CC BY
0
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 61:004(470.11) DOI 10.24412/2220-7880-2024-1-91-94
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА НЕТИПИЧНОГО ТЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ И ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ
12Баринов Е. Х., 'Фокина Е. В., Мальцев А. Е., 'Фокин А. С., 'Баринов А. Е., 'Воеводина С. Г.
'ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени
А. И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1),
e-mail: ev.barinov@mail.ru
2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки России, Москва, Россия (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)
3ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
Сердечно-сосудистая патология остается самым актуальным вопросом в клинической медицине. Проблема сердечных заболеваний представляет весьма сложную задачу в решении вопросов, связанных с расследованием гражданских и уголовных дел. В зависимости от формы и течения заболеваний, степени риска заболеваний, сопутствующей патологии, объективных данных, диагностики и лечения, производится судебно-медицинская оценка эффективности оказанной медицинской помощи. В статье рассматривается уголовное дело по факту наступления смерти пациента, страдающего сердечнососудистой патологией, в результате разрыва аневризмы аорты. Целью исследования явился анализ экспертного случая смерти пациента, страдающего сердечно-сосудистой патологией, в стационаре, что послужило поводом к возбуждению уголовного дела против медицинских работников.
Ключевые слова: дефекты оказания медицинской помощи, оперативное вмешательство на сердце, разрыв аневризмы аорты, причина смерти.
FORENSIC ASSESSMENT OF ATYPICAL COURSE OF CARDIAC PATHOLOGY AND DEFECTS IN MEDICAL CARE
',2Barinov E. Kh., 'Fokina E. V., 3Maftsev A. E., 'Fokin A. S., 'Barinov A. E., 'Voevodina S. G.
'Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov Moscow, Russiа (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, build. 1), e-mail: ev.barinov@mail.ru
2Russian University of Peoples' Friendship, Moscow, Russia (117198, Moscow, Miklucho-Maklay St., 6) 3Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112)
Cardiovascular pathology remains the most pressing issue in clinical medicine. The problem of heart disease presents a very difficult task in solving issues related to the investigation of civil and criminal cases. Depending on the form and course of diseases, the degree of risk of getting diseases, concomitant pathology, objective data, diagnosis and treatment, a forensic medical assessment of the effectiveness of medical care provided is carried out. The article considers a criminal case on the fact of the death of a patient suffering from cardiovascular pathology as a result of a ruptured aortic aneurysm. The purpose of the study was to analyze the expert case of death of a patient suffering from cardiovascular pathology in a hospital, which led to initiating criminal proceedings against medical workers.
Keywords: defects in the provision of medical care, surgical intervention on the heart, rupture of the aortic aneurysm, cause of death.
Введение
В настоящее время, на этапе развития медицинской науки и практики здравоохранения вопрос заболеваемости сердечной патологией в молодом возрасте является актуальной темой для врачей-клиницистов, а высокая смертность обращает на себя внимание врачей судебно-медицинских экспертов. Особенный интерес представляют проблемы диагностики и лечения заболевания артериальной системы, патология аорты. Анализ судебно-медицинских экспертиз показывает, что основными вопросами для следствия являются установление достоверной причины смерти, наличие / отсутствие дефектов оказания медицинской помощи,
а также был ли причинен вред здоровью в ходе оказания медицинской помощи. Решение данных вопросов требует комплексного подхода с обязательным привлечением в экспертные комиссии практикующих врачей клиницистов с большим опытом работы в данной области, научного подхода к проблеме с изучением современных методов диагностики и лечения, обязательного изучения всех необходимых объектов исследования (медицинских документов, гистологических препаратов, рентгенологических снимков и т.п.) [1-4]. Направление объектов на экспертизу производится юридическими органами, которые не обладают знаниями в области медицины и поэтому не могут оценить,
в полном ли объеме ими предоставлены материалы и объекты экспертам для ответов на поставленные вопросы. Поэтому экспертам необходимо запрашивать у лиц, назначивших экспертизу, дополнительные документы из иных медицинских учреждений, где пациент ранее проходил обследование и лечение, куда обращался за консультацией и т.д., во избежание ответов следующего характера: «...установить, какими заболеваниями страдал пациент и с какого времени не представляется возможным.». При проведении экспертиз, связанных с дефектами оказания кардиологической помощи лицам молодого возраста, также необходимо выяснить причину возникновения заболевания, когда и с какого времени пациент начал предъявлять жалобы, входил ли пациент в группу риска по данной патологии, по возможности выяснить семейный анамнез [8].
Большой интерес представляет сосудистая патология - аневризма аорты - у лиц молодого возраста.
Целью исследования явился анализ экспертного случая смерти пациента, страдающего сердечнососудистой патологией, в стационаре, что послужило поводом к недовольству родственников и возбуждению уголовного дела против медицинских работников. Проведен анализ материалов уголовного дела, включающих результаты комиссионной судебно-медицинской экспертизы, а также медицинские документы умершего.
Экспертное наблюдение
Согласно данным комиссионной судебно-медицинской экспертизы следует, что из заявления матери в СК РФ известно: «.Мой сын гр. С., 1988 г. р., какими-либо серьезными заболеваниями не страдал, в детском возрасте были только простудные заболевания. Каких-либо операций, наследственных заболеваний, обмороков у моего сына не было. Мой сын был физически развит, принимал участие в спортивных соревнованиях городского и республиканского уровня, прошел срочную службу в Вооруженных силах РФ. На здоровье никогда не жаловался. В течение 5 суток гр. С. жаловался на ноющие боли в эпигастральной области. Думали, что такое состояние после погрешности в питании, употреблении копченой, богатой специями пищи. Тошноты, рвоты не было, самостоятельно не лечился, однако боли сохранялись на протяжении нескольких дней. Вечером накануне появились боли в грудной клетке слева, отмечено повышение артериального давления, в связи с чем вызвал бригаду СМП».
Ситуация была оценена как гипертонический криз, после инъекции спазмолитических препаратов гр. С. отметил улучшение состояния. На следующий день утром вновь появились боли в эпигастральной области. Обратился в поликлинику, осмотрен терапевтом, выполнена ЭКГ, взяты анализы крови, по данным обследования выставлен Диагноз: «нестабильная стенокардия». После консультации врач-терапевт поликлиники сообщила, что гр. С. нуждается в срочной госпитализации в отделение реанимации, поскольку она убеждена, что пациент находится в предин-фарктном состоянии. После чего врачом была вызвана «скорая медицинская помощь» и гр. С., 1988 г. р., был экстренно госпитализирован в специализированное учреждение. Согласно протоколу первичного осмотра, составленному в приемном отделении 20.02.2020. Гр. С. поступил в стационар экстренно; предварительный диагноз на момент поступления в стационар: «ИБС, нестабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст, кризовое течение». Госпитализация про-
исходила в отделение реанимации и интенсивной терапии. Согласно этому же протоколу пациент на момент помещения его в стационар находился в сознании, ориентировался в пространстве и времени. Пациент находился в стационаре с 20.02.2020 по 24.02.2020, когда была констатирована его смерть. Разрыв аорты (по данным гистологического исследования) произошел 23.02.2020 Гр. С. была проведена операция по эн-доваскулярному протезированию аорты, проводилась как экстренная, по жизненным показаниям и которая обозначена как одна из причин смерти в медицинском свидетельстве о смерти.
Из карты стационарного больного следует: «Приемное отделение, первичный осмотр от 20.02.2020: поступил экстренно позднее 24-х часов. Жалобы: боли в эпигастрии, дискомфорт в левых отделах грудной клетки, колебания АД до 200/100. Анамнез заболевания: ухудшение несколько дней назад, когда появилась боль в эпигастрии, связывает с погрешностью в диете, на этом фоне появился дискомфорт в левых отделах грудной клетки, колебание АД до 220/120. Вызывали СП, в/м вводили магнезию, АД уменьшилось, но остается дискомфорт в левых отделах грудной клетки. .ЭКГ - высокий з.Rv 2,3. Обоснование диагноза: на основании жалоб, анамнеза, осмотра, обследования. Предварительный диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст, кризовое течение. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. . Диагноз поставлен на основании клинической картины (боли и дискомфорт в левой половине грудины, усиливающиеся при вдохе и проходящие после приема пищи), анамнеза, лабораторных и инструментальных данных (ЭКГ). Диагноз основной: ИБС: нестабильная стенокардия. Фоновые: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск 4. Осложнения: НК I. II ФК по NYHA. Сопутствующие: Хронический гастрит, обострение? Язвенная болезнь желудка, обострение. Межреберная невралгия?. 21.02.2020. Осмотр хирургом: рентгенологическая картина доброкачественного образования пищевода. Вышеописанные изменения на уровне заднего средостения с большей вероятностью необходимо дифференцировать с объемным образованием, с-г пищевода, неходжкинской лимфомой, с возможной инвазией / эктазией нисходящего отдела грудной аорты, без достоверных признаков нарушения целостности стенок сосуда, экстравазации контраста, изменения в обоих легких по типу проявлений ХОБЛ, пневмофиброза, преимущественно эмфиземы (дифференцировать с идиопати-ческим легочным фиброзом), с наличием единичных зон частичных рубцовых ателектазов, либо разрешающейся хронической инфильтрации на уровне верхней доли левого легкого. Проявления склероза грудного отдела аорты дифференцировать с неспецифическим аортоартериитом. Диагноз окончательный: основной диагноз: D38.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера средостения. Другие рекомендации: Онкомаркеры: АФП, В-ХГЧ, РЭА, СА 19-9. Пункция образования для верификации. Консультация торакального хирурга, гематолога. Проведение диагностической лапароскопии. 24.02.2020. Больному выполнен ЭХО-КГ, заключение: Небольшая гипертрофия миокарда базального отдела МЖП. Полости сердца не расширены. Небольшой кальциноз фиброзного кольца МК. Уплотнение колец и створок клапанов без нарушения их функции . Консультация торакального хирурга от 23.02.2020. Объективно: состояние
средней тяжести. Сознание ясное. Кожа бледно-розовая. Аускультативно дыхание в легких проводится с обеих сторон во все отделы. ЧДД 18-19 в 1 мин. АД 120/70 мм. рт. ст. ЧСС 68 в мин. Т - 36.7. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. На рентгенограмме ОГК от 20.02.20 - картина не позволяет исключить аневризму нисходящей грудной аорты. При КТ ОГК от 21.02.2020г - образование средостения описывается как опухоль средостения, требующая дифференцировки между опухолью пищевода и лимфомой. Заключение: у больного клинико-рентгенологическая картина аневризмы грудной аорты. Диагноз опухоли средостения маловероятен. Показана консультация сердечно-сосудистого хирурга. Протокол осмотра сердечно-сосудистого хирурга (первичный) от 23.02.2020. Учитывая данные ультразвукового исследования аорты, сосудов брюшной полости от 23.02.2020. (брюшная аорта осмотрена на доступном протяжении, проходима, извита, веретенообразно расширяется ниже отхождения устьев почечных артерий, протяженностью 92,8 мм, диаметром в инфрареналь-ном отделе до 35-44 мм, в области бифуркации 19 мм, кровоток турбулентный. Стенки атеросклеротически изменены, утолщены. Атеросклеротические бляшки по ходу аорты лоцируются по задней стенке аневризмы - средней эхогенности гетерогенная АСБ, стеноз до 50%, свободный просвет до 21 мм, двух каналов кровотока не определяется. В проксимальном отделе аневризмы по задней стенке ближе к шейке определяется корытообразный участок предполагаемого надрыва (начала расслоения) аневризмы ~29 мм со сгустками. Свободная жидкость четко параортально и в брюшной полости не определяется, можно предположить незначительное количество свободной жидкости по правой стенке аорты, сделано заключение: атеросклероз аорты. Веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты с возможным разрывом (расслоением). 23.02.2020. МСКТ-исследование: МСКТ-картина расслоения разрыва аневризматического расширения нисходящего отдела грудной аорты, правосторонний средних размеров гемоторакс... Диагноз: разрыв аневризмы грудного отдела аорты. Заключение: тяжесть состояния обусловлена разрывом аневризмы грудного отдела аорты, продолжающимся внутренним кровотечением. В экстренном порядке показано оперативное лечение -эндоваскулярное эндопротезирование разорванной аневризмы грудной аорты, дренирование плевральной полости. Больной доставлен в ОАР из кабинета КТ с диагнозом: Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты. Правосторонний средних размеров гемоторакс. Геморрагический шок. Состояние: крайне тяжелое. Жалобы на общую слабость, онемение конечностей, резкие боли в области груди. Гемодинамика: нестабильная., тоны сердца приглушены, ритмичны. АД=60/35 мм. рт. ст. ЧСС - 68 в мин. ... Заключение: тяжесть состояния обусловлена геморрагическим шоком на фоне расслаивающейся аневризмы грудного отдела аорты. Рекомендовано: противошоковая терапия, перевод на ИВЛ с седацией и миорелак-сацией, катетеризация центральной вены, массивная инфузионная-транфузионная терапия, кардиоспецифи-ческие ферменты, тропонин 1 cito. Пациент готовится к эндоваскулярному стентированию расслаивающейся аневризмы грудного отдела аорты. Протокол операции. Диагноз: разрыв аневризмы грудного отдела аорты тип 3 по Дебейки. Правосторонний большой гемоторакс. Больной в критическом состоянии подан в рентген-опе-
рационную. Пульс и АД не определяются. На ЭКГ - узловой ритм с ЧСС 35-40 уд. в мин. Начаты реанимационные мероприятия, выполнялись в течение 20 минут. Восстановлен сердечный ритм, ЧСС 50-70 уд./мин. АД 60-70/40 мм. рт. ст. Выполнена рентгеноскопия, выявлено увеличение количества жидкости в правой плевральной полости. Операция: дренирование правой плевральной полости. Эндопротезирование разорванной аневризмы грудного отдела аорты. Выполнено дренирование плевральной полости в 6-м межреберье по задней подмышечной линии, эвакуировано 2 литра крови со сгустками, проведена реинфузия крови с помощью аппарата «СеИБауег» (общая кровопотеря в ходе операции составила 5 литров). Выполнена имплантация стент-графта. При контрольной аортографии -стент-графт полностью перекрывает область разрыва аорты, признаков подтекания крови не выявлено. Пункционный дефект левой ОБА и операционная рана послойно ушиты. Асептическая наклейка, установлен дренаж. Операция прошла без осложнений. Израсходовано 100 мл контрастного вещества. В раннем послеоперационном периоде на мониторе зарегистрирована асистолия, реанимационные мероприятия в течение 30 минут - без эффекта. 24.02.20 констатирована смерть больного.».
Экспертной комиссией была запрошена стационарная карта пациента по поводу лечения гр. С. после произошедшего ДТП от 2019 г., из которой стало известно, что тогда врачами была диагностирована аневризма аорты небольших размеров, как случайная находка и пациент об этом был извещен, даны рекомендации по наблюдению данного патологического процесса. Запрошен и исследован акт патологоанато-мического вскрытия (полностью), также был исследован гистологический архив.
Анализ медицинских документов позволил утверждать, что при поступлении и нахождении гр. С. в стационаре с 20.02.2020 по 24.02.2020 окончательный диагноз был установлен в критически (для пациента) отдалённые сроки, то есть с опозданием на трое суток после поступления гр. С. в медицинское учреждение после первичной консультации сосудистого хирурга и дополнительных инструментальных методов исследования (МСКТ, УЗИ, КТ-ангиография). Однако, несмотря на то, что диагностика расслоения торакоаб-доминального отдела аорты (согласно данным МСКТ и УЗИ-исследований органов грудной клетки) в большинстве случаев имеет некоторые сложности, что связано с бессимптомностью протекания заболевания аневризма аорты, а в большинстве случаев аневризма представляется случайной находкой, стоит отметить, что в данном случае пациент, исходя из данных медицинской документации, заболел остро, за 5 дней до госпитализации, с явлениями церебрального криза, что в большинстве случаев является косвенным признаком начинающегося расслоения аневризмы аорты. С учетом экстренного вмешательства по поводу «разрыва аневризмы нисходящей части грудного отдела аорты» пациенту были проведены операция торакоцентез. эндопротезирование стент-графтом. Данное оперативное вмешательство показано при расслоении аневризмы аорты. Дальнейший исход зависит от своевременности диагностики и проведения операции.
В данном случае в связи с поздней диагностикой можно утверждать о несвоевременности данного вида оперативного вмешательства. Следует отметить дефекты, допущенные врачами: хирургом при постановке
диагноза и дальнейшей тактики лечения не учитывались жалобы пациента (боли в эпигастрии и грудной клетке, не связанные с приемом пищи, усиливающиеся при глубоком вдохе и изменении положения тела с иррадиацией в грудной отдел позвоночника), данные УЗИ, КТ-исследований органов грудной и брюшной полости, где имелись данные, указывающие на наличие утолщения нисходящей части грудного отдела аорты за счет множественных атеросклеротических бляшек и, вероятно, тромботических масс (утолщение 49 мм, при норме до 37 мм), наличие утолщения брюшного отдела аорты и также множественных атеросклероти-ческих бляшек. Помимо данных УЗИ, КТ, не учитывались данные рентгенографии, при которой выявлены изменения аневризмы аорты под вопросом, в связи с чем не были проведены УЗИ, КТ для подтверждения или исключения диагноза аневризмы грудного отдела аорты, который в последующем подтверждается УЗИ и КТ исследованиями от 23.02.2020 со свершившимся расслоением/разрывом в нисходящей части грудного отдела аорты правосторонним гемотораксом. При постановке и подтверждении диагноза не учитывалось наличие у пациента брадикардии (пульс 56, 50 в минуту от 20.02.2020), в дальнейшем наблюдалась его нестабильность, от брадикардии до нормокардии, наряду с колебаниями несколько пониженных цифр АД в пределах 110-110/60-70 мм. рт. ст. Вместе с тем, при обнаружении изменений на рентгенографии от 20.02.2020, не была назначена консультация сердечно-сосудистого хирурга для исключения диагноза аневризмы грудного отдела аорты. Его консультация была лишь 23.02.2020.
Заключение
Все вышеизложенное легло в основу выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Анализ научной литературы показывает, что продолжительность жизни при данном заболевании зависит от локализации разрыва, оказанной своевременно медицинской помощи, летальный исход составляет 70-80%. В 20% это гарантированный шанс, при правильной своевременной постановке диагноза, дифференциальной диагностике заболевания, своевременно выполненного оперативного вмешательства, на выживаемость пациентов [5-8].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организа-
ции и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation No. 346n dated May 12, 2010. «Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii i proizvodstva sudebno-meditsinskikh ekspertiz v gosudarstvennykh sudebno-ekspertnykh uchrezhdeniyakh Rossiiskoi Federatsii». (In Russ.)]
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Москва, 2013. [Natsional'nye rekomendatsii po vedeniyu patsientov s anevrizmami bryushnoi aorty. Moscow; 2013. (In Russ.)]
3. Наследуемые аневризмы и расслоения грудной аорты. Наднациональные (международные) рекомендации. Минск: «Профессиональные издания»; 2016. [Nasleduemye anevrizmy i rassloeniya grudnoi aorty. Nadnatsional'nye (mezhdunarodnye) rekomendatsii. Minsk: Professional'nye izdaniya; 2016. (In Russ.)]
4. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)». [Order of the Ministry of Health of Russia dated 09.11.2012 N708n "Ob utverzhdenii standarta pervichnoi mediko-sanitarnoi pomoshchi pri pervichnoi arterial'noi gipertenzii (gipertonicheskoi bolezni)" (In Russ.)]
5. Клинические рекомендации. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017) // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2018. Т. 11. № 1. С. 7-67. Clinical Guidelines. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases (2017). Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2018; 11 (1): 7-67. (In Russ.)
6. Российское общество скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при аневризме аорты (2017 г.). [Rossiiskoe obshchestvo skoroi meditsinskoi pomoshchi. Klinicheskie rekomendatsii okazaniya skoroi meditsinskoi pomoshchi pri anevrizme aorty. 2017. (In Russ.)]
7. Приказ Минздрава России от 21 июля 2006 года № 563 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты». [Order of July 21, 2006 No. 563 «Ob utverzhdenii standarta meditsinskoi pomoshchi bol'nym s anevrizmoi i rassloeniem aorty. (In Russ.)]
8. Калинин Р. Э., Баринов Е. Х. Выход эксперта за пределы компетенции и его правовые последствия в гражданском процессе // Вестник судебной медицины. 2019. № 3. С. 50-54. [Kalinin R. E., Barinov E. Kh. Expert's departure from competence and its legal consequences in civil proceedings. Bulletin of Forensic Medicine. 2019; 3: 50-54. (In Russ.)]
УДК 616.367-089.48 БО! 10.24412/2220-7880-2024-1-94-97
СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ХОЛЕДОХА У РЕБЕНКА
12Бордиян С. Г., 1 Капустин Е. А., 12Турабов И. А.
'ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск, Россия (163069, г. Архангельск, пр-т Троицкий, 51), Sergy30@mail.ru
2ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова», г. Архангельск, Россия (163002, г. Архангельск, пр-т Обводный канал, 7)
