CC BY
111
0 медицинский
совет и 2013
А.А. ПЛОСКИРЕВА, д.м.н., А.В. ГОРЕЛОВ, д.м.н., профессор, ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
СТУПЕНЧАТАЯ ДИЕТОТЕРАПИЯ
ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
В статье представлена концепция ступенчатой диетотерапии острых кишечных инфекций у детей, подразумевающей этапность нутритивной поддержки пациентов в зависимости от возраста,
тяжести и стадии заболевания.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, ступенчатая диетотерапия
Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются значимой патологией для педиатров во всем мире. В тактике ведения таких пациентов вопросы питания являются не только компонентом обеспечения организма ребенка необходимыми питательными веществами, но и непосредственно частью комплексной терапии. Поражение нередко всех отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ОКИ у детей сопровождается выраженными нарушениями их нутритивного статуса и зависит как от течения самого инфекционного процесса, так и со стереотипными изменениями обмена веществ, развивающимися в ответ на стрессорное воздействие. Такая адаптационная реакция организма сопровождается напряжением гомеостатиче-ских и защитных функций организма, развитием дефицита пластического резерва, в первую очередь белкового, изменением обменных процессов. Нарушения обмена веществ при ОКИ носят стереотипный характер и не зависят от этиологии заболевания [1].
В первые сутки заболевания, особенно у пациентов раннего возраста, наблюдается быстрое истощение запасов гликогена. В дальнейшем отмечается переориентирование обмена глюкозы в сторону глюконеогенеза сначала за счет сывороточных белков, в основном альбумина, с последующим развитием процессов катаболизма структурных белков, повышением уровня кетоновых антител и активацией перекисного окисления липидов. При этом вводимая извне глюкоза не оказывает влияния на процессы глюконеогенеза,
осуществляемого за счет катаболизма мышечной ткани [2].
Следует отметить, что свой вклад в нарушение нутритивного статуса таких пациентов вносят и клинические особенности ОКИ. У большого числа пациентов отмечаются анорексия, рвота, развитие мальабсорбции, ведущей к нарушению обмена углеводов и других нутриентов.
Обеспечение энтерального поступления основных питательных субстратов позволяет оказывать положительное влияние на нутритивный статус детей, больных острыми кишечными инфекциями, и является необходимым компонентом комплексной терапии. Нерациональный подход к диетотерапии ОКИ приводит к снижению адаптационного потенциала и иммунологических свойств организма.
Энтеральное питание позволяет поддержать функцию слизистой оболочки ЖКТ, органов гепа-тобилиарной системы, поджелудочной железы и способствуют поддержанию микрофлоры кишечника. Даже при тяжелых формах инфекции, несмотря на выраженные нарушения нутритивного статуса, анорексию, рвоту, диарейный синдром, у больных детей при энтеральном питании сохраняется усвоение 80-90% углеводов, 70% жиров, 75% белков [3]. При этом рациональная организация энтераль-ного питания у детей, больных ОКИ, требует от врача знания современных подходов к организации диетотерапии с учетом возраста ребенка, формы и сроков заболевания.
В нашей стране базовые принципы лечебного питания, в т. ч. при инфекционных заболеваниях, были разработаны М.И. Певзнером еще в 1927 г. [4].
В настоящее время общепризнанным при ОКИ у детей является отказ от «голодных диет», которые ослабляют защитные функции организма и приводят к задержке репаративных процессов в кишечнике [3, 5]. Помимо этого, современные подходы к диетотерапии подразумевают этапность организации питания, индивидуальность в выборе продукта питания и широкое использование пробиотиче-ских продуктов питания, направленных на поддержание микробиоценоза кишечника.
По данным литературы, наиболее широко освещены вопросы диетотерапии ОКИ у детей первого года жизни, для которых ключевым в тактике ведения является поддержание грудного вскармливания, а у детей, находящихся на искусственном вскармливании, - использование только адаптированных продуктов питания [3, 6-8, 22].
Важное место в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей занимают функциональные продукты питания и смеси для питания детей первого года жизни, содержащих пробиотики, которые показаны как в остром периоде заболевания, так и для реабилитации пациентов, перенесших острые кишечные инфекции [9-13].
При выборе продуктов питания для пациентов, больных ОКИ, необходимо учитывать то, что данное инфекционное заболевание нередко сопровождается развитием лактазной недостаточности, особенно у детей первых 3 лет жизни. Частота развития данной ферментопатии может достигать 91,4% случаев [14]. Поэтому особое место в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей занимает коррекция данной ферментопатии [15-18].
Не менее важными являются вопросы питания при ОКИ у детей старше года [20, 21]. По данным литературы, у пациентов старше года и больных ОКИ тяжелых форм наиболее оправданным является использование современных смесей для энте-рального питания [16, 19].
Однако достижения клинической диетологии в педиатрии описывают нутритивные подходы для определенных групп пациентов, больных ОКИ, и в настоящее время одной из насущных проблем является создание единой системы организации дието-
терапии при данной патологии, учитывающей возраст пациента, выраженность метаболических нарушений, стадию и тяжесть заболевания.
Таким обобщающим подходом к нутритивной поддержке детей, больных ОКИ, является разработанная нами схема ступенчатой диетотерапии. В основе данной тактики диетотерапии лежит этапность организации питания в зависимости от возраста, стадии заболевания и формы тяжести болезни.
■ Обеспечение энтерального поступления основных питательных субстратов позволяет оказывать положительное влияние на нутритивный статус детей, больных острыми кишечными
инфекциями, и является необходимым компонентом комплексной терапии
В разработанную схему ступенчатой диетотерапии входят три основных этапа, для каждого из которых патогенетически обоснованным является определенная ступень диетотерапии. Каждый из этапов диетотерапии определяется клинической картиной, морфологическими и функциональными изменениями, вызванными инфекционным процессом, а также тяжестью заболевания и возрастом ребенка.
Первый этап организации ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания. Для этого периода характерны максимально выраженные изменения нутритивного статуса пациента, наличие клинической симптоматики, характерной для ОКИ, значительные морфофунк-циональные изменения в организме ребенка, связанные с наличием повреждающего фактора (возбудителя острой кишечной инфекции). Рациональная диетотерапия поэтому является важным компонентом комплексной терапии больных. Очень важно на данном этапе ступенчатой диетотерапии обеспечить оптимальный белковый состав питания, т. к. несмотря на процессы катаболизма, характерные для острого периода заболева-
ния, использование высокобелковых диет не несет каких-либо преимуществ, а приводит к возрастанию метаболической нагрузки. Диетотерапия первой ступени также должна обеспечить поддержание возрастающих энергетических затрат организма (лихорадочные реакции и т. п.), а также обладать энтеросорбционными свойствами (рисовая безмолочная каша, пектинсодержащие продукты).
В соответствии с предлагаемой схемой ступенчатой диетотерапии для пациентов первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании (схема 1), на первом этапе в зависимости от тяжести заболевания рекомендованы следующие виды нутритивной поддержки.
Пациентам, больным тяжелыми формами ОКИ, показано назначение энтерального питания специализированными смесями на основе высокоги-дролизованного молочного белка, которые доказали свою эффективность в различных клинических исследованиях [3, 22, 23]. Длительность такого питания определяется сроками восстановления основных показателей нутритивного статуса и динамикой клинических проявлений ОКИ (исчезновение рвоты, анорексии, уменьшение частоты стула, улучшение его характера, появление аппетита).
В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии детям первого года жизни, больных ОКИ средней формы тяжести и находящихся на искусственном вскармливании, показаны кисломолочные продукты, предназначенные для данного возраста [3, 16, 22], а при развитии лактазной недостаточности продуктами выбора становятся низко- и безлактозные смеси, выбор которых осуществляется врачом в зависимости от степени выраженности ферментопатии [3, 14].
Для пациентов данного возраста, больных легкими формами ОКИ, на первом этапе ступенчатой диетотерапии показаны смеси, содержащие проби-отики и предназначенные для питания детей первого года жизни. Назначение таких продуктов является терапевтически оправданным, т. к. пробиотики, входящие в состав продуктов питания, обеспечивают повышение колонизационной резистентности собственной микрофлоры кишечника ребенка, ока-
зывают иммуномодулирующее действие, участвуют в обмене веществ, дезинтоксикации и других процессах [24].
На первом этапе ступенчатой диетотерапии у детей старше года выбор тактики организации питания так же определяется формой тяжести ОКИ
(схема 2).
Больным тяжелыми формами ОКИ в возрасте старше года показаны продукты лечебного энте-рального клинического питания [16, 19]. Отличительной особенностью подобных продуктов, ранее использовавшихся в диете пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), а также при хирургических вмешательствах на кишечнике, является способность не повышать осмолярность кишечного содержимого и при этом оптимальный белковый (увеличение доли сывороточных белков) и углеводный состав (не содержат лактозу). В настоящее время проведенные клинические исследования позволяют расширить место данных продуктов клинического питания в диетотерапии за счет применения при тяжелых формах ОКИ [19].
■ При выборе продуктов питания для пациентов, больных ОКИ, необходимо учитывать то, что данное инфекционное заболевание нередко сопровождается развитием
лактазной недостаточности, особенно у детей первых 3 лет жизни
Детям старше года, больным ОКИ средней тяжести, большинством авторов рекомендовано исключение из рациона цельного молока и показано назначение в качестве диетотерапии кисломолочных продуктов [3]. Благоприятные свойства данных продуктов при ОКИ обусловлены целым рядом факторов, в частности, наличие молочной кислоты придает продукту выраженные бактерицидные свойства за счет подавления роста патогенной и потенцирования нормальной микрофлоры. Помимо этого, для кисломолочных продуктов доказано положительное влияние на микробио-
ценоз кишечника, секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника, а также они обладают иммуномодулирующими свойствами [23].
Одним из важных компонентов ступенчатой диетотерапии у детей старше года является использование безмолочных каш с про- и синбиотиками. В клинических исследованиях показано, что назначение данной диетотерапии способствует более быстрому купированию основных симптомов кишечной дисфункции, а также восстановлению микробиоценоза кишечника [21].
Для пациентов в возрасте старше года с легкими формами ОКИ на первом этапе ступенчатой диетотерапии показано назначение в качестве нутритив-ной поддержки продуктов функционального питания, содержащих пробиотики (схема 2).
Второй этап ступенчатой диетотерапии соответствует периоду репарации. Для этого этапа характерно уменьшение или исчезновение основ-
ных клинических проявлений ОКИ, улучшение самочувствия ребенка, появление у него аппетита, а у некоторых пациентов он даже становится повышенным, что нередко родители воспринимают как сигнал к «усиленному» питанию. Однако морфологические и/или функциональные изменения в организме пациента еще сохраняются, что требует обязательной диетической коррекции, а нарушение диеты в этом периоде может привести к формированию гастроэнтерологической патологии у ребенка (дисфункции поджелудочной железы, дискинезий желчевыводящих путей и др.). При выборе тактики диетотерапии на данном этапе необходимо обеспечить поддержание репа-ративных процессов в кишечнике, постепенное включение нарушенных функций поджелудочной железы, желчеотделения, а также восстановление микробиоценоза ЖКТ.
В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии в период репарации назначение схемы
Схема 1. Ступенчатая диетотерапия острых кишечных инфекций у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании
Тяжелые формы Смеси на основе гидролизатов белка
Средней тяжести Кисломолочные, без- и низколактозные смеси Кисломолочные, без- и низколактозные смеси
Легкие формы Смеси с пробиотиками Смеси с пробиотиками Смеси с пробиотиками
Острый период Период репарации Период реконвалесценции
Схема 2. Ступенчатая диетотерапия острых кишечных инфекций у детей старше года
Тяжелые Смеси для
формы энтерального питания
Средней Кисломолочное, без- и Кисломолочное, без- и
тяжести низколактозное питание низколактозное питание
Легкие Продукты Продукты Продукты
формы функционального питания функционального питания функционального питания
Острый период Период репарации Период реконвалесценции
IS
нутритивной поддержки осуществляется индивидуально, в зависимости от того, как протекал острый период заболевания. Для этого со ступени,
■ При развитии лактазной недостаточности продуктами выбора становятся низко-и безлактозные смеси, выбор которых осуществляется врачом
в зависимости от степени выраженности ферментопатии
которая была на первом этапе диетотерапии, спускаемся на одну ступень ниже по схеме. Так, у пациентов, больных тяжелыми формами острых кишечных инфекций, в периоде репарации показано назначение кисломолочных, без- и низколак-тозных продуктов в соответствии с возрастом.
Больным первого года жизни, перенесшим ОКИ легкой и средней тяжести, на втором этапе диетотерапии рекомендованы смеси с пробиотиками, а детям более старшего возраста - пробиотические продукты (схемы 1 и 2).
Третий этап - период реконвалесценции. Основным подходом в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей на данном этапе является постепенное расширение диеты в соответствии с возрастом ребенка и широкое использование пробиотических продуктов питания с целью восстановления и поддержания функции ЖКТ и его микробиоценоза.
Таким образом, разработанная схема ступенчатой диетотерапии ОКИ у детей позволяет унифицировать для практического врача подход к нутритив-ной поддержке с учетом возраста, тяжести и стадии заболевания ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. А.С. Боткина. Современные аспекты нутритивной поддержки // Журнал «Трудный пациент». 2008. №9. С. 44-49.
2. Michael S.D. Agus, Tom Jaksic. Nutritional support of the critically ill child // Current Opinion in Pediatrics. 2002. №14. Р. 470-481.
3. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. М.: ЦНИИ Эпидемиологии, 2003.
4. Певзнер М.И. Основы лечебного питания. 3-е изд. М.: Медгиз, 1943.
5. Горелов А.В., Усенко Д.В., Елезова Л.И. Комплексная терапия острых кишечных инфекций у детей // Лечащий врач. 2008. № 4. С. 94-95.
6. Тихомирова О.В., Бехтерева М.К., Раздьяконова И.В., Ныркова О.И. Вирусные диареи у детей: особенности клинической картины и тактика диетической коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. №1. С. 98-103.
7. Мартынова Г.П., Богвилене Я.А., Меньщикова М.Л. Роль диетотерапии при лечении кишечных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. №5. С. 367.
8. Ловердо Р.Г., Титрова Е., Раковская РЛ., Лещенко Л.П., Сарычев А.М., Калабанов Д.Ю., Штокалов Г.Г. Особенности диетотерапии при острых кишечных инфекциях у детей грудного возраста // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2004. №1. С. 75-78.
9. Richard N. Fedorak. Probiotics in the treatment of gastrointestinal diseases // US Gastroenterology reviw. 2006. P. 28-31.
10. Горелов А.В., Усенко Д.В. Пробиотики: механизмы действия и эффективность при инфекциях желудочно-кишечного тракта // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. №4. С. 53-57.
11. Pedone C.A., Bernabeu A.O., Postaire E.R. et al. The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres // Int. J. Clin. Prac. 1999. №53(3). Р. 179-184.
12. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M. еt а1 Viable versus inactivated lactobacillus strain GG in acute rotavirus diarrhea // Arch. Dis. Child. 1995. №72. Р. 51-53.
13. Fedorak R.N., Madsen K.L. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders // Curr. Opin. Gastroenterol. 2004. №20. Р. 146-155.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
