CC BY
128
УДК 617-089.844 Стець М.М.
СУЧАСН1 ДОКТРИНИ Х1РУРГ1ЧНО1 ТАКТИКИ В Л1КУВАНН1 ХВОРИХ НА ПРОРИВНУ ВИРАЗКУ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛО1 КИШКИ
Нацiональний медичний ушверситет iM. О.О. Богомольця м. Кшв
Вступ. Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипало)' кишки е одним з найбльш поширених захворювань, як виявляються майже у 10-15% дорослого населення i не мають тенденцИ до зниження. Ускладненнями виразково)' хвороби залишаються кровотеча, перфора^я, стеноз виходу зi шлунку, летальнсть серед яких складае вiдповiдно 2,6-14%, 3-17,9% при поеднаннi перфорацп та кровотечi в'д 12,7 до 72%. Мета досл'дження. Проведення пор1вняльно)' о^нки ефективностi хiрургiчного методу лкування проривно)' виразки шлунку та 12- пало) кишки з урахуванням вку пацiентiв, термiну виникнення перфорацп та стадit перитошту. Основним завданням цього досл'дження була о^нка кл/'н/'чно)' ефективностi хiрургiчного методу лкування виразково)' хвороби в безпосередньому та у в'ддаленому перюдi. Матерiали та методи. Клiнiчний аналiз ефективностi хiрургiчного методу проривно)' виразки шлунку i 12-пало)' кишки фунтуеться на результатах досл'дження 102 пацiентiв, як були прооперованi в хiрургiчному вiддiленнi Ки)'всько)' мсько)' кл/'н/'чно)' лiкарнi №3 протягом 2007-2009 рок'т, проривна виразка шлунку мала мсце у 16 хворих i 12-пало)' кишки у 86. Результати та )х обговорення. Операцю висчення та клиновидно)' резекцИ при проривнiй виразц шлунку було виконано у 16 (15,6%) хворих, та антрумектомю з анастомозом по Гофмейстеру-Фнстереру у 1 патента. При проривнiй виразц 12-пало)' кишки у 40 (46,5%) хворих виконано ушивання виразки. У 46 (53,5%) пацiентiв проводилось висчення виразки в межах здорових тканин з'! збереженням плоруса та подальшою дуоденопластикою. Висновки. Своечасна госпiталiзацiя хворих з проривною виразкою шлунка та дванадцятипалоУ кишки дае можливсть виконувати патогномошчш, радикальн1' органозбер'1гаюч'1 втручання з вилученням виразкового субстрату в межах здорових тканин на висот'1 перитошту в 46% випадк'в доповнюючи селективною проксимальною ваготом'ею.
Ключовi слова: xipypri4He лкування, проривн виразки
Вступ
Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалоУ кишки е одним з найбтьш поширених захворювань, як виявляються майже у 10-15% дорослого населення i не мають тенденци до зниження. Незважаючи на великий прогрес в розробц консервативних методiв лкування даноУ патологи за останн 10 рош показники ускладненоУ виразковоУ хвороби не змшилися до кращого. Не дивлячись на загальний устх гастроентеролопв ускладнення виразковоУ хвороби виросло вщ 4,23% до 4,72% по УкраУш, при цьому виразкова хвороба займае друге мюце у дорослого населення пюля 1ХС. Ускладненнями виразковоУ хвороби залишаються кровотеча, перфора^я, стеноз виходу зi шлунку, летальнють серед яких складае вщповщно 2,6-14%, 3-17,9% при поеднанн перфорацп та кровотечi вщ 12,7 до 72%. В США 5% населення страждае виразковою хворобою щорiчно, а вщ 'и ускладнень помирае 15 тисяч хворих. Тому з найважливших розд^в виразковоУ хвороби та IT ускладнень е дiагностика та лкувальна тактика проривних виразок шлунку та дванадцятипалоУ кишки. До тепершнього часу вщсутня едина пози^я щодо вибору методiв хiрyргiчного лкування проривних виразок шлунку та дванадцятипалоУ кишки в залежност вщ термшу виникнення перфораци, ступеню перитошту, вку хворого. Бтьшють хiрyргiв вважае вилучення виразкового субстрату в межах здорових тканин нав^ь на висот перитошту 12-ти годинного термшу. Решта авторiв вважае доцтьним не ттьки ушивання перфоративного отвору, але й використання лапароскошчних технологш закриття дефекту i через 6 годин пюля виникнення ускладнення виразковоУ хвороби з подальшим залученням сучасних фармаколопчних засобiв H2-блокаторiв та iнгiбiторiв протоновоУ помпи.
Мета дослщження
Проведення порiвняльноУ оцшки ефективност хiрyргiчного методу лкування проривноУ виразки шлунку та 12- палоУ кишки з урахуванням вку па^енпв, термшу виникнення перфораци та стади перитошту. Основним завданням цього дослщження була оцшка кшшчноУ ефективност хiрyргiчного методу лкування виразковоУ хвороби в безпосередньому та у вщдаленому перюдк
Матерiали та методи
Кл^чний аналiз ефективност хiрyргiчного методу проривноУ виразки шлунку i 12-палоУ кишки фунтуеться на результатах дослщження 102 па^енпв, як були прооперован в хiрyргiчномy вiддiленнi КиУвськоУ мюькоУ кл^чноУ лiкарнi №3 протягом 2007-2009 рош, проривна виразка шлунку мала мюце у 16 хворих i 12-палоУ кишки у 86.
Головними кл^чними проявами захворювання були бть, який з'являвся раптово i зi слiв хворих характеризувалась як «кинджальний бть» з iррадiацiею частiше у праве плече, пщ ключицю, в поперек.
Шюры покриви були бл^д покритi холодним потом, лице хворого було змарнтим з переляканим поглядом. Положення патента було вимушеним здебiльшого на правому боц з приведеними ногами до живота. Також в^^чалося поверхневе тахшное, бо будь-яка спроба глибокого вдиху супроводжувалась посиленням болю.
Черевна стшка не приймала участi в акт дихання, була напруженою при поверхневш пальпаци з вираженим симптомом Щоткша-Блюмберга. Перкусiя викликала посилення болю та визначення тимпашту над печiнкою.
З 102 хворих у 12 (11,8%) хворих печшкова тупють не визначалась. З них штраоперацшно у 4 хворих було виявлено атипову проривну виразку шлунку у малий чепець, а у 8 з проривною виразкою дванадцятипалоТ кишки була прикрита правою долею печшки та пасмом великого чтця. У 3 з останшх були ранiше виконанi оперативн втручання.
Всiм хворим, що були госпiталiзованi в клiнiку, проводилось шструментально-лабораторна дiагностика, а саме оглядова рентгенографiя органiв черевноТ порожнини та легень, УЗД, ЕКГ, загально-кл^чш та бiохiмiчнi аналiзи з обов'язковим визначенням електрол^ного балансу.
Фiброгастроскопiя виконувалась у 9 хворих, в яких за даними оглядовоТ рентгенографп не було втьного газу пiд правим куполом дiафрагми.
Вiдеоендоскопiчна картина проривноТ виразки шлунка та дванадцятипалоТ кишки майже не в^знялася одне вiд одного, крiм розмiрiв та локалiзацiТ виразкового субстрату. Характерним була вщсутнють дна виразки з вщвюними бiлуватими краями з елементами плiвок фiбрину та наявнютю яскравого запального процесу слизовоТ навкруги. Виразка була обмежена ригщними кальозними краями, мала форму цилшдра або уаченого конуса з широкою основою, яка звернена в просв^ органа.
Ми вважали за доцтьним обмежити застосування ендоскошчного дослiдження в данiй категорп хворих у зв'язку з виражене больовим синдромом та наявнютю ч^коТ машфестаци кпшко-рентгенологiчних показникiв даного захворювання.
Ступшь важкостi хворих визначався уама критерiями шкали APACHE II, MODS, SOFA та Mannheim Peritonitis Index. Таким чином у 62 па^етчв був важким, а 40 вкрай важким з урахуванням строев госпiталiзацiТ, ексудату та площин розповсюдження перитошту з нашаруванням фiбрину.
Результати та 1х обговорення
Операцiю виачення та клиновидноТ резекцiТ при проривнш виразцi шлунку було виконано у 16 (15,6%) хворих, та антрумектомш з анастомозом по Гофмейстеру-Фшстереру - у 1 патента. При проривнш виразц 12-палоТ кишки у 40 (46,5%) хворих виконано ушивання виразки. У 46 (53,5%) па^етчв проводилось виачення виразки в межах здорових тканин зi збереженням шлоруса та подальшою дуоденопластикою.
Вибiр способу хiрургiчно втручання залежав вщ стану важкостi хворого, стади i розповсюдженостi перитонiту та характеру виразкового процесу. При цьому враховували анамнестичн строки захворювання, морфолопчы змши в зонi дефекту стiнки шлунку та ДПК.
У хворих з проривними виразками шлунку в 9 було виконано виачення виразки, розмiри виразкового субстрату мали локалiзацiю по переднш стшц антрального вщдту та тта шлунку, що не перевищували 2,0 см. Слщ зазначити, що краТ виразки були кальозними, а перiульцерозний вал був характерний для запального процесу i не мав ознак мал^ызаци. У 7 хворих виразка локалiзувалась по малiй кривизн в дiлянцi кута шлунка, що змушувало виконувати клиновидну резекцш в межах здорових тканин. При цьому розмiри виразок складали бтя 3,0 см у дiаметрi. У 1 хворого виразка мала локалiзацiю в прешлоричному вiддiлi шлунка з проявами стенозу виходу зi шлунка, саме це було показом для виконання антрумектомп з анастомозом по Гофмейстеру-Фшстереру.
У хворих з проривною виразкою шлунка, яким було виконано виачення останньоТ мотива^ею для виачення виразки були не ттьки розмiри виразкового субстрату, але й наявнють серозно-фiбринозного перитонiту токсичноТ стади. Тодi коли у хворих, яким було виконана клиновидна резек^я шлунка та антрумектомiя мав мiсце серозний невщмежований перитонiт, що давало змогу виконати вищезазначений обсяг хiрургiчного втручання.
Морфолопчна картина проривноТ виразки шлунку була типовою, визначалась перфоративним отвором стшки з вираженими проявами перигастриту, накладанням фiбрину довкола, а в 2 випадках заповненням його густим фiбрином. Пстолопчно визначався широкий шар детриту шфтьтрованого полiморфоядерними лейкоцитами, фiбриноТдним некрозом на краях виразки. Кровоносш судини мали набухшi блiдi ядра мiоцитiв та ендотелюци^в з розростанням iнтiми та звуженням просв^у Тх з наявнютю оргашзованих та реканалiзованих згорткiв. Некротичш дiлянки краТв виразки були оточеш демаркацiйним валом, який складався з полiморфоклiткових iнфiльтратiв. На щастя атипових кл^ин знайдено не було.
У 40 (46,5%) хворих з проривною виразкою дванадцятипалоТ кишки ушивання виконували у зв'язку з розповсюдженим серозно^бринозним перитоштом, при цьому виразковий субстрат з перфоративним отвором не перевищував 1,0 см в дiаметрi. КраТ цих виразок не були кальозними, без периульцирозного валу i не звужували просв^ дванадцятипалоТ кишки. Бтьша частка цих па^етчв була госпiталiзована шзыше 6 годин з початку захворювання. В тому чисп у 8 хворих
виразка була прикритою, що також було причиною тзньо'' госпiталiзацN. Ушивання супроводжувалось не тiльки лiквiдацieю дефекту, а й перетошза^ею дефекту пасмами малого i великого чепця.х
У 46 (53,5%) хворих, яким було виконано виачення проривно'' виразки дванадцятипало' кишки, в 20 (43,5%) випадках з дуоденопластикою, а в останнiх 26 (56,5%) з пторопластикою та селективно-проксимальною ваготомieю. Слiд зазначити, виразковий анамнез дано' категорп хворих мав мюце вщ 1 до 20 рокв. Пiлоропластика та селективно-проксимальна ваготомiя виконувалась у хворих з вираженим виразковим субстратом, що супроводжувався стенозом виходу зi шлунку та залученням шлоричного жому в запальний процес. Явища серозного перитошту у вищезазначено'' категорп хворих не перевищував термш виникнення проривно' виразки 6 годин. У 7 хворих мала мюце дзеркальна виразка задньо' стшки дванадцятипало'' кишки яку вдавалося прошити вiкрилом. Серед зазначених па^етчв з проривними виразками переважали особи працездатного вку.
Морфолопчш розбiжностi проривно' виразки шлунку та дванадцятипало'' кишки не виявили. Вiзуально також визначався дефект в стшц дванадцятипало' кишки, який супроводжувався некрозом вах шарiв з вираженою полiморфоклiтковою та лiмфогiстоцитарною iнфiльтрацiею вах ''' шарiв поблизу перфорацп.
Незалежно вщ локалiзацil проривно' виразки у хворих, що звернулися за допомогою у першi 6 годин, переб^ пiсляоперацiйного перiоду був значно легшим в порiвняннi з хворими, як були госпiталiзованi пiзнiше 6-12 годин. Слщ зазначити, що це мало свое вщображення як клiнiчно, так i лабораторно. При цьому активнють хворих покращувалась на 2-3 добу.
Таким чином реактивна стадiя перитошту мала мюце у 35 (34,3%) хворих, токсична стадiя у 40 (39,3%) хворих, а 27 (26,4%) хворих мала мюце стадiя полюрганно'' недостатносл. Остання була передумовою прогнозування негативних наслщкв раннього пiсляоперацiйного перюду.
Пiсляоперацiйна загальна летальнiсть склала 12,7% (13). При цьому в 8 (61,6%) випадках госпiталiзацiя була тзшше 24 годин вщ початку захворювання, а у 5 (38,4) випадках госпiталiзацiя була пiзнiше 12 годин вщ початку захворювання. Усiм цим хворим було виконано ушивання перфоративного отвору, щоб скоротити термш виконання оперативного втручання у зв'язку з важкстю стану. У вищезазначенш категорп хворих мав мюце загальний серозно^бринозний перитошт з формуванням мiж петельних абсцеав, який вимагав застосування програмованих санацшних лапаратомш та полкомпонентно' терапп на тлi коморбщно' патологп включаючи цукровий дiабет.
При проведеннi контрольних ендоскотчних дослiджень у вiддаленому пер^ рецидиву виразки нами не виявлено у па^етчв, яким було виконано виачення виразкового субстрату, що супроводжувалося ваготомiею. В зонi висiчення рiвноцiнно визначалася помiрна деформацiя стiнки кишки, при цьому ендоскоп втьно проходив у ''' низхiдну частину дванадцятипало' кишки. У хворих з проривною виразкою, яким виконувалось ушивання у 13,3% мав мюце рецидив виразки, а у 5 випадкв явище запального процесу в мюц ушивання, з вираженою деформа^ею цибулини дванадцятипало'' кишки. Це спонукало до лквщацп л^атур та вщновлення противиразково' терапп.
Висновки
1. Своечасна госпiталiзацiя хворих з проривною виразкою шлунка та дванадцятипало'' кишки дае можливють виконувати патогномошчш, радикальш органозберiгаючi втручання з вилученням виразкового субстрату в межах здорових тканин на висот перитошту в 46% випадкв, доповнюючи селективною проксимальною ваготомiею.
2. Яксть життя у хворих, оперованих в першi 6 годин вщ моменту перфораци, вже на 2 добу значно краща шж у хворих, як були опероваш пiзнiше 12 годин вщ початку захворювання, як кл^чно так i лабораторно.
3. У вщдаленому перiодi рецидив захворювання мав мюце у 4,5% яким виконувалось ушивання виразки без ваготомп.
Лтература
1. Вачёв А.Н. Возможно ли расширение показаний к первично-радикальным операциям при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки? / А.Н. Вачёв, Э.Э. Адыширин-Заде, Е.В. Фролова, [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 2. - С. 43-47.
2. Велигоцкий Н.Н. Удаление осложненных дуоденальных язв и дуоденопластика / Велигоцкий Н.Н. - Х. : Прапор. - 2005. - 84 с. (Харьковская академия последипломного образованияю)
3. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворюваност населення Укра'ни на хвороби оргашв травлення / М.В. Голубчиков // Сучасна гастроентеролопя та гепатолопя. - 2000. - № 1. - С. 17-20.
4. Гостищев В.К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Р.А. Головин // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2009. - N 3. - С. 10-16 .
5. Жданова А.С. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки / А.С. Жданова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - Т. 1. - № 1. - С. 63.
6. Кондратенко П.Г. Лапаростомия и программированные санации брюшной полости в комплексном лечении перфоративной язвы, осложненной разлитым гнойным перитонитом / П.Г. Кондратенко, Е.А. Койчев // Украинский журнал хирургии. - 2013. - № 1 (20). - С. 80-85.
7. Кукош М.В. Перфоративная язва. Отдалённые результаты / М.В. Кукош, Н.К. Разумовский, В.А. Трухалёв // Журнал МедиАль. -2012. - № 1. - С. 8-9.
8. Мугатасимов И.Г. Малоинвазивная хирургия перфоративных дуоденальных язв (обзор литературы) / И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов, В.В. Серебренников [и др. ] // Хирургическая практика. - 2013. - № 4. - С. 4-10.
9. Бойко В.В. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностика и хирургическое лечение / В.В. Бойко, М.П. Брусницына, В.П. Далавурак [и др.] // Харювська хiрургiчна школа. - 2006. - № 2 (21). - С. 11-14.
10. Саенко В.Ф. Современные методы лечения язвенной болезни / Саенко В.Ф., Грубник В.В., Грубник Ю.В. [и др.]. - К. : Здоров'я, 2002. -272 с.
11. Соловенко С.С. Выбор способа малоинвазивного вмешательства при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / С.С. Соловенко, В.В. Серебренников // Медицина в Кузбассе. - 2010. - № 2. - С. 33-37.
12. Трухалев В.А. Современное состояние проблемы лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / В.А. Трухалев, Г.И. Гомозов // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. - С. 293-305.
13. Цацаев Х.М. Современные способы малоинвазивного хирургического лечения перфораций желудка / Х.М. Цацаев, В.В. Алипов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V. № 1. - С. 207-212.
14. Чернооков А.И. Хирургическое лечение больных с ерфоративными пептическими язвами / А.И. Чернооков, Б.А. Наумов, А.Ю. Котаев [и др.] // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2007. - N 6. - С. 34-39.
15. Шишов Д.Ю. Ближайшие результаты традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Д.Ю. Шишов, А.Д. Кочкин, А.С. Мухин [и др.] // Журнал МедиАль. - 2012. - № 1. - С. 13-15.
16. Шщловський В.О. Факультетська хiрургiя / В.О. Шщловський, М.П. Захараш, 1.Ю. Полянський [та ш.] // За ред. В.О. Шщловського, М.П. Захараша. - Терношль : Укрмедкнига, 2002. - С. 116-117.
17. S0reide K. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer / K. S0reide, K. Thorsen and J. A. S0reide // BJS. - 2014. - V. 101. - P. e51-e64
18. Turnage R.H. Evaluation and management of patients with recurrent peptic ulcer disease after acid-reducing operations: a systematic review / R.H. Turnage, G. Sarosi, B. Cryer [et al.] // J. Gastrointestinal Surg. - 2003. - Jul. - Aug. - V. 7, № 5. - P. 606-626.
Реферат
СОВРЕМЕННЫЕ ДОКТРИНЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Стець М.М.
Ключевые слова: хирургическое лечение, прорывные язвы
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний, которые выявляются у 10-15% взрослого населения и не имеют тенденции к снижению. Осложнениями язвенной болезни остаются кровотечение, перфорация, стеноз выхода из желудка, летальность среди которых составляет соответственно 2,6-14%, 317,9% при сочетании перфорации и кровотечения от 12,7 до 72%. Цель исследования. Проведение сравнительной оценки эффективности хирургического метода лечения прободной язвы желудка и 12- перстной кишки с учетом возраста пациентов, срока возникновения перфорации и стадии перитонита. Основной задачей этого исследования была оценка клинической эффективности хирургического метода лечения язвенной болезни в непосредственном и в отдаленном периоде. Материалы и методы. Клинический анализ эффективности хирургического метода прободной язвы желудка и 12-перстной кишки основывается на результатах исследования 102 пациентов, которые были прооперированы в хирургическом отделении Киевской городской клинической больницы №3 течение 2007-2009 годов, прободная язва желудка имела место у 16 больных и 12-перстной кишки в 86. Результаты и их обсуждение. Операцию иссечение и клиновидной резекции при прободной язве желудка было выполнено у 16 (15,6%) больных, и антрумэктомией с анастомозом по гофмейстером-Финстереру у 1 пациента. При прободной язве 12-перстной кишки у 40 (46,5%) больных выполнено ушивание язвы. В 46 (53,5%) пациентов проводилось иссечение язвы в пределах здоровых тканей с сохранением привратника и последующей дуоденопластика. Выводы. Своевременная госпитализация больных с прорывной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность выполнять патогномоничные, радикальные органосохраняющие вмешательства с изъятием язвенного субстрата в пределах здоровых тканей на высоте перитонита, в 46% случаев дополняя селективной проксимальной ваготомией.
Summary
PRESENT-DAY DOCTRINES OF SURGICAL TACTICS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH PERFORATED GASTRIC AND DUODENAL ULCER Stets M.M.
Key words: perforated gastric and duodenal ulcers, antremectomy, peritonitis, suture placation.
Introduction. Peptic ulcers are one of the most common diseases diagnosed in 10-15% of adult population and which do not tend to decrease. Among the complications of peptic ulcer disease there is bleeding, perforation, stenosis of the pyloric part. Lethality due to the complications reaches respectively 2.6-14%, 3-17.9%, and in cases of simultaneous perforation and bleeding it may range from 12.7 to 72%. The purpose of the study is to carry out comparative assessment of the effectiveness of surgical treatment of perforated peptic ulcers in consideration of the patient's age, the term of perforation occurrence and the stage of peritonitis. The main task of this study was to evaluate the clinical efficacy of surgical treatment of peptic ulcer disease in the immediate and long-term periods. Materials and methods. Clinical analysis of the effectiveness of surgical method in the treatment of perforated peptic ulcers was based on the results of the inspection of 102 patients who had been operated on at the surgical department of the Kyiv Municipal Clinical Hospital №3 for 2007-2009. Perforated gastric ulcer was diagnosed in 16 patients and duodenal ulcer in 86 patients. Results and discussion. Surgical intervention of excision and wedge resection in perforated gastric ulcers was performed on in 16 (15.6%) patients. Antremectomy with anastomosis by the Hofmeister-Finsterer operation was performed on in 1 case. 40 (46.5%) patients with perforated duodenal ulcer were subjected to suture plication. In 46 (53.5%) of cases the patients underwent ulcer excision within healthy tissue which allowed to save the pylorus and following duodenoplasty. Conclusions. Timely admission to the hospital in cases of perforated gastric and duodenal ulcers enables to perform pathognomonic, radical organ-saving interventions withdrawing ulcerative substrate within healthy tissue at the height of peritonitis in 46% of cases, completed this treatment with selective proximal vagotomy.
