CC BY
69
ОГЛЯДИ
УДК 616.31:616.716.4-001.5-085 Г.П. Рузн, О.I. Чирик
СУЧАСН1 ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО Л1КУВАННЯ ПЕРЕЛОМ1В НИЖНЬО1 ЩЕЛЕПИ
Харкiвський нацюнальний медичний уыверситет
Питания лiкування переломiв нижньоТ щелепи й досi актуальне, незважаючи на велику кiлькiсть наукових дослщжень i3 L4ieV тематики. Останн де-сятирiччя характеризувалися активним упрова-дженням нових способiв закрiплення уламмв щелепи, використання медикаментозних препара^в i методiв фiзiотерапевтичного впливу на загоення перелому.
Натепер, на вiдмiну вщ питання щодо фксацп кiсткових фрагменпв, немае единого погляду на терапевтичний супровщ хворих iз переломами нижньоТ щелепи. Це спонукае розглянути основы медикаментозш методи лiкування, мета яких -запоб^и ускладненням запального характеру, сенсиб^зацп; забезпечити нормалiзацiю метабо-лiзму.
Для профiлактики запальних ускладнень пере-ломiв нижньоТ щелепи запропонованi рiзнi фарма-кологiчнi препарати. Серед них провщну роль вщн грае антибактерiальна терапiя, яка, як правило, полягае в призначенш антибiотикiв. Саме Тх за-стосування значною мiрою запоб^ае гнiйним ускладненням. Використання антибiотикiв частко-во зумовлене тим, що перелом нижньоТ щелепи в межах зубного ряду умовно е вщкритим, а отже, кюткова рана шфкована. Класичн дослiдження Zallen i Curry [1] пщтверджують значну рiзницю в кшькосп пiсляоперацiйних ускладнень у хворих, як отримували та якi не отримували антибютики в ролi профiлактики шсля репозицiТ вiдламкiв (6% i 53% вщповщно). Але дослiдження виконано практично 40 рош тому, а за цей час значно змши-лись умови переб^у перелому, стан мiкробноТ флори i погляд на обов'язкову доцтьнють використання нових потужних антибютиш. Тому е не-обхiднiсть висвiтлити сучаснi погляди на цю проблему. У певних ситуа^ях рiшення використову-вати антибютикопрофтактику може залежати не тiльки вщ ефективностi, а i вiд вартост запоб^ан-ня iнфiкуванню [2].
Вщкритим залишаеться питання й щодо трива-
лостi курсу антибютикотерапп. Дослiдження, в яке було залучено 5 клшк щелепно-лицевоТ xipyprii Великобритании не виявило достовiрноТ рiзницi в кiлькостi ускладнень у хворих i3 переломами нижньоТ щелепи мiж групою па^енпв, якi отримували антибiотики протягом усього часу лкування, i групою па^енпв, якi отримували 2 шсляоперацшы дози антибактерiальноТ терапiТ [3].
Проте антибютики не завжди запобiгають роз-витку гнiйно-запальних ускладнень. Це пов'язано 3i збiльшенням кiлькостi резистентних штамiв мк-роорганiзмiв, причиною появи яких е широке, не-рацiональне використання антибютиш, призна-чення антибiотикiв хворим, як не потребують цьо-го лкування, використання малих доз, застосу-вання препаратiв, якi неефективнi при даному за-хворюваннi, проведення тривалих курав лкуван-ня, самолiкування.
У 2001 роц ВООЗ оприлюднила Глобальну стратепю зi стримування стiйкостi до протимiкро-бних препаратiв [4], особливо наголошуючи на надмiрному використаннi та зловживанн протимн кробними препаратами як головнш причинi стшко-стi до цих лшв.
У 2010 роц в доповiдi 1нституту медицини США [5] резистентнють до протимiкробних препара^в була охарактеризована як «глобальна катастрофа одночасно в галузi суспiльноТ охорони здоров'я i екологп».
На думку багатьох дослщниш [6], е суворi по-казання до застосування антибактерiальних пре-паратiв iз профiлактичною метою. Призначення Тх хворим правомiрне ттьки в разi з'ясованого по-рушення iмунного статусу за обов'язкового облку потенцiйного збудника. В iнших випадках профн лактична антибактерiальна терапiя не ттьки марна, але ще й шкщлива. Деякi автори пропонують не використовувати антибiотики при ушкодженнях легкоТ та середньоТ тяжкостi, при закритих переломах. E.Ellis III et al. [7] довiв вщсутнють необхщ-ностi пiсляоперацiйноТ антибiотикотерапiТ у хворих
iз переломами нижньоТ щелепи пiсля вщкритоТ репозицп кiсткових уламкiв. Дослiдження S.Pasupathy [8] показало, що антибютикопрофта-ктика при переломах щелепно-лицевоТ дiлянки не змшюе частоту гнiйно-запальних ускладнень.
Крiм того, антибютикотерашя не завжди безпе-чна для здоров'я хворого. Так, N.Shehab [9] спо-стерiгала побiчнi реакцп на антибактерiальнi пре-парати в 19,3% хворих.
У сучасних дослщженнях запоб^ання гншно-запальним ускладненням пропонуеться здшсню-вати не шляхом насичення кровi антибiотиками, а за рахунок пщвищення неспецифiчноТ резистент-ностi оргашзму.
Стан мiсцевого i загального iмунiтету при ушкодженнях щелепи i запальних ускладненнях -тема дослiджень багатьох авторiв. Були запропо-нованi схеми комплексно!' профтактики i лкуван-ня запальних ускладнень, як передбачали засто-сування лiзоциму, що стимулюе Т-систему iмунi-тету, тирокальцитонiну, стафiлококового анатоксину, аутогемотерапп, внутрiшньовенного i чере-зшкiрного лазерного опромiнення шкiри тощо [10, 11].
Змша iмунного статусу оргашзму е пщставою для застосування iмуномодуляторiв. Останнiми десятирiччями проводилися дослщження, якi об-фунтовували використання таких препара^в як iмуномодулiн [12], левамiзол, неовiр [13], мiелопiд, тималiн i Т-активiн при порушеннях Т-клiтковоТ ланки iмунiтету [14]; кемантан при iмунодефiцит-них станах В-типу [15]; тимоген, тимоптин у ком-плексi з препаратами, як покращують кровообiг (папаверин, шкотинова кислота, трентал тощо) [16, 17].
Результатом використання iмунних препара^в задля профiлактики запальних наслiдкiв при лку-ваннi переломiв нижньоТ щелепи е нормалiзацiя показникiв iмунiтету, зменшення кiлькостi й тяжко-стi ускладнень. Натомють е й низка шкщливих на-слiдкiв Тх використання. 1мунотерашя, як правило, призначаеться емпiрично, без урахування показ-ниш стану iмунiтету. За обмеженого вибору за-собiв iмунотерапiТ такий пiдхiд слiд вважати необ-фунтованим, тому що це може призвести до зри-ву адаптацшних механiзмiв i навiть посилити на-явнi iмуннi порушення [18]. Використання цих препара^в мае диктуватися тяжкютю стану хворого, недостатньою ефективнiстю iншоТ терапп чи ТТ протипоказанням. Це доцiльно ще й тому, що пе-вне значення для створення несприятливост до збудниш рановоТ iнфекцiТ мають неспецифiчнi фактори захисту (фагоцитоз, опсонши, бактерицидна активнють лейкоцитiв i сироватки), на як iмуннi препарати не дшть [19].
До препаратiв неспецифiчноТ стимуляцп iмуно-генезу належать пiримiдиновi похщш: метилура-цил, пентоксил, якi виконують протизапальну дiю, стимулюючи лейкопоез i еритропоез, фагоцитар-ну активнiсть лейкоци^в, синтез бiлка i нуклеТно-вих кислот, посилюють iмуногенез; пуриновi осно-ви - оротат калiю; анаболiчнi гормони: ретаболiл,
нероболiл, ацемiн, як стимулюють процеси про-лiферацiТ та диферен^аци остеогенних клiтин [20, 21].
Перелом нижньоТ щелепи завжди супроводжу-еться ^ею чи iншою мiрою вираженими порушен-нями метаболiзму. Тому виникають пiдвищенi ви-моги до якост та кiлькостi поживних речовин, вь тамiнiв i препаратiв, що компенсують i регулюють енерговитрати органiзму, корелюють обмшш процеси.
Найдокладнiше метаболiчну реакцiю на травму нижньоТ щелепи вивчив А.Т.Руденко [22]. Автор виявив порушення в обм^ в^ам^в, особливо вь тамiну С. Вiн виконуе багато важливих функцiй як антиоксидант, адаптоген, бере участь у багатьох ланках обмшних процеав. Взаемозв'язок обмшу цього вiтамiну i кiстковою тканиною дослщжено й iншими авторами [23]. Б.Ц.Нмаев [24] пропонуе застосування аскорбшовоТ кислоти по 1 г внутрш ньовенно протягом 10 днiв i фториду натрiю 50 мг/добу 2-3 тижш, вказуючи на зменшення клько-стi ускладнень до 8% (41% у контрольнш групi).
Крiм аскорбшовоТ кислоти, доведено ефектив-нiсть включення в комплекс лкування й шших ан-тиоксидантiв [25] - токоферолу, полюксидошю [26], бемiтилу [27], застосування яких нормалiзуе показники iмунiтету, зменшуе кiлькiсть усклад-нень.
Уведення в оргашзм мiкроелементiв (фтор, фосфор, цинк, марганець) сприяе швидкй лквн дацiТ запалення й пришвидшуе регенераторнi процеси при переломах нижньоТ щелепи [28]. Л.А.Ашамова [29] пропонуе використання препарат «Кальцемш» i «Терафлекс», що мае велике значення в лкуванш переломiв нижньоТ щелепи на тлi пародонтиту.
Н.М.Тегза [30], вивчаючи бiлковий статус пацн ентiв iз переломами нижньоТ щелепи, виявив зменшення клькосп загального бтка, альбумшово-глобулiнового коефiцiента, що обфунтовуе необ-хiднiсть компенсаци енергозатрат органiзму.
Ураховуючи погiршення гтешчного стану по-рожнини рота при двощелепному шинуванн пацн ентiв iз переломами нижньоТ щелепи, для мюце-вого застосування з метою профтактики запальних ускладнень запропоновано використання по-верхнево-активних речовин, мiкрокристалiв [31], гелiв для ясен [32]. Низку нанопрепара^в, спря-мованих на тканинну шженерш, доставку лiкiв до кстковоТ рани, використовують при переломах нижньоТ щелепи [33].
^м того, запропоноваш препарати для комплексного лкування переломiв нижньоТ щелепи: на основi люцерни - «Ераконд» [34], на основi по-лiфенолiв винограду - «Еноант» [35], на основi селену - «Неоселен» [36].
Усе бтьше зацкавлюють методи лiкування без призначення лкарських засобiв. Дiя природних компонент, що створюють рiзноманiтнi медика-ментозш ефекти, на вiдмiну вiд препара^в хiмiч-ного синтезу, впливае м'яко на вс ланки гомео-стазу оргашзму. ^м того, вiдсутнiсть алерпчного
впливу забезпечуе сприятливий nepe6ir травматично!' хвороби [37].
Звюно, 3a3Ha4eHi методи не вичерпують пере-лiк застосовуваних методiв, якi використовують задля лiкування i профтактики гнiйно-запальних ускладнень при переломах нижньоТ' щелепи.
Аналiз лiтератури показуе, що iзольоване за-стосування того чи шшого засобу чи препарату використовуеться рiдко, що цiлком виправдано у зв'язку з рiзноманiттям реакцш, якi потребують корекци, адже нерщко комплекси мають велику кн лькють елементiв, сукупнiсть ди яких важко пе-редбачити, а ще складшше проконтролювати й оцiнити, що певною мiрою ускладнюе впрова-дження низки пропозицш.
Отже, аналiзуючи лiтературнi джерела i маючи клiнiчнi данi, можна зробити висновок на користь того, що розробка сучасних способiв лкування переломiв нижньоТ' щелепи i профтактики Тх гнш-но-запальних ускладнень е спадкоемним завдан-ням щелепно-лицевоТ' травматологи. Однак за всього рiзноманiття засобiв лiкування i профтак-тики посттравматичних гншно-запальних ускладнень ^eï патологи саме своечасна анатомiчна ре-пози^я й жорстка iммобiлiзацiя вiдламкiв щелепи забезпечують позитивний результат кiсткових травм.
Лтература
1. Zallen R.D. A study of antibiotic usage in compoundmandibular fractures / R.D.Zallen, J.T.Curry // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1975. - Vol. 33. - P.431-434.
2. Михайлов А.А. Превентивная антибактериальная терапия при хирургическом лечении больных с посттравматическими деформациями лицевого черепа: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / А.А.Михайлов. - М., 2002. - 20 с.
3. Singh R.P. Antimicrobial prophylaxis in open reduction and internal fixation of compound mandibular fractures: a collaborative regional audit of outcome / R.P.Singh, L.M.Carterb, P.H.Whitfield // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2013. - In Press - Режим доступу до журн. http://dx.doi.org/10.1016/LbioiTis.2012.08.019.
4. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance / G.H.Brundtland [et al.]; World Health Organization. - Genève, 2001. - 105 p.
5. Antibiotic Resistance: Implications for Global Health and Novel Intervention Strategies: Workshop Summary / E.R.Choffnes, D.A.Relman, A.Mack; Institute of Medicine of the National Academies. -Washington: The national academies press, 2010. -474 p.
6. Барер Г.М. Рациональная фармакотерапия в стоматологии / Г.М. Барер, Е.В.Зорян. - М., 2006. -568 с.
7. Miles B.A. The efficacy of postoperative antibiotic regimens in the open treatment of mandibular fractures: A prospective randomized trial / B.A.Miles, J.K.Potter, E.Ellis III // J. Oral Maxillofac. Surg. -2006. - Vol. 64. - P.576-582.
8. Pasupathy S. Prophylactic Antibiotics in Maxillofacial Fractures: A Requisite? / S.Adalarasan, A.Mohan,
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
S.Pasupathy // J. of Craniofac. Surg. - 2010. - Vol. 21(4). - P. 1009-1011.
Emergency Department Visits for Antibiotic-Associated Adverse Events / Shehab N., Patel P.R., Srinivasan A. [et al.] // Clinical Infectious Diseases. -2008. - Vol. 47. - P.735-743.
Ерокина Н.Л. Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти: автореф. дисс. на соискание учен. степени доктора мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / Н.Л. Ерокина. - Волгоград, 2009. - 41 с.
Ярыгин Н.В. Энзимо- и иммунотерапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дисс. на соискание учен. степени доктора мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / Н.В.Ярыгин. - М., 2003. - 38 с. Боймурадов Ш.А. Динамика иммунных показателей при применении иммуномодулина у больных с переломом нижней челюсти / Ш.А. Боймурадов // Стоматология. - 2000. - №4. - С.34-36. Особенности иммунных расстройств и эффективность их коррекции у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти /
A.М.Земсков, Н.Г.Коротких, И.Б.Нектаревская [и др.] // Стоматология. - 2001. - №6. - С.31-34. Коррекция иммунного статуса у больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти / Н.В.Шабанова, А.С.Борзенко, Е.В.Фомичев [и др.] // Актуальные вопросы стоматологии: сб. науч. ст. - Рязань, 1999. - С.174-176.
Маркина М.Л. Иммунокоррекция с применением тактивина и кемантана в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / М.Л. Маркина. -М., 2001. - 21 с.
Федотов С.Н. Иммунокорригирующее лечение при переломах нижней челюсти у жителей европейского Севера / С.Н.Федотов, В.А. Лызганов // Стоматология. - 2000. - №3. - С.26-28. Хегай Д.М. Патогенетическое обоснование комплексного лечения посттравматического послеоперационного остеомиелита: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / Д.М.Хегай. - СПб., 2010. - 20 с.
EAACI: A European Declaration on Immunotherapy. Designing the future of allergen specific immunotherapy / [corr. Author M.A.Calderon]// Clinical and Trans-lational Allergy. - 2012. - №2. - P.20-28. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии /
B.К.Гостищев. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. - 761 с. Does perioperative glucocorticosteroid treatment correlate with disturbance in surgical wound healing after treatment of facial fractures? A retrospective study / H.Thoren, J.Snall, E.Kormi [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2009 - Vol. 67(9) - P. 1884-1888.
Патент 7674796 B2 Сполучен Штати Америки, МПК A61K31/506, C07D405/14, C07D409/14, C07D403/12, C07D403/14, C07D417/14, C07D401/14, A61P35/00, C07D413/14, C07D513/04. Pyrimidine derivatives for the treatment of abnormal cell growth / M.J.Luzzio, J.C.Kath; заявник та патен-
9
31.
32.
33.
34.
35.
36.
товласник Pfizer Inc. - № 12/059,889; заявл. 30. 31.03.08; опубл. 09.03.10.
22. Руденко А.Т. Питание больных с травмой лица и челюстей и уход за ними / Б.Д.Кабаков, А.Т.Руденко. - Л.: Медицина, 1977. - 134 с.
23. Hara K. Collagen-related abnormalities, reduction in bone quality, and effects of menatetrenone in rats with a congenital ascorbic acid deficiency / K. Hara, Y. Akiyama // J. Bone Miner. Metab. - 2009 - Vol. 27(3). - P. 324-332.
24. Нимаев Б.Ц. Пути оптимизации лечения больных с переломами нижней челюсти на фоне дисплазии соединительной ткани: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / Б.Ц. Нимаев. - Омск, 2000. - 21 с.
25. Boyar H. Biophysical investigation of the effects of antioxidants on normal and diabetic rat bone tissues at molecular level: a thesis submitted to the graduate school of natural and applied sciences / H.Boyar. -Ankara: Middle East Technical University, 2004. -148 p.
26. Новосядлая Н.В. Клинико-иммунологические параллели осложненного и неосложненного течения переломов нижней челюсти и возможности имму-нокоррекции: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / Н.В. Новосядлая. - Ростов на Дону, 2000. - 25 с.
27. Харькова И.А. Ранняя диагностика и фармакологическая профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / И.А.Харькова. - Ростов на Дону, 1998. - 19 с.
28. Michaius I. Evaluation of bone mineral density in children with multiple bone fractures / I.Michaius // Orrt- 37. topediia Traumatologia Rehabilitacja. - 2008. - Vol. 10. - P.602-612.
29. Ашамова Л.А. Ефективнють застосування Каль-цемшу та Терафлексу в комплексному лкуваны перелому нижньоТ щелепи на тл □пародонту / Л.А.Аыамова // УкраТнський стоматолопчний альманах. - 2010. - №3. - С.40-43.
Резюме
Стаття мае оглядовий характер i висвгглюе питання медикаментозного супроводу при переломах нижньоТ щелепи. Розглянуто основы медикаментозн методи лкування, спрямован на запоб^ання усклад-ненням запального характеру, профтактику сенсиб^зацп, забезпечення нормалiзацiТ метаболiзму.
Ключовi слова: перелом нижньоТ щелепи, медикаментозне лкування, антибютики, антибактерiальна терашя, iмунотерапiя.
Резюме
Статья имеет обзорный характер и посвящена медикаментозному сопровождению при переломах нижней челюсти. Рассмотрены основные медикаментозные методы лечения, направленные на предупреждение осложнений воспалительного характера, профилактику сенсибилизации, обеспечение нормализации метаболизма.
Ключевые слова: перелом нижней челюсти, медикаментозное лечение, антибиотики, антибактериальная терапия, иммунотерапия.
Summary
The article is devoted to a reviewto medical support for mandible fractures. The main drug treatments observed used at the prevention of inflammatory complications, prevention of sensibilization, providing the normalization of metabolism.
Key words: mandible fractures, medication, antibiotic therapy, immunotherapy.
Тегза Н.В. Медико-экономическое обоснование применения сухих питательных смесей в питании военнослужащих с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области в лечебных учреждениях МО РФ: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / Н.В.Тегза. - СПб., 2008. - 24 с. Чекман И.С. Нанотехнологии и наноматериалы: применение в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / И.С.Чекман, В.А. Маланчук, М.А. Гор-дейчук // УкраТнський медичний часопис. - 2009. -№6. - С.95-97.
Kim S.M. The effects of gingival gel on periodontium in mandibular fracture patients applied by arch bar / S.M.Kim, K.W.Kim // J. Korean Assoc. Oral Maxillo-fac. Surg. - 2009. - Vol. 35(2). - P.125-130. Nanotechnology applications in plastic and reconstructive surgery: a review / J.Parks 4th, M.Kath, K.Gabrick [et al.] // Plast. Surg. Nurs. - 2012. - Vol. 32(4). - P.156-164.
Изосимов А.А. Оптимизация комплексного лечения переломов нижней челюсти: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / А.А.Изосимов. - Уфа, 2007. - 23 с.
Гордшчук М.А. Комплексне лкування переломiв нижньоТ щелепи при корекцп умов репаративних процеав: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.22 «Стоматолопя» // М.А. Гордшчук. - К., 2010. - 21 с. Понуровская Е.А. Клинико-патогенетическое обоснование применения селена в комплексном лечении больных с переломом нижней челюсти: авто-реф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / Е.А.Понуровская. - Чита, 2009. - 23 с. Тельных Р.Ю. Применение биологически активных пищевых добавок в комплексном лечении открытых травматических переломов нижней челюсти: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.14 «Стоматология» / Р.Ю. Тельных. - М., 2008 - 18 с.
Стаття надшшла 12.09.2013 р.
