CC BY
82
ДИСКУССИИ
© В.П. Подоляко, Е.В. Воскобойникова, А.А. Кузнецов, 2013 УДК 340.6
В.П. Подоляко, Е.В. Воскобойникова, А.А. Кузнецов СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ СУЖДЕНИЕ О ТРАКТОВКЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПОНЯТИЯ «ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ»
ГБУЗ «Брянское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»
(начальник - к.м.н., проф. В.П. Подоляко); Юридический факультет (декан факультета - проф. С.А. Кокотов) Брянского государственного университета им. И.Г. Петровского В статье представлены дискуссионные аспекты по трактовке используемого в клинической практике понятия «внезапная смерть».
Ключевые слова: внезапная смерть, ненасильственная смерть, преждевременная смерть.
MEDICO-LEGAL JUDGEMENT OF THE CLINICAL TERM "OXYMORTIA" EXPLANATION V.P. Podolyako, E.V. Voskoboinikova, A.A. Kuznetsov Argumentative issues about the explanation of the term "oxymortia" that is used in clinical practice are presented in the article.
Key words: oxymortia (sudden death), non-violent death, untimely death.
Термин «внезапная смерть» является дискуссионным уже более 250 лет [3] и, в основном, используется тогда, когда летальный исход наступает либо мгновенно, либо через какой-то промежуток времени после проявления постоянных симптомов заболевания. Этот промежуток, по разным литературным данным, имеет огромный разброс, от нескольких минут до 24 часов [3, 4, 11].
Однако данный интервал не отображает в полной мере суть этиологии и патогенез патологического процесса, обусловившего наступление смерти.
Теоретически понятие «внезапная» может быть приемлемо как при ненасильственной, так и при насильственной смерти, например: внезапная смерть от воздействия атмосферного или технического электричества, от различных видов асфиксии, вследствие острого отравления, травмы и т.д.
В практической же деятельности данный термин используется главным образом при ненасильственной смерти. Кроме того, в доступной для анализе медицинской литературе [1-4, 8, 11], прямо или косвенно затрагивающей патоморфологические вопросы судебно-медицинской и патологоанатомической практики, фигурирует достаточное количество и других формулировок: скоропостижная, внезапная, мгновенная, молниеносная, моментальная, внезапная коронарная или их сочетание, как, например: «... Внезапная коронарная смерть - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов.» [3].
Целью данной работы явилось установление правомочности использования понятия «внезапная» при
ненасильственной смерти в клинической, судебно-медицинской и патолого-анатомической практике.
В сборнике записок Студенческой Научно-Медицинской Секции при Томском Государственном Университете, 1925 г. выпуска [8], отмечено: «.Смерть внезапная или скоропостижная наступает более или менее быстро, неожиданно у лиц, до тех пор, по-видимому, совершенно здоровых, то у субъектов страдающих скрыто - протекающей хронической или острой болезнью. Единственным показателем болезни, неизвестной часто ни умершему, ни окружающим - является смертельный исход. А это удел судебной медицины ...».
Николай Сергеевич Бокариус, выдающийся русский и советский судебный медик, один из зачинателей отечественной судебной медицины, профессор императорского Харьковского Университета писал [1],: «...Однако въ области сердца есть несколько такихъ болезненныхъ процессовъ, которые, не обнаруживаясь особенно резко выраженными явлетями при жизни, приводятъ все-таки носящаго въ своемъ сердце эти болезни къ неожиданному концу, къ т. н. скоропостижной смерти... Параличъ сердца какъ первичная причина скоропостижной смерти, можетъ приключаться при определенныхъ страдатяхъ сердца, къ которымъ можно отнести: особенно жировое, но также и фиброзное перерождетя сердца, склерозъ венечныхъ ар-терш его и изменетя сердечныхъ ганглш...».
Владимир Михайлович Смольянинов, судебный медик, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РСФСР отмечал [5]: «В судебно-медицинской практике в группу скоропостижной смерти принято
относить все случаи, когда с виду здоровый человек умирает внезапно от неизвестной причины». Он считал, что термины «скоропостижная» и «внезапная» - это синонимы и оснований выделять случаи внезапной смерти в особую категорию, нет. С его точки зрения, лица, умершие внезапно, должны подвергаться судебно-медицинскому исследованию.
Подобного суждения придерживался и выдающийся советский патологоанатом, профессор, академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда Анатолий Иванович Струков. Он отмечал [7]: «...Обычно смерть от болезни наступает медленно и сопровождается постепенным угасанием жизненных функций. Но иногда смерть наступает неожиданно, как бы среди полного здоровья, т. е. внезапно или скоропостижно.». Автор так же считал эти понятия синонимами.
Александр Александрович Матышев, профессор кафедры судебной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, доктор медицинских наук, при изложении причины и генеза скоропостижной смерти детей отмечал, что о синдроме внезапной смерти нужно говорить тогда, когда отсутствуют не только клинические проявления заболевания, но и адекватные морфологические причины смерти [6].
Владимир Васильевич Хохлов, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и права СГМА, доктор медицинских наук, академик Всемирной академии наук Комплексной безопасности и академик Российской академии медико-технических наук, заслуженный врач РФ в своем энциклопедическом словаре отмечал [6]: «...Под внезапной смертью понимается смерть, наступившая в течение нескольких минут или секунд в результате острого расстройства сердечной деятельности, закончившегося острым параличом сердца. Наиболее часто возникает у молодых крепких субъектов во время физической работы, занятий спортом, при других подобных обстоятельствах...».
Мазур Николай Алексеевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии РМА последипломного образования, лауреат Госпремии СССР, Заслуженный деятель науки РФ, член Российского и Европейского обществ кардиологов, применительно к рекомендациям ВОЗ 1964 г., в рубрику понятия «внезапная смерть» [4] относил все случаи ненасильственной смерти здорового человека, наступившей неожиданно в течение первых 6- и часов от начала острых симптомов заболевания (при условии исключения других причин).
Ряд авторов [11] продляют данный период до 24 часов, когда у лиц, считавшихся здоровыми и находившимися в удовлетворительном состоянии, развивались угрожающие жизни симптомы заболеваний.
Подобную временную вариабельность можно объяснять лишь тем, что возможные компенсаторные
механизмы нервного аппарата сердца и нервных путей не позволяют клиницистам вовремя выявить угрожающие жизни симптомы заболевания, и человек внезапно умирает [2].
Исходя из вышеизложенного, следует, что единого, научно обоснованного мнения в отношении термина «внезапная смерть» нет. Используемые в клинической и патоморфологической практике понятия «внезапная», «скоропостижная», «мгновенная», «молниеносная», «внезапная коронарная» и т.д. характеризуют лишь продолжительность условного временного интервала процесса умирания и более близки, по сути, к временно-правовой градации, все больше внедряющейся не только в судебно-медицинскую практику, но и в клинический процесс.
Выделить их в самостоятельные нозологические единицы также нельзя, т.к. они, во-первых, не являются биологическими или медицинскими основами любого заболевания; во-вторых, не позволяют познать структурно-функциональную взаимосвязь патологических процессов; в-третьих, не приемлемы для статистического анализа.
В судебной медицине используется классификация, где род ненасильственной смерти подразделяется на преждевременную и физиологическую. К «преждевременной» относятся: смерть от заболеваний ССС, инфекционных, онкологических патологий и т.д.
С нашей точки зрения, подобный подход может быть приемлем и в клинической практике. Ведь установление непосредственной и основной причины ненасильственной преждевременной смерти, наступившей мгновенно, молниеносно, внезапно, скоропостижно и т.д. - это профессиональный долг не только морфолога, но и клинициста.
Объективна ли статистика преждевременной смерти вообще? Ответ отрицательный, т.к. основная масса умерших людей - это смерть на дому. Патоморфологическое подтверждение непосредственной причины смерти в данных случаях - большая редкость, особенно в районных центрах, деревнях, поселках.
Следует также учитывать и ограниченность или вообще отсутствие клинической картины у данной категории граждан в их медицинской документации, что ставит под сомнение не только вопрос об объективности посмертного диагноза, но и обоснованность непосредственной причины смерти. Кроме того, очень высока вероятность сокрытия у них признаков насильственной смерти, например, отравления спиртосодержащими напитками, наркотическими средствами, психотропными и сильнодействующими веществами (при наследственных конфликтных ситуациях, суицидах и т.д.).
Только комплексный статистический анализ клинических данных и патоморфологических результатов по всем умершим на дому позволит конкретизировать объективную картину насильственной и преждевременной ненасильственной смерти, как в каждом субъекте РФ, так и по всей стране.
Литература:
1. Бокариус Н.С. Судебная медицина. Изложение для юристов - Харьков,: «Типограф1я и Литограф1я М. Зильбербергъ и С-въя»,
1915. - С. 170-204.
2. Вихерт A.M., Лаун Б. Внезапная смерть. - М.: «Медицина», 1982. - 304 с.
3. Внезапная смерть. http://www.medbook.tul.ru/main.php?part=neotl&art=007.
4. Мазур H.A. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. - М.: «Медицина» 1986. - 192 с.
5. Матышее A.A. Судебная медицина. Руководство для врачей — М.: «Медицина», 1998. - 544 с.
6. Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф. Судебная медицина. Учебник для студентов высших медицинских учебных заве-
дений. - М.: Медгиз, 1961. - 400 с.
7. СтруковА.И., СеровВ.В. Патологическая анатомия. —М.: Медицина, 1985. - 656 с.
8. Судебная медицина. Сборник записок по кожно-венерическим, глазным, нервным, детским болезням,урологии и судебной медици-
не. - Томск, 1925. -117 с.
9. Судебная медицина /Руководство для врачей подред. A.A. Матышева. - 3-е изд. перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 544 с.
10. Хохлов В.В., Гусаков Ю.А. Энциклопедический словарь судебно-медицинских и криминологических терминов //Видные судебные медики. - МН.: Медисонт, 2000. -276 с.
11. Яковлева Э.В., Фрейнд Г.Г. Внезапная сердечная смерть: принципы морфологической диагностики // Проблемы экспертизы в медицине, 2012. - № 3-4. - С. 24-26.
© А.Р. Поздеев, Г.В. Жиделев, Т.Е. Селезнева, Р.Н. Козаков, К.А. Бабушкина, 2013 УДК 340.6
А.Р. Поздеев, Г.В. Жиделев, Т.Е. Селезнева, Р.Н. Козаков, К.А. Бабушкина ОБ УТОЧНЕНИИ ПРИЗНАКА «НЕИЗГЛАДИМОЕ ОБЕЗОБРАЖИВАНИЕ ЛИЦА»
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Признак неизгладимое обезображивание лица характеризует тяжкий вред здоровью. Судебно-медицинский эксперт определяет «неизгладимость» и расположение в границах лица. Для уточнения границ обезображивания предлагается использовать термин «эстетически значимая зона» для характеристики топографии повреждения на лице и в близлежащих областях, так как в практике иногда зона повреждения за пределами лица оценивались по признаку неизгладимого обезображивания.
Ключевые слова: неизгладимое обезображивание лица, тяжкий вред здоровью, эстетически значимая
зона.
ABOUT SIGN SPECIFICATION «INDELIBLE DISFIGURATION OF FACE OF PERSONS» A.R. Pozdeev, G.V. Zhidelev, T.E. Selezneva, R.N. Kozakov, K.A. Babushkina The sign indelible disfiguration of face of persons characterises heavy harm to health. The medicolegal expert defines "indelibility" and an arrangement in borders of the person. For specification of borders disfiguration it is offered to use the term «aesthetically significant zone» for the characteristic of topography of damage on the person and in nearby areas as in practice sometimes a zone of damage outside of the person were estimated on the basis of indelible disfiguration. Key words: indelible disfiguration of face of persons, heavy harm to health, aesthetically significant zone.
Известно, что умышленное причинение повреждений в области лица остается актуальным в судебной практике, так как нередко направлено на его обезображивание, что влечет не только нравственные страдания, но и нарушает функции [1]. Так, недавний случай неправомерных действий по отношению к артисту Большого театра привел к обезображиванию лица в результате химического ожога. Нередко обезображивание лица острыми предметами, как прижизненно, так и посмертно. Широкую известность получил случай обезображивания лица девушки в Афганистане, которой муж в качестве наказания отрезал нос и уши. Признак «неизгладимое обезображивание лица» появился еще в Уголовном уложении Российской Империи в 1903 г. [цит. по 3, с. 61.] «.Глава 23. О телесном повреждении и насилии над личностью. .неизгладимое обезображенье лица — весьма тяжкое телесное повреждение, наказывается каторгою на срок не свыше восьми лет. . в группу особенно тяжких повреждений относится остающееся обезображение лица, т.е. такое внешнее изменение лица, в виде отнятия какого-либо лицевого органа или в виде ран разного рода, которое, с одной стороны, придает пострадавшему отталкивающий вид, безобразный вид, а с другой, - имеет характер остающийся, а не преходящий или случайный; потому этот вид повреждения должен определяться сообразно житейскому его значению и, следовательно, видоизменять свой характер, смотря по индивидуальности пострадавшего». На протяжении ХХ
века в «Правилах для составления заключения о тяжести повреждений» (1919, 1922, 1928 гг.), утвержденных Нар-комздравом и Наркомюстом, в дальнейшем в «Правилах судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденных Минздравом СССР в (1961, 1978 г.), а также в «Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.) в определении признака существенных изменений не произошло (дополнительно появился критерий признака - нарушение мимики). Действующее законодательство РФ, возлагая на судебно-медицинского эксперта установление неизгладимости, суду поручает установление обезображивания лица, при этом в нормах-дефинициях «обезображивания лица» не раскрывает.
Вызывает споры не только границы лица [3], но и фокус определенных областей лица. Так, судебно-следс-твенная практика знает случаи, когда зона повреждения за пределами лица оценивались по признаку неизгладимого обезображивания (область шеи, даже грудь). Не являются исключением, по нашему мнению, повреждения фронтальной группы зубного ряда существенно влияющие на внешность человека [2]. Как нельзя лучше эти повреждения представляются термином «эстетически значимая зона» применяемым в стоматологии для характеристики топографии повреждения на лице и в близлежащих областях. На наш взгляд акцент области «Эстетически значимой зоны» наилучшим образом уточняет признак «неизгладимого обезображивания лица».
Литература:
1. Клеено В.А. Медицинские критерии вреда здоровью: экспертная и правоприменительная практика. М.: РИО ФГБУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2012. -112 с.
2. Пашинян Г.А. Ромодановский П.О., Беляева Е.В., Баринов Е.Х., Алексанова М.Н., Геворкян A.A. // Судебно-медицинская экспертиза. - М., 2000. -№4.-С. 7.
3. Путинцев В.А., Абрамов С.С. Неизгладимое обезображивание лица // Судебно-медицинская экспертиза, 2011. -№3.-С. 60-64.
