CC BY
51
УДК 616.314.19 - 002-06:612.017
СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА РОЛЬ ІМУНОЛОГІЧНОГО АПАРАТУ ПЕРІОДОНТУ В ПЕРЕБІГУ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ, ЙОГО ХАРАКТЕР ТА КІНЦЕВІ НАСЛІДКИ
На теперішній час загальновизнаним є факт інфекційної етіології захворювань періодонту. Проведений огляд сучасної літератури по питанню взаємодії інфекційних агентів і захисних реакцій організму, адаптивній та вродженим ланкам імунної системи у формуванні запалення в періодонті. Розглянуті дослідження з цього приводу, що підтверджують перебудову неспецифічної та специфічної реактивності організму при деяких формах запалення періодонту, і, відповідно, розвиток різних тканинних реакцій в періодонті. Звернута увага на роль мікробних пародонтопатогенів у розвитку запалення періодонту у дітей, відмічена недостатня кількість информації про запальні процеси в періодонті тимчасових зубів.
Ключові слова: захворювання періодонта, імунна система, мікробні пародонтопатогени,
тимчасові зуби
Робота є фрагментом теми «Імунні взаємодії в слизовій оболонці порожнини рота і їх роль в патогенезі стоматологічних захворювань», № ДР 01000и000389.
На теперішній час загальновизнаним є факт інфекційної етіології захворювань періодонту. Слід відмітити, що у формуванні запалення в періодонті, його перебігу та прогнозі велика роль належить взаємодії інфекційних агентів і захисних реакцій організму, адаптивній та вродженим ланкам імунної системи. Дослідження з цього приводу підтверджують перебудову неспецифічної та специфічної реактивності організму при деяких формах запалення періодонтиту, і, відповідно, розвиток різних тканинних реакцій в періодонті [42].
Не втратила своєї актуальності вивчення ролі одонтогенної інфекції та її впливу на організм. Сучасні літературні відомості показали значний ріст числа гострих запальних одонтогенних процесів у щелепно-лицевій області . У дослідженнях звертають увагу на неліковані і незадовільно ліковані зуби з вогнищами періодонтиту, які у 98-99% випадків є причиною гнійних запальних захворювань. Несвоєчасне лікування тимчасових зубів призводить до запалення пульпи і періодонту, аж до розвитку хронічного гранулюючого оститу -поширеного розлитого запального процесу із залученням у патологічний осередок зачатку постійного зуба [33].
Хронічний гранулюючий остит може викликати появу серйозних ускладнень, як загального, так і місцевого характеру.- зниження рівня реактивності організму, активацію хронічних захворювань, алергізацію, гострий і хронічний сепсис. До числа місцевих ускладнень входять секвестрація зачатку постійного зуба чи його зміщення, дисплазія тканин постійного зуба, формування фолікулярних та радикулярних кіст, затримка прорізування зубів, розповсюдження та прогресування процесу - остит, остеомієліт, флегмона [5,19]. За даними НеіпгісИ^еІйеп, Р (1998) у дітей, які мали каріозні тимчасові зуби, інтенсивність карієсу постійних зубів у 4 рази вище, ніж у тих, тимчасові зуби яких не були уражені карієсом. Хронічне бактеріальне інфікування кореневого каналу призводить до розвитку періапікального запального процесу, що обумовлений місцевими захисними реакціями. Бактеріальні антигени активізують імунологічні реакції, що активно беруть участь у процесі патогенезу пошкодження. Доведено, що в хронічній стадії періапікального запалення між клітинами, подібними до дендритних (йс-подібними) і Т-лімфоцитами відбувається взаємодія завдяки антигену, який виконує роль індикатора. Антигенпредставницька здатність йс-подібних клітин може мати основне значення при усуненні продуктів запалення при хронічному процесі [3].
Рівень середньомолекулярних олігопептидів, як токсичних продуктів катаболізму ендо- і екзогенних білків (пов'язаних із навколозубними вогнищами інфекції), вивчали Авдоніна Л.І. та ін. (2003). Автори виявили при періодонтитах збільшення рівню середньомолекулярних олігопептидів у 2,2 раза у порівнянні з нормою [1]. В роботах зарубіжних авторів продемонстровано тісний корелятивний зв'язок хронічного періодонтиту з негативним впливом на стан організму при діабеті І, II типів, сприяння виникненню респіраторних, особливо госпітальних захворювань, кардіоваскулярних, атеросклеротичних захворювань, та їх несприятливий перебіг [17, 41].
Існують три теорії системного впливу оральної інфекції. Інфекційна теорія ґрунтується на фактах, що бактеріальні інфекція Chlamidiae pneumomonie і зубна інфекція є факторами ризику виникнення різних атеросклеротичних захворювань. Повідомлялося, що у пацієнтів з періодонтитом протеїн Streptococcus sanguis, асоційований з агрегацією тромбоцитів, і бактеріемія, асоційована з Роrphyromonas gingivalis, може робити внесок в певні гострі тромбоемболічні процеси [28]. Більше того, Р.gingivalis здатна розмножуватися і активувати ендотеліальні клітини, забезпечуючи механізм зв'язку між періодонтитом і кардіоваскулярною патологією,такою як атеросклероз.
Друга теорія - дистантного ушкодження, яке може бути результатом ефекту циркулюючих оральних мікробних токсинів або продуктів, пов'язаних з бактеріемією. У повній мірі молекулярні механізми недостатньо досліджені, однак відомо, що бактеріальний ЛПС запускає гіперактивну відповідь лейкоцитів, яка пов'язана із кардіоваскулярною патологією.
І, нарешті, теорія дистантного запалення, яка обґрунтована тим, що періодонтальна інфекція здатна індукувати зміни в імунних функціях, внаслідок чого відбувається дисрегуляція метаболізму ліпідів у сироватці крові через прозапальні цитокіни. Так, цитокіни, що локально продукуються Dc-подібними (наприклад ІЛ-1 в і ФНП-а) здатні запускати системні ефекти, що призводять до системних порушень - атеросклерозу. Ця гіпотеза нещодавно підтверджена знахідкою, що загальні рівні холестеролу, ліпопротеїнів низької щільності і тригліцеридів вірогідно підвищені у осіб з періодонтитом, порівняно з контролем: на 8%, (р<0,03), 13% (р<0,003) і 39% (р<0,001), відповідно [26].
В зв'язку із складним видовим складом оральної мікрофлори, часом буває досить важко визначити специфічний збудник того або іншого патологічного процесу в порожнині рота людини. За даними ряда авторів, видовий склад мікрофлори при хронічному періодонтиті — різноманітний. До числа найважливіших періодонтопатогенних збудників, пов'язаних із розвитком хронічного періодонтиту, відносять представників групи Bacteroides
(B.melanninogenicus) та інших грамнегативних облігатних анаеробів: Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Peptosreptococcus anaerobius, Eubacterium galactolyticum, Eubacterium lentium, Wolinella recta, Campylobacter sputorum [8]. Пігментоутворюючі бактеріоіди,
грамнегативні суто анаеробні палички, а саме, P.gingivalis, що не виявляються у здорових людей, більшістю авторів визнаються як безумовний інфекційний агент, що викликає запалення тканин пародонту. Існують дані про симбіоз бактерій в кореневих каналах: Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Wolinella recta, Porphyromonas endodotalis ta Selemonas sputigena. При цьому важливо, що при асоціації мікрофлори ушкоджуюча дія на периапікальні тканини посилюється [22].
Співагрегація мікроорганізмів вперше описана Gibbons R.J. і Nygaard М. (1970) і представляє собою розпізнавання й адгезію генетично певних бактерій. Levesque C. et al. (2003) показали, що S.salivarius може співагрегувати з Fusobacterium, P. gingivalis, P. intermedia, але фімбрії S.salivarius мають специфічну роль у співагрегації саме з Р. intermedia. Адгезія S.salivarius із пародонтопатогенами важлива при підтримці мікробної рівноваги в порожнині рота - такі взаємодії можуть бути транзиторним резервуаром для патогенів, даючи можливість їм реінфікувати після лікування [25].
Деякі автори відмічають, що не слід переоцінювати роль мікроорганізмів у розвитку і перебігу верхівкового періодонтиту, и наводять результати, що свідчать про відсутність в самому вогнищі запалення в навколоверхівкових тканинах, мікроорганізми відсутні. Однак, інфекційна етіологія та імунна відповідь на неї при розвитку запального процесу в періодонті очевидна. Така неузгодженість може бути пояснена швидким розвитком та удосконаленням техніки і методів анаеробного виділення і культивування; даними про можливі зміни протягом
останнього десятиріччя видового складу мікрофлори при періодонтиті; і нарешті, певними відмінами чутливості до інфекції між досліджуваними популяціями людей [8].
Так, за останні десятиріччя визначено, що верхівковий періодонтит частіше асоційований з анаеробною резидентною мікрофлорою, виявлені також деякі види факультативних і облігатно- анаеробних мікроорганізмів Str.sanguis, Str.milleri,, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Actynomyces spp. [З7]. До традиційних методів мікробіологічної діагностики інфекційних захворювань після 80х рр. додалися нові, що основані на використанні молекулярно-генетичних технологій - методі полімеразної ланцюгової реакції (ПЛP). Метод ПЛP додав до асоціації вищезазначених збудників ще і P.gingivalis, P. Endodontalis, P. intermedia, Tr.denticola. Вперше ці дослідження виконані зарубіжними та вітчизняними авторами для постійних зубів З7]. Щодо тимчасових зубів, подібних даних не вдалось знайти.
Jacinto R.C. та ін. (200З) провели дослідження зв'язку клінічних проявів периапікальних періодонтитів зі специфічними патогенними мікроорганізмами, виділеними з кореневих каналів та показали вірогідну асоціацію, головним чином, між грам-негативними облігатними анаеробними бактеріями і такими симптомами як біль, попередня епізодична біль, біль при пальпації, чутливість перкусії та виникнення абсцесів при периапікальному періодонтитк Pоль грам-позитивній інфекцій при цьому полягає у підвищенні патогенності грам-негативної. Серед всіх бактерій, виділених у ході роботи, облігатні анаероби домінували, досягаючи 74%, а кількість факультативних анаеробів була трохи підвищеною в асимптоматичних зубах.
Sakamoto M. та ін. (2001), використовуючи сучасні методики виявили, що основними збудниками пародонтиту в людей вважаються Bacteroides forsythus (seu Таnnerella forsythensis,) P.gingivalis, A. actinomycetemcomitans, Capnocytophaga, Тг. denticola, P. intermedia [8, 35].
Отже, необхідно зробити важливий висновок, що збудниками хронічних періодонтитів та пародонтитів є практично одні і ті ж самі бактерії. Далі наводимо низку даних, які підтверджують цей висновок.
Важливо, що визначення ключових патогенів в пародонтальних кишенях (гінгівальних борознах) і ендодонтично в постійних зубах показало однакові результати. S.Rupf et.al. (2005) визначили, що і при хронічному апікальному періодонтиті і при хронічному пародонтиті був установлений однаковий профіль періодонтальних патогенів. Таким чином, періодонтальні патогени часто сприяють ендодонтичній інфекції, і періодонтально-ендодонтичні взаємозв'язки необхідно враховувати як важливий шлях, який робить внесок у рефрактерний перебіг ендодонтичних або періодонтальних інфекцій [З4].
Методом ПЛP у 15 дітей віком від 12 до З6 місяців, що мали середнє значення індекса кпуз 5,9 + 1,4, кпп - 12.9+3,1 виявили бактеріоносійство представників пародонтопатогенних видів анаеробних бактерій. Найбільш значною була частота виділення представників основного пародонтопатогена - P. gingivalis (40%), а також вірулентного анаеробного виду P. intermedia (60%). Інші пародонторпато-генні та вірулентні види - Fusobacterium spp. і Klebsiella spp. виділяли у 20 та 1З, З % відповідно [9].
Pаніше спроби провести кореляції між клінікою, гістопатологією і наявністю інфекції в кореневих каналах при хронічному пульпіті не мали успіху. Ці невдачі пояснюються звичайним врахуванням інфекції, що викликала карієс і апікальний періодонтит, або результатом неповного визначення мікробного профілю. На теперішній час Ма^ F.E. та співавт. (2002), використовуючи сучасні методи культивування і ідентифікації мікроорганізмів, установили такі корелятивні відношення при хронічному пульпіті: вірогідну позитивну кореляцію між наявністю М. micros, P.endodontalis і запальною дегенерацією тканин пульпи. Зазначені анаероби залучені до інфекції, що спричиняє пульпіт внаслідок карієсу. Також, отримані авторами дані є підтвердженням, що присутність високих кількостей цих бактерій в каріозних порожнинах є відображенням незворотньої патології пульпи [27]. При найбільш важкому прояві запалення пульпи ПЛP-аналіз показав асоціацію Fusobacterium з одним або більшим числом мікроорганізмів: P.endodontalis, Prevotella spp., M.micros. Подібні асоціації визначені в інфікованих кореневих каналах, показано також, що види Вacteroides (Prevotella, Porphyromonas), Fusobacterium та Peptostreptococcus тісно пов'язані із периапікальною тканинною деструкцією.
У недавніх дослідженнях синергізму анаеробної інфекції на моделі у тварин показали патогенний потенціал Prevotella й Pоrphyromonas, особливо в асоціації з F. nucleatum [12] та з М. micros. Значення Prevotella та Porphyromonas в каріозному дентині недостатньо зрозуміле,
хоча повідомлялося про кореляцію між видами Prevotella в цій тканині і відповідними змінами в пульпі. Більше того, присутність цієї групи анаеробів, як виявилося, була пов'язана з гострим та хронічним раневим інфекційним процесом у тих самих осіб. Таким чином, було зроблено висновок про визначну роль цієї групи мікроорганізмів в анаеробній інфекції різної локалізації.
Царьов В.Н. та ін. (2004) проводили діагностику інфекційних збудників хронічного періодонтиту за допомогою ПЛP [7]. Авторами підтверджена висока інформативність і точність ідентифікації мікроорганізмів за допомогою ПЛP-аналізу, і установлено у 58,6% пацієнтів наявність у кореневих каналах зубів (при хронічному апікальному періодонтиті) А.асtynomycetemcomitans і В. forsythus, у 74,1% - P. gingivalis, 81,03% - P. intermedia, у 51,7% -Tdenticola. Перевага 4-6 мікроорганізмів, що виявляються в некротичних кореневих каналах, підтверджує полімікробну первинну інфекцію як особливість кореневих каналів [7].
Отже, наявність певного комплексу патогенних мікроорганізмів у кореневих каналах є провідним чинником симптомів хронічного апікального періодонтиту. Так, темнопіментовані анаеробні види (Porphyromonas spp. і деякі Prevotella) є строгими етіологічними мікроорганізмами періодонтиту [43], які часто асоційовані з іншими, особливо з грампозитивними мікроорганізмами, оскільки мають потребу в особливому живильному мікросередовищі, що здатні забезпечувати такі види як P.micros, Eubacterium spp, Campylobacter rectum.
Foud АР. та ін. (2002) обрали для ендодонтичного мікробіологічного дослідження методом П^ 10 мікроорганізмів, керуючись наступними критеріями: домінування в кореневих каналах з некротичною пульпою темно-пігментованих бактерій (F.nucleatum, Peptostreptococcus micros, Streptococcus spp.), мікроорганізми, які найчастіше виявляються в каналах при симптоматичній ендодонтичній інфекції (P.intermedia, P.nigrescens, P.gingivalis, P.endodontalis), мікроорганізми, які виявляються при неуспішному ендодонтичному лікуванні (Enterococcus spp.)
[39], та мікроорганізми, які превалюють у пацієнтів з тяжким періодонтитом та нещодавно були ідентифіковані у кореневих каналах (T.denticola, B.forsythus). Pезультати дослідження показали вірогідну кореляцію наявності симптомів пульпіту при нерозкритій пульповій камері з Streptococcus spp.
Основна маса наукових розробок закордонних авторів стосується періодонтальних патогенів як етіології хронічних пародонтитів. В той же час, накопичені на сьогодні наукові дані щодо факторів вірулентності і патогенезу періодонтальних (пародонтальних) патогенів, визначених при хронічному пародонтиті, необхідно враховувати стосовно періодонтитів.
Відомо, що асоціація А.асtynomycetemcomitans, Вacteroides і Сарnocytophaga - одна з найважливіших при захворювані пародонту. А.асtynomycetemcomitans здатний заселяти буккальний епітелій і зустрічається у власній сполучнотканинній пластинці ясен, А.асtynomycetemcomitans і Сарnocytophaga також виявлені і у підслизовій тканині. Вacteroides spp. пригнічують ріст культур кератиноцитів та інших клітин. У ряді досліджень А.асtynomycetemcomitans описано кілька факторів вірулентності, що послабляють імунні реакції організму, і фактори, які порушують імунну регуляцію. Імносупресуючий фактор А.асtynomycetemcomitans (ISF; 60 kDa) пригнічує індуковану проліферацію Т-клітин і продукцію імуноглобулінів. Супрессуючий фактор 1 (SF1; 14 kDa) знижує регуляцію Т-клітинної проліферації і продукції цитокінів [24]. лПс також пригнічує проліферацію Т-клітин у відповідь на антигени і мітогени, індукуючи вивільнення простагландину Е2 з активованих макрофагів. Усі ці фактори роблять внесок у супресію лімфоцитів. Але відомо, що А.асtynomycetemcomitans володіє і лімфоцит- активуючим фактором за типом суперантигену. Таким чином, препарати А.асtynomycetemcomitans одночасно володіють і супресуючими й активаційними властивостями: у відносно малих дозах гомогенати А.асtynomycetemcomitans індукували проліферацію лімфоцитів, у великих - викликали супресію лімфоцитів.
P. gingivalis строго асоційований із хронічним пародонтитом і найбільш важливі фактори вірулентності цього мікроорганізму володіють адгезивною і протеолітичною активністю, дозволяючи агрегувати із клітинним і позаклітинним матриксом, а також з іншими бактеріями. За даними Potempa J. Et al. (1995), P. gingivalis експресує близько 40 різних протеолітичних факторів. Трипсиноподібний фактор, як було показано, руйнує захисні протеїни типу !g, цистеїнові протеази гідролізують структурні протеїни періодонту, руйнують рецептори і володіють прямою цитотоксичністю на ясенні фібробласти та на епітеліоцити. Повідомлялося про досвід ферментативної інактивації цих факторів як підходу для розробки альтернативної стратегії системної антибіотикотерапії при захворюваннях пародонту [13].
Jotwani R., Culter C.W. (2004) показали, що вірулентна форма P.gingivalis, яка має фимбрії, більш ефективно захоплюється дендритними клітинами моноцитарного походження (in vitro) по типу, залежному від активації клітинного метаболізму і реаранжирування цитоскелету, що веде до визрівання ДК, і секреції ними запальних цитокінів іЛ-1 в, ІЛ-6, ФНП-а та ІЛ-12. Індуковані в такий спосіб ДК, стимулювали Тх1 тип відповіді з переважним синтезом іНФ-y [23].
P. intermedia - грам-негативний, темно-пігментований, облігатно анаеробний рід, який бере участь в етіології багатьох форм захворювань пародонту, включаючи хронічні періодонтити, гострі язвенно-некротичні гінгівіти, ранні пародонтити[48]. Інші дослідження також показали, що P.intermedia асоційована з деструкцією періодонту при І типі діабету й часто залучена до виникнення абсцесів при пародонтитах [18]. Таким чином, роль P.intermedia у розвитку захворювань періодонту беззаперечно доведена.
Важливим механізмом патогенетичного впливу на імунну відповідь з боку P.intermedia вважається її здатність стимулювати СО4+-Т-клітинну проліферацію, що відбувається за Vp-специфічним Т-клітинним типом. Т-клітини, які експресують у складі свого Т№ варіабельний регіон на p-ланцюзі можуть бути результатом впливу суперантигену, як це показано для інших мікроорганізмів [18]. Так, P.gingivalis здатна викликати експансію популяції Vp- специфічних СD4+Т-клітин. Отже, активація дібраних субпопуляцій Vp- специфічних СD4+Т-клітин має значення в патогенезі захворювань періодонту. Так, наприклад, активація та експансія великої кількості Т-клітин може призводити до продукції великих кількостей регуляторних і ефекторних цитокінів, які здатні викликати збої у нормальному функціонуванні макроорганізму. Масивна акумуляція СD4+Т-клітин може мати наслідком клональну делецію Т-клітин, експресуючих певні Vp, що, в результаті, призведе до зменшення антиген-специфічної відповіді, яка може захищати від інфекції [49].
За своїм внеском в продукцію протеолітичних ензимів як факторів вірулентності, мікроорганізми не рівнозначні. Так P.intermedia і Tdenticola мають протеолітичні системи, що складаються з декількох, розташованих поверхнево, або секретуємих ензимів, що служать для забезпечення харчування мікроорганізмів малими пептидами й амінокислотами. Більш докладно вивчені ензими P.gingivalis, і на теперішній день ми маємо інформацію про біохімічну характеристику виділених очищених протеїназ, структурі їхніх генів, що кодують, про регуляцію експресії й ефектів цих ензимів на системи макроорганізму людини. Серед інших, цистеїнові протеїнази P.gingivalis. вважаються головним фактором вірулентності цього мікроорганізму і ключовим у подоланні захисних систем макроорганізму, особливо комплементу і нейтрофілів. Крім того, шляхом неконтрольованої активації каллікреїн/кінінового і коагуляційного каскадів, ці ензими роблять внесок у локальну дегенерацію брадикініну і тромбіну, двох синергічних прозапальних реагентів, що призводить до строгої, хоч і непрямої, стимуляції кісткової резорбції [31].
Здатність факторів вірулентності пародонтопатогенів взаємодіяти із системою цитокінів може порушувати регуляцію локального запалення. Так, Yun P.L. et аі. (2001) показали, що цистеїнові протеїнази (gingipains) P.gingivalis розщеплювали ІЛ-12 з СООН-кінцевого регіону р40 і р35 ланцюгів-субодиниць, і це призводило до інактивації ІЛ-12. У свою чергу, інактивація ІЛ-12 може порушувати локальний цитокіновий баланс або сприяти активності Т-хелперів другого типу (Тх2-клітин) у прогресуванні пародонтиту [47].
І, нарешті, цистеїнові протеїнази P.gingivalis мають сильні ефекти на механізми, що контролюють активність матриксних металопротеїназ макроорганізму на рівні генної експресії й активації зимогену. В цілому, у вогнищі ушкодження пародонту дія цистеїнових протеїназ P.gingivalis, підтримувана іншими протеїназами бактерій зубної бляшки, дисрегулює більшість процесів, що контролюють запалення, і призводить до деструкції періодонтальної сполучної тканини.
Фактори вірулентності є мішенню для розробки і застосування активної імунізації проти P.gingivalis. Нещодавно були сконструйовані ДНК-вакцини для використання з метою отримання специфічних антитіл, ефективних проти інфекції P.gingivalis [46]. Пасивна імунізація легко досягається в порожнині рота і, як показано, пригнічує реколонізацію цього мікроорганізму, однак потребує великої концентрації безпечних при застосуванні антитіл. Один із потенційних факторів вірулентності P.gingivalis - гемаглютинин, локалізований на клітинній поверхні і у клітинних везикулах [29], як вважають, опосередковує прикріплення та проникнення до клітин організму, а також може аглютинувати і лізувати еритроцити, захоплюючи гем.
Дослідження, проведені методом ПЛР, установили, що до складу комплексу мікроорганізмів при хронічних захворюваннях пародонту входить В. forsythus, хоча він і не вважається ключовим патогенам [36]. Була показана цитолітична активність цього мікроорганізму проти лімфоцитів периферичної крові посередництвом індукції апоптозу [11], який підтверджений у дослідженні на проточному цитометрії і морфологічно.
Як мінімум трьома апоптоз-індукуючими факторами володіє серотип b А.асtynomycetemcomitans: лейкотоксином, CDT (cytolethal distending toxin) і токсином, що індукує одночасно зупинку клітинного циклу й апоптоз. Також, А.асtynomycetemcomitans активно долає захисні сили макроорганізму внаслідок продукції лейкотоксину (пригнічує хемотаксис лейкоцитів), каталази, речовин, що пригнічують проліферацію лімфоцитів і ендотоксину, що здатний знищувати макрофаги. У цілому, дані отримані цими авторами, свідчать про те, що А.асtynomycetemcomitans і T.forsytensis можуть реалізувати різні апоптотичні ефекти у відношенні лейкоцитів [11]. Інші автори уточнюють в яких саме клітинах
А.асtynomycetemcomitans індукує апоптоз: це В-клітини періодонтальної тканини. В макрофагах, які інфіковані цим мікроорганізмом, апоптоз прискорюється. Карбоксильні кислоти з короткими ланцюгами P.gingivalis, Р. Loescheii, F.nucleatum індукують апоптоз Т-лімфоцитів і ясенних епітеліоцитів [15]. Отже, механізм апоптозу не виключений при хронічних запаленнях періодонту.
Апоптоз нейтрофілів і наступне їх захоплення макрофагами - один з головних механізмів видалення клітин, рекрутованих у запальні вогнища, що прискорює процеси завершення запалення; він також відіграє важливу роль в реваскуляризації вражених тканин. Бактеріальні продукти, виділені з деяких штамів P.gingivalis, уповільнюють апоптоз нейтрофілів, навіть дозозалежно [30].
Взагалі патогенетична роль нейтрофілів при захворюваннях періодонту добре відома і полягає у висвободженні в інтерсцитій періодонту вмісту гранул: мієлопероксидази, перекису водню, гідроксильного радикалу, супероксидного аніону, набору ферментів та ряду інших сполук у дисбалансі з інгібіторами, зокрема з а1-протеіназним інгібітором, в результаті чого, запальний процес виходить за межі верхівкового періодонту. Напольников Л.В. та ін. (2005) при дослідженні гострих апікальних періодонтитів установили зниження активності маркерних ферментів азурофільної зернистості нейтрофілів (мієлопероксидази і нафтол-АS-В-хлорацетат естерази) у локальній і периферичній крові. При чому зниження цих показників до певних значень, могло відображати розвиток періоститу як ускладнення [4]. Tforsytensis окрім апоптоз-індукуючих факторів, здатна продукувати ряд глікозидаз (як мінімум вісім); існує досвід їх виявлення з метою попереднього тестування на ці мікроорганізми в під'ясенній зубній бляшці. Відомо, що багато несахаролітичних анаеробів порожнини рота теж експресують глікозидази, однак роль цих ферментів для пародонтальної мікрофлори недостатньо з'ясована [20].
Важливі результати отримані при дослідженні розповсюдженості в хворих гінгівітом і пародонтитом трепонем. Т. palladium (умовно патогенні спірохети ротової порожнини) були виявлені в 60% хворих. Tdenticola (переважно серотип V) і ^soa'ans^i (винятково підвид ^soa'ans^i buccale) зустрічалися в 25% пацієнтів з ранніми стадіями пародонтиту. У мікробних асоціаціях P.gingivalis створює сприятливі умови для колонізації і проліферації Tdenticola [20].
Важливими мікробними факторами, що вносять свій внесок у патогенез захворювань пародонту є білки теплового шоку. Важливе сімейство білків теплового шоку (hsp - heat shock proteins) продукують мікроорганізми, що живуть у порожнині рота. У даний час ідентифіковано багато hsp, що мають як джерело походження пародонто-(періодонто-) патогенні мікроорганізми. Результати досліджень hsp розкривають внесок мікробних hsp у патогенез інфекційних процесів у порожнині рота.
Білки теплового шоку інтенсивно вивчаються імунологами близько 20 останніх років. Здавна вони залучали інтерес як антигени, особливо, коли з'ясувалося, що вони викликають рівною мірою клітинну і гуморальну відповідь на внутрішньоклітинні патогени типу мікобактерії. Розпізнавання hsp Т-клітинами на моделі аутоімунних захворювань (артрит, діабет) дало підстави припустити, що імунна відповідь, спрямована на hsp мікробного походження, може давати перехресні реакції з власними hsp [16]. З іншого боку, за даними S.M. Anderton та ін. (1995) hsp - специфічні Т-клітини виявляють протизапальні властивості частіше, ніж індукують аутоімунні захворювання [10]. Hsp - пептидні комплекси поставляли антигенні пептиди для ГКГС класу І oпосередкованої презентації антигенів, презентація відбувалася рецептор-
опосередкованим шляхом і, таким чином, були охарактеризовані рецептори для hsp, такі як СD91, здатні зв'язувати декілька різних hsp, включаючи членів двох сімейств hsp -90 і hsp -70. Для hsp 70 була продемонстрована властивість підсилювати імуногенність, особливо для індукції СD8+ клітин. Ще одна роль hsp полягає у властивості стимулювати клітини вродженого імунітету, зокрема, АПК, а також взаємодіяти з іншими мієлоїдними і ендотеліальними клітинами, стимулюючи продукцію прозапальних цитокінів ІЛ-1 або ФНП-а [44].
Ясенні фібробласти продукують прозапальні цитокіни у відповідь на ЛПС періодонтопатогенних бактерій. Як показали Tabeta К. та співавт. (2000), в механізмі цієї відповіді беруть участь TLR4 і TLR2, експресія яких підвищується на фібробластах у відповідь на ЛПС P.gingivalis. При цьому антитіла до ^R4 пригнічували ІЛ-6- відповідь фібробластів на ЛПС
[40].
В наш час набувають усе більшого значення імуногістохімічні методи дослідження в науковій і у клінічній практиці. Так, Жеро Н.І. та ін. (2003) досліджували призубні кісти та кістогранульоми з метою установити маркери, які б дозволили прогнозувати кістозну трансформацію при хронічному періодонтиті [2]. У дослідженні автори визначали
цитокератин18, як маркер епітеліальних елементів, рецептор епідермального фактору росту Нег2new і білок-проонкоген р53, які, як відомо, характеризують проліферативний потенціал новоутворення, ядерний антиген проліферуючих клітин PСNА, за яким визначають проліферативну активність клітин, а також кальцій-зв'язуючий білок S100, що є маркером клітин нейронального походження і клітин макрофагально-мононуклеарної системи. Pезультати показали, серед зазначених маркерів, визначення цитокератину18, притаманному епітеліоцитам, дозволяє виявляти на ранніх стадіях і достовірно прогнозувати кістозну трансформацію периапікальних утворень [2].
У нещодавніх дослідженнях Канеко Т. та співавт. (2003) застосували моноклональні антитіла ED1 ^D68), 0X6 (антитіла до молекул ГКГС класу II) для визначення дендритних клітин та макробактеріофагів у різні стадії периапікальних запальних пошкоджень у щурів і продемонстрували, що ці клітини дійсно залучені у патогенез періодонтитів на тваринній моделі [3].
Слід відмітити літературні відомості, що у ряді випадків А.асtynomycetemcomitans, F.nucleatum, P.gingivalis, P.intermedia і Peptostreptococcus micros також зустрічаються в ясенних кишенях у практично здорових осіб, без ознак резорбції кісткової тканини [45]. Ці дані підкреслюють важливість особливостей взаємодій патогенних мікроорганізмів із захисними механізмами макроорганізму і роль останніх у виникненні захворювання.
Таким чином, у зарубіжних публікаціях не існує терміну пародонтит, ці захворювання науковці одностайно і аргументовано відносять до періодонтитів, а збудниками запальних захворювань є одні і ті ж самі мікроорганізми. Pосійські медичні вищі навчальні заклади останнім часом використовують міжнародну класифікацію захворювань періодонту (ІСР - DА 1994 W НО) з метою уникнення непорозумінь з термінологією [6].
Отже, необхідно зробити висновок, що збудниками хронічних періодонтитів та пародонтитів є практично одні і ті ж самі бактерії, а саме анаеробні пародонтопатогени.
Перспективи подальших досліджень. На жаль, в доступній нам літературі ми не знайшли даних щодо ролі пародонтопатогенів у патогенезі періодонтиту тимчасових зубів. Взаємодія інфекційних агентів і захисних реакцій організму у формуванні запалення в періодонті тимчасових зубів не досліждена. Розглянуті дослідження з цього приводу, що підтверджують перебудову неспецифічної та специфічної реактивності організму при деяких формах запалення періодонту, і, відповідно, розвиток різних тканинних реакцій в періодонті, спонукають до вивчення процессів, що відбуваються в періодонті тимчасового зуба при його запаленні.
1.Авдоніна Л.І. Перідонтит як одне з джерел ендогенної інтоксикації організму I Л.І. Авдонініа, В.В. Казакова, Н.С. Лукоянова, Ю.В. Пальона II Медичні перспективи.-2003.-Т^Ш.-№3.-С. 29-31.
2. Жеро Н.І. Імуногістохімічні методи в дослідженні деструктивных форм перідонтиту ТЖеро Н.І., Лизогубов В.В., Усенко B.C. // Медичні перспективи.-2003.-Т^П, №3.-С.79-85.
3. Канеко Т. Дендритные клетки в периапикальных тканях воспалительных повреждений. Иммуноэлектронный микроскопический анализ / Т. Канеко, X. Суда, М. Тагаки и др. // Российский стоматологический журнал.-2003.-№2.-С.7-9.
4. Напольников Л.В. Компьютерная морфометрия маркеров азурофильной зернистости нейтрофилов крови у пациентов с острым апикальным периодонтитом / Л.В.Напольников, А.А.Славинский, Т.В.Аксенова и др.//Современная стоматология -2005. -N°2.-C. 65-61.
5. Парпалей Е.А. Современные подходы к эндодонтическому лечению временных зубов/ Парпалей Е.А. //Дентальные технологии. - 2003.- №2 (11).-С.10-13
6. Терехова Т.Н. Периодонтит у детей. Часть 1: Клиника / Терехова Т.Н., Кармалькова Е.А., Козловская Л.В. // Современная стоматология.-2005.-№2.-С.20.
7. Царев В.Н. Диагностика хронического периодонтита с помощью полимеразной цепной реакции и перспективы эндодонтического применения макролидов и цефалоспоринов / В.Н. Царев, А.В. Митронин, Ю.М. Максимовский и др. // Стоматология для всех.-2004.-№ 1.-С.8-11.
8. Царев В.Н. Этиопатогенетические факторы развития воспалительных заболеваний периодонта /
В.Н. Царев, Р.В. Ушаков, Е.Я. Ясникова и др. // Стоматолог.-2005.-№6.-С.16-23.
9. Царев В.Н. Клинико-микробиологическое обоснование применения ксилитсодержащего реминерализующего геля для лечения кариеса зубов у детей раннего возраста /В.Н.Царёв, Е.В.Кириллова, Л.П.Кисельникова, Е.Н. Николаева //Клиническая стоматология.- 2009.-№3.- С.4-8
10. Activation of T cells recognizing self 60-kDa heat shock protein can protect against experimental arthritis / S.M. Anderton, R. van der Zee, B. Prakken et al. // J.Clin.Exp.Med.-1995.-Vol.l81-P.943-952.
11. Arakawa S. Novel apoptosis-inducing activity in Bacteroides forsythus: a comparative study with three serotypes of Actinobacillus actinomycetemcomitans / S. Arakawa, T. Nakajima, H. Ishikura et al. // Infection and Immunity.-2000.-Vol.68, N8.-P.4611-4615.
12. Baumgartner J. Experimentally induced infection by oral anaerobic microorganisms in a mouse model/ Baumgartner J., Falkler W., Beckerman T. // Oral Mocrobiol. Immunol.-1992.-Vol.7.-P.253-256.
13. Budu С. Е. Virulence factors of Porphyromonas Gingivalis are modified by polyphenol oxidase and asparaginase / С. Е. Budu, J. Luengpailin, G. Reyes et al. // Oral Microbiol. Immunol.-2003.-Vol.l8.-P.313-317.
14. Chen Z. Protease-active extracellular protein preparation from endodontopathogenic bacteria in human epithelial cells / Chen Z. // J.PeriodontoI.-2000.-Vol.70, N1 .-P.411 -435.
15. Chen Z.Protease-active extracellular protein preparation from Porphyromonas gingivalis W83 induce N-Cadherin proteolysis, loss of cell ahgesion, and apoptosis in human epithelial cells /Chen Z., Casiano C.A., Fletcher H.M. // J.PeriodontoI.-2001.-Vol.72, N5.-P.641-650.
16. Elias D. Induction of diabetes in standard mice by immunization with the p277 peptide of a 60-kDa heat shock protein / D. Elias, H. Marcus, T.Reshef et al. // Eur.J.Immunol.-1995.-Vol.25.-P.2851-2857.
17. Grossi S.G., Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship / Grossi S.G., Genco RJ. //Ann.Periodontol.-1998.-Vol.3, N 1.-P.51-61.
18. Hafstrom C.A. Effect of treatment on some periodontopathogens and their antibody levels in periodontal abscesses / C.A. Hafstrom, M.B. Wikstrom, S.N. Renvert // J. Periodontol.-1994.-Vol.65.-P. 1022-1028.
19. Heide S. Rolling I. Endodontic therapy in primary and young permanent teeth. / Heide S. //Finn. Dent J. - 1998. - №3.- p. 170-1 71.
20. Hughes C. V. Cloning and expression of a-D-glucosidase and N-acetyl-|3-glucosaminidase from the periodontal pathogen, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) / C. V. Hughes, G. Malki.- C. Y. Loo et al. // Oral Microbiology Immunology.-2003.-Vol.l8.-P.309-312.
21. Imberti L. Selective depletion in HIV infection of T cells that bear specific T cell receptor Vp sequences / L. Imberti, A. Sottini, A. Bettinardi et al. // Science.-1991.-Vol. 254.-P.860-862.
22. Jiang Y. An optimal host response to a bacterium may require the interaction of leucocytes and resident host cells /Jiang Y., Schilder H. // J.Endod.-2002.-Vol.28, N4.-P.279-282.
23. Jotwani R. Fimbriated Porphyromonas gingivalis is more efficient then fimbria-deficient P. gingivalis in entering human dendritic cells in vitro an iflamatory Thl effector response /Jotwani R., Cutler C.W. // Infect. And Immunity.-2004.-Vol.72, N3.-P.1725-1732.
24. Kurita-Ochiai Т. Immunosuppressive factor from Actinobacillus actinomycetemcomitans down regulates cytokine production / Kurita-Ochiai Т., Ochiai K. // Infect.Immun.-1996.-Vol.64.-P.50-54.
25. Levesque C. Coaggregation of Streptococcus salivarius with periodontopathogens: evidence for involvement of fimbriae in the interaction with Prevotella intermedia / Levesque C., Lamothe J., Frenette M. // Oral.Microbiol.Immunol.-2003.-Vol. 18, N 5.-P.333-337.
26. Loesche W.J. Plasma lipid and blood glucose levels in patients with destructive periodontal disease / W. Loesche, F. Karapetow, A. Fohl et al. // J.Clin.Periodontol.-2000.-Vol.27,N8.-P.537-541.
27. Martin F.E. Quantitative microbiological study of human carious dentine by culture end realtime PCR: association of anaerobes with histopathological changes in chronic pulpitis / F.E. Martin, M.A. Nadkarni, N.A. Jacques, N. Hunter // J.Clin. Microbiol.-2002.-Vol.40,No 5.-P. 1698-1704.
28. Meyer M.W. Streptococcus sanguis-induceB platelet clotting in rabbits and hemodinamic and cardiopulmonary consequences / Meyer M.W. Gong K., Herzberg M.C. // Infect.Immun.-1998.-Vol.66, N12.-
P.5906-5914.
29. Okuda K. Purification and properties of hemagglutinin from culture supernatant of Bacteroides gingivalis I Okuda K. II Infect. Immun.-1986.-Vol.54.-P.659-665.
30. Preshaw P.M. Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide delays human polymorphonuclear leukocyte apoptosis in vitro I Preshaw P.M., Schifferle R.E., Walters J.D. II J.Periodont.Res.-1999.-Vol.34.-P.197-202.
31. Potempa J. Role of bacterial proteinases in matrix destruction and modulation of host responses I Potempa J., Banbula A., Travis J. II J.Periodontol.-2000.-Vol.24.-P.153-192.
32. Rajapakse P.S. Immunisation vith the Rgp A-Kgp proteinase-adhesin complexes of Porphyromonas gingivalis protects against periodontal bone loss in the rat periodontitis model I Rajapakse P.S. II Infect. Immun.-2002.-Vol.70.-P.2480-2486.
33. Rosendahl R. Эндодонтическое лечение молочних зубов. Обзор I Rosendahl R. IIКвинтэссенция-2000.-No.2.-pp.49-62.
34. Rupf S. Comparison of profiles of key periodontal pathogens in periodontium and endodontium I S. Rupf, S. Kannengiesser, K. Merte et al. II Endod.Dent.Traumatol.-2000.-Vol.l6.- N6.-P.269-275
35. Sakamoto M. Rapid detection and quantification of five periodontopathic bacteria by real-time PCR I M. Sakamoto, Y. Takeuchi, M. Umeda et al. II Microbiol.Immunol.-2001-Vol.45.- Nl.-P.39-44.
36. Sakamoto M. Reclassificafion of Bacteroides forsythus as Tannerella forsythensis corrig., gen. Nov., comb. Nov. I M. Sakamoto, M. Suzuki, M. Umeda et al. II Int J. Syst Evol Microbiol.-2002.-Vol.52.-P.841-849.
37. Siqueira J. Molecular detection of black-pigmented bacteria in infection of endodontic origin I J.F. Siqueira, I.N. Roca, J.C. Oliveira, K.R. Santos II J.Endod.-2001.-Vol.27, N9.-P.563-566
38. Slots J. Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal diseases I Slots J., Listgarten M. A. II J. Clin. Periodontol.- 1988.-Vol.l5.-P.85-93.
39. Sundqvist G., Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and outcome of conservative re-treatment I G. Sundqvist, D. Figdor, S. Persson, U. Sjogren II Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.-Oral Radiol. Endod.-1998.-Vol.85.-P.86-93.
40. Tabeta K. Toll-Like Receptors Confer Responsiveness to Lipopolysaccharide from Porphyromonas gingivalis in Human Gingival Fibroblasts I K.Tabeta, K.Yamazaki, S. Akashi et al. II Infect.Immun.- 2000.-Vol. 68, No. 6.-P. 3731-3735.
41. Teng Y.-T.A. Periodontal heath and systemic disorders I Y.-T.A. Teng, G.W. Taylor, F. Scannapieco et al. IIJ.Dent.Assoc.-2002.-Vol.68, N2.-P.188-192.
42. Torabinejad M., Eby W.C., Naidort I.J. Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions I Torabinejad M., II J.Endod.-1985.-Vol.11.-P.479.
43. van Winkelhoff A. Porphyromonas(Bacteroides) endodontalis: its role in endodontal infections I van Winkelhoff A.J., van Steenbergen T.J.M., Graaff J. II J.Endod.-1992.-Vol.18.-P.43 1-434.
44. Wallin R.P.A. Heat-shock proteins as activators of the innate immune system I R.P.A. Wallin, A. Lundqvist, S.H. More et al. II Trends Immunol.- 2002.-Vol.23.-P.I30-135.
45. Winkelhoff A.J. Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus and other putative periodontal pathogens in subjects with and without periodontal destruction I A.J. van Winkelhoff, B.G. Loos, W.A van der Reijden, U. van der Velden II J.Clin.Periodontol.-2002.-Vol.29.- N11.-P. 1023-1028.
46. Yonezawa H. Arg-gingipain A DNA vaccine induces protective immunity against infection by Porphyromonas gingivalis in a murine model I Yonezawa H. II Infect.Immun.-2001.-Vol.69.-P.2858-2864.
47. Yun P.L. Hydrolysis of interleukin-12 by Porphiromonas gingivalis major cysteine proteinases may affect local gamma interferon accumulation and the Thl or Th2 T-cell phenotype in periodontitis I P.L. Yun, A.A. Decarlo, C. Collyer, N. Hunter II Infect.Immunol.-2001.-Vol.69.- N9.-P.5650-5660.
48. Zambon J. J. Periodontal diseases: microbial factors I Zambon J. J II Ann. Periodontol. -1996. -Vol.l.-P.879-925.
49. Zadeh H.H. Evidence for involvement of superantigens in humanperiodontal diseases: skewed expression of T cell receptor variable regions bygingival T cells I Zadeh H.H., Kreutzer D.L. II Oral Microbiol.Immunol.-1996.-Vol.l 1 .-P.88-95.
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РОЛЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО АППАРАТА ПЕРИОДОНТА В ТЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА, ЕГО ХАРАКТЕР И ПОСЛЕДСТВИЯ Шешукова О.В., Шинкевич В.И., Кайдашев И.П.
В настоящее время общепризнанным является факт инфекционной этиологии
заболеваний периодонта. Проведен обзор современной литературы по вопросам
MODERN VIEWS AT THE ROLE OF IMMUNOLOGIC APPARATUS OF PERIODONTIUM DURING THE INFLAMMATORY PROCESS, ITS CHARACTER AND FINAL CONSEQUENCES Sheshukova O.V., Shinkevich V., Kaydashev I.P.
At present time the generally accepted is the fact of infections ethyology of periodontium diseases. There was conducted the survey of modern literature on the questions of interrelations
взаимодействия инфекционных агентов и защитных сил организма, адаптивного и врожденного звеньев иммунной системы в формировании воспаления в периодонте.
Рассмотрены исследования по этому поводу, которые подтверждают перестройку
неспецифичной и специфичной реактивности организма при некоторых формах воспаления периодонта и, соответственно, развитие тканевых реакций в периодонте. Обращено внимание на роль микробных пародонтопатогенов в развитии заболеваний периодонта у детей, отмечен недостаток информации о воспалительных процесса в периодонте временных зубов.
Ключевые слова: заболевания
периодонта, иммунная система, микробные пародонтопатогены, временные зубов.
of infections agents and protective powers of organism, adaptive innate links of the immune system and formation of inflammation in periodontium. There were examined the investigations on the reason which confirm rebuilding of non-specific and specific reactivity of the organism at some forms of inflammation of periodontium and correspondingly the development of tissue reaction in periodontium. There was paid attentions on the role of microbe parodontopathogens in the development of periodontium diseases in children, the was noted the lack of information about inflammatory process in periodontium of the deciduous teeth.
Key words: inflammation in periodontium, immune system microbe parodontopathogens, deciduous teeth.
