Судебно-психиатрическая оценка алкогольных психозов Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Психиатрия и право

УДК 616.895.7-02:547.262

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ Алексеева Г.Ю., Дубовец Н.В., Керова Т.Н., Солодянкина Т.В.

Аннотация. Значение употребления алкоголя как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий общепризнано. Больные алкогольными психозами представляют опасность для общества (непосредственную либо потенциальную), что делает правомерным применение к ним принудительных мер медицинского характера. Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредовыми формами алкогольных психозов и особенно с бредом ревности. Выбор меры медицинского характера зависит от степени общественной опасности, которая определяется характером правонарушения, структурой и стойкостью психопатологических переживаний на момент проведения экспертизы, а также установкой на отказ от приема алкогольных напитков.

Ключевые слова. Алкогольные психозы, судебная психиатрия, общественная опасность.

Значение употребления алкоголя как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий общепризнано. По статистике МВД России за последние 10 лет из всех зарегистрированных преступлений до 40-55% совершались в состоянии алкогольного опьянения. Согласно ст.23 УК РФ «Лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ подлежит уголовной ответственности». Следовательно, лица с синдромом зависимости от алкоголя I-II стадии, совершившие противоправные действия в состоянии простого алкогольного опьянения признаются вменяемыми, также как и большинство лиц с III стадией синдрома зависимости от алкоголя. Исключение составляют больные с III стадией синдрома зависимости от алкоголя, когда речь о грубой деградации личности, выраженных интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройствах. Эти состояния могут быть приравнены в зависимости от выраженности интеллектуально-мнестических нарушений к медицинскому критерию «слабоумие» либо «иное болезненное состояние психики» формулы невменяемости и с учетом общественной опасности данным лицам могут быть назначены принудительные меры медицинского характера. Действие ст.23 УК РФ не распространяется на лиц, состояние которых в период совершения ООД было расценено как психотическое (интоксикационный психоз, патологическое алкогольное опьянение, психотические формы опьянения).

По данным ГНЦССП им. В.П. Сербского среди всех подэкспертных, признанных невменяемыми, больные с алкогольными психозами составляют 10-12%. При этом алкогольный делирий, острый алкогольный галлюциноз, преходящий алкогольный параноид соответствуют медицинскому критерию «временное психическое расстройство» формулы невменяемости. Хронический алкогольный галлюциноз, алкогольный бред ревности, затяжной алкогольный параноид соответствуют критерию «хроническое психическое расстройство» и также определяют решение об экспульпации. Больные с острыми формами алкогольных психозов, как правило, совершают ООД по психопродуктивному механизму и обычно это бывают агрессивные действия против личности (жизни и здоровья), либо действия против общественной безопасности (хулиганские действия). При хроническом развитии психозов нередко не выявляется ни прямой, ни косвенной связи противоправного поведения с имеющимися психопродуктивными расстройствами, а мотивы совершения ООД в этих случаях обусловлены комплексом негативно-личностных факторов: преморбидные и морбидные качества

личности, особенности микросоциума, идеаторные и эмоционально-волевые нарушения. По указанному механизму совершаются имущественные правонарушения.

Больные алкогольными психозами представляют опасность для общества (непосредственную либо потенциальную), что делает правомерным применение к ним принудительных мер медицинского характера. Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредовыми формами алкогольных психозов и особенно с бредом ревности. Противоправные действия здесь отличаются неожиданностью, особой жестокостью, совершаются по механизмам бредовой защиты либо бредовой мести и направлены на лиц ближайшего окружения и значительно реже на случайных лиц.

Выбор меры медицинского характера зависит от степени общественной опасности, которая определяется характером правонарушения, структурой и стойкостью психопатологических переживаний на момент проведения экспертизы, а также установкой на отказ от приема алкогольных напитков. Последнее положение связано с тем, что даже кратковременные алкогольные психозы при возобновлении злоупотребления алкоголем имеют склонность к рецидивированию. При выборе меры медицинского характера, также учитывается длительность и тяжесть алкоголизма, выраженность интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых нарушений. Определение степени общественной опасности и выбор вида принудительного лечения, как правило, не представляет особой сложности при диагностике хронических и затяжных алкогольных психозов. Эти лица признаются представляющими общественную опасность, что является основанием для направления их на принудительное лечение. Определенные затруднения может вызывать рекомендация принудительных мер медицинского характера лицам, перенесшим острые алкогольные психозы. Это связано с тем, что данные лица нередко поступают на экспертизу после купирования острых психотических расстройств, либо в период экспертного обследования у них отмечается положительная динамика психического состояния с редукцией психотических переживаний. При оценке потенциальной опасности учитываются преморбидные личностные особенности, показатели социальной адаптации, прогноз течения заболевания, наличие изменений в интеллектуальной, мнестической, эмоциональной и волевой сферах, нарушения прогностических функций и критических способностей. Наличие анозогно-зии в отношении алкоголизма, отсутствие установки на трезвость, клишированность поведения в микросоциуме, отсутствие альтернативных интересов, токсическая энцефалопатия значительно повышают вероятность повторного развития острых алкогольных психозов при возобновлении пьянства, что также обуславливает потенциальную общественную опасность данных лиц.

Анализ деятельности нашего отделения в период с 2010г по 2014г показал, что при проведении судебно-психиатрической экспертизы признаки синдрома зависимости от алкоголя были выявлены у 119 подэкспертных. Среди этого числа 11 подэкс-пертных в юридически значимый период находились в состоянии острого алкогольного психоза.

По нозологической форме и времени развития психоза данные случаи распределились следующим образом:

- алкогольный делирий в момент совершения ООД - 3 случая;

- алкогольный галлюциноз в момент совершения ООД - 2 случая;

- алкогольный делирий, развившийся после совершения ООД в период привлечения к уголовной ответственности - 4 случая;

- острый алкогольный галлюциноз, развившийся после совершения ООД в период привлечения к уголовной ответственности - 2 случая.

В отношении лиц, в момент совершения ООД находящихся в остром алкогольном психозе, было вынесено решение, что они не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К данным лицам было ре-

комендовано применить принудительные меры медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре.

Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Подэкспертный Г. 1955г.р. подозревается в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью своей сестре. Из анамнеза известно, что вырос в полной семье, младшим из 2х детей. Со слов подэкспертного, отец злоупотреблял спиртными напитками, пил запоями, проходил дважды стационарное лечение от алкоголизма в психиатрической больнице. Мать подэкспертного стала злоупотреблять спиртными напитками «после выхода на пенсию», «стала пить до 6 дней». Старшая сестра злоупотребляет спиртными напитками, пьет запоями, неоднократно переносила психотические эпизоды алкогольного генеза. Достоверных сведений о раннем развитии нет. Со слов, рос и развивался соответственно возрасту. До 8 лет наблюдалось ночное недержание мочи. В общеобразовательную школу пошел с 7 лет, классы не дублировал. Окончил 9 классов, в 10 классе учебу бросил. Устроился учеником фрезеровщика на завод «Октябрьской революции». Параллельно окончил вечернюю школу, получил аттестат за 11 классов. С 1973г по 1977г обучался в Омском высшем танковом командном училище по специальности «инженер по эксплуатации гусеничных и колесных машин». По окончании училища получил звание лейтенанта. В 1977г впервые вступил в зарегистрированный брак, который закончился разводом, от данного брака имеет сына, с которым отношения не поддерживает. С 1977г по 1984г служил в танковых войсках в Среднеазиатском военном округе, имел звание старшего лейтенанта, был командиром взвода. В запас уволен в 1984г, «не хотел служить, сделал так, чтобы выгнали - на службу не ходил, пил». После возвращения в г. Омск в течение года работал на заводе им. К. Маркса разнорабочим. С 1985г по 1986г - механиком на заводе «Электроточприбор». В 1986г повторно женился, в браке прожили 11 лет, от данного брака имеет сына. С 1987 по 1993 работал слесарем на заводе «Октябрьской революции». С 1993 работал сторожем, охранником. С мая 2007г нигде не работает. С 1993г страдает язвенной болезнью желудка. В 2002 перенес черепно-мозговую травму с кратковременной потерей сознания. На следующий день дважды отмечались судорожные приступы с потерей сознания. Бригадой «скорой помощи» доставлялся в ГБ-1, где выставлялся диагноз «Сотрясение головного мозга», от предложенной госпитализации отказался. Курит сигареты с 15 лет. Употребление токсических и наркотических средств отрицает.

Спиртные напитки впервые попробовал в 15-летнем возрасте. В последующем алкоголь употреблял эпизодически с друзьями. С 18 до 22 лет во время службы «пил только в отпуске, по 2 дня через день, нагонял». С 1985г отмечает появление запоев по 3-4 дня. С начала 90х годов стал пить запоями до 10-ти дней, с перерывом 1-2 дня. Толерантность в тот период составляла 0,5 л в пересчете на 40% алкоголь. Сформировался выраженный абстинентный синдром в виде головокружения, тошноты, тремора конечностей, бессонницы, сниженного настроения с тревогой. С конца 90х запои увеличились до месяца. Употреблял в то числе и суррогаты алкоголя (самогон, спирт). Сообщает, что в начале 2005г после запоя вечером «видел каких-то муравьев, букашек, на утро не было»; «сенью 2005г после обрыва запоя ночью видел друзей, которые разговаривали между собой, на постель садилась женщина, разговаривала, прогонял ее - она не уходила... длилось одну ночь, было страшно, прошло само собой». В 2006 после обрыва запоя «одну или две ночи приходили черти, притворялись родственниками, разговаривали». В октябре 2006 на фоне обрыва запоя «ночью стало казаться, что собутыльники в окно лезут, хотят убить, слышал их разговоры между собой».

23.07.2011г в ходе ссоры нанес 5 ударов лезвием топора по голове и рукам потерпевшей Ш., причинив ей телесные повреждения в виде открытой черепно-мозговой травмы, множественных открытых линейных переломом свода черепа, множественных рубленных ран головы, травматической ампутации первого, второго, пятого пальцев правой кисти, открытого перелома средней фаланги правой кисти, множественных рубленных ран обеих кистей. Потерпевшая Ш. показала, что в апреле 2011г к ней приехал брат, который нигде не

работал, постоянно злоупотреблял спиртными напитками. Вместе с ним употребляла спиртные напитки по несколько дней подряд. 20.07.2011г ее брат стал носить в руках топор и нож, говорил, что его хотят убить. 23.07.2011г около 07.00 часов вышла в огород. Когда хотела зайти обратно в дом, брат не открывал двери, заявляя, что его кто-то хочет убить. Спросил, нет ли рядом с ней кого-либо. Сказала, что никого нет. Брат открыл дверь, в руках держал топор и нож. Потерпевшая прошла в комнату, переоделась, хотела выйти на улицу, но Г. запретил ей выходить, говорил: «Меня хотят убить, они стоят за дверью, если откроем дверь, то они зайдут и убьют». Переубедить его не могла. Сама никого не видела. Понимала, что ему «мерещится», что начались какие-то видения. Подошла к входной двери, хотела ее открыть, в этот момент Г. ударил ее лезвием топора по голове. После чего стал наносить удары лезвием топора по голове и другим частям тела. Соседка в качестве свидетеля показала, что Г. и его сестра Ш. употребляли спиртное несколько дней подряд. 21.07.2011г еще выпивали спиртное, а 22.07.2011г не пили. 23.07.2011г около 8.30 к ней пришел Г., просил вызвать «скорую помощь». Поведение у Г. было «непонятное, он был порезанный, на шее и руках была кровь. Сказал, что Наталья вызвала 4-х мужчин, чтобы его убили, а он защищался». Сотрудники полиции, выехавшие на место происшествия, показали, что Г. был «выловлен на другой улице. Рассказал, что пришли 4 мужчины, хотели его убить. Затем спросили у сестры: «Давай его убьем?» и сестра сказала: «Убивайте». Тогда разозлился на нее и стал рубить топором». Сказал, что резал себя ножом, т.к. «они хотели меня резать, решил сам себя зарезать». В 12.00 23.07.2011г Г. был доставлен в районный ОВД. В 13.00 этого же дня был доставлен в ЦРБ, т.к. в отделе полиции Г. «не воспринимал реальные события, был напряженный, чего-то боялся, крутил по сторонам головой, говорил какие-то непонятные вещи». Сотрудники ЦРБ в качестве свидетелей показали, что Г. «вел себя то вспыльчиво, то сидел спокойно, сопротивлялся, замахивался на сотрудников. Говорил про каких-то мужчин, которые хотели его убить, что село атаковала американская делегация, что мужчины были неграми. Поведение было неадекватное». Г. был направлен в Омскую психиатрическую больницу. Сопровождающий Г. сотрудник полиции показал, что в дороге Г. «рассказывал про каких-то американцев, то ехал на танке, то что-то кому-то продавал. Разговаривал сам с собой, какие-то слова были невнятные». Г. был осмотрен психиатром диспансерного отделения ОКПБ. В психическом статусе отмечалось: ориентирован в себе, в месте нахождения, календарного времени не знает. Рассказал, что «дома получился скандальный вопрос, который нужно было решить. Сестра крупней меня и начала резать меня, а я ее». При этом Г. беспричинно улыбался, что-то шептал губами: «Так получилось, у прабабушки было». Внимание привлекалось с трудом. С диагнозом «Острый психоз» Г. был направлен в приемное отделение ОКПБ, где осмотрен врачом приемного отделения в 17.10 ч. На шее, предплечьях, правой ступне, передней брюшной стенке раны под повязкой. ЧСС 92 в минуту. АД 175/115 мм. рт. ст. Тремор пальцев рук. Поведением обнаруживает слуховые обманы восприятия, разговаривает с кем-то, периодически отвечает не по существу. Суетлив, эмоционально лабилен, раздражителен, моторно беспокоен. С диагнозом «Алкогольный галлюциноз», Г. был госпитализирован в наркологическое отделение ОКПБ. 24.07.2011г. в 22.15 был осмотрен дежурным врачом и отмечено, что психическое состояние вечером ухудшилось: усилились галлюцинаторные проявления, разговаривал сам с собой, видел животных, был моторно беспокоен, суетлив, высказывания носили характер острого чувственного бреда, испытывал страхи, критики к состоянию не было. С диагнозом «Алкогольный делирий» переведен в отделение интенсивной терапии для лечения наркологических больных. В записи реаниматолога указано, что состояние подэкспертного тяжелое, обусловленное интоксикацией, водно-электролитными нарушениями, дезориентирован, беспокоен. Лицо гиперимировано, инъекция и субъиктеричность склер. Язык обложен налетом. Дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, учащены, пульс слабого наполнения. 25.07.2007г общее состояние оставалось тяжелым, продуктивному контакту был недоступен, объективно галлюцинировал, сохранялись признаки интоксикации. С 26.07.2011г состояние подэкспертного улучшилось. Острая психопродуктивная симптоматика была купирована, был ориентирован во всех сферах. Мо-

торно спокоен, умеренно сонлив. Сообщил анамнестические сведения. 26.07.2011г был переведен в наркологическое отделение, где жалоб на здоровье активно не высказывал, был верно ориентирован. Настроение сниженное с оттенком раздражительности. Обманы восприятия отрицал, поведением не обнаруживал. Бредовых идей не высказывал. Моторно был спокоен. Ничем не интересовался, к лечению относился пассивно, говорил, что «преступление случайно». Г. была назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза, для проведения которой 08.08.2011г он поступил в 13 судебно-психиатрическое экспертное отделение.

Соматический статус. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. На коже внутренней поверхности левого предплечья 6 линейных рубцов от самопорезов, в локтевой ямке - 5; на внутренней поверхности правого предплечья в нижней трети -3, в локтевой ямке - 1, на задней поверхности правой голени - 5; на передней брюшной стенке след от прокола ножом; в области левой стороны шеи три следа от пореза. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 110/70 мм рт ст. Пульс 80 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2см. Периферических отёков нет. Алкогольная кардиомиопатия. НК 0-1. Хронический алкогольный гепатит, панкреатит. Заключение невролога: Алкогольная энцефалопатия.

Психическое состояние. Верно ориентирован во всех сферах. Знает цель перевода в экспертное отделение и статью, по которой подозревается. Жалоб на здоровье не высказывает. На вопросы отвечает по существу. Во время разговора легко раздражается. Психопродуктивной симптоматики в виде бреда, галлюцинаций высказываниями и поведением не обнаруживает. Мышление в обычном темпе, последовательное, с элементами обстоятельности. Абстрагирование, обобщение доступны. Темп психической работоспособности неравномерный. Интеллект невысокий. Суждения поверхностные. Круг интересов ограничен бытовыми потребностями. Старается преуменьшить степень своей алкоголизации, сообщает, что пьет «меньше других». Рассказывает, что с начала июня 2011г был в запое, «иногда делал перерывы 1-2 дня». 18.07.2011г резко оборвал запой, при этом «тошнило, рвало, кружилась голова, была бессонница, «ничего ни хотел делать, всего трясло». 19 или 20 июля, «когда светло было, через окно дома увидел, что сестра под яблоней стоит, с кем-то разговаривает, слышал разговор, но выходить не стал, разговоры окончились. Когда отошел от окна, опять услышал два мужских знакомых голоса: соседа и друга соседа, приехавшего из Афганистана. Они говорили, что сестра им сказала, что я в Афганистане воевал». Вернулся на то же место, но никого не увидел, подумал, что они прячутся в кустах и сказал в ту сторону, откуда до этого доносился разговор: «Не слушайте сестру, я в Афганистане не служил, всего два раза плиты туда возил». Вернувшись в дом, опять услышал разговор: «Давай его убьем, т.к. наврал, что в Афганистане служил». Приготовил ножик и топор, закрыл дверь. Сестре говорил, чтобы увела своих друзей, что они хотят его убить. Говорит, что вечером «видел силуэты, как будто лезли, за окном стоял черт, хотел напугать». Уточняет, что «не испугался, т.к. уже знал, что галлюцинирую», но «нож и топор рядом положил». Той ночью «видел типа силуэтов, только поворачивался, они прятались, свет включал - никого не было. Потом не выключал свет, т.к. знал, что если включу, то они умрут, жалко было, утром все прошло». Говорит, что последовательность дальнейших событий помнит «плохо», числа, когда все произошло не помнит. Рассказывает: «Темно было, дома сидели трое мужчин, один из них был главный, т.к. всеми руководил, и сестра. Главный у сестры спросил: «Заколем его?». Сестра ответила: «Заколем». Затем отвели в комнату, охраняли, рано утром старший опять вызвал, холодильник положил, как будто стол, и говорит сестре: «Ну что, заколем?». Сестра ему: «Конечно, заколем». Часа через 2 старший вызывает, спрашивает меня: «Может, сестру заколем?». Я ему: «Не надо». Потом еще раз меня вызвал, сестру спрашивал: «Заколем?». Я подумал, что она скажет, что не надо. Сестра ответила: «Заколем». Пришло 2 человека, один с рыжими усами, второй молодой. Как будто был в другом месте, куда-то перевезли, сказали: «Готовься, утром тебя убьем». Я на крючок закрылся, они на улице оказались, я в доме.

«Усатый» сказал молодому: «Включай прибор», как будто вырезать штукатурку собирались. Я стоял с топором и ножом у окна. Вечером решил, зарежут так зарежут. Подумал, что чем меня убьют, на мелкие кусочки порежут, лучше сам себя порежу, чтобы кровь вышла, засну и умру. Ножом себя резал. Утром, когда светало, взял топор, показалось, что стоял пацан, который до этого заготавливал меня убить. Я накинулся с топором. Когда два удара нанес, визг услышал. Потом по инерции еще несколько раз ударил. Потом дошло, что это сестра». Рассказывает, что выйдя на улицу, «посмотрел - никого нет». Пошел к соседке вызвать «скорую» для сестры, «подумал, что с сестрой хотели стравить; так сделать, чтобы она говорила, что нужно меня убить, и я на нее напал». Решил, что «так надо моей бывшей жене, она моею квартирой завладела обманом». Рассказывает, что на улице подъехала милицейская машина. Сначала привезли в ЦРБ, потом в ОВД «посадили в клетку». Там казалось, что «как будто я за городом, как будто приехала моя жена. Просил у нее денег, хотел воду где-нибудь взять, потому что воду выпивал кто-то. Очнулся в реанимации». В беседе выражал сожаление по поводу содеянного, озабоченность своей дальнейшей судьбой. Критика к судебно-следственной ситуации и правонарушению несколько снижена. Первое время настроение было ситуационно снижено. Поведением психопродуктивной симптоматики не обнаруживал. В последующем фон настроения выровнялся. Отмечалась эмоциональная неустойчивость с повышенной вспыльчивостью, огрубение личности по алкогольному типу.

Заключение комиссии: Г. обнаруживает признаки синдрома зависимости от алкоголя II стадии и во время совершения инкриминируемого ему деяния находился в состоянии временного психического расстройства в форме синдрома отмены алкоголя с делирием.

Данные анамнеза указывают на то, что формированию алкоголизма у Г. предшествовал период употребления спиртных напитков без явлений зависимости. В последующем употребление спиртных напитков приобрело систематический характер, сформировались признаки психической и физической зависимости от алкоголя, запойный характер пьянства, изменения толерантности, появились соматоневрологические нарушения (алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, алкогольные гепатит и панкреатит), нарастала социальная дезадаптация, стали возникать кратковременные психотические эпизоды алкогольного генеза. В период совершения ООД поведение Г. было обусловлено развитием на фоне обрыва запоя слуховых и зрительных обманов восприятия, нарастанием тревоги и страха, психомоторным возбуждением, ложными узнаваниями, нарушением ориентировки в окружающем. Активная медикаментозная терапия обусловила редукцию психопатологических переживаний, что сопровождалось последующей частичной амнезией. Наличие у Г. в момент деликта психотического состояния однозначно предопределяет экспертное решение - экскуль-пацию. Наличие у Г. эмоционально-волевых нарушений, личностного огрубения, морально-этического снижения, сужения круга интересов и облегченности суждений при формальной сохранности интеллекта, формальности критической оценки, перенесенного психоза, сниженных прогностических и критических способностей с учетом социальной дезадаптации, неблагоприятного прогноза течения заболевания обусловливает его потенциальную общественную опасность. В связи с этим было вынесено решение о применении к Г. принудительных мер медицинского характера.

FORENSIC PSYCHIATRIC EVALUATION ALCOHOLIC PSYCHOSIS

Alekseeva GY, Dubovets NV, Kerova TN, Solodyankina TV

Abstract. The value of the use of alcohol as a provoking factor in the commission of illegal acts is generally accepted. Patients with alcoholic psychoses are a danger to society (direct or potential), making legitimate use them compulsory medical measures. The greatest danger to society are those with delusional forms of alcoholic psychosis and especially with delusions of jealousy. The choice of medical measures depends on the degree of public danger, which is determined by the nature of the offense, the structure and stability of psychopathological experiences at the time of the examination, as well as installing it does not receive alcoholic beverages.

Keywords. Alcoholic psychoses, forensic psychiatry, social danger of the mentally ill.