CC BY
82
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Russian Journal of Forensic Medicine • Sudebnaa medicina • ISSN: 2411-8729
Том 5 | № 3 | 2019 Vol. 5 | Issue 3 | 2019
42_В ПОМОЩЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМУ ЭКСПЕРТУ • MANUAL FOR THE FORENSIC MEDICAL EXPERT
► http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-3-42-44
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ НА ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ_
Э. А. Порсуков
ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России, Махачкала, Российская Федерация Аннотация. Предложены критерии дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем на основе выявленных характерных патогмоничных гистологических изменениях в кардиомиоцитах. Сделана попытка создания рекомендаций по дифференциальной диагностике смерти от алкогольной кардиомиопатии и некоторых других причин смерти (острое отравление алкоголем, внезапная смерть от ишемической болезни сердца).
Ключевые слова: алкоголь, кардиомиопатия, внезапная сердечная смерть
FORENSIC DIAGNOSIS OF SUDDEN CARDIAC DEATH ON THE BACKGROUND OF ALCOHOLIC CARDIOMYOPATHY
E. A. Porsukov
Dagestan State Medical University, Makhachkala, Russian Federation Abstract. The criteria of differential diagnosis of death from alcoholic cardiomyopathy and acute alcohol poisoning are proposed on the basis of the characteristic pathogmonic histological changes revealed in authors in the kaordiomyo-cytes. An attempt was made to create recommendations on the differential diagnosis of death from alcoholic cardiomyopathy and some other causes of death (acute alcohol poisoning, sudden death from coronary heart disease). Keywords: alcohol, cardiomyopathy, sudden cardiac death
ПОРСУКОВ Эльбрус Абдуллаевич - к.м.н., доцент кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России [Elbrus A. Porsukov, Cand. Sci. (Med.), Ass. Prof., main place of work: Dagestan State Medical University, 1 Lenina Sq, Makhachkala, Republic of Dagestan, Russian Federation] • 367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1 • p orsukov@inb ox.ru
Проблема внезапной сердечной смерти (ВСС) тесно связана с алкогольным поражением сердца. Смерть человека с алкогольной кардиомиопатией (АКМП) может наступить в состоянии тяжелого алкогольного опьянения при содержании в крови этанола 3 %% и выше, при небольшом содержании этанола в крови (0,4-0,5 %%), а также в трезвом состоянии. Во всех этих случаях выявляются не полностью совпадающие морфологические изменения внутренних органов у этих людей.
Трудности дифференциальной диагностики ВСС на фоне отравления этиловым спиртом и ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне алкогольного опьянения объясняется отсутствием четких морфологических критериев при указанных состояниях. Некоторые авторы между количеством, длительностью употребления алкоголя и развитием алкогольного поражения сердца не определяют зависимости и считают, что чувствительность организма к алкоголю является индивидуальной [7]. Особо подчеркивается, что алкогольное опьянение резко увеличивает риск ВСС и ИБС [2]. В случаях выявления алкоголемии при исследовании трупов судебно-медицинские эксперты обычно не располагают данными о клинических проявлениях опьянения, которое наблюдалось у умершего человека до смерти, что зачастую влечет преувеличения значения уровня алкоголемии и роли алкоголя в танатогенезе.
Принято считать, что алкогольное поражение сердца при хроническом алкоголизме неотличимо от дилятаци-онной застойной кардиомиопатии. При дилятационной кардиомиопатии отмечается увеличение массы сердца, расширение всех полостей сердца, особенно левого желудочка. Масса сердца умерших людей, длительно злоупотреблявших алкоголем, может варьировать в широких пределах - от 350 до 800 г. Л. С. Велишева и соавт. (1981) отмечали незначительное увеличение массы сердца людей, умерших от хронической алкогольной интоксикации, - 380-450 г. Среди других макроскопических изменений сердца, наблюдающихся у людей, умерших от АКМП, следует назвать следующие. Характерно отсутствие атеросклеротических изменений стволовых отделов артерий у лиц с выраженными признаками АКМП, либо их слабая выраженность (липидные пятна или небольшие, почти не стенозирующие фиброзные бляшки), дряблость, тусклость и пестрота миокарда. Эти изменения, однако, не носят какого-либо характерного или специфического характера, в связи с чем основное значение для судебно-медицинской диагностики АКМП, помимо катамнестических сведений о длительном злоупотреблении алкоголем, имеют главным образом данные гистологического исследования миокарда.
Микроскопические признаки алкогольного поражения сердца, выявленные разными исследователями,
• Received: 07.03.2019 • Accepted: 06.09.2019
Для цитирования: Порсуков Э. А. Судебно-медицинская диагностика внезапной сердечной смерти на фоне алкогольной кардиомиопатии. Судебная медицина. 2019;5(3):42-44. http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-3-42-44.
For reference: Porsukov E. A. Forensic diagnosis of sudden cardiac death on the background of alcoholic cardiomyopathy.
Russian Journal of Forensic Medicine. 2019;5(3):42-44. (In Russ.) http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-3-42-44.
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Russian Journal of Forensic Medicine • Sudebnaa medicina • ISSN: 2411-8729
Том 5 | № 3 | 2019 Vol. 5 | Issue 3 | 2019
В ПОМОЩЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМУ ЭКСПЕРТУ • MANUAL FOR THE FORENSIC MEDICAL EXPERT_43
достаточно стереотипны. При гистологическом исследовании обнаруживается полнокровие капилляров и стазы в них, косвенные признаки спазма интрамуральных сосудов (локальное выпячивание их стенок), отек стро-мы, т.е. выраженное расстройство микроциркуляции. Выявляется также чередование атрофированных и гипертрофированных мышечных волокон, в некоторых кардиомиоцитах (КМЦ) ядра пикнотичны, отсутствует поперечная исчерчанность, появляются жировые вакуоли [1, 3]. А. М. Вихерт и соавт. (1980, 1985) выделяют специфическую тетраду для алкогольного поражения сердца: резкую липидную инфильтрацию практически всех КМЦ, большое количество липофусциновых гранул и лизосом, появление кистоподобных расширений сар-коплазматического ретикулома, атрофию миофибрилл. Для диагностики смертельного отравления этанолом наиболее информативными являются повышенное кровенаполнение сосудов, агрегация эритроцитов, набухание эндотелия сосудов микроциркуляции, локальное сужение и расширение последних на продольных срезах, сладжи в венулах, кардимиоцитолизис.
В большинстве случаев при алкогольном поражении сердца отсутствует выраженная фрагментация мышечных волокон, которая является одним из существенных признаков фибрилляции желудочков сердца [7]. Предполагается, что ВСС при АКМП не реализуется через фибрилляцию желудочков. Возможно, на фоне алкогольной интоксикации фибрилляция желудочков не приводит к выраженной фрагментации КМЦ, либо последняя на является морфологическим диагностическим критерием фибрилляции. Целесообразным считается различать два вида фрагментации КМЦ: диссоциацию, т.е. раскрытие межклеточных щелей, характерных для отравления этанолом, и фрагментацию в местах некрозов и глыбчатого распада мышечных волокон при ХИБС [5]. А. В. Капустин и соавт. (2002) предложили считать очаги миоцитолиза признаком смерти от отравления этанолом, отсутствующим при других причинах смерти, наступившей в состоянии алкогольного опьянения. Такие очаги, по мнению авторов, являются признаком низкой толерантности организма умершего человека к алкоголю и проявлением непосредственного токсического действия этанола на миокард. В случаях смерти от АКМП очаги миоцитолиза не выявляются, а при отравлении этанолом коагуляционный некроз может встречаться в виде глыбчатого распада [4]. Вместе с тем было отмечено, что при других причинах смерти (ИБС, травмы) аналогичные очаги миолиза в сердечных мышечных волокнах не образуются даже при высоких уровнях алкоголемии.
В. С. Митин (1986) при исследовании сердец лиц, умерших от АКМП при отсутствии или минимальном содержании алкоголя в крови, определял характерное чередование участков фрагментации, релаксации и контурных повреждений КМЦ.
У лиц, умерших внезапно в трезвом состоянии от АКМП, обнаружены несколько иные морфологические изменения. В частности, у них не выявлялись выраженные очаги миолиза, характерные для острого отравления алкоголем, но отмечался выраженный внутриклеточный отек КМЦ. К критериям острого алкогольного поражения сердца также добавляют феномен прекапиллярного фиброза, который с постоянством обнаруживается при смерти от алкогольного отравления у лиц молодого возраста (до 45 лет) [6].
◊ ВЫВОДЫ
Патогмоничными гистологическими критериями для смертельного отравления алкоголем являются агрегация
эритроцитов, сладжи в венулах, кардиомиоцитолиз, плаз-матизация сосудов, диссоциация КМЦ. Особое значение для судебно-медицинской экспертизы возникает в связи с необходимостью детальной дифференциальной диагностики смертельных отравлений алкоголем и смерти от различных заболеваний. Диагноз смерти от АКМП может быть достоверно установлен лишь при невысоком уровне алкоголемии, что может иметь место в случаях наступления смерти спустя значительное время после злоупотребления алкоголем, а подтверждением диагноза являются морфологические данные, полученные при гистологическом исследовании, прежде всего сердца и печени. Кроме того, морфологический диагноз требует исключения других кардиальных и экстракардиальных заболеваний, которые могут обусловить возникновение сходных изменений сердца.
◊ ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Велишева Л. С., Вихерт А. М., Богданович Н. К., Цыпленкова В. Г. Внезапная сердечная смерть при алкогольной кардиомиопатии. Судебно-медицинская экспертиза. 1981;2:25-28. [Velisheva L. S., Vikhert A. M., Bogdanovich N. K., Tsyplenkova V. G. Vnezapnaya serdechnaya smert pri alkogolnoi kardiomiopatii. Sudeb-no-meditsinskaya ekspertiza. (In Russ.)]. 1981;2:25-28.
2. Вирганская И. М. Внезапная смерть и алкоголь. Здравоохранение Российской Федерации. 1991;6:18-20. [Virganskaya I. M. Vnezapnaya smert i alkogol. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii. (In Russ.)]. 1991;6:18-20.
3. Капустин А. В. О диагностическом значении острых микроскопических изменений миокарда. Судебно-медицинская экспертиза. 2000;1:7-11. [Kapustin A. V. O diagnosticheskom znachenii ostrykh mikroskopich-eskikh izmenenii miokarda. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. (In Russ.)]. 2000;1:7-11.
4. Капустин А. В., Панфиленко О. А., Серебрякова В. Г. Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем. Судебно-медицинская экспертиза. 2002;3:3-9. [Kapustin A. V., Panfilenko O. A., Serebryakova V. G. Otsenka znacheniya urovnya alkogolemii dlya diagnostiki smerti ot ostrogo otravleniya alkogolem. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. (In Russ.)]. 2002;3:3-9.
5. Капустин А. В. О моpфологическом пpизнаке фибpилляции желудочков сеpдца. Судебно-медицинская экспертиза. 1999;6:10-12. [Kapustin A. V. O mopfologicheskom priznake fibpillyatsii zheludochkov sepdtsa. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. (In Russ.)]. 1999;6:10-12.
6. Митин К. С. Ультраструктурная морфология острого отравления алкоголем. Архив патологии. 1986;3:74-81. [Mitin K. S. Ultrastrukturnaya morfologiya ostrogo otravleniya alkogolem. Arkhiv patologii. (In Russ.)]. 1996;3:74-82.
7. Цфасман А. З. Внезапная сердечная смерть (и ее профессиональные аспекты). М.: Изд-во МЦНМО; 2003.[Tsfasman A. Z. Vnezapnaya serdechnaya smert (i ee professionalnye aspekty). Мoscow: Publ. "Moscow Center Conlinuous Mathematical Education"; 2003. (In Russ.)].
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Russian Journal of Forensio Medicine • Sudebnaa medicina • ISSN: 2411-8729
Том 5 | № 3 | 2019 Vol. 5 | Issue 3 | 2019
44_В ПОМОЩЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМУ ЭКСПЕРТУ • MANUAL FOR THE FORENSIC MEDICAL EXPERT
Об авторах • Autors ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ ПОРСУКОВ Эльбрус Абдуллаевич - к.м.н., доцент кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России [Elbrus A. Porsukov, Cand. Sci. (Med.), Ass. Prof., Dagestan State Medical University] • 367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1 • [email protected]
► Декларация о финансовых и других взаимоотношениях: Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы благодарны анонимным рецензентам за полезные замечания. Конфликт интересов отсутствует.
► Declaration of financial and other relationships: The study had no sponsorship. Authors are solely responsible for submitting the final manuscript to print. All authors participated in the development of the concept of the article and the writing of the manuscript. The final version of the manuscript was approved by all authors. The authors are grateful to anonymous reviewers for helpful comments. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.
