CC BY
95
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА
FORENSIC MEDICINE
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА И ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
С.А. МУСАБЕКОВА
Кафедра хирургических болезней №2 и патологической анатомии Карагандинский Государственный медицинский университет, г.Караганда
УДК 616-002.7
Статья посвящена вопросам судебно-медицинской диагностики саркоидоза легких. Приведены данные свидетельствующие о росте заболеваемости саркоидозом во всем мире и об увеличении встречаемости его в судебно-медицинской практике, а также о возникающей в большинстве случаев необходимости дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулеза легких. Особое внимание уделено особенностям морфологической картины и роли современных методов исследования в постановке точного диагноза.
Ключевые слова: туберкулез, саркоидоз, судебно-медицинский диагноз, гранулематозное воспаление
Саркоидоз (синонимы - болезнь Бенье- Бека -Шауманна, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз, доброкачественный
лимфогранулематоз, болезнь Бека) - наиболее распространенный гранулематоз неустановленной природы, который характеризуется образованием неказеифицирующихся гранулем, активацией в месте гранулематозного воспаления Т-клеток с высвобождением различных цитокинов и хемокинов, включая фактор некроза опухоли - TNF-a, мультисистемным поражением и является системным воспалительным заболеванием [1]. Эпидемиологические исследования, проводимые повсеместно, отмечают увеличение
распространенности и заболеваемости саркоидозом во всех странах мира [1, 2]. Существуют данные, свидетельствующие о ежегодном увеличении заболеваемости саркоидозом, на 1,9% [1, 3]. Случаи саркоидоза имеются почти во всех странах, но наиболее высокие показатели заболеваемости саркоидозом отмечены в Северной Европе, где количество больных колеблется от 12 до 40 на 100000 населения [1, 4]. В мире средний показатель составляет 20 больных саркоидозом на 100 000 населения и варьирует от 10 до 40 в зависимости от региона [2, 3]. По сведениям различных автров, показатель распространенности саркоидоза в России составляет 5-20 случаев на 100 000 населения [1, 5]. Исследования заболеваемости саркоидозом
показали, что саркоидоз встречается у лиц негроидной расы в 10-17 раз чаще, чем у европеоидной расы [2, 3], а случаи саркоидоза среди жителей Новой Зеландии, эскимосов или индейцев встречаются крайне редко [2]. В Казахстане также отмечается увеличение заболеваемости. Саркоидозом заболевают люди разного возраста, но наибольший пик заболеваемости составляют люди в возрасте от 25 до 49 лет (2/3 всех случаев заболевания). Саркоидоз встречается у женщин чаще в 1,5-2 раза, чем у мужчин, причем отмечается чаще у некурящих людей, чем у курильщиков [5].
Впервые саркоидоз под разными названиями был описан в качестве заболевания кожи в конце 19 века англичанином J. Hutchinson, французом Е. Besnier, который считал кожные изменения разновидностью
красной волчанки, норвежцем С. Boeck, который впервые использовал, с учетом морфологии инфильтратов в коже, для их обозначения термин «саркоид» (саркомоподобный). Системный характер заболевания был установлен Бенье, а позднее другими исследователями были также изучены различные сочетанные формы кожных проявлений и поражений костей, паротита, глаз, таких как ирит, конъюнктивит или увеит. В 1917 году шведским дерматологом J.N. Schaumann было установлено характерное для этого заболевания частое увеличение внутригрудных и периферических лимфоузлов, это и послужило основанием для обозначения этого заболевания как доброкачественный лимфогранулематоз. Позднее были описаны другие проявления саркоидоза нервной системы и различных внутренних органов. На международном съезде дерматологов, проходившем в 1934 году в Страсбурге, учитывая вклад ученых в изучение этой болезни, было предложено называть ее болезнью Бенье-Бека-Шауманна, но в международных классификациях болезней с середины 20 века используется термин «саркоидоз».
Причина саркоидоза пока точно не установлена, но имеющиеся различия в его проявлениях позволяют предположить, что в основе заболевания саркоидозом лежит несколько причин, что и предопределяет различные варианты течения болезни. Первоначально наибольшее
распространение получила, высказанная
Шауманном в 1936 году, гипотеза об этиологической роли микобактерий туберкулеза, последователи которой, отмечают не только сходство гистологического строения саркоидной и туберкулезной гранулем, но и сходство клинической, рентгенологической картины саркоидоза и туберкулеза, а также обнаружение микобактерий туберкулеза у некоторых больных саркоидозом людей [1]. Высказаны предположения и о том, что возбудителем саркоидоза могут быть вирусы. Считается, что причиной саркоидоза может быть сочетание генетической предрасположенности с воздействием окружающей среды [5]. Так, например, семейный саркоидоз в Голландии составляет -16,3%,
усй Ы % >»
ШШ ю
в Германии 7,5%, а в Финляндии и Японии соответственно 3,6-4,7% и 2,9-4,3% случаев. При этом отмечено преобладание случаев заболевания сестер и братьев, а также матери и ребенка [2]. Феномен семейного саркоидоза способствовал поиску определенных генетических причин, в результате чего были получены четкие данные по лейкоцитарным антигенам главного комплекса гистосовместимости человека (ША). Установлена определенная генетическая связь ША класса I и II с объективной возможностью возникновения, клиникой, эволюцией стадий болезни, исходом и прогнозом заболевания [6]. Однако наибольшее распространение получила гипотеза о полиэтиологичности заболевания предполагающая, что при саркоидозе продуктивное воспаление с гранулематозной реакцией, является защитным ответом организма, который продолжается и после прекращения действия этиологического фактора. Он может являться следствием инфекции или патологической реакции иммунной системы; возможно, играют роль наследственные факторы. Важна роль экологических и профессиональных факторов [1,2,5]. Таким образом, в настоящее время фактор инфекции при саркоидозе рассматривают как триггер: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов у генетически предрасположенного к такой реакции индивидуума.
Базисной патоморфологической основой саркоидоза является эпителиоидная гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток с встречающимися среди них единичными гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, по периферии ее формируется узкий ободок из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и коллагеновых волокон. Гранулема -без очага творожистого некроза в центре, отграничена от окружающей ткани и имеет «штампованный» характер. Вокруг нее нет зоны экссудативного воспаления из полиморфно-ядерных лейкоцитов. Специфичной особенностью гранулемы при саркоидозе является присутствие в ней кровеносных сосудов капиллярного или синусоидного типа, это и является ее отличием от туберкулезного бугорка [7]. Гиперпластической фазе развития саркоидоза свойственна пролиферация ретикулярных клеток стромы лимфатического узла. Гранулемы можно обнаружить в интерстициальной ткани легкого, включая перибронхиальную, периваскулярную и субплевральную зоны. В процессе развития болезни происходит или полное рассасывание клеточных элементов, или развитие фиброза. В ходе этого процесса формируется определенное число промежуточных форм, однако характерным при саркоидозе является именно раннее развитие фиброза. Следует отметить, что в большинстве случаев формируется нодулярный фиброз, при этом время от времени сохраняются гранулемы, но в большинстве случаев гранулемы в процессе фиброза замещаются плотной фиброзной тканью. Эластические волокна разрушаются, отмечается ухудшение кровоснабжения из-за облитерации кровеносных капилляров. В случае хронического течения легочной формы саркоидоза обычно формируется двусторонний
распространенный фиброз. В ткани легкого образуются кисты, при этом структура легочной
'I
Ш1М1 ям
ткани на рентгенограммах напоминает медовые соты («сотовое» легкое). Обычно формируются кисты, иногда достигающие больших размеров - саркоидные каверны, они являются результатом растяжения альвеол и респираторных бронхиол. Одномоментно формируются стенозы бронхов из-за поражения стенок бронхиол и эмфизема легких. Саркоидозные гранулемы сходны с туберкулезными гранулемами и гранулемами при микозах или экзогенных аллергических альвеолитах. Для гранулем при саркоидозе не характерен казеозный некроз, как при туберкулезе, хотя в части гранулем может формироваться фибриноидный некроз [8]. Исходом гранулем может быть их практически бесследное рассасывание или фиброз, что в 5-10% случаев приводит к развитию диффузного
интерстициального пневмосклероза, вплоть до «сотового легкого» [9].
Клиническая картина саркоидоза очень разнообразна и зависит от места расположения очага, фазы процесса и давности заболевания. В острой фазе клиника определяется общими проявлениями воспалительного процесса, такими как общая слабость, лихорадка, а также симптомами поражения определенных органов и систем. Самое частое при саркоидозе - это поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких. Так, органы дыхания поражаются в 88% (без учета поражения верхних дыхательных путей), более чем в 50% - внегрудные лимфатические узлы, кожа в 48%, глаза в 27%, увеличение в размерах печени и селезенки отмечается в 12% и 10% случаев соответственно. При этом следует отметить, что поражения нервной системы (4-9%), околоушных желез (4-6%), сердца (3%), костей (3%), почек (1%) отмечаются относительно редко [1,5]. Диагностика саркоидоза очень трудна, даже при ярко выраженной характерной клинике диагноз саркоидоза устанавливается только на основании выявления определенных морфологических изменений при биопсии органов, а в случае саркоидоза бронхов и легких - бронхоальвеолярных смывов. Только в части случаев характерная клиническая симптоматика позволяет сразу установить правильный диагноз, при этом результаты инструментальных и рентгенологических исследований дополняют его точность и достоверность, а результаты морфологического исследования лишь
подтверждают обоснование диагноза [10]. Диагностика саркоидоза при внутригрудной локализации поражения базируется на результатах комплексного обследования больного, включающего рентгенологические, радионуклидные,
бронхологические и иммунологические методы исследования. При поздней верификации диагноза легочной формы саркоидоза или его неадекватном лечении примерно у 10-15% больных в основном отмечается исход в необратимый фиброз. Прогноз в этих случаях ухудшают развитие дыхательной недостаточности, формирование и декомпенсация легочного сердца, которые чаще всего и становятся причиной летального исхода.
Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза остается сложной задачей. Трудности эти вызваны не только сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом отношении заболеваний легких, с
усй Ksl h,; 1*
KVNMI m
одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных - с другой, но и увеличением количества сочетанных заболеваний легких, частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого возраста со свойственными им возрастными изменениями в легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз) и нарушением иммунного статуса пожилого организма, а также появлением ряда новых и учащением ранее редких заболеваний [11]. Ошибки в дифференциальной диагностике могут быть связаны как с неверной трактовкой клинико-рентгенологической картины заболевания, так и с отсутствием гистологического
подтверждения диагноза. Так, по данным различных авторов, частота таких диагностических ошибок составляет от 60 до 90% [5]. Все это в последние годы способствует возникновению необходимости рассматривать саркоидоз в ряду дифференциально-диагностических заболеваний при проведении судебно-медицинских экспертиз. В судебно-медицинской практике саркоидоз нередко приходится дифференцировать с хронической, реже -с подострой и острой формами диссеминированного туберкулеза. Чаще всего причиной смерти в этих случаях является легочно-сердечная
недостаточность. Дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких довольно трудна, так как общим итогом этих заболеваний является развитие пневмосклероза, эмфиземы и других изменений в легких. Увеличение лимфатических узлов верхнего средостения, одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов или изменения в легких в виде пневмонических полостей, фокусов, плевритов или односторонней диссеминации требуют обязательной морфологической верификации диагноза. При судебно-медицинском вскрытии следует обратить внимание на формирование саркоидной эктазии сосудов, в ряде случаев на слизистой оболочке бронхов обнаруживаются бугорковые высыпания, так называемые саркоидные бляшки. Величина бляшек от 1-2мм до 3-4мм, которые при судебно-гистологическом исследовании определяются как
ы tu/ \
KAZXMI ям
многочисленные расположенные субэпителиально саркоидные гранулемы. Иногда макроскопически идентифицируются бледные пятна без сосудистого рисунка неправильной формы, так называемые ишемические пятна, характеризующие процесс фиброзирования уже сформировавшихся гранулем, увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Основной задачей судебно-медицинской
диагностики саркоидоза является установление характерного симптомокомплекса, включающего обнаружение макроскопических признаков
заболевания с подтвержденной гистологической верификацией диагноза, основанное на сочетании характерных рентгенологических признаков и клинических проявлений в анамнезе, в том числе результаты туберкулиновых проб и наследственность.
Таким образом, судебно-медицинский диагноз саркоидоза органов дыхания следует выставлять на основании изучения комплексного клинического и рентгенологического обследования, обязательно включающего тщательное изучение особенностей течения заболевания, анамнеза, наличие сопутствующей патологии и внелегочных поражений с гистологическим подтверждением. Оценку выявленных признаков заболевания и выделение самой важной информации с точки зрения ее информативности, достоверности и специфичности проводить объективно с учетом вышеперечисленных особенностей, при этом решающее значение следует уделять признакам, наиболее специфичным для данного заболевания, сочетание которых в симптомокомплексе позволит установить обоснованный диагноз.
Несмотря на повсеместное внедрение в клиническую практику современных методов исследования диагностика саркоидоза органов дыхания представляет определенные трудности не только для врачей, но и для судебно-медицинских экспертов, но современные успехи иммунологии и молекулярной биологии, позволяют расширить осознание патогенеза саркоидоза, что позволит усовершенствовать его судебно-медицинскую диагностику.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Визель А.А., Потанин, В.П., Визель И.Ю., Потанин А.В. Саркоидоз и сходные с ним гранулематозы, саркоидные реакции //Саркоидоз. - М.: Атмосфера, 2010. - С. 322-348.
Wells A.U., Hiram N. Interstitial lung disease guideline: the British and the Irish Thoracic Society Thoracic Society of Australia and New Zealand Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and Disease Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards // Thorax. - 2008. - 63. - Р.52-58.
Tahir M., Sharma S.K., Ashraf S., Mishra H.K. Angiotensin converting enzyme genotype affects development and course of sarcoidosis in Asian Indians // Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. - 2007. - 24(2). - Р.106-112.
Svendsen C.B., Milman N., Nielsen H.W., Krogfelt K.A., Larsen K.R. A prospective study evaluating the presence of Rickettsia in Danish patients with sarcoidosis // Scand J Infect Dis. - 2009. - 41(10). - Р.745-752. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика саркоидоза // Саркоидоз. - М.: Атмосфера, 2010. - С.312-321. Morais A., Alves H., Lima B., Delgado L., Gonsalves R., Tafulo S. HLA class I and II and TNF-alpha gene polymorphisms in sarcoidosis patients//Rev Port Pneumol. - 2008. - 14(6). - Р. 727-746.
Лепёха Л.Н., Евгущенко Г.В., Бурцева С.А. Комплексная морфологическая диагностика туберкулеза и саркоидоза легких // Военно-медицинский журнал. - 2012. - №3. - С.24-28.
Lepekha L. N., Berezovsky Yu. S., Burtseva S. A., Erokhina M. V., Karpina N. L., Demyanenko N. G. Differential diagnosis of disseminated pulmonary tuberculosis and necrotizing sarcoid granulomatosis according to morphological evidence // Tuberculosis and Lung Diseases. - 2013. - 91(2). - Р.36-40.
Двораковская И.В., Майская М.Ю., Насыров Р.А., Баранова О.П., Ариэль Б.М. Морфологическое исследование в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза // Архив патологии. - 2014. - №1. - С.27-31.
10 Value of neutrophil/lymphocyte ratio in the differential diagnosis of sarcoidosis and tuberculosis // Article (PDF Available) in Annals of Thoracic Medicine. - 2014. - 9(4). - Р. 232-235.
11 Амирханова Д.Т., Суббота Ю.В. Трудности в постановке диагноза саркоидоза // Медицина и экология. - 2015. -№2. - С.102-106.
1
2
9
С.А. МУСАБЕКОВА
Медицина гылымдарыныц кандидаты, Караганды Мемлекеттк медицинауниверситеттщ патологиялык анатомия жэне №2хирургиялык аурулар кафедрасынъщ доценту Караганды к,
0КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1 МЕН САРКОИДОЗДЫН, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬД1 ДИАГНОСТИКАСЫНЫН,
СОТ-МЕДИЦИНАЛЬЩ АСПЕКТ1С1
Тушн: Макала екпе саркоидозынын, сот-медициналык; диагностикасынын, сурактарына арналган. Элем бойынша саркоидоз ауруынын, есуi жэне онын, сот - медициналы; тэжiрбиеде кездесу жишгшщ артуы, сонымен катар кеп жагдайда екпе туберкулезi мен саркоидоздын, дифференциальдi диагностикасы жайында мэлiметтер бершген. На;ты диагнозды коюдагы заманауи зерттеу эд^тердщ релi мен морфологиялы; бейнесшщ ерекшелжтерше ерекше кендл белшген.
ТYЙiндi сездер: туберкулез, саркоидоз, диагноз, гранулемалы кабыну
S.A. MUSABEKOVA
candidate of medical sciences, associate professor of surgical diseases №2 and pathological anatomy department Karaganda State Medical University, Karaganda city
FORENSIC MEDICAL ASPECTS DIFFERENTIAL DIAGNOSIS SARCOIDOSIS AND PULMONARY TUBERCULOSIS
Resume: The article is devoted to forensic medical diagnosis of sarcoidosis of the lungs. The data shows an increase in the incidence of sarcoidosis in the world and an increase in its incidence in the forensic practice, as well as appearing in most cases need differential diagnosis of sarcoidosis and pulmonary tuberculosis. Particular attention is paid to the peculiarities of morphological patterns and the role of modern methods of research in the accurate diagnosis. Keywords: tuberculosis, sarcoidosis, diagnosis, inflammation, granulomatous
