CC BY
41
УДК 614.1:31:618.2-084.3
СУБЪЕКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ
В. И. Сабанов, Л. Н. Грибина, О. С. Емельянова
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Представлены результаты анкетирования родильниц о качестве медицинской помощи, оказанной им в первичном звене здравоохранения во время беременности.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, диспансеризация, «родовый сертификат», беременность, анкетирование.
SUBJECTIVE COMPONENT QUALITY EVALUATION OF HEALTH CARE IN PREGNANCY CLINICAL EXAMINATION
V. I. Sabanov, L. N. Gribina, O. S. Emelyanova
The results of the survey of women in childbirth as medical care provided to them in primary health care during pregnancy. Key words: quality of care, clinical examination, «maternity certificate», pregnancy questioning.
Мероприятия по поддержке системы охраны материнства и детства составляют значительную часть приоритетного Национального проекта «Здоровье» и призваны повысить качество и доступность медицинской помощи беременным. Одним из критериев, определяющих качество медицинской помощи, является уровень удовлетворенности пациентов [4]. Социологический опрос родильниц является каналом обратной связи, позволяющий органам здравоохранения выявлять возникшие проблемы и разрабатывать мероприятия по их разрешению.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
По результатам опроса родильниц оценить качество медицинской помощи, оказанной им в первичном звене здравоохранения во время беременности.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработана оригинальная анкета, состоящая из 30 преимущественно закрытых вопросов, среди которых преобладали субъективные и прямые, выявляющие социально-психологическую установку респондента и его отношение к предмету опроса. Ряд вопросов, отмеченных звездочкой (*), давал возможность выбрать несколько вариантов ответа, соответственно при анализе сделать рейтинговое заключение.
Исследование осуществлялось в 2013 г Опрос проводился по принципу добровольности среди женщин, находящихся в послеродовых отделениях родильных домов и перинатального центра Волгограда.
Роздано 385 анкет, из которых 378 возвращены полностью заполненными (98,2 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
«Социологический портрет» респонденток представляет женщин преимущественно в возрасте 26—
35 лет (193, или 51,1 %), имеющих высшее профессиональное и среднее специальное образование (300, или 79,4 %), работающих (209, или 55,3 %) и состоящих в зарегистрированном браке (318, или 84,1 %).
Из числа опрошенных до настоящей беременности не имели детей 200 женщин (52,9 %), имели одного ребенка 140 (37,0 %), двух и более детей 38 (10,1 %). Больше половины респонденток желали бы иметь двух детей (251, или 66,4 %), около четверти—трех и более (95, или 25,2 %), одного ребенка — 32 женщины (8,4 %).
Беременность была запланированной и желанной для 245 женщин (64,8 %), из них более половины (53,5 %, или 131) заранее посетили врача акушера-ги-неколога и сдали необходимые анализы. Не планировали беременность, но решили ее сохранить 133 женщины (35,2 %), для 30 (8,0 %) факт беременности стал «неприятной неожиданностью».
Подавляющее большинство респонденток встали на диспансерный учет со сроком до 12 недель беременности — 314 (83,1 %), при сроке от 12 до 24 недель— 61 (16,1 %), впервые посетили врача акушера-гинеко-лога после 24 недель гестации — 3 (0,8 %), из них 2 женщины входили в группу тех, для кого беременность стала «неприятной неожиданностью». Регулярные последующие явки отмечаются в 88,9 % случаев.
Родовый сертификат получила 351 женщина (92,8 %), из них 109 (28,8 %) до 30 недели беременности, 188 (49,7 %) — на 30—33 неделе, 55 (14,5 %) — после 33 недели гестации. Родовый сертификат не выдавался 26 (6,7 %) беременным в связи с нарушением условий его получения.
Источниками информации о необходимости получения родового сертификата (в порядке убывания рейтинга) были: врач женской консультации — 61,9 %, окружающие (коллеги, подруги, члены семьи) — 34,1 %, средства массовой информации (телевидение, радио,
Выпуск 4 (48). 2013 123
газеты) — 15,6 %, стенды и плакаты в женских консультациях — 9,3 %, интернет — 8,7 % ответов.
Большинство женщин наблюдались во время беременности у своего участкового врача акушера-гине-колога (233, или 61,6 %). При этом не знали о предоставляемом законодательством праве выбора врача 34 (9,0 %) беременных; желали, но не смогли воспользоваться данной возможностью еще 34 (9,0 %) беременные. В то же время у 134 (35,4 %) женщин не возникло трудностей при постановке на диспансерный учет по беременности к выбранному ими врачу не со своего участка. Альтернативу «для меня это не имеет значения» выбрали 11 (3,0 %) родильниц, из них 7 (63,6 %) женщин входили в группу тех, для кого беременность стала «неприятной» неожиданностью.
В течение всей беременности значительная часть женщин (61,1 %) наблюдались у одного и того же врача акушера-гинеколога, так как их все устраивало в его работе; консультировались во время беременности с другими врачами акушерами-гинеко-логами женской консультации 15,6 % беременных; хотели, но не имели возможности сменить врача или проконсультироваться с другим врачом акушером-гинекологом 13,8 % респонденток; проходили консультирование за дополнительную плату в частных клиниках 8,5 % женщин.
Учитывая психофизиологическое состояние женщин в период беременности, важное значение придается взаимоотношениям в диаде: врач-беременная. Результаты анкетирования показали, что сложившимися отношениями с врачом были удовлетворены (полностью или частично) 348 женщин (92,1 %), причем 216 (57,1 %) отметили высокий уровень комплаентности. Негативную оценку взаимоотношениям с врачом дали 30 (7,9 %) респонденток. Основными отрицательными моментами, с которыми женщины сталкивались в период беременности, стали: недостаточное внимание со стороны врача (127, или 78,4 %), манера общения (34, или 9,0 %), внешний вид врача (4, или 1,0 %).
По результатам анкетирования было выявлено, что полностью следовали назначениям врача по обследованию и лечению 78,6 % (297) женщин, частично выполняли назначения 20,6 % (78) беременных, не выполняли назначений — 0,8 % (3) респонденток, при этом они входили в группу тех, для кого беременность была запланированной и желанной (!). Основными причинами, по которым женщины не полностью выполняли предписания врача, были следующие: отсутствие оснований (по мнению респонденток) для назначения лечения и/ или обследований (63,0 %); а также назначение препаратов с побочными действиями для плода (3,7 %); отсутствие материальной возможности приобретать лекарственные препараты и/ или проходить обследование (33,3 %).
Высоко оценили качество оказанной им медицинской помощи и проведенных обследований 243 рес-пондентки (64,3 %). В то же время 103 (27,2 %) участ-
ницы анкетирования не полностью удовлетворены уровнем организации мероприятий по диспансеризации. Отрицательно оценили качество оказанной им медицинской помощи 26 женщин (6,9 %). Наибольшие нарекания (в порядке убывания рейтинга) касаются длительности ожидания приема и проведения обследований (77, или 59,9 %), необходимость оплаты некоторых обследований (34, или 26,4 %), неудовлетворенность полнотой обследования (31, или 24,0 %). В среднем на ожидание приема у врача акушера-гинеколога тратили до 30 минут 34,1 % женщин, от 30 минут до 1 часа — 36,0 %, более 1 часа — 29,9 %.
Результаты анкетирования показали, что за период беременности 98,7 % (373) женщин получили консультацию терапевта, 92,0 % (348) были осмотрены стоматологом, 76,7 % (290)—хирургом, 42,0 % (159) — неврологом, 33,3 % (126) — психологом, 30,4 % (115) — генетиком, 17,0 % (64) — оториноларингологом, 16,7 % (63) — окулистом, 4,2 % (16) — эндокринологом, 7,3 % (27) — другими специалистами (кардиологом, инфекционистом, урологом, ревматологом, ангиохирургом, дерматологом, фтизиатром).
Превентивно для снижения числа рождений детей с тяжелыми аномалиями развития в настоящее время проводятся 3 этапа ультразвукового скрининга в 10— 13, 20—22, 32—34 недели беременности, по индивидуальным показаниям частота увеличивается [3]. Согласно результатам опроса, за период гестации в 85 % (324) случаев кратность проведения УЗИ соответствует нормативам, при этом УЗИ было проведено 3 раза 51,1 % (193) женщин, более 3 раз — 34,6 % (131). В то же время 13,5 % (51) беременных УЗИ проводилось менее 3 раз. Трем родильницам (0,8 %) ультразвуковое исследование вообще не проводилось, при этом двое из них входили в группу тех, для кого беременность была запланированной и желанной.
Бесплатно все обследования во время беременности были проведены 221 (58,5 %) женщинам, однако 157 (41,5 %) респонденткам приходилось платить за некоторые диагностические мероприятия. Чаще всего (92,4 %) женщины были вынуждены проходить за дополнительную плату ультразвуковое исследование плода, что связано с большой очередью на бесплатный прием к специалисту.
Вопрос о назначении и приеме витаминов во время беременности является актуальным до настоящего времени. По мнению ряда авторов, витамины, являясь активными химическими веществами, должны приниматься только для компенсации выраженного авитаминоза [1]. Сторонники же витаминопрофилактики во время беременности утверждают о повышении риска развития гиповитаминозов вследствие увеличенной потребности в витаминах, что в свою очередь обосновывает необходимость их профилактического назначения [2]. Доля женщин, принимавших витамины во время беременности, разнится в различных странах—от 3 % в Израиле и Франции до 86 % — 92 % в США [8].
124
Выпуск 4 (48). 2013
Полученные при анкетировании данные подтвердили тот факт, что женщины во время беременности употребляют большое количество лекарственных средств, в первую очередь витаминно-минеральные комплексы (табл.).
Частота приема витаминных препаратов в период беременности (по данным анкетирования)
Препараты Родильницы, принимавшие витаминные препараты в период беременности
абс. число %
Фолиевая кислота 247 65,3
Препараты йода 223 59,0
Поливитаминные комплексы 281 74,3
Препараты железа 241 63,7
Витамин Е (а-токоферол) 245 64,8
Препараты кальция 190 50,3
*Сумма более 100 %, поскольку респондентки могли выбирать более 1 варианта ответов.
В целом поливитаминные препараты употребляла 281 беременная (74,3 %). В то же время фолиевую кислоту, которая рекомендована комитетом экспертов ВОЗ и другими источниками доказательных исследований [7], принимали только 65,3 % беременных. По данным НИИ питания РАМН, в России недостаточное поступление пищевых фолатов наблюдается у 77 % беременных [2].
Следующими по популярности являлись препараты железа, которые принимала 241 женщина (63,7 %). Широкое применение этих препаратов позволило снизить заболеваемость анемией среди беременных и родильниц.
Витамин Е (а-токоферол) принимали 245 (64,8 %) респонденток.
Препараты йода принимали 223 (59,0 %) опрошенных, однако нерациональное назначение данных лекарственных средств при беременности может стать причиной нарушений функции щитовидной железы у плода [6].
Шестое место по популярности занимают кальцийсодержащие препараты (50,3 %). Современные исследования показывают, что нерациональное применение препаратов кальция может привести к диспепсическим расстройствам, нарушениям функции печени и другим неблагоприятным эффектам [8].
Согласно правилам финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, женщины обеспечиваются медикаментами за счет средств талона № 1 родовых сертификатов [5]. При этом из числа опрошенных лишь половина женщин 192 (50,8 %) получали лекарственные средства бесплатно, 56 (14,8 %) респонденток частично покупали ле-
карственные средства, 130 (34,4 %) женщин вообще не получали бесплатно никаких медикаментов.
Утвердительно на вопрос «Обратитесь ли Вы вновь в данную женскую консультацию» ответили 324 респондентки (85,8 %), при этом 98 (26,0 %) из них указали, что на территории их проживания отсутствует другое альтернативное учреждение. Сомневаются, что встанут на учет в то же лечебно-профилактическое учреждение 30 родильниц (7,9 % ответов). Не обратятся в женскую консультацию, в которой наблюдались во время беременности, 24 женщины (6,3 %), из них для 20 (83,3 %) опрошенных беременность была запланированной и желанной.
Выберут того же врача акушера-гинеколога, у которого наблюдались во время беременности, 285 (75,4 %) респонденток, при этом 56 (14,8 %) женщин указали, что у них нет другой альтернативы. Сомнение в этом вопросе высказали 63 (16,7 %) родильницы. Уверены, что никогда не обратятся к тому же врачу, 30 респонденток (7,9 % ответов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Родильницы в большинстве случаев (64,3 %) полностью удовлетворены качеством медицинской помощи, оказанной им во время беременности. Среди отмеченных недостатков выделяются: длительность времени ожидания приема врача, недостатки в культуре взаимоотношений и внимании со стороны медицинского персонала, вынужденное прохождение платных обследований, которые включены в перечень бесплатно предоставляемых по территориальной программе государственных гарантий.
Результаты анкетирования показали довольно широкое применение витаминов у беременных, однако не всегда учитывается их воздействие не только на организм женщины, но и плода. При этом более трети женщин (34,4 %) не получали бесплатные лекарственные препараты и витамины, положенные им по программе родовых сертификатов.
Устранение выявленных организационных недостатков при проведении диспансеризации беременных будет способствовать большей степени удовлетворенности данного контингента качеством медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахова А. В., Лепахин В. К. // «Безопасность лекарств и фармаконадзор». — 2009. — № 2. — С. 3—23.
2. Борисова Е. О. // Лечебное дело. — 2010. — № 3. — С. 20—29.
3. Гаврилова Т. В. // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. — 2013. — Т. 3, № 3. — С. 661.
4. Линденбратен А. Л., Серегина И. Ф., Гришина Н.К. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 2009. — № 5. — С. 3—7.
5. Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 № 1233 «О порядке финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой пери-
Выпуск 4 (48). 2013
125
од, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни».
6. Радецкая Л. Е. // Здравоохранение. — 2011. — № 8. — С. 23—28.
7. Santis M., Carducci B., Cavaiiere A., et al. // Drug Safety. — 2001.— Vol. 24, № 12.— P 889—901.
8. Villar J., Khan-Neelofur D. // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2001.— № 4.—Art. No. CD000934
Контактная информация
Емельянова Ольга Сергеевна — очный аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: o.s.emelyanova@mail.ru
УДК 616.126-002-07-08-089
ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
О. В. Петрова, А. П. Мотрева, Т. Г. Егорова, Г. Р Шабанова
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Астрахань
Изучено содержание С-реактивного белка в сыворотке крови больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита. Показано, что С-реактивный белок отражает активность инфекционного эндокардита. Динамическое наблюдение за уровнем С-реактивного белка позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода и исход хирургического лечения инфекционного эндокардита.
Ключевые слова: С-реактивный белок, инфекционный эндокардит, синдром системного воспалительного ответа.
IMPORTANCE OF DEFINITION С-REACTIVE PROTEIN AT THE INFECTIOUS ENDOCARDITIS
O. V. Petrova, A. P. Motreva, T. G. Egorova, G. R. Shabanova
The maintenance of C-reactive protein in blood serum of patients operated concerning infectious endocarditis is studied. It is shown that the C-reactive protein reflects activity of an infectious endocarditis. Dynamic overseeing by level of C-reactive protein allows prognosticating flow of the postoperative season and an outcome of surgical treatment of an infectious endocarditis. Key words: C-reactive protein, infectious endocarditis, SIRS.
Несмотря на очевидный прогресс в изучении этиологии и патогенеза, большие достижения в диагностике и хирургическом лечении, инфекционный эндокардит (ИЭ) по-прежнему остается одним из самых прогрессирующих по частоте заболеваний с весьма сложным прогнозом и неопределенностью результатов лечения. Частота инфекционного поражения эндокарда весьма велика и имеет постоянную тенденцию к росту. Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 3,8 случая на 100 000 населения. При этом ИЭ поражает наиболее работоспособную часть населения, в 86 % случаев он выявляется в возрасте от 21 до 50 лет. Ранние попытки консервативной терапии ИЭ привели к крайне неудовлетворительным результатам с летальностью более 80 %.
В настоящее время практически неоспорима концепция раннего хирургического вмешательства при данной патологии [1,2, 3]. Хирургическое лечение ИЭ позволило снизить госпитальную летальность до 4,8— 14,3 % [2]. Однако течение послеоперационного периода (развитие синдрома системного воспалительного ответа и тяжесть его проявлений) определяет ближайший и отдаленный прогноз хирургического лечения ИЭ.
В сердечно-сосудистой хирургии для оценки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ис-
пользуются традиционные показатели острофазового ответа—количество лейкоцитов в периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
С-реактивному белку (СРБ) — маркеру ССВО, в практической медицине не уделяется должного внимания, несмотря на то, что в работах ряда авторов [4, 5, 6, 7] показано, что СРБ является маркером воспаления при ИЭ и показателем эффективности консервативного лечения ИЭ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить уровни СРБ в сыворотке крови больных ИЭ и оценить возможность использования в диагностике развитии осложнений в послеоперационном периоде и прогнозе эффективности хирургического лечения данной патологии.
МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучены данные 57 пациентов с первичным инфекционным эндокардитом подострым течением, которые были оперированы в Федеральном государственном учреждении «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Астрахань) с 2009 г. по 2011г. Исследуемую группу составили 45 мужчин (78,95 %),
126
Выпуск 4 (48). 2013
