112-134.
38. Spurgeon A., Jackson C.A., Beach J.R. The Life Events Inventory: re-scaling based on an occupational sample // Occup. Med. (Lond). - 2001. -Vol. 51. - P. 287-293.
39. Storch E.A., Roberti J.W., Roth D.A. Factor structure, concurrent validity, and internal consistency of the Beck Depression Inventory-Second Edition in a sample of college students // Depression and anxiety. - 2004. - Vol. 19, № 3. - P. 187-189.
40. Zayas L., Gulbas L.E., Fedoravicius N., Cabassa L.J. Patterns of distress, precipitating events, and reflections on suicide attempts by young Latinas // Social Science & Medicine. - 2010. - Vol. 70, № 11. - P. 1773-1779.
41. Zhang J., Wieczorek W.F., Conwell Y., TuX.M. Psychological strains and youth suicide in rural China // Social Science & Medicine. - 2011. -Vol. 72, № 12. - P. 2003-2010.
1.
Транслитерация:
Ambrumova A.G., Tihonenko V.A. Suicid kak fenomen social'no-psihologicheskoj dezadap-tacii lichnosti // Aktual'nye voprosy suici-dologi. - M., 1978. - S. 6-28.
2. Vasserman D. Model' stress-ujazvimosti i razvitie sui-cidal'nogo processa // Naprasnaja smert': prichiny i pro-filaktika samoubijstv. - M.: Smysl, 2005. - S. 28-46.
3. Mid'ko A.A. Fenomen beznadezhnosti i gen-dernyj tip suicidal'nosti v svjazi s faktor-no-analiticheskoj strukturoj lichnosti // Visnik Odes'kogo nacional'nogo universitetu. Psihologija. - 2010. - Tom 15. - Vyp. 9. -C. 71-84
4. Mid'ko A.A. Fenomen beznadezhnosti u suici-dentov kak tipologicheskaja lichnostnaja katego-rija: vozrastnoj aspekt // Visnik Odes'kogo nacional'nogo universitetu. Psihologija. - 2010. - Tom 5. - Vyp. 4. - C. 18-23.
5. Mid'ko A.A. Faktory opyta i lichnostnoj predispozicii kak uslovija razvitija suici-dal'nogo processa // Visnik Odes'kogo nacional'nogo universitetu. Psihologija. -2012. - Tom 17. - Vyp. 9 (21). - C. 153-164.
6. Mid'ko A.A. Rozanov V.A. Gnev i drugie lich-nostnye prediktory tjazh esti suicidal'noj popytki v svjazi s pe-rezhivanim beznadezhnosti // Medicinskaja psihologija. - 2011. - № 1. - S. 70-77.
7. Mid'ko A.A., Rozanov V.A., Karaka V.V. Mode-lirovanie differencirovannogo vlijanija fe-nomena bez-nadezhnosti na risk tjazhjolyh suici-dal'nyh popytok (moderacionnyj analiz) // Aktual'nye problemy suicidol-ogii: Sbornik nauchnyh statej. Materialy Pervoj Mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii (26 oktjabrja 2012 goda) // Pod obshhej redakciej V.V. Su-lickogo. - Gorlovka-Doneck, 2012. - 35 s.
8. Mitina O.V. Modelirovanie latentnyh izme-nenij c pomoshh'ju strukturnyh uravnenij // Jeksperimental'naja psihologija. - 2008. - № 1. - C. 131-148.
9. Ostapenko R.I. Osnovy strukturnogo modeli-rovanija v psihologii i pedagogike: uchebnoe posobie dlja studentov i aspirantov psiholo-gicheskih i pedagogicheskih spe-cial'nostej vu-zov. - Voronezh: VGPU, 2012. - 120 s.
10. Rozanov V.A., Zaharov S.E., Zhuzhulenko P.G., Krivda G.F. Dannye monitoringa suicidal'-nyh popytok v g. Odesse za period 2001-2005 gg. // Social'naja i kinich-eskaja psihiatrija. - 2009. - Tom 19, № 2. - S. 35-41.
11. Jur'eva L.N. Klinicheskaja suicidologija: Mo-nografija. - Dnepropetrovsk: Porogi, 2006. - 472 s.
SUICIDAL BEHAVIOR IN MALES: EVALUATION OF HOPELESSNESS AND DEPRESSION ROLES USING STRUCTURAL EQUATION MODELING PART I. THE EFFECT OF HOPELESSNESS ON THE RISK OF SEVERE SUICIDE ATTEMPTS
A.A. Mid'ko, B.V. Biron, V.A. Rozanov
Odessa I. Mechnikov national university Institute of innovative and post-diploma education, Odessa
In the first part of the article the results of structural model ingof the influence of stress load on the severity
of suicide attempt are presented. The mediating effects of possible latent variables between accumulateds tres-sand severity of suicide attempt were in vestigated. Latent variables Affective dysregulation (AD) and Rigid adaptation (RA) were studiedas mediators. There sulting model appeared to adequately describe the experimental data and had an average level of predictability (R2=0,29). Alternative model sinwhich such indicator of the latent variable Rigid adaptationas Hopelessness (according to A. Beck model) were replacedby a variable Beck Depression Index, and the model with the absence of both variables were also tested. The theoretical and clinical applications of the semodelsare discussed.
Key words: completed suicide, serious suicide attempts, prediction of suicide, hopelessness, depression.
УДК: [616.89-008.441.44]-058
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
К.А. Чистопольская, С.Н. Ениколопов, Л.Г. Магурдумова
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ, г. Москва, Россия ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, г. Москва, Россия
Контактная информация:
Чистопольская Ксения Анатольевна - младший научный сотрудник отдела суицидологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ. Адрес: г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72, e-mail: [email protected]
Ениколопов Сергей Николаевич - к.психол.н., заведующий отделом клинической психологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, г. Моква. E-mail: [email protected]
Магурдумова Людмила Георгиевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела суицидологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» МЗ РФ. Адрес: г. Москва, ул.Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72
В обзорной статье представлены основные нозологии, которые несут в себе риск суицида, а также ведущие концепции, раскрывающие психологические механизмы суицидального поведения, и сведения об исследованиях, проверяющих взаимосвязь данных подходов.
Ключевые слова: суицид, клинический коморбид суицидальных состояний, феноменология самоубийства, социальные аспекты суицида, психологические модели суицидального поведения.
Суицид в психиатрии.
Суицидальное поведение и психические расстройства. С XVIII века суицид связывается с безумием или меланхолией. Например, Х.В. Гуфеланд дает описание melancholia sui-cidium, Ф. Буасье де Соваж - melancholia angli-ca, Ф. Пинель говорит о меланхолии с сопутствующей склонностью к суициду [83]. В XIX веке Ж.-Э. Эскироль утверждал, что все самоубийцы - душевнобольные, но суицид зависит «от громадного количества различных при-
чин», будучи неспецифическим симптомом [35]. Однако его ученик Ж.-П. Фальре исследовал связь самоубийства и ипохондрии и включил суицидальное поведение в описанный им маниакально-депрессивный синдром [37]. З. Фрейд предположил, что депрессия и суицид суть выражение гнева по отношению к интро-ецированному, амбивалентно рассматриваемому, потерянному объекту [20]. И в наши дни в психиатрии прочно закрепилась связь суицидального поведения с аффективными рас-
