CC BY
131
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 340.628
© Х.Х. Мурзабаев, А.Ю. Вавилов, А. А. Халиков, С.И.Рахматуллин, Д.А. Еникеев Р.Б.Чернова, 2007
Х.Х. Мурзабаев, А.Ю. Вавилов, А.А. Халиков,
С.И.Рахматуллин, Д.А. Еникеев Р.Б.Чернова СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава», г. Ижевск
В представленной статье математически анализируются случаи судебно-медицинской постановки диагноза «алкогольная кардиомиопатия».
Рассмотрена необходимость объективного подтверждения диагноза, его обоснованность, что показано на основании изучения 945 практических судебно-медицинских исследований.
Ключевые слова: алкогольная кардиомиопатия, судебно-медицинское исследование.
Rh.Kh.Murzabaev, A.Yu. Vavilov, A.A. Khalikov,
S.I.Rahmatullin, D.A.Enikeev R.B.Chernova TO THE QUESTION OF MEDICOLEGAL DIAGNOSTICS OF ALCOHOLIC CARDIOMYOPATHY
In submitted clause cases of forensic medicines statement of the diagnosis «alcoholic cardiomyopathy» is analyzed. Necessity of objective confirmation of the diagnosis, its validity that is shown on the basis of studying 945 practical forensic medicines researches is considered.
Key words: alcoholic cardiomyopathy, forensic medicines research.
В судебно-медицинской литературе последних лет прослеживается рост публикаций по различным вопросам скоропостижной смерти [2], что обусловлено прогрессирующим ростом случаев скоропостижной смерти в структуре общей смертности населения.
Между тем известно, что уровень скоропостижной смерти является важной характеристикой общественного здоровья, которое эксперты ООН считают одним из основных критериев качества жизни населения .
Разнообразие природных (климатических), экономических, социальных, культурных и других условий в различных регионах РФ обусловливает своеобразие структуры смертности населения конкретного района, уровень которой в целом в разных регионах нашей страны колеблется от 17 до 45,5%.
Удмуртия в последние годы характеризуется ростом скоропостижной смерти [1, 6]. Особенно обращает на себя внимание высокий уровень смертности трудоспособного населения, преимущественно лиц мужского пола.
Именно актуальностью данной проблемы обусловлено повышенное внимание к ней не только организаторов системы здравоохранения, но и судебных медиков и врачей других специальностей.
В рамках сотрудничества с рядом иностранных исследовательских центров (Institute
of Psychiatry, London; Max Planck Demographic Institute, Rostoc, Germany; CTSU, Oxford) на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» проводится плановое научное исследование случаев смерти лиц мужского пола трудоспособного возраста с подробным изучением ее причин.
Проблема острой алкогольной интоксикации в нашей стране остается актуальной уже на протяжении нескольких лет. Именно употребление алкоголя часто приводит к потере трудоспособности вследствие развития тяжелых соматических заболеваний или к смерти в результате отравления [7, 8].
Данная проблема особенно остра, когда речь заходит о мужском населении, так как отмечено, что выраженность морфологических признаков при остром отравлении алкоголем у мужчин по всем возрастам выражается достоверно отчетливее, чем у женщин [4].
Алкогольная интоксикация кроме наличия этилового спирта в биологических средах организма проявляется полиморфной макро- и микроскопической картиной в различных органах и тканях погибшего человека. По этим данным в каждом конкретном случае ставится судебно-медицинский диагноз с учетом результатов исследования трупа, судебнохимических данных и обстоятельств наступления смерти [6].
Систематический прием спиртных напитков даже в небольших дозах нарушает важнейшие функции человека и поражает всех органы и ткани. Следствием этого является возникновение ряда заболеваний, таких как алкогольная кардиомиопатия, алкогольный гепатит, жировой гепатоз, алкогольный цирроз, панкреатит, геморрагический панкре-онекроз, острая и хроническая энцефалопатии, геморрагический пахименингит, гастриты и др.
Естественно, что степень выраженности данных заболеваний в каждом случае различна, что и позволяет судебно-медицинскому эксперту выделить из них одно основное заболевание, непосредственно приведшее к смерти, и отнести прочие к сопутствующим, или иначе «признакам систематического употребления алкоголя при жизни».
В настоящем исследовании было решено на основании комплекса морфологических признаков, характерных для систематического воздействия алкоголя на организм человека в целом, изучить случаи постановки диагноза «алкогольная кардиомиопатия», который является, по нашим данным, одним из наиболее часто выставляемых в ГУЗ «Бюро судебномедицинской экспертизы» УР по результатам секционного исследования.
С этой целью проанализировано 945 результатов судебно-медицинских исследований (экспертиз) мужчин трудоспособного возраста (20-55 лет) за период с ноября 2003 по август 2004 года включительно. В базу данных были внесены полные данные умершего (точный возраст, место проживания, место и обстоятельства смерти), развернутый судебно-медицинский диагноз, результаты танатологических, судебно-химических и гистологических исследований.
Как указано в литературе [3, 6], у лиц, систематически употребляющих алкоголь, наиболее часто встречаются поражения печени (цирроз, жировая дистрофия, неспецифические гепатиты), поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, панкре-онекроз, липоматоз паренхимы железы). Отмечена артериальная гипертония как результат расстройства центральной и периферической регуляций сосудистого тонуса. Расстройства мочевыводящей системы не характерны для хронического алкоголизма, однако риск развития нефрита и пиелонефрита у лиц, злоупотребляющих алкоголем, выше, нежели у «непьющих». Высока заболеваемость инфекционными болезнями, особенно часты воспалительные заболевания бронхов и лег-
ких.
Данные литературы и гистологических исследований позволили нам выделить 23 признака, по которым и производился анализ.
Учитываемые признаки включали в себя микроскопическую картину заболеваний неалкогольной природы, включенных в настоящее исследование, и ряд патологических изменений внутренних органов, характерных для действия алкоголя в целом. Макроскопически был выделен только один признак - поражение сосудов атеросклеротическим процессом, выраженное в процентах.
Математическая обработка проводилась с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel и SPSS 11,5 for Windows с использованием многошагового алгоритма Байеса и вычислением критерия информативности Кульбака.
В ходе исследования случаи, составляющие анализируемый массив данных, были распределены в следующие группы:
- судебно-медицинский (танатологиче-
ский) диагноз «алкогольная кардиомиопатия», не подтвержденный результатами судебногистологического исследования (группа
«АКМП «-» гистология») - 78 случаев;
- судебно-медицинский (танатологиче-
ский) диагноз «алкогольная кардиомиопатия», подтвержденный результатами судебногистологического исследования (группа
«АКМП «+» гистология») - 61 случай;
- группа контроля - причина смерти, не связанная с употреблением алкоголя, отсутствие диагноза «кардиомиопатия» в «Заключении» судебного гистолога (группа «норма») -816 случаев.
С целью выявления признаков, наиболее характерных для указанных групп, произведено вычисление значимости долей учтенных величин по критерию углового преобразования Фишера (ф) с последующим проведением многошагового анализа по методике Байеса с определением критерия информативности Кульбака (см. таблицу).
В результате проведенного анализа выделены наиболее информативные признаки, применение которых позволяет достоверно дифференцировать сравниваемые группы между собой.
К таковым признакам оказались отнесены: атеросклеротический кардиосклероз, гепатит, жировой гепатоз, хронический панкреатит, жировое перерождение поджелудочной железы, пневмонии, бронхиты без точной классификации их по МКБ-10.
Таблица
Результаты анализа по методике Байеса____________________________________________
Сравнение групп «АКМП «+» гистология» и «Норма»
Кульбак АКМП+гист Норма
Кардиосклероз 1,061 0,17 0,83
Гепатит 1,470 0,72 0,28
Жировой гепатоз 4,148 0,86 0,14
Хр. панкреатит 12,184 0,00 1,00
Жировое перерождение поджелудочной железы 2,127 0,99 0,01
Пневмония 1,330 0,98 0,02
Бронхит 0,069 0,67 0,33
Сравнение групп «АКМП «+» гистология» и «АКМП «-» гистология»
Кульбак АКМП-гист АКМП+гист
Кардиосклероз 12,547 0,00 1,00
Жировой гепатоз 243,335 0,00 1,00
Хр. панкреатит 18,147 0,00 1,00
Жировая инфильтрация поджелудочной железы 25,560 0,00 1,00
Жировое перерождение поджелудочной железы 25,560 0,00 1,00
Пневмония 20,936 0,00 1,00
Бронхит 65,441 0,00 1,00
Сравнение групп «АКМП «-» гистология» и «Норма»
Кульбак АКМП-гист Норма
Кардиосклероз 45,568 0,00 1,00
Жировой гепатоз 82,666 0,00 1,00
Хр. панкреатит 12,184 0,00 1,00
Жировая инфильтрация поджелудочной железы 8,352 0,00 1,00
Пневмония 10,431 0,00 1,00
Бронхит 52,543 0,00 1,00
При сравнении группы лиц, смерть которых не связана с употреблением алкоголя (группа «Норма») и группы лиц с алкогольной кардиомиопатией, подтвержденной результатами судебно-гистологического исследования (АКМП «+» гистология), в последней объективно фиксируется более высокая частота встречаемости признаков, характерных для систематического воздействия этилового спирта на организм. В 72% случаев отмечен гепатит, в 86% - жировой гепатоз. Жировое перерождение поджелудочной железы зафиксировано в 99% случаев. Пневмония и бронхит зафиксированы в 98% и 67% случаев соответственно.
При сравнении алкогольной кардио-миопатии, не подтвержденной результатами судебно-гистологического исследования
(АКМП «-» гистология), и группы «алкогольная кардиомиопатия, подтвержденная гистологическими данными», признаки, характеризующие действие этанола с большей достоверностью фиксируются в последней.
Подобная ситуация отмечается и при сравнении группы с кардиомиопатией, обоснованной исключительно за счет танатологических данных, и группы контроля.
Как следует из результатов такового расчета, достаточно высокая достоверность правильной постановки диагноза «алкогольная кардиомиопатия» возможна только при корректном учете данных судебногистологических исследований, которые должны приниматься во внимание судебномедицинским экспертом в обязательном порядке.
Анализируемая ранее «АКМП «-» гистология» (см таблицу) является группой с некорректно установленным диагнозом без достаточного его морфологического обоснования, в том числе с признаками общего действия алкоголя на организм.
Таким образом, разнообразие форм па-то- и танатогенеза при заболеваниях, обусловленных структурной перестройкой тканей, органов и систем при хроническом действии алкоголя, требует от судебномедицинского эксперта комплексной и всесторонней оценки всех фактических материалов [5]. При этом только тщательный их анализ позволяет сформулировать научно обоснованные, объективные выводы о механизмах и причине смерти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Витер В.И., Прошутин В. Л. Национальность как фактор риска суицида // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики - Ижевск: Экспертиза, 1997. - Вып. 9. - С. 128-130.
2. Витер В.И., Пермяков А.В. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти. -Ижевск: Экспертиза, 1999. - 119 с.
3. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 2-е изд. перераб. - М.: «Миклош», 1993. - 384 с.
4. Наумов Э.С. Экспертная система диагностики острого отравления (для целей судебномедицинской практики). Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2000. - 24 с.
5. Пермяков А.В., Витер В.И. Судебно-медицинская гистология руководство для врачей. -Ижевск; Экспертиза, 1998. - 208 с.
6. Пермяков А.В., Витер В.И. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации. -Ижевск; Экспертиза, 2002. - 91 с.
7. Пермяков А.В., Пирогов А.С. Тенденции динамики алкогольной интоксикации в структуре насильственной смерти трудоспособного населения Удмуртской республики // Проблемы экспертизы в медицине // Научно-практический журнал. - 2003. - № 1. - С. 29-30.
8. Пермяков А.В., Пирогов А.С., Якимов И.А. Алкогольная кардиомиопатия по данным ГУЗ «БСМЭ» УР (г. Ижевск) за три года (2000-2002 гг.) // Проблемы экспертизы в медицине // Научно-практический журнал. - 2003. - № 2. - С. 11-13.
