CC BY
42
и патологоанатомических исследований трупа; изучает неинвазивным (бескровным) способом все части тела (включая лицевой скелет, позвоночник, кисти, стопы); позволяет детально установить механизм травматических повреждений и патологических состояний; возможность создания по данным томографии трехмерной реконструкции; позволяет неограниченное время хранить результаты виртопсии на цифровых носителях и, соответственно, исключить (минимизировать) эксгумации трупов; повышает инфекционную безопасность и условия работы медицинского персонала судебно-медицинской и патоло-гоанатомической служб, а также учитывает религиозные или иные мотивы отказа родственников и близких умершего (или его волеизъявления) от аутопсии.
Говоря о положительных моментах виртопсии, нельзя не остановиться и на отрицательных: отсутствие каких-либо нормативных актов, инструктивно-методических и клинических рекомендаций, стандартов, регламентирующих данную деятельность; высокая стоимость томографических исследований; отсутствие томографов в судебно-медицинских и патологоанатомических учреждениях; отсутствие подготовленных специалистов в области виртопсии и программ (циклов) их подготовки. Однако даже полученные результаты виртопсии часто не однозначны, и возникают трудности трактовки обнаруженных при компьютерной томографии прижизненных и посмертных изменений: оценка посмертных трупных явлений (трупных пятен, отеков, эмфиземы) и их дифференциальная диагностика с кровоизлияниями; морфологические изменения во внутренних органах, головном и спинном мозге; поиск и оценка морфологических проявлений асфиксии, отравлений, гипотермических состояний, инфекционных заболеваний, опухолей, сосудистых нарушений и др.
В ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ» с 2010 года мы начали подготовку специалистов, имеющих сертификат судебно-медицинского эксперта в интернатуре и на циклах ПДО по лучевой диагностике; направлены предложения по развитию виртоп-сии министру здравоохранения Республики Татарстан, ректору Казанского медицинского института, в Следственный комитет. Изучался опыт работы в области виртопсии в институтах судебной медицины Германии: в частности, у ряда институтов имеются свои томографы, расположенные рядом с секционной (как в Институте судебной медицины Берлина), а в других для виртопсии используются томографы клиник - труп укладывается в пластиковый мешок, доставляется в клинику на томографию, которая занимает около 10-20 минут, и возвращается в секционную для проведения аутопсии. Виртуальная аутопсия позволяет минимизировать агрессивные секционные процедуры, но полностью их заменить сегодня не может. На наш взгляд, этот «немецкий вариант» использования томографов клиник для виртопсии трупов при правильной организации может быть осуществлен и в нашей стране.
ВЫВОДЫ
С учетом научно-практической важности и мульти-дисциплинарности проблемы, а также в связи с ее правовой и социальной значимостью необходимо консолидироваться - создать Всероссийский центр виртуальной аутопсии (или Общество виртопсии; возможно при Ассоциации судебно-медицинских экспертов), который объединил бы всех ученых и практиков, занимающихся и интересующихся данным направлением: специалистов в области лучевой диагностики; судебно-медицинских экспертов; патологоанатомов; анатомов; гистологов;
травматологов; хирургов; нейрохирургов; токсикологов; эпидемиологов; юристов; правоведов; инженеров и др., а также соответствующие заинтересованные судебно-медицинские, патологоанатомические, медицинские учреждения; кафедры медицинских вузов. Правовые вопросы организации и проведения виртопсии необходимо разрабатывать и обсуждать с юристами, представителями прокуратуры, Следственного комитета, судов. Очевидно, что за виртопсией будущее судебной медицины и патологической анатомии.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ПОСЛЕ ЗАБОРА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
к.м.н. М. Л. Арефьев
• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• Аннотация: Статья посвящена анализу проведенных экспертных исследований в случаях забора внутренних органов у трупа для трансплантации, с целью выработки оптимального алгоритма действий эксперта при исследовании таких трупов, особенности изучения медицинской документации, полноты ее внесения в заключение, правильности описания следов и последствий медицинских манипуляций по забору внутренних органов, а также трактовка выводов.
• Ключевые слова: донор-труп, асистоличе-ский донор, донор-труп со смертью головного мозга, мультиорганный забор, вербальная аутопсия, виртуальная аутопсия
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время трансплантология заняла достойное место в современной высокотехнологичной медицине и позволяет эффективно лечить чрезвычайно тяжелую категорию больных, которые раньше считались бесперспективными. Основной проблемой, сдерживающей количество трансплантаций, является дефицит внутренних органов, поэтому постоянно увеличивается разрыв между наличием пригодных донорских органов и количеством пациентов, нуждающихся в спасительных операциях (М. Г. Минина, 2007). Повсеместно внедряются новые методы забора внутренних органов для трансплантации и расширяются критерии доноров: живые родственные доноры, забор органов по принципу «домино», у донора-трупа - обычный забор органа, мультиорганная трансплантация (Я. Г. Мойсюк, 1991; А. В. Шаршаткин, 2009). Отдельным судебно-медицинским аспектам в трансплантологии, в основном их правовым, медицинским и этическим проблемам, посвящены работы российских исследователей (Е. Х. Баринов, П. О. Ромо данов ский). Однако в отечественной литературе практически отсутствуют работы и нормативные документы об особенностях и правилах проведения судебно-медицинских экспертиз или патологоанатомических исследований трупов, у которых один орган или несколько органов изъяты для трансплантации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе проведенной работы проанализированы экспертные исследования в случаях забора внутренних органов у трупа, с целью выработки алгоритма действия судебно-медицинского эксперта при исследовании таких трупов. Изучались: медицинская документа-
ция в части правильности и полноты ее оформления; особенности наружного осмотра трупа, правильность описания следов медицинских манипуляций, особенности и трудности описания, с которыми встречаются эксперты при внутреннем исследовании; некоторые аспекты раздела дополнительных методов исследования; особенности составления заключения о причине смерти, о наличии телесных повреждений. Разбирается понятие о доноре-трупе со смертью мозга и трупе-доноре с небьющимся сердцем (асистолическом доноре). Принципы вербальной, логической, виртуальной аутопсии, понятие и их элементы при исследовании трупов с мультиорганным забором.
ВЫВОДЫ
Анализ полученных данных показал необходимость комплексного подхода к проведению исследований трупов с забором внутренних органов для трансплантации, как в оценке и фиксации сведений из медицинской документации, изучении и внесении результатов дополнительных высокотехнологичных методов исследования, описании морфологических проявлений заболеваний и состояния внутренних органов в разделе наружного и внутреннего исследования, приобщении описания внутренних органов хирургами или судмедэкспертом, принимающим участие в оформлении документов, так и при трактовке выводов.
Таким образом, актуальной может стать разработка алгоритма исследования таких трупов в прозектуре с оформлением карты морфологических критериев смерти головного мозга или критериев донора с небьющимся сердцем (асистолический донор). Это станет весомым научным аргументом, добытым морфологом, для формирования принципов доказательной медицины.
■ ИСТОРИКО-ПРАВОВЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ РЕГЛАМЕНТАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА: ОТ «РУКОВОДСТВА ПО ВСКРЫТИЮ МЕРТВЫХ ТЕЛ, ОСОБЛИВО ПРИ СУДЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ» 1824 ГОДА ДО ПРИКАЗА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ 2010 ГОДА № 346н к.м.н. Н. М. Алехина
• Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» (нач. -д.м.н., проф. Е. М. Кильдюшов) • Аннотация: В статье проведен научный анализ и систематизация положений основных законодательных документов, разработанных в период Х1Х-ХХ1 вв., касающихся порядка проведения судебно-медицинского исследования трупа. В результате удалось установить интересные факты в истории подготовки, редакции и утверждения первой методики судебно-медицинского исследования трупа, а также проследить ее сходство как по структуре, так и по содержанию со всеми аналогичными последующими документами вплоть до настоящего времени. Несмотря на вносимые дополнения и коррективы, уникальный документ, разработанный еще в 1824 году, по сути не изменился, и в настоящее время продолжает оставаться
настольной книгой для всех судебно-медицинских экспертов-танатологов. • Ключевые слова: правила судебно-медицинского исследования трупа, танатология, основные законодательные документы, история судебной медицины, приказы, судебно-медицинские вскрытия
ВВЕДЕНИЕ
Научный анализ становления судебно-медицинской экспертизы в России до и после Октябрьской революции, воссоздание объективной целостной картины ее формирования, обобщение и систематизация имеющихся историко-медицинских данных позволяют более полно оценить ее настоящее, выявить полезные, но забытые знания, а также дают основания для суждений о будущем этой чрезвычайно важной науки. Кроме того, знакомство с историей становления и развития российской судебно-медицинской экспертизы способствует воспитанию профессионализма врачей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В процессе анализа и систематизации данных из различных литературных источников нам удалось установить интересные факты в истории зарождения и развития судебно-медицинской экспертизы трупа, поэтому хотелось бы остановиться на основных законодательных документах по этому вопросу, разработанных в Х1Х-ХХ1 веков.
Первым документом, узаконившим обязательное проведения вскрытия в случаях насильственной смерти, по праву считается составленный Петром I «Артикул 154 с Толкованием», вышедший в Санкт-Петербурге 26 апреля 1715 года, который сыграл большую роль в организации судебно-медицинской службы в России и действовал на территории всего государства в течение более 100 лет.
В 1824 году членами Медицинского совета И. В. Бу-яльским и А. С. Громовым было составлено «Руководство по вскрытию мертвых тел, особливо при судебных исследованиях», опубликованное в Военно-медицинском журнале.
Этот документ, вышедший отдельным изданием в 1829 году как «Наставление врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел», явился первым оригинальным отечественным руководством для врачей и студентов, вошел в программу по судебной медицине всех университетов, был разослан врачебным управам и всем городовым и уездным врачам, исполнявшим судебно-медицинские обязанности, а после, без изменений и дополнений, под названием «Устав судебной медицины» был опубликован в Полном собрании законов Российской Империи в составе «Устава врачебного» в 1842 году, а в дальнейшем, без редакции, публиковался там же в 1857, 1892 и 1905 гг.
К моменту выхода в свет «Наставления...» в нем были охвачены важнейшие вопросы практической судебной медицины и детально рассмотрены все стороны судебно-медицинского исследования трупов. Будучи весьма подробным и научно обоснованным, оно служило основным руководством для студентов и было включено в программу занятий по судебной медицине в университетах и медико-хирургических академиях.
Несмотря на вносимые дополнения и коррективы в течение двух веков с момента издания этих первых правил, все последующие документы, регламентирующие порядок проведения судебно-медицинского исследования трупа («Правила судебно-медицинского исследования трупов» НКЗ РСФСР 1928 г., «Положение о производстве судебно-медицинской экспертизы» - приказ НКЗ СССР
