CC BY
106
ИД АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕВРОЛОГИИ В БЕЛАРУСИ*. ЧАСТЬ I
Стволовые клетки в лечении инфаркта головного мозга: аналитический обзор литературы
Шанько Ю.Г.1, Кульчицкий В.А.2, Новицкая В.В.1, Токальчик Ю.П.2, Зафранская М.М.3, Кривенко С.И.4, Пашкевич С.Г.2, Досина М.О.2, Замаро А.С.2, Черныш Е.Ю.1, Жукова Т.В.1, Нижегородова Д.Б.3, Игнатович Т.В.3, Танин А.Л.1, Родич А.В.3, Марченко С.В.5, Комликов С.Ю.5, Гончаров В.В.5, Шабалина Ю.С.5, Нехай М.А.1
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь 2Институт физиологии НАН Беларуси, Минск
3Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 4Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии, Беларусь 5Юродская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь
Shanko YG.1, Kulchitsky V.A.2, Novitskaya V.V.1, Takalchyk YP.2, Zafranskaya M.M.3, Krivenko S.I.4, Pashkevich S.G.2, Dosina M.O.2, Zamaro A.S.2, Chernysh EY.1, Zhukova TV.1, Nizhegorodova D.B.3, Ignatovich TV.3, Tanin A.L.1, Rodzich
A.V.3, Marchenko S.V.5, Komlikov SY5, Goncharov V.V.5, Shabalina YS.5, Nekhay M.A.1
'Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Ministry of Health of the Republic of Belarus, Minsk
2Institute of Physiology of the National Academy of Sciences of Belarus, Minsk 3Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 4Minsk Scientific-Practical Center of Surgery, Transplantation and Hematology, Minsk, Belarus
City Clinical Emergency Hospital, Minsk, Belarus
Stem cells in the treatment of stroke: analytical literature review
Резюме. В представленном обзоре литературы обсуждаются возможности клеточной терапии инфаркта головного мозга. В доклинических и клинических исследованиях использовались нейрональные и не нейрональные стволовые клетки. Нейрональные стволовые клетки обладают способностью к нейрогенезу, однако достижение адекватного нейрогенного эффекта ограничивается техническими возможностями и патогенетическими процессами, происходящими в зоне ишемии мозга.. Нейропротекторный эффект применения стволовых клеток обусловлен как непосредственным их влиянием на ишемизированные ткани, так и паракринными механизмами. Считается, что для достижения структурных эффектов предпочтительнее использовать аутологичные стволовые клетки, тогда как для достижения функциональных эффектов предпочтительнее аллогенные стволовые клетки. В проведенных исследованиях было наглядно продемонстрировано, что системное введение стволовых клеток (внутриартериальное и внутривенное) обеспечивает крайне малую их миграцию в головной мозг. Представленные результаты позволили очертить круг нерешенных вопросов, среди которых - задачи клеточной терапии, тип и дозы вводимых стволовых клеток, сроки имплантации и др. Ключевые слова: стволовые клетки, инфаркт головного мозга, инсульт, имплантация.
Медицинские новости. — 2019. — №1. — С. 3—11. Summary. The opportunity of stem cells therapies for ischemic stroke is discussed in the presented review. Neuronal and non-neuronal stem cells were used in preclinical and clinical studies. Neuronal stem cells have the ability to neurogenesis. However, the achievement of an adequate neurogenic effect is iimited by technical capabilities and pathogenetic processes, occurring in the area of cerebral ischemia. Neuroprotective effect of stem cells is due to their direct influence on ischemic tissues and depends on paracrine mechanisms as well. It is believed that it is preferable to use autologous stem cells to achieve structural effects, at that time allogeneic stem cells are better for use to achieve functional effects. Conducted studies demonstrated us clearly that the systemic introduction of stem cells (intraarterial and intravenous) ensures their extremely small migration to the brain in comparison with perineural administration (somatotopic effect). The presented results allowed us to outline the range of unsolved question: tasks of cell therapy, type and dose of injected stem cells, terms of implantation, etc. Keywords: stem cells, cerebral infarction, stroke, implantation. Meditsinskie novosti. - 2019. - N1. - P. 3-11.
|нфаркт головного мозга (ИГМ), исходов 7,8 млн [3]. В настоящее время Применение аспирина в течение 48 часов
или ишемический инсульт, об- единственным методом лечения острого после развития ИГМ снижает смертность
условливает около 11% мировой инсульта, доказавшим свою эффек- и инвалидизацию у 0,9% пациентов [2].
смертности населения и составляет тивность, является тромболитическая Эти сведения указывают на недостаточ-
80% всех острых нарушений мозгового терапия с терапевтическим окном в 4,5 ную эффективность протоколов, при-
кровообращения [1]. Летальность при часа. Это позволяет эффективно ис- меняемых в современной клинической
ИГМ составляет 25% в первый месяц, а пользовать данный метод не более, чем практике, что, в свою очередь, является
в течение первого года достигает 50% [2]. у 4% пациентов [4]. Тромболитическая стимулом поиска новых методов лечения
Прогнозируемые мировые показатели к терапия предотвращает инвалидность пациентов, перенесших инсульт.
2030 году оцениваются в 23 млн пер- только у шести пациентов из 1000 и Наиболее перспективным подходом
вичных инсультов при числе летальных не снижает смертность населения [5]. для терапии постинсультных состояний
*В данном номере представлены только проблемные статьи и научные обзоры по актуальным проблемам неврологии в Республике Беларусь. Продолжение рубрики (преимущественно статьи оригинального характера) вы можете прочесть в журнале «Медицинские новости» №2 (февраль) 2019 г.
считаются клеточные технологии [5-8]. Разрабатываемые подходы предполагают трансплантацию различных типов стволовых клеток для получения структурных или функциональных эффектов [5, 7-11], а также стимуляцию миграции собственных стволовых клеток с помощью фармакологических или физических воздействий [12, 13]. Известные научные и производственные объединения, такие как Международная биотехнологическая компания SanBio (Япония, США), Исследовательский центр стволовых клеток Сьюи Билл Гросс (США), Лаборатория инновационных биомедицинских технологий (Россия) и многие другие, в настоящее время работают над созданием безопасных и эффективных протоколов клеточной терапии инсульта, поэтому назрела необходимость в комплексной оценке накопленных сведений и обозначении наиболее безопасных и эффективных подходов в лечении пациентов с ИГМ.
Типы сгвоповыхкпегокдпя терапии ИГМ
Классификация стволовых клеток (СК) основана на их локализации и способности к дифференцировке [14]. СК взрослого организма в определенной степени ограничены в своих возможностях и дают начало производным, преимущественно одного зародышевого листка. Для терапии ИГМ по этическим соображениям предполагают использование преимущественно тканеспецифи-ческих (региональных) СК.
Нейрональные стволовые клетки-предшественники (НСК) представляют собой СК со способностью к самовосстановлению и дифференцированию в нейроны или глиальные клетки. НСК получают из мозга плода или из ней-рогенных ниш, которые сохраняются во взрослом организме: субвентрикулярная зона боковых желудочков, субгранулярная зона гиппокампа, обонятельные луковицы [15, 16]. Нейроглиальные клетки мозга, которые обладают свойствами СК №2-протеогликан-иммунопозитивные клетки), дифференцируются in vitro в электровозбудимые нейроны, астро-циты и олигодедроциты [17]. Получены доказательства того, что трансплантированные эмбриональные НСК функционально интегрировались в мозг пациентов с болезнью Паркинсона [5]. Однако применение этой технологии может приводить к развитию медика-
ментозно-независимой дискинезии [18]. Отмечен и опухолевый тропизм эмбриональных НСК, который предположительно связан с активацией воспалительного процесса по SDF-1/CXCR4-пути [19]. Недавно установлено, что для НСК и клеток глиомы характерны общие маркеры [20]. Принятие решения иммунной системой, направленное на сохранение «неясных» клеток, подобных НСК, может привести к развитию неопластического процесса
[21]. Кроме того, ограничения в использовании НСК заключаются в потребности либо большого количества эмбрионов, либо биопсии мозга с чрезвычайно длительным периодом выращивания донорских СК [22]. Для увеличения количества клеток НСК применяли методы индуцирования плюрипотентности методом эпигенетического перепрограммирования взрослых клеток или плюрипотентных клеток из внутренней клеточной массы бластоцист, в том числе эмбриональных стволовых клеток (ЭСК). С помощью данной технологии можно получить различные фенотипы нейрональной или глиальной линии. Однако клиническое использование таких клеток связано с риском разрастания нейрональной ткани или развития тератомы, при условии, что недифференцированные ЭСК сохраняются в трансплантационном пуле
[22]. При этом использование аллогенных трансплантатов НСК требует иммуно-супрессии, значительного времени для поиска доноров, финансовых затрат на фенотипирование по комплексу гисто-совместимости.
Другие потенциальные источники для восстановления нервной ткани - индуцированные плюрипотентные стволовые клетки, которые можно дифференцировать в клетки различных типов, и НСК, полученные из фибробластов или других соматических клеток комбинацией транскрипционных факторов [23]. Из плюрипотентных клеток линии тератокар-циномы были получены нейроны, которые использовались в клинических испытаниях при инсульте [24, 25]. Существенным недостатком применения индуцированных плюрипотентных стволовых клеток является их склонность к генетическим трансформациям, что не гарантирует безопасность подобных технологий.
Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) и гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) представляют собой два
типа не нейрональных клеток, которые наиболее часто используют в доклинических и клинических исследованиях при инсульте.
ГСК выделяют из костного мозга или из пуповинной крови. Кроме того, их мобилизацию в кровь можно стимулировать введением фармакологических агентов, таких как гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор, препараты «Мозобаил» или «Плериксафор» (действующее вещество Plerixafor - иммуностимулятор, используемый для мобилизации в кровоток ГСК у онкологических пациентов). Как следует из отчетов по терапии инсульта, в большинстве доклинических исследований пересаживали всю мононуклеарную клеточную фракцию одного из указанных источников, содержащую в дополнение к МСК, ГСК и эндотелиальным клеткам-предшественникам также другие типы клеток, включая моноциты и лимфоциты [26]. Имплантацию человеческой CD34+ мононуклеарной клеточной субпопуляции, обогащенной ГСК и эндотелиаль-ными клетками-предшественниками, использовали реже [27]. Следует отметить, что Европейское медицинское агентство отказалось от применения препарата «Плериксафор» (Р1епхаМ у детей и подростков в возрасте до 18 лет при миелосупрессии(вследствие химиотерапии, проводимой для лечения злокачественных новообразований), требующей аутотрансплантации ГСК.
Мультипотентные клетки со способностью дифференциации в остео-генном, хондрогенном, адипогенном и нейрогенном направлениях получают из костного мозга, жировой ткани и пуповинной крови пациента [28]. Экспериментально и клинически доказано, что аутологичные СК являются самым безопасным биоматериалом для трансплантации с целью восстановления нарушенных функций мозга. Поэтому в настоящее время одним из перспективных и отработанных в предварительно проведенных экспериментальных исследованиях является метод терапии ИГМ с помощью введения аутологичных МСК [29].
Потенциальные механизмы действия клеточной терапии при инсульте
Нейрональные стволовые клетки обладают способностью мигрировать в места ишемического повреждения
мозга, где они дифференцируются в функциональные нейроны, астроциты и олигодендроциты [30, 31]. Однако необходимость генерировать несколько подтипов нейронов с аксонами, которые сформируют соответствующие синап-тические связи, по-прежнему остается одной из основных проблем регенерации нервной ткани [32]. Недавние доклинические исследования показали, что часть терапевтических эффектов НСК в ишемизированном мозге относится к паракринным механизмам, поскольку эти клетки экспрессируют матричную РНК и выделяют несколько нейротро-фических и ростовых факторов [33, 34]. Трансплантация НСК человека увеличивала неоваскуляризацию и повышала целостность гематоэнцефали-ческого барьера после инсульта через механизмы, зависимые от васкулярного эндотелиального фактора роста [35]. При этом НСК тесно контактировали с микроглиальными клетками [30]. Кроме того, трансплантация НСК способствовала функциональному восстановлению у экспериментальных животных, которым моделировали инсульт, независимо от способа введения клеточного материала [36].
Согласно данным R.H. Andres и со-авт. (2011), миграция НСК к месту повреждения мозга регулируется хе-мокиновыми рецепторами CCR2 [33]. При внутривенной трансплантации НСК большинство клеток было выявлено в селезенке, а в поврежденном участке мозга их оказывалось значительно меньше. Тем не менее лечение приводило к уменьшению воспаления, отека и апоптоза в ткани головного мозга. Такие эффекты не наблюдались у спле-нэктомированных животных, поэтому следует полагать, что НСК обеспечивают нейропротекторный эффект путем модуляции воспалительного ответа в селезенке [37].
Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что трансплантация НСК в головной мозг сопровождается дифференцировкой в нейрогенном направлении и формированием новых нейронов и глиальных элементов, а их введение в сосудистое русло способствует функциональному восстановлению после инсульта путем иммуномодуляции. Нейропротекторный эффект введения НСК обеспечивается процессами стиму-
ляции эндогенных механизмов пластичности и регенерации мозга, усилением нейрогенеза, активацией неоангиоге-неза, защитой аксональной передачи и индукцией дендритной пластичности и прорастания аксонов в нервной ткани головного мозга [33, 35, 38].
Нейроноподобные клетки - производные МСК - не способны генерировать потенциал действия [39, 40]. Также было продемонстрировано, что только около 0,02% внутривенно введенных ГСК из костного мозга мигрируют в ишемизиро-ванный мозг где большинство трансплантированных клеток приобретают фенотип макрофагов и микроглии. Несмотря на это, введение СК уменьшало размер инфаркта и выраженность воспаления в головном мозге и селезенке экспериментальных животных [41]. МСК, моно-нуклеарные клетки (МНК) пуповинной крови и костного мозга способствовали улучшению неврологической функции в экспериментальных моделях инсульта посредством сочетания эффектов, таких как нейропротекция, иммуномодуляция и стимуляция нейрональной пластичности, но эти эффекты не обязательно связаны с наличием клеток в месте повреждения
[42]. Кроме того, трансплантация МСК и ГСК может индуцировать ангиогенез и нейрогенез в ишемизированном мозге
[43]. Эти механизмы действия, по-видимому, опираются на секрецию трансплантированными СК нейротрофических факторов и иммуномодулирующих молекул [44], эффект которых может дополнительно модулироваться микросредой мозга хозяина. Также МСК могут оказывать терапевтическое действие на нейроны и астроциты через механизм экзосомо-опосредованной передачи микроРНК, причем уровни микроРНК 133b в экзосомах мСк возрастают под воздействием ишемических экстрактов головного мозга [45]. Для оптимизации выделения необходимых факторов трансплантированными клетками предположительно может потребоваться несколько введений [46]. В модели фокальной ишемии не было выявлено различий в терапевтических эффектах МСК костного мозга и пуповинной крови [47]. Совместное введение эндотелиальных и гладкомышечных клеток-предшественников пуповинной крови увеличивало ангиогенез и нейрогенез на животной модели инсульта [48].
В настоящее время все еще необходимы доклинические исследования по сравнению эффективности применения эндотелиальных клеток-предшественников, МСК и ГСК из разных источников. Также требуют дальнейшей оптимизации сроки получения клеточного материала после инсульта для аутологичной трансплантации [49].
Целевые стратегии клеточной терапии при инфаркте головного мозга
Идея замены поврежденной ткани мозга экзогенными клетками весьма привлекательна и может стать наилучшим подходом при определенных патологических состояниях. Для этих целей предполагают использовать ЭСК или НСК. В случае ИГМ такая стратегия имеет несколько ограничений. Во-первых, в зоне инфаркта разрушаются клетки, отличные от нейронов, и сложные нейронные сети, что существенно ограничивает эффективность такого подхода. Во-вторых, трансплантированные клетки, дифференцирующиеся в нейроны, редко выживают или образуют функциональные синапсы при инсультах. Кроме того, этические вопросы исследований ЭСК и проблемы, связанные с аллотранс-плантацией, ограничивают клиническое использование их при ИГМ. Вероятно, в такой ситуации будет более эффективна активация эндогенной системы восстановления [8].
СК взрослого организма существуют в головном мозге в небольших количествах, оставаясь в состоянии покоя, и активируются болезнью или повреждением ткани. Доклинические исследования нейрогенеза на моделях инсульта у животных [5] выявили, что СК мигрируют в зону инсульта, экспресси-руют нейронные и глиальные специфические маркеры и образуют синапсы [39]. Нейрогенез, индуцированный инфарктом и связанный с ангиогенезом, длится около года даже в возрастном мозге [39]. Факты перемещения СК в зоны повреждения нервной ткани или снижения напряжения кислорода продемонстрированы в экспериментах in vitro [50] и in vivo [51]. Однако способность к регенерации представляется ограниченной: около 80% мигрирующих вновь образовавшихся нейронов погибли в течение шести недель, и только около 0,2% поврежденных клеток были заменены в процессе
нейрогенеза. Модели нормального обучения и функционального восстановления после инсульта на животных показывают, что формирование новых навыков в процессе тренировок может вызывать эндогенный нейрогенез и экспрессию сигнальных молекул, поэтому разрабатываются методы для стимуляции эндогенного нейрогенеза, в том числе с помощью фармакологического воздействия или трансплантации СК [8]. При этом фармакологическое воздействие имеет ряд проблем: низкая проницаемость гематоэнцефалическо-го барьера для большинства факторов роста и серьезные системные побочные эффекты. Трансплантированные СК обладают способностью мигрировать в поврежденную область, проходить гематоэнцефалический барьер и выделять трофические факторы в мозг, тем самым усиливая эндогенный нейроге-нез [47]. СК взрослого организма способствуют уменьшению воспаления и ишемической дегенерации, улучшению эндогенных процессов восстановления и замене разрушенных клеток. Наиболее широко изучены МСК костного мозга. Использование аутологичных МСК не вызывает иммунной реакции, и они могут трансдифференцироваться в нервные клетки [8]. Терапевтическое окно для введения МСК составляет не менее одного месяца после инсульта. Способность высвобождать цитоки-ны, факторы роста и трофические факторы, которые активируют нейрогенез, ангиогенез и синаптогенез, является ключом к положительному эффекту МСК при церебральной ишемии [47].
Анализ результатов клинических исследований
Внутримозговое введение стволовых клеток (СК). Первое клиническое исследование клеточной терапии при инсульте D. Kondziolka и соавт. (2000) [24] включало 12 пациентов со стойким моторным дефицитом после инфаркта в области базальных ганглиев давностью от шести месяцев до шести лет. Проводилась трансплантация LBS-нейронов (Layton Bioscience, Inc.; Sunnyvale, CA, США), полученных из клеточной линии тератокарциномы человека (NT2N), которая была индуцирована для диф-ференцировки в нейроны ретиноевой кислотой. Восемь из этих пациентов получили по 2,0 млн клеток, разделенных
на три инъекции в область инфаркта мозга, четыре пациента получили по 6,0 млн клеток, разделенных на девять инъекций. Иммуносупрессия проводилась циклоспорином А.
У одного пациента был один генерализованный судорожный припадок через 6 месяцев после операции, а у другого пациента произошел новый инфаркт, удаленный от зоны трансплантации нейро-нальных клеток (в области ствола мозга). Эти осложнения расценили как не связанные с процедурой, за пятилетний период наблюдения не выявлено никаких побочных эффектов трансплантации СК. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), проведенная через 6 месяцев, продемонстрировала увеличение поглощения фтордезоксиглюкозы на участке имплантации в 7 из 11 наблюдений, а уже через 12 месяцев это число уменьшилось до 3. Авторы предположили, что это может быть связано с жизнеспособностью клеток в области инсульта или же с увеличением метаболической активности в результате воспалительного процесса, хотя никаких воспалительных изменений при магнитно-резонансной томографии (МРТ) не наблюдалось. Процедура была оценена как безопасная и выполнимая. Один из пациентов умер от инфаркта миокарда через 27 месяцев после трансплантации, вскрытие показало, что клетки NT2N выжили в головном мозге [52, 53].
За этим исследованием последовало рандомизированное исследование II фазы, включавшее 9 пациентов с ише-мическими и 9 пациентов с геморрагическими инсультами давностью от одного до шести лет с фиксированным дефицитом двигательной активности, который был стабильным в течение не менее двух месяцев. 7 пациентов получили 5,0 млн СК и 7 пациентов - 10,0 млн СК, распределенных в 25 местах, еще четыре пациента составили контрольную группу. Все пациенты приняли участие в программе реабилитации после инсульта. У одного из них развился единичный эпиприпадок на следующий день после операции, другому через один месяц после клеточной трансплантации была удалена бессимптомная хроническая субдураль-ная гематома. Не отмечено никакого существенного улучшения по сравнению с исходным состоянием в оценке двигательного дефицита по европейской
шкале инсульта (European Stroke Scale) и шкале инсульта Фугл-Мейер (Fugl-Meyer Stroke Assessment - FMSA), но было зарегистрировано некоторое улучшение движений в руках [25].
S.I. Savitz и соавт. (2005) [54] проводили стереотаксическую имплантацию свиных фетальных СК 5 пациентам с инфарктами базальных ганглиев после предварительной их обработки анти-MHC1 антителами. Иммуносупрессию не применяли. В одном случае отмечено временное ухудшение моторной функции через 3 недели после имплантации клеток, у другого пациента были судороги через 1 неделю. Исследование было остановлено FDA (U.S. Food and Drug Administration) из-за проблем с безопасностью.
C. Suarez-Monteagudo и соавт. (2009) [55] проводили внутримозговую трансплантацию аутологичных мононукле-арных клеток (аМНК) костного мозга 3 пациентам с ишемическим инсультом в таламусе, полосатом теле или коре и 2 пациентам с геморрагическими инсультами в таламусе или полосатом теле через 3-8 лет после заболевания. В общей сложности 1,4-5,5х107 аМНК были стереотаксически имплантированы вокруг очага поражения. Не было никаких значимых побочных эффектов в течение 1 года наблюдения. Авторы также сообщили о значительных неврологических улучшениях через 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем: уменьшение моторного дефекта, оцененного по шкале медицинского исследовательского совета (Medical Research Council Scale) и шкале спастичности Эшворта (Ashworth's Scale for Spasticity); функциональное улучшение в оценке по индексу Бартела (Barthel index - BI); улучшение неврологического статуса по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) и скандинавской шкале инсульта (Scandinavian Stroke Scale); улучшение равновесия и локомоции в оценке по шкале Тиннети (Tinneti scale). Однако малочисленность исследования, отсутствие случайной выборки и контрольной группы не позволили сделать окончательные выводы относительно эффективности метода.
В одном из крупнейших клинических исследований Z.M. Li и соавт. (2013) [56] описали фазу I нерандомизированного
исследования, в котором 60 пациентов получили внутрипаренхиматозные трансплантации аллогенных МНК костного мозга через 5-7 дней после геморрагического инсульта в базальных ганглиях, а 40 пациентов составили контрольную группу. Введенные дозы варьировались от 2,5х108 до 2,3х109 СК. Через 6 месяцев наблюдалось значительное неврологическое и функциональное улучшение у пациентов, получавших аллогенные МНК костного мозга (86,7% против 42,5% в контрольной группе, p=0,001).
Интратекальное введение СК
S.S. Rabinovich и соавт. (2005) [57] провели нерандомизированное исследование, в котором участвовали три пациента с геморрагическими инсультами и семь пациентов с ишемическими инсультами в бассейне средней мозговой артерии. Субарахноидальные инъекции 2х108 человеческих эмбриональных клеток осуществляли в срок от 4 до 24 месяцев после начала заболевания. У некоторых пациентов были лихорадка и менингизм в течение 48 часов после трансплантации. Результат не был должным образом интерпретирован с контрольной группой и не была представлена подробная характеристика фенотипа трансплантированных клеток.
H. Han и соавт. (2011) [58] интра-текально вводили 3,6х107 аллогенных мезенхимальных СК пуповинной крови пациенту через 35, 50 и 76 дней после диссекции базилярной артерии, которая вызывала инфаркт в мосту, среднем мозге и правом полушарии мозжечка. Хотя неврологическое и визуализационное наблюдения продолжались только два месяца и у одного пациента, авторы пришли к выводу, что трансплантация СК способствовала улучшению клинических симптомов и реканализации базилярной артерии.
Интраартериальное введение СК
В нескольких исследованиях для лечения ИГМ интраартериально вводили аутологичные мононуклеарные клетки (аМНК) костного мозга через 5-82 дня от начала заболевания [59, 60]. Доза вводимых СК составляла от 3х 107 до 5х 108. ПЭТ, проведенная через семь дней после трансплантации, продемонстрировала усиленный обмен веществ в теменной коре, который мог быть обусловлен трансплантированными клетками или местным воспалительным процессом.
Часть трансплантированных СК была помечена Технецием-99т (99mTc). Одно-фотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) через 8 ч после введения клеток показала размещение 99mTc меченых клеток, главным образом в передних отделах бассейна левой средней мозговой артерии (СМА), что, вероятно, было обусловлено окклюзией задней ветви, так как инсульт произошел в задних отделах бассейна левой СМА. Также было установлено, что поглощение клеток было наибольшим в печени и легких. Несмотря на то, что в ишемизи-рованном полушарии накопление клеток было выше, чем в противоположном, общее поглощение в головном мозге было низким - <2% от общей активности. Никаких побочных эффектов, связанных с клетками, не было. У двух пациентов были генерализованные судороги примерно через 200 дней после трансплантации, но из-за небольшой выборки было невозможно определить, произошли припадки случайно или из-за пересадки СК [61, 62].
В исследовании M.A. Friedrich и соавт. (2012) [63] 20 пациентам c ИГМ средней и тяжелой степени на 3-7-й день интраартериально вводились аМНК костного мозга в дозе от 5х 107 до 6х 108 клеток. Не было никаких побочных эффектов, связанных с процедурой, и 40% пациентов показали хороший клинический результат, определенный по показателю модифицированной шкалы Рэнкина (Modified Rankin Scale - mRS), -<2 через 90 дней. В исследовании не было контрольной группы, и авторы не могли исключить случайность хороших результатов.
IF Moniche и соавт. (2012) [64] представили 10 пациентов, которые получили внутриартериальную инъекцию аМНК костного мозга в средней дозе 1,6х108 клеток через 5-9 дней после ишемического инсульта в СМА с контрольной группой из 10 пациентов. У двоих пациентов через три месяца после трансплантации развились парциальные судорожные припадки, что расценено как серьезное осложнение. Других побочных эффектов клеточной терапии не отмечено за период шесть месяцев. У пациентов основной группы не было значительного улучшения неврологического статуса в сравнении с группой контроля. Через восемь дней
после трансплантации СК в сыворотке пациентов наблюдались более высокие концентрации p-фактора роста нервов.
По сообщению Y Jiang и соавт. (2012) [65], трем пациентам с ишемическим и одному с геморрагическим инсультом в бассейне СМА через 11-50 дней после начала заболевания в СМА вводилось однократно 2х 107 аллогенных МСК пупо-винной крови без иммуносупрессии. Никаких побочных эффектов не наблюдалось в течение шести месяцев. Динамика неврологического статуса оценивалась по mRS: у двоих пациентов наступило улучшение, еще у двоих не наступило. Малое количество наблюдений и отсутствие контрольной группы не позволили сделать заключение об эффективности такого подхода.
Внутривенное введение СК
Y Man и соавт. (2006) [66] провели внутривенное введение аллогенных МНК пуповинной крови шести пациентам с ишемическими и четырем с геморрагическими инсультами, перенесенными за 3-7 лет до трансплантации. Каждому пациенту выполнено по шесть инфузий >1х108 клеток с интервалом от одного до семи дней без иммуносупрессии. В течение трехмесячного периода не наблюдалось побочных реакций, связанных с трансплантацией СК. Было отмечено значительное улучшение неврологических функций в оценке по FMSA и BI, но в исследовании отсутствовала группа сравнения.
OY Bang и соавт. (2005) [67] представили результаты использования аутологичных МСК костного мозга для лечения ИГМ в бассейне СМА (две внутривенные инъекции по 5х 107 клеток через 4-5 и 7-9 недель после инсульта). Пролечено 16 пациентов, 36 составили группу контроля. Все пациенты прошли реабилитационную терапию. Во время пятилетнего наблюдения значительных побочных эффектов не наблюдалось, сопутствующие заболевания, такие как судороги и повторные инсульты, были одинаковыми между группами. Через один год была незначительная тенденция к улучшению по BI и mRS. Через пять лет наблюдалось снижение этих показателей у пациентов, получавших СК, по сравнению с контрольной группой. Неврологическое восстановление авторы связали с вовлечением субвентрикулярной зоны бокового желудочка и с повышением
плазматических уровней фактора ро-ста-1 стромальной клетки.
O. Honmou и соавт. (2011) [68] обследовали 12 пациентов с ИГМ с целью анализа влияния аутологичных МСК костного мозга без контрольной группы. МСК вводили внутривенно через 36-133 дня после начала заболевания. Не отмечено связанных с клетками побочных эффектов. Авторы описывают, что средний объем поражения по данным МРТ уменьшился на 20% или более через одну неделю после клеточной терапии, а средняя суточная норма улучшений по шкале NIHSS увеличивалась в первую неделю после трансплантации клеток и, как правило, коррелировала с уменьшением объема поражения.
В исследовании A. Bhasin и соавт. (2011) [69] 6 пациентам с перенесенными 7-12 месяцами ранее ишемическими или геморрагическими инсультами в бассейне СМА проводили внутривенную инъекцию аутологичных МСК костного мозга; другие 6 пациентов составили группу контроля. В период шести месяцев не наблюдалось побочных реакций, связанных с клетками. Несмотря на улучшение FMSA и BI в оценке после двух- и шестимесячного наблюдения, статистической разницы между группами контроля и клеточной терапии не было. Также не было статистически значимых различий в оценке данных функциональной МРТ.
S.I. Savitz и соавт. (2011) [70] 10 пациентам внутривенно вводили аутоло-гичные МНК костного мозга в дозе от 7х106/кг до 1 х107/кг через 24-72 часа после ИГМ в бассейне СМА. Двоим из них из-за расширения зоны инфаркта между регистрацией и введением клеточного материала произведена декомпрессивная гемикраниэктомия. Через 40 дней после клеточной терапии один пациент умер от легочной эмболии, которая не была связана с клеточной трансплантацией. Не отмечено никаких побочных эффектов, связанных с введением СК.
K. Prasad и соавт. (2012) [71] 11 пациентам вводили внутривенно аутоло-гичные МНК костного мозга в дозе от 1,9х108 до 1,9х109 клеток в период с 8 по 29 день после инфаркта в бассейне СМА. Во время исследования серьезных побочных эффектов не наблюдалось. Семь пациентов имели благоприятный
клинический результат, определяемый как т^<2 или показатель В1 от 75 до 100 через шесть месяцев после трансплантации СК.
В следующей фазе исследования 58 пациентов получили в среднем 280,75х106 аутологичных МНК костного мозга в медиане 18,5 дня после начала инсульта. Контрольная группа составила 60 человек. Через шесть месяцев не было существенной разницы между группами в оценках по В1, т^, NIHSS, объему инфаркта, числу неблагоприятных событий. При ПЭТ не было зарегистрировано положительных изменений ни в одном наблюдении. Результаты этого исследования показали, что внутривенное введение аутологичных МНК костного мозга безопасно, но не оказывает благотворного влияния на исход ИГМ [72].
А. ВЬшп и соавт. (2012) [73] в своем новом исследовании провели внутривенную трансплантацию МНК костного мозга 12 пациентам в срок от трех до четырнадцати месяцев после перенесенного ишемического инсульта в СМА и сравнили с контрольной группой из 12 человек. Статистически значимое улучшение наблюдалось по В1 через шесть месяцев, а по данным МРТ -через два месяца, но не через шесть. Эта же группа опубликовала сравнение результатов терапии с использованием МСК и МНК костного мозга [74]. Статистической разницы между этими группами не обнаружено. Никаких побочных реакций не наблюдалось в исследовании ни в одной из групп за время наблюдения.
Р.Н. Rosado-de-Castro и соавт. (2013) [75] сообщили о продолжении первого исследования с внутриартери-альным введением МНК костного мозга у пациентов с подострым инсультом. В новом исследовании пять пациентов получили внутривенную инъекцию МНК костного мозга, помеченных 99тТс. Анализ распределения клеток показал, что внутривенное введение привело к более высокому поглощению в легких и более низкому поглощению в печени и селезенке через 2 и 24 часа по сравнению с внутриартериальным введением. Хотя изображения ОФЭКТ через два часа показали, что внутривенная инъекция приводила к более низкому относительному поглощению в пораженном полушарии
по сравнению с внутриартериальным путем, общее поглощение в головном мозге по сравнению со всем телом было низким, но сходным между двумя группами. Все пациенты после внутривенной клеточной терапии в течение последующего периода страдали от судорог, которые купировались фармакологически. Случайным или не случайным было появление судорожных реакций, верифицировать не удалось. Было высказано предположение о том, что, возможно, введенные клетки могут модифицировать возбудимость в пери-фокальной зоне инсульта, генерируя судороги.
TJ. England и соавт. (2012) [76] опубликовали результаты исследования, в котором продемонстрировали, что аутологичные гематопоэтические СК, маркированные наночастицами оксида железа с декстрановым покрытием, по данным МРТ (через 10 и 90 дней после введения СК) могут попадать в очаг ИГМ после внутривенного введения СК (одно наблюдение из восьми).
Периневральное введение СК
В настоящее время известно о способности СК мигрировать по афферентным периневральным пространствам и о наличии у них положительного таксиса к поврежденной ткани [77]. Нами была предложена гипотеза о возможности использования этих свойств СК для их имплантации их в головной мозг [78, 79]. В качестве зоны имплантации предложено использовать сенситивные поля обонятельного и тройничного нервов с учетом того факта, что в полях обонятельного нерва существует пул эндогенных обонятельных стволовых клеток [80]. Первичные обонятельные центры располагаются в переднем продырявленном веществе и прозрачной перегородке, имеют двусторонние связи с лимбической системой и передними отделами парагиппокампальных извилин, где представлены проекционные поля и ассоциативная зона обонятельной системы. Тройничный нерв имеет нервные окончания в слизистой оболочке полости носа, а его ядра располагаются в структурах задней черепной ямки (моста, среднего, продолговатого и спинного мозга) [81]. В экспериментах на крысах было показано наличие соматотопиче-ского распределения СК в головном мозге: при введении МСК в рецептивное
поле обонятельного нерва наблюдали распределение флуоресцирующих клеток в супратенториальных отделах головного мозга, а при введении МСК в область рецепторных окончаний тройничного нерва преобладала миграция их в пораженные области задней черепной ямки [82].
Для клинического применения экспериментально разработана методика эндоскопической трансплантации СК с их последующей периневральной миграцией в пораженные участки мозга [83]. С учетом указанных свойств СК предполагается увеличение эффективности доставки имплантированных клеток в область повреждения головного мозга (ИГМ и другие заболевания) за счет их направленной миграции вдоль афферентных черепных нервов, что поспособствует скорейшему восстановлению пациентов. При расположении участка деструкции в супратенториаль-ных отделах головного мозга необходимо осуществлять имплантацию СК в области рецепторных окончаний обонятельных нервов (верхний и средний этажи носовой полости), а при расположении участка деструкции в области задней черепной ямки целесообразно осуществлять имплантацию СК в области рецеп-торных окончаний тройничных нервов (нижний и средний этажи полости носа) или в пространство Меккеля. Такой способ имплантации позволит существенно сократить количество имплантируемого материала и снизить операционную трав-матизацию пациентов. Предлагаемая методика имплантации СК отличается простотой выполнения этой манипуляции для подготовленного нейрохирурга. В настоящее время проводится клиническая апробация предложенного метода имплантации СК.
Результаты доклинических исследований и клинических испытаний клеточной терапии при ИГМ обнадеживают, но остается еще много вопросов относительно возможных механизмов действия СК и протокола оптимального лечения. В том числе не определены наилучшие типы СК, которые могут быть использованы у этой группы пациентов. Проведенный J.S. Lees и соавт. (2012) мета-анализ 117 доклинических исследований инсульта показал, что для достижения структурных эффектов предпочтительнее использовать ауто-
логичные СК, тогда как для достижения функциональных эффектов предпочтительнее аллогенные СК [84]. Не выявлено разницы между эмбриональными и взрослыми аллогенными клетками как для структурных, так и для функциональных исходов. Однако по этическим соображениям предпочтительнее использовать взрослые клетки. Клетки костного мозга и жировой ткани могут забираться непосредственно у пациента для аутологичной терапии, избегая необходимость в иммуносупрессии [85, 86].
Чтобы оптимизировать клеточную терапию при ИГМ, необходимо также выяснить молекулярные механизмы взаимодействия имплантированных клеток с ишемизированным мозгом. Церебральная ишемия сопровождается микрососудистой дисфункцией, окислительным стрессом, разрушением гематоэнцефалического барьера и эксайтотоксичностью. Эти процессы сопровождаются выделением сигналов эндогенной опасности во внеклеточную среду, активацией врожденной иммунной системы и инфильтрацией лейкоцитов в мозг вокруг очага поражения [87]. В этом случае взаимодействие трансплантированных клеток с ишемической тканью опосредуется широким спектром рецепторов, таких как То11-подобные рецепторы, которые активируют клеточный иммунный ответ, аденозиновые и хемокиновые рецепторы, которые активируются при воздействии потенциально опасных молекулярных частиц, и другие воспалительные медиаторы, высвобождаемые во время острой/подострой фазы инсульта. Рецепторы хемокинов участвуют в рекрутировании МСК и ГСК в ишемический мозг [88-90], а То11-подобные рецепторы опосредуют продукцию ростовых факторов и восстановление функции трансплантированными МСК [91]. Таким образом, постишемическая среда может влиять на функцию трансплантированных СК, что, в свою очередь, может модулировать воспалительный ответ и локальную микросреду. Хотя было показано, что человеческие МСК, ГСК и длительно культивируемые нейроэпителиальные СК с индуцированной плюрипотент-ностью при трансплантации через 48 часов после инсульта у крыс могут
приводить к появлению функциональных нейронов [92, 93], не ясно, как постишемическая среда влияет на выживание, пролиферацию и дифференциацию трансплантированных СК. В то же время для повышения эффективности клеточной терапии инсульта можно использовать фармакологические или генетические манипуляции [94].
Доклинические исследования показали, что клеточная терапия увеличивает функциональное восстановление после острого, подострого и хронического инсульта [85], но в немногих исследованиях сравнивались разные временные окна с разными результатами в соответствии с моделью и исследованным типом клеток. В экспериментальной модели очаговой ишемии обнаружено значительное улучшение после внутривенной инъекции мононуклеарных клеток костного мозга в 1 и 7 дни или через 1 день после ишемии, но у животных, которых лечили через 30 дней после поражения, такого улучшения не было [95]. В модели окклюзии СМА B. Yang и соавт. (2011) [96] описано улучшение, если инъекция МНК костного мозга была выполнена через один или три дня, но не через 28 дней после поражения. Также в модели окклюзии СМА K. Kom-atsu и соавт. (2010) [97] обнаружили уменьшение объема ишемического поражения, если терапию МНК костного мозга проводили через семь дней, но не через 14 или 28 дней, а улучшение ангиогенеза наступало, если трансплантация клеток проводилась до 28 дней после поражения. В мета-анализе доклинических исследований продемонстрировано абсолютное снижение эффективности структурных исходов на 1,5% для каждого дня задержки начала лечения, а улучшение функциональных исходов происходило как при раннем, так и при позднем начале терапии СК [84]. Поэтому сроки проведения трансплантации определяются преимущественно задачами клеточной терапии. Дозозависимый ответ сообщался в различных доклинических исследованиях инсульта [84, 98], но не анализировался в небольших клинических испытаниях.
Небольшое число доклинических исследований сравнило различные пути инъекции с несогласованными результатами в зависимости от экспериментальной модели и момента
трансплантации. Несмотря на то, что внутримозговая трансплантация может обеспечить попадание в очаг поражения большего количества клеток, чем внутрисосудистая инъекция, она является инвазивным методом и приводит к плохому распределению клеток [47, 99]. Интраартериальное введение клеточного материала может привести к эмболии, значительному снижению мозгового кровотока (по данным ТКДГ) и увеличению смертности [47, 99]. Согласно данным N. Kamiya и соавт. (2008) [100], интраар-териальное введение СК обеспечивает более высокую концентрацию СК в головном мозге и лучшие функциональные результаты в сравнении с внутривенным введением клеточного материала в модели транзиторной ишемии. В то же время A. Vasconcelos-dos-Santos и соавт. (2012) [101] установили, что внутривенные и внутриартериальные инфузии СК в модели постоянной ишемии привели к эквивалентному функциональному восстановлению с низким депонированием СК в головном мозге. L. Zhang и соавт. (2012) [102] указывали, что внутриарте-риальная, внутривенная, внутримозго-вая, внутрицистернальная и люмбальная интратекальная доставка человеческих СК пуповинной ткани в модели ишемии привели к аналогичным структурным улучшениям. Мета-анализ доклинических исследований инсульта не выявил значительного влияния пути доставки СК на эффективность клеточной терапии [84]. Обсуждаемая методика периневральной доставки СК обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными аппликациями стволовых клеток системно (внутривенно, внутриартериально, в мозг и ликворную систему) и сопровождается помимо проявления репаративных свойств экзогенных СК также активацией восстановительного потенциала эндогенных СК [51, 83].
Другим аспектом, который требует уточнения, является определение оптимальной скорости введения СК. В большинстве клинических исследований, опубликованных до настоящего времени, не сообщалось ни об объеме, ни о продолжительности инъекций.
Еще одним важным аспектом клеточной терапии ИГМ является оценка безопасности клеточных технологий. Опубликованные к настоящему времени
результаты клинических исследований, практически во всех случаях имеющие малые выборки, показывают, что клеточная терапия ИГМ представляется безопасной и выполнимой. Однако из-за недостаточности надежных научных данных многие вопросы остаются без ответа. Например, необходимо устранить риск образования тератомы при использовании плюрипотентных СК. Также важно оценить влияние на клеточную терапию таких клинических переменных, как сопутствующие заболевания. В доклиническом исследовании J. Chen и соавт. (2011) показали, что у крыс с диабетом типа 1 инъекция СК через 24 часа после окклюзии СМА не улучшала функциональный результат, но приводила к усугублению васкулярной дисфункции [103], хотя в клинических исследованиях этот факт еще не оценен.
Заключение
Результаты доклинических исследований продемонстрировали, что клеточная терапия может привести к структурному и функциональному улучшению после инфаркта головного мозга. Однако до настоящего времени не определены типы стволовых клеток, обеспечивающих наилучший результат, способы их имплантации, а также механизмы действия клеточной терапии. В настоящее время в литературе опубликованы результаты ряда клинических исследований, большинство из которых были нерандомизированными и включали небольшие группы пациентов. Тем не менее их результаты показывают, что клеточная терапия инфаркта головного мозга является безопасной, выполнимой и потенциально эффективной. Для подтверждения эффективности клеточной терапии инфаркта головного мозга и последующего реального внедрения ее в клиническую практику необходимо дальнейшее расширение клинических исследований.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Lozano R., Naghavi M., Foreman K., et al. // Lancet. - 2013. - Vol.380. - P.2095-2128.
2. Donnan G.A., Fisher M., Macleod M., Davis S.M. // Lancet. - 2008. - Vol.371. - P.1612-1623.
3. Strong K., Mathers C., Bonita R. // Lancet Neurol. -2007. - Vol.6. - P.182-187.
4. Molina C.A. // Stroke. - 2011. - Vol.42. - S16-S19.
5. Hacke W., Donnan G., Fieschi C., et al. // Lancet. -2004. - Vol.363. - P.768-774.
6. Lindvall O., Kokaia Z. // Stroke. - 2011. - Vol.42. -P.2369-2375.
7. Vahidy FS., Alderman S., Savitz S.I. // Stem Cells Dev. - 2013. - Vol.22. - P.27-30.
8. Oh Young Bang. // J. Clin. Neurol. - 2016. -Vol.6. - P.1-7.
9. El Khoury R., Misra V, Sharma S., et al. // J. Neuro-radiol. - 2010. - Vol.31. - P.1488-1492.
10. Thwaites J.W., Reebye V., Mintz P., Levicar N., Habib N. // Regen. Med. - 2012. - Vol.7. - P.387-395.
11. Stonesifer C., Corey S., Ghanekar S., Diaman-dis Z., Acosta S.A., Borlongan C.V // Prog. Neuro-biol. - 2017. - Vol.158. - P.94-131.
12. Kim S., Hosoya K., Kobayashi A., Okumura M. // Vet. Comp. Oncol. - 2018. - doi: 10.1111/vco.12446
13. Micallef I.N., Stiff P.J., Nademanee A.P., et al. // Biol. Blood Marrow Transplant. - 2018. - Vol.24, N6. - P.1187-1195.
14. Мезен Н.И. Стволовые клетки: Учеб.-метод. пособие / Н.И. Мезен, З.Б. Квачева, Л.М. Сычик. -2-е изд., доп. - Минск, 2014. - 62 с.
15. Correa P.L., Mesquita CT, Felix R.M., et al. // Clin. Nucl. Med. - 2007. - Vol.32. - P.839-841.
16. Xiao M. // Neurobiol. Dis. - 2007. - Vol.26. -Р.363-374.
17. Belachew S., Chittajallu R., Aguirre A.A., et al. // J. Cell Biol. - 2003. - Vol.161. - P.169-186.
18. Hagell P., Cenci M.A. // Brain Res. Bull. - 2005. -Vol.68. - P.4-15.
19. Imitola J., Raddassi K., Park K.I., et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2006. - Vol.101. - P.18117-18122.
20. Kulchitsky VA., Arzumanyan G.M., Dosina M.O., et al. // Journal of Stem Cells and Regenerative Therapy. - 2016. - Vol.1, Issue 1. - P.1-9.
21. Kulchitsky V, Koulchitsky S. // Biomed. J. Sci. Tech. Res. - 2018. - Vol.4, N5. - P.MS.ID.001119. -doi:10.26717/BJSTR.2018.04.001119
22. Jiang Y, Zhu W., Zhu J., Wu L., Xu G., Liu X. // Cell Transplant. - 2013. - Vol.22, N12. - P.2291-2298. -doi:10.3727/096368912X658818
23. Han H., Chang S.K., Chang J.J., Hwang S.H., Han S.H., Chun B.H. // J. Med. Case Rep. - 2011. -Vol.5. - P.562.
24. Kondziolka D., Wechsler L., Goldstein S., et al. // Neurology. - 2000. - Vol.55. - P.565-569.
25. Kondziolka D., Steinberg G.K., Wechsler L., et al. // J. Neurosurg. - 2005. - Vol.103. -P.38-45.
26. Rosado-de-Castro P.H., Pimentel-Coelho P.M., Barbosa da Fonseca L.M., et al. // Stem Cells Dev. -2013. - Vol.22, N15. - P.2095-2111.
27. Micallef I.N., Stiff P.J., Nademanee A.P., et al. // Biol. Blood Marrow Transplant. - 2018. -Vol.24, N6. - P.1187-1195. - doi:10.1016/j. bbmt.2018.01.039
28. Chen J., Ye X., Yan T., et al. // Stroke. - 2011. -Vol.42. - P.3551-3558.
29. Kulchitsky V, Zamaro А., Shanko Y, Koulchitsky S. // Journal of Neurology & Stroke. -2018. - Vol.8, Issue 2. - P.87-88.
30. Bliss T, Guzman R., Daadi M., Steinberg G.K. // Stroke. - 2007. - Vol.38, Suppl.2. - P.817-826.
31. Daadi M.M., Lee S.H., Arac A., et al. // Cell Transplant. - 2009. - Vol.18, N7. - P.815-826. -doi:10.3727/096368909X470829
32. Löpez-Bendito G., Arlotta P. // Dev. Neurobiol. -2012. - Vol.72, N2. - P.145-152. - doi:10.1002/ dneu.20897
33. Andres R.H., Choi R., Pendharkar A.V, et al. // Stroke. - 2011. - Vol.42, N10. - P.2923-2931. -doi:10.1161/Strokeaha.110.606368
34. Hawryluk G.W., Mothe A., Wang J., Wang S., Tator C., Fehlings M.G. // Stem Cells Dev. - 2012. -Vol.21, N12. - P.2222-2238. - doi:10.1089/ scd.2011.0596
35. Horie N., Pereira M.P., Niizuma K., et al. // Stem Cells. - 2011. - Vol.29, N2. - P.274-285. -doi:10.1002/stem.584
36. Smith E.J., Corrigan R.M., van der Sluis T., Gründling A., Speziale P., Geoghegan J.A., Foster T.J. // Mol. Microbiol. - 2012. -Vol.4. - P.789-804. - doi:10.1111/j.1365-2958.2011.07966.x
37. Lee ST, Chu K., Park H.K., Jung K.H., Kim M., Lee S.K., Roh J.K. // Int. J. Stem Cells. - 2008. -Vol.1, N1. - P.36-42.
38. Tolosa J.N., Park D.H., Eve D.J., Klasko S.K., Borlongan C.V, Sanberg P.R. // J. Cell Mol. Med. -
2010. - Vol.14, N3. - P.488-495. - doi:10.1111/ j.1582-4934.2010.01029.x
39. Roybon L., Ma Z., Asztely F, Fosum A., Jacobsen S.E.W., Brundin P., Li J.-Y // Stem Cells. -2006. - Vol.24, N6. - P.1594-1604. - doi:10.1634/ stemcells.2005-0548
40. Barnabe G.F, Schwindt TT, Calcagnotto M.E., et al. // PLoS One. - 2009. - Vol.4, N4. - e5222. -doi:10.1371/journal.pone.0005222
41. Liesz A., Zhou W., Mracsko E., et al. // Brain. -
2011. - Vol.134, Pt 3. - P.704-720.
42. Yang B., Strong R., Sharma S., et al. // J. Neurosci. Res. - 2011. - Vol.89. - P.833-839.
43. Liao B., Bao X., Liu L., et al. // J. Biol. Chem. -2011. - Vol.286, N19. - P.17359-17364. -doi:10.1074/jbc.C111.235960
44. Ranganath S.H., Levy O., Inamdar M.S., Karp J.M. // Cell Stem Cell. - 2012. -Vol.10, N3. - P.244-258. - doi:10.1016/j. stem.2012.02.005
45. Xin H., Li Y, Buller B., Katakowski M., et al. // Stem Cells. - 2012. - Vol.30, N7. - P.1556-1564. -doi:10.1002/stem.1129
46. Van Velthoven CT, Kavelaars A., van Bel F., Heijnen C.J. // J. Neurosci. - 2010. -Vol.30, N28. - P.9603-9611. - doi:10.1523/ JNEUR0SCI.1835-10.2010
47. Li L., Jiang Q., Ding G., et al. // J. Cereb Blood Flow Metab. - 2010. - Vol.30. - P.653-662.
48. Nih L.R., Deroide N., Lere-Dean C., et al. // Eur. J. Neurosci. - 2012. - Vol.35. - P.1208-1217.
49. Vasconcelos-dos-Santos A., Rosado-deCastro P.H., Lopes de Souza S.A., et al. // Stem Cell Res. - 2012. - Vol.9. - P.1-8.
50. Stukach Y, Gainutdinov Kh., Dosina M., et al. // Journal of Stem Cells and Regenerative Therapy. -2016. - Vol.1, N1. - P.1-8.
51. Stukach Y, Koulchitsky S., Pashkevich S., Shanko Y, Kulchitsky V. Targeted migration of stem cells in the model of brain trauma. Proceedings of
the seventh workshop on experimental models and methods in biomedical research. - Sofia, Bulgaria, 2016. - P.143-145.
52. Meltzer C.C., Kondziolka D., Villemagne V.L., et al. // Neurosurgery. - 2001. - Vol.49. -P.586-591.
53. Nelson P.T., Kondziolka D., Wechsler L., et al. // Am. J. Pathol. - 2002. - Vol.160. -P.1201-1206.
54. Savitz S.I., Dinsmore J., Wu J., Henderson G.V, Stieg P., Caplan L.R. // Cerebrovasc. Dis. - 2005. -Vol.20. - P.101-107.
55. Suarez-Monteagudo C., Hernandez-Ramirez P., Alvarez-Gonzalez L., et al. // Restor. Neurol. Neurosci. - 2009. - Vol.27. - P.151-161.
56. Li Z.M., Zhang ZT, Guo C.J., Geng F Y., Qiang F, Wang L.X. // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2013. -Vol.115. - P.72-76.
57. Rabinovich S.S., Seledtsov VI., Banul N.V., et al. // Bull. Exp. Biol. Med. - 2005. - Vol.139. - P.126-128.
58. Han H., Chang S.K., Chang J.J., Hwang S.H., Han S.H., Chun B.H. // J. Med. Case Rep. - 2011. -Vol.5. - P.562.
59. Mendonca M.L., Freitas G.R., Silva S.A., et al. // Arq. Bras. Cardiol. - 2006. - Vol.86. - P.52-55.
60. Correa P.L., Mesquita CT, Felix R.M., et al. // Clin. Nucl. Med. - 2007. - Vol.32. - P.839-841.
61. Barbosa da Fonseca L.M., Gutfilen B., Rosado de Castro P.H., et al. // Exp. Neurol. - 2010. - Vol.221. -P.122-128.
62. Rosado de Castro P.H., Schmidt FR., Battistella V., et al. // Regen. Med. - 2013. - Vol.8. -P.145-155.
63. Friedrich M.A., Martins M.P., Araujo M.D., et al. // Cell Transplant. - 2012. - Vol.21. - S13-S21.
64. Moniche F, Gonzalez A., Gonzalez-Marcos J.R., et al. // Stroke. - 2012. - Vol.43. - P.2242-2244.
65. Jiang Y, Zhu W., Zhu J., Wu L., Xu G., Liu X. // Cell Transplant. - 2013. - Vol.22, N12. - P.2291-2298. -doi:10.3727/096368912X658818
66. Man Y, Li J., Yang B., Ma J. // Neural. Regen. Res. - 2006. - Vol.1. - P.618-621.
67. Bang OY, Lee J.S., Lee P.H., Lee G. // Ann. Neurol. - 2005. - Vol.57. - P.874-882.
68. Honmou O., Houkin K., Matsunaga T, et al. // Brain. - 2011. - Vol.134. - P.1790-1807.
69. Bhasin A., Srivastava M.V., Kumaran S.S., et al. // Cerebrovasc. Dis. Extra. - 2011. - Vol.1. - P.93-104.
70. Savitz S.I., Misra V., Kasam M., et al. // Ann. Neurol. - 2011. - Vol.70. - P.59-69.
71. Prasad K., Mohanty S., Bhatia R., et al. // Indian J. Med. Res. - 2012. - Vol.136. - P.221-228.
72. Prasad K., Sharma A., Garg A., Mohanty S., Bhatnagar S., et al. // Stroke. - 2014. - Vol.45. -P.3618-3624.
73. Bhasin A., Srivastava M.V, Bhatia R., Mohanty S., Kumaran S.S., Bose S. // J. Stem Cells Regen. Med. -
2012. - Vol.8. - P.181-189.
74. Bhasin A., Srivastava M.V, Mohanty S., Bhatia R., Kumaran S.S., Bose S. // Clin. Neurol. Neurosurg. -
2013. - Vol.115, N7. - P.1003-1008.
75. Rosado-de-Castro P.H., Pimentel-Coelho P.M., Barbosa da Fonseca L.M., et al. // Stem Cells Dev. -2013. - Vol.22, N15. - P.2095-2111.
76. England TJ., Abaei M., Auer D.P., et al. // Stroke. - 2012. - Vol.43. - P.405-411.
77. Kenmuir C.L., Wechsler L.R. // Stroke Vascul. Neurol. - 2017. - Vol.2, N2. - P.59-64.
78. Shanko Y, Zamaro A., Takalchik SY, et al. // J. Sci. Tech. Res. - 2018. - Vol.7, N5. - P.1-2.
79. Kulchitsky V., Zamaro A., Navitskaya V, et al. // J. Neurol. Stroke. - 2018. - Vol.8, N3. - P.190-191
80. Danielyan L., Schäfer R., von Ameln-Mayerhofer A., et al. // Eur. J. Cell Biol. - 2009. - Vol.88, N6. -P.315-324.
81. Вишневский А.А., Шулешова Н.В. Черепные нервы. - М., 2015. - 440 с.
82. Stukach YP., Shanko YG., Kulchitsky A.V // Biological motility. - 2016. - P.232-235.
83. Kulchitsky V., Zamaro А., Shanko Y, Koulchitsky S. // J. Neurol. Stroke. - 2018. - Vol.8, Iss. 2. - P.87-88.
84. Lees J.S., Sena E.S., Egan K.J., et al. // Int. J. Stroke. - 2012. - Vol.7. - P.582-588.
85. Bliss T.M., Andres R.H., Steinberg G.K. // Neurobiol. Dis. - 2010. - Vol.37. - P.275-283.
86. Hess D.C., Hill W.D. // Cell Prolif. - 2011. - Vol.44, Suppl. 1. - P.1-8.
87. ladecola C., Anrather J. // Nat. Med. - 2011. -Vol.17. - P.796-808.
88. Wang Y, Deng Y, Zhou G.Q. // Brain Res. -2008. - Vol.1195. - P.104-112.
89. Andres R.H., Choi R., Pendharkar A.V, et al. // Stroke. - 2011. - Vol.42. - P.2923-2931.
90. Glover L.E., Tajiri N., Weinbren N.L., Ishikawa H., Shinozuka K., Kaneko Y, Watterson D.M., Borlongan C.V. // Transl. Stroke Res. - 2012. -Vol.3. - P.90-98.
91. Abarbanell A.M., Wang Y, Herrmann J.L., et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2010. -Vol.298. - P.1529-1536.
92. Oki K., Tatarishvili J., Wood J., et al. // Stem Cells. - 2012. - Vol.30. - P.1120-1133.
93. Mine Y, Tatarishvili J., Oki K., Monni E., Kokaia Z., Lindvall O. // Neurobiol. Dis. - 2013. - Vol.52. -P.191-203.
94. Sakata H., Narasimhan P., Niizuma K., Maier C.M., Wakai T., Chan P.H. // Brain. - 2012. -Vol.135. - P.3298-3310.
95. Vasconcelos Dos Santos A., da Costa Reis J., Diaz Paredes B., et al. // Brain Res. - 2010. -Vol.1306. - P.149-158.
96. Yang B., Strong R., Sharma S., et al. // J. Neurosci. Res. - 2011. - Vol.89. - P.833-839.
97. Komatsu K., Honmou O., Suzuki J., Houkin K., Hamada H., Kocsis J.D. // Brain Res. - 2010. -Vol.1334. - P.84-92.
98. Saporta S., Borlongan C.V., Sanberg P.R. // Neuroscience. - 1999. - Vol.91. - P.519-525.
99. Walczak P., Zhang J., Gilad A.A., et al. // Stroke. -2008. - Vol.39. - P.1569-1574.
100. Kamiya N., Ueda M., Igarashi H., et al. // Life Sci. - 2008. - Vol.83. - P.433-437.
101. Vasconcelos-dos-Santos A., Rosado-deCastro P.H., Lopes de Souza S.A., et al. // Stem Cell Res. - 2012. - Vol.9. - P.1-8.
102. Zhang L., Li Y, Romanko M., et al. // Brain Res. -2012. - Vol.1489. - P.104-112.
103. Chen J., Ye X., Yan T, et al. // Stroke. - 2011. -Vol.42. - P.3551-3558.
Поступила 10.10.2018 г.
