CC BY
93I fed ГУЛЛА^ТЛ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Сцинтиграфия миокарда с ^Тз-пирофосфатом в диагностике амилоидоза сердца: место в диагностическом алгоритме, особенности выполнения и интерпретации исследования
А.А. Аншелеси, С.Н. Насонова, И.В. Жиров, М.А. Саидова, О.В. Стукалова, С.Н. Терещенко, В.Б. Сергиенко ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Россия Аннотация
В статье суммируется текущий опыт отдела радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» в выполнении сцинтиграфии миокарда с 99тТс-пирофосфатом при дифференциальной диагностике типов амилоидоза сердца. Проанализированы возможные причины ложноположительных, сомнительных и недиагностических результатов исследования, предложены способы их устранения, в том числе путем модификации протоколов планарного и томографического исследований и оптимизации диагностического алгоритма амилоидоза сердца в целом.
Ключевые слова: сцинтиграфия миокарда, амилоидоз сердца
Для цитирования: Аншелес А.А., Насонова С.Н., Жиров И.В., Саидова М.А., Стукалова О.В., Терещенко С.Н., Сергиенко В.Б. Сцинтиграфия миокарда с 99тТс-пирофосфатом в диагностике амилоидоза сердца: место в диагностическом алгоритме, особенности выполнения и интерпретации исследования. Терапевтический архив. 2022;94(4):530-537. DOI: 10.26442/00403660.2022.04.201461
ORIGINAL ARTICLE
Myocardial scintigraphy with 99mTc-pyrophosphate in the diagnosis of cardiac amyloidosis: place in the diagnostic algorithm, features of the implementation and interpretation of the study
Alexey A. AnshelesH, Svetlana N. Nasonova, Igor V. Zhirov, Marina A. Saidova, Olga V. Stukalova, Sergey N. Tereshchenko, Vladimir B. Sergienko
Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia
Abstract
The article summarizes the current experience of the nuclear medicine department of the Chazov National Medical Research Center of Cardiology in the implementation of myocardium scintigraphy with 99mTc-pyrophosphate with the differential diagnosis of the types of cardiac amyloidosis. Causes of false-positive, equivocal and non-diagnostic results, are analyzed. Possible ways to eliminate mistakes, including by modifying protocols of planar and tomographic research and optimizing the whole diagnostic algorithm for amyloidosis of the heart, are discussed.
Keywords: myocardial scintigraphy, cardiac amyloidosis
For citation: Ansheles AA, Nasonova SN, Zhirov IV, Saidova MA, Stukalova OV, Tereshchenko SN, Sergienko VB. Myocardial scintigraphy with 99mTc-pyrophosphate in the diagnosis of cardiac amyloidosis: place in the diagnostic algorithm, features of the implementation and interpretation of the study. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2022;94(4):530-537. DOI: 10.26442/00403660.2022.04.201461
Введение
Амилоидоз сердца представляет собой инфильтра-тивную кардиомиопатию, возникающую в результате внеклеточного отложения специфического белково-по-лисахаридного комплекса - амилоида. Это потенциально жизнеугрожающее состояние, обусловленное органическим поражением миокарда, приводящим к нарушению его сократимости и развитию сердечной недостаточности [1].
Выделяют несколько типов амилоидоза сердца в зависимости от типа белка-предшественника амилоида. Более 95% всех случаев амилоидоза сердца составляют амило-
Информация об авторах / Information about the authors
иАншелес Алексей Аркадьевич - д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд. радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии. Тел.: +7(495)414-63-11;e-mail: a.ansheles@gmail.com; ORCID: 0000-0002-2675-3276
Насонова Светлана Николаевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности. ORCID: 0000-0002-0920-7417
Жиров Игорь Витальевич - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности. ORCID: 0000-0002-4066-2661
идоз легких цепей иммуноглобулинов (ЛЬ-амилоидоз) и транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия (ТТК,-амилоидоз) [2]. ЛЬ-амилоидоз инициируется монокло-нальными плазматическими клетками, чрезмерно продуцирующими фрагменты легкой цепи иммуноглобулина, которые неправильно складываются и образуют амилоидные фибриллы. В случае несвоевременной инициации химиотерапии заболевание имеет крайне неблагоприятный прогноз [3]. ТТК.-амилоидоз в целом имеет более благоприятное течение, в связи с чем выделяют понятие тран-стиретиновой амилоидной кардиомиопатии (ЛТТК.-КМП),
^Alexey A. Ansheles. E-mail: a.ansheles@gmail.com; ORCID: 0000-0002-2675-3276
Svetlana N. Nasonova. ORCID: 0000-0002-0920-7417 Igor V. Zhirov. ORCID: 0000-0002-4066-2661
что указывает на хроническое и относительно стабильное течение данного варианта амилоидоза сердца. TTR-амило-идоз характеризуется патологическим распадом на мономеры тетрамерного транспортного белка транстиретина, синтезируемого в основном печенью. При этом мономеры транстиретина складываются неправильным образом, объединяются в амилоидные фибриллы и откладываются в интерстициальном пространстве различных органов. ATTR-амилоидоз ассоциирован с тяжелым поражением сердца у 25% пациентов [4].
Выделяют 2 типа ATTR-КМП: дикий (ATTRwt) и наследственный (вариантный, hATTR или ATTRv). Дикий тип (ранее имевший название старческого системного амилоидоза) характеризуется возрастными изменениями транс-тиретина, в то время как наследственный вызван мутациями в гене TTR, наследуемом по аутосомно-доминантному типу, которые приводят к нестабильности транстиретина и его склонности к образованию мономеров с неправильным сворачиванием [1].
К редким типам амилоидоза сердца относится AA-ами-лоидоз - реактивный системный амилоидоз, обусловленный гиперсекрецией печенью белка острой фазы а-глобу-лина в ответ на любое хроническое воспаление [4]. Кроме того, существуют и другие наследуемые формы системного амилоидоза (помимо транстиретинового), при которых амилоид является производными от аполипопротеина А-1, лизоцима или а-цепей фибриногена А. Эти редкие формы относительно легко определяются при изучении семейного анамнеза. Наконец, описаны изолированный амилоидоз предсердий, или AANF-амилоидоз, при котором амилоид развивается из предсердного натрийуретического фактора, и так называемый финский амилоидоз, связанный с мутациями в системе белка джелсолина [4].
С клинической точки зрения ключевую роль играет определение причин нарушения структуры миокарда, первоначально выявляемых, как правило, по данным электрокардиографии (ЭКГ) и впоследствии уточняемых и классифицируемых по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). При помощи этих методов визуализируются изменения объемов полостей сердца, утолщение миокарда, определяются симметричный (концентрический) или асимметричный типы «гипертрофии» миокарда (понятие гипертрофии здесь имеет исключительно макроскопический смысл, поскольку при амилоидозе утолщение стенок миокарда не является гипертрофией), нарушения систолической и диас-толической функций миокарда, выявляются признаки рестрикции. Все это с определенной вероятностью позволяет отличить амилоидоз сердца от таких состояний, как гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) или другие причины рестриктивной кардиомиопатии (саркоидоз, системная склеродермия, болезнь Фабри и т.д.). Необходимо подчеркнуть, что по данным ЭхоКГ выделяют и более характерные
Саидова Марина Абдулатиповна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. ультразвуковых методов исследования. 01*СЮ: 0000-0002-3233-1862
Стукалова Ольга Владимировна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. томографии. ОкСЮ: 0000-0001-8377-2388
Терещенко Сергей Николаевич - д-р мед. наук, проф., рук. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности. 01*СЮ: 0000-0001-9234-6129
Сергиенко Владимир Борисович - д-р мед. наук, проф., рук. отд. радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии. 01*СЮ: 0000-0002-0487-6902
признаки амилоидоза - «зернистое» свечение в пределах миокарда, а также снижение продольной деформации в режиме speckle-tracking, в особенности поражение базальных сегментов по сравнению с апикальными, где параметры деформации остаются относительно сохранными (феномен «apical sparing») [5]. Важным методом анатомической оценки состояния миокарда при амилоидозе является МРТ, при которой также выделяют характерные признаки ами-лоидоза, в том числе нарушение кинетики гадолиниевого контрастного препарата по неишемическому типу [6].
В случае выявления признаков амилоидоза сердца по данным ЭхоКГ и/или МРТ следующим важным этапом является дифференциальная диагностика между AL- и ATTR-типами амилоидоза. Типирование амилоида необходимо для выбора патогенетической терапии, причем на первый план выходит именно исключение AL-типа, поскольку его прогноз критически зависит от своевременного начала лечения. Несмотря на то, что между этими типами иногда имеются анатомические (при AL-типе утолщение стенок может быть менее выраженным, чем при ATTR-амилоидозе) и электрофизиологические (при AL-ти-пе вольтаж комплекса QRS при ЭКГ снижается в большей мере, что обусловлено кардиотоксичностью моноклональ-ных легких цепей иммуноглобулинов) различия [7], надежных ЭКГ-, ЭхоКГ- и МР-критериев дифференциальной диагностики между AL- и ATTR-типами не существует [8]. Основными способами верификации амилоидоза сердца остаются гистологический анализ эндомиокардиального биоптата и типирование амилоидных фибрилл при помощи световой иммуногистохимии, иммуноэлектронной микроскопии или масс-спектрометрии. При этом каждый из этих методов имеет ряд особенностей, связанных с возможностью выявления конкретных типов белков-предшественников, а также (в случае с масс-спектрометрией) -с очень высокой стоимостью [9].
Единственным неинвазивным способом дифференциальной диагностики амилоидоза ATTR-типа остается сцин-тиграфия миокарда с мечеными фосфатными (остеотроп-ными) комплексами, среди которых 99тТс-пирофосфат (PYP) наиболее широко используется в России и Америке, а производные дифосфонатов - 99тТс-МБР, 99тТс-ЫБР и 99тТс-БРБ применяют в основном в странах Европы. Интенсивное глобальное накопление любого из этих радиофармпрепаратов (РФП) в миокарде специфично для ATTR-ами-лоидоза. При AL-амилоидозе накопление РФП отмечается лишь у 1/3 пациентов и характеризуется меньшей интенсивностью включения [10]. Механизм такой избирательности до конца не изучен, ее можно частично объяснить различным количеством ионов кальция, высвобождающихся при гибели кардиомиоцитов вследствие отложения амилоида и, следовательно, доступных для связывания с РФП у этих двух типов амилоидоза [11]. Интенсивность захвата и индекс задержки РФП в миокарде имеют корреляцию с
Marina A. Saidova. ORCID: 0000-0002-3233-1862
Olga V. Stukalova. ORCID: 0000-0001-8377-2388 Sergey N. Tereshchenko. ORCID: 0000-0001-9234-6129
Vladimir B. Sergienko. ORCID: 0000-0002-0487-6902
такими анатомическими признаками тяжести амилоидо-за, как утолщение стенок и дисфункция левого желудочка (ЛЖ), а также имеют прогностическое значение в плане развития сердечно-сосудистых осложнений [12].
Современный протокол исследования с 99шТс-РУР основан на исследовании S. Bokhari и соавт. [13] и включает 2 этапа. На I этапе выполняют планарное исследование в передней проекции с полуколичественной оценкой отношения интенсивности счета миокард/кости по отношению к контралатеральной стороне (heart-contralateral ratio, H/Cl). Оконтуривание миокарда при этом осуществляется аналогично исследованию с 1231-метайодбензилгуани-дином [14]. Такой подход, по мнению авторов, позволяет дифференцировать ATTR- и AL-амилоидоз с большей точностью, при этом соотношение >1,5 при сканировании через 1 ч является характерным для ATTR-амилоидоза [13]. При необходимости (при наличии видимого включения РФП в проекции миокарда) проводят II этап исследования в томографическом режиме, целью которого является разграничение накопления РФП в миокарде от циркулирующего РФП в пуле крови полостей сердца.
Тем не менее к настоящему моменту остаются неуточненные моменты касательно показаний к томографическому исследованию, а также временным срокам его выполнения. В документе ASNC (American Society of Nuclear Cardiology - Американское общество ядерной кардиологии) «Практические моменты визуализации транстирети-нового амилоидоза сердца с 99mTc-пирофосфатом» (2016 г.) указано, что рекомендуемым сроком проведения планар-ного и томографического исследований является 1 ч после инъекции, а исследование спустя 3 ч является опциональным. В конце 2019 г. опубликованы рекомендации совета европейских и американских экспертов по мультимодаль-ной визуализации амилоидоза сердца. Помимо закрепления определяющей роли сцинтиграфии с фосфатными комплексами в дифференциальной диагностике AL- и ATTR-амилоидоза, в них также приведены уточненные данные по записи и интерпретации результатов сцин-тиграфии в планарном режиме и режиме однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) [8]. Однако в этом документе исследование через 3 ч также осталось опциональным, выполняемым только в том случае, если через 1 ч отмечается достаточно интенсивное накопление РФП в проекции сердца. Наконец, в июле 2021 г. вышли новые поправки к протоколу исследования миокарда с остеотропными РФП [15]. В них уже рекомендуется выполнять планарное и томографическое исследования через 2-3 ч после инъекции РФП. Безусловно, это потребует переосмысления референсных значений H/Cl, полученных S. Bokhari и соавт. в 2013 г. при исследовании через 1 ч.
С учетом вышеописанного в данной статье суммируется собственный опыт выполнения сцинтиграфии миокарда с 99mTc-PYP при дифференциальной диагностике типов амилоидоза сердца в контексте возможных причин ложноположительных, сомнительных и недиагностических результатов исследования, а также проводится анализ способов их устранения, в том числе путем модификации протоколов планарного и томографического исследований и оптимизации диагностического алгоритма амилоидоза сердца в целом.
Материалы и методы
В период с ноября 2019 по июнь 2021 г. на проведение сцинтиграфии миокарда с 99mTc-PYP направлены 22 пациента, из них 10 (45,5%) мужчин, средний возраст
Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемых пациентов
Table 1. Clinical characteristics of the studied patients Параметры n=22
Средний возраст 61,5±13,1 года
Мужчины 10 (45,5%)
ФК ХСН по классификации NYHA*:
II
III
IV
Нейропатии
Синкопальные состояния
Нарушения ритма и/или проводимости сердца
Артериальная гипертензия
Ишемическая болезнь сердца
"Нью-Йоркская кардиологическая асссоциация (New York Heart Association).
61,5±13,1 года. У всех пациентов в направительном диагнозе значилась хроническая сердечная недостаточность (ХСН), а критерием направления на сцинтиграфию было подозрение на амилоидоз сердца по совокупности кли-нико-инструментальных данных, в том числе наличие в различных комбинациях следующих (помимо ХСН) признаков:
• нарушения ритма и/или проводимости сердца;
• гипертрофия миокарда (симметричная или асимметричная, в том числе в сочетании с признаками нарушения диастолы по рестриктивному типу) по данным ЭхоКГ и/или МРТ;
• нейропатии и/или синкопальные состояния.
Среди нарушений ритма/проводимости сердца преимущественно отмечались фибрилляция предсердий/трепетание предсердий (ФП/ТП, n=6) и желудочковая экстра-систолия/желудочковая тахикардия (ЖЭС/ЖТ, n=6). МРТ не была выполнена 3 пациентам ввиду наличия у них различных металлических имплантов. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Сцинтиграфию миокарда с 99mTc-PYP проводили на од-нофотонном эмиссионном томографе Philips BrightView XCT (Нидерланды) с LEHR-коллиматорами и плоскопанельной КТ-подсистемой в планарном режиме и режиме ОЭКТ/КТ. У первых 8 пациентов планарное и томографическое исследования выполняли через 1 ч после инъекции РФП активностью 20 мКи, у последующих пациентов (по мере выхода новых рекомендаций) томография проводилась спустя 3 ч после инъекции РФП. Планарное исследование включало запись передней, левой косой (60°) и боковой (90°) проекций с набором 1 млн импульсов в матрицу 128x128 при зуме 1,46. ОЭКТ проводили без ЭКГ-синхронизации в 64 (32x2) проекциях по 30 с при зуме 1,85. Реконструкцию и обработку проекций выполняли в программном пакете Cedars-Sinai AutoSPECT и QPS/QGS с итеративным алгоритмом Astonish.
Оценку соотношения накопления РФП в проекции миокарда по отношению к контралатеральной стороне
12 (54,5%) S (Зб,4%) 2 (9,1%) 4 (1S,2%) 2 (9,1%)
15 (6S,2%)
11 (50,0%) 2 (9,1%)
Рис. 1. Расположение ROI при вычислении параметра H|Cl. У данного пациента H|Cl=93,6|70,1=1,33.
Fig. 1. Location of the ROI when calculating the H|Cl parameter. This patient has H|Cl=93.6|70.1=1.33.
(H/Cl) производили на планарном изображении в передней проекции путем создания зоны интереса (ROI) круглой формы, помещения его на область ЛЖ, копирования и отзеркаливания ROI на другую сторону грудной клетки с подсчетом частного от средних значений числа импульсов в пикселе в пределах обоих ROI (рис. 1). Ориентировочной пороговой величиной H/Cl для определения TTR-амилои-доза было принято значение >1,5 [13].
Оценку интенсивности накопления РФП в миокарде выполняли в томосцинтиграфическом режиме по методике E. Perugini [10]: 0 - отсутствие накопления в миокарде; 1 - видимое накопление интенсивностью ниже, чем в костных структурах; 2 - интенсивность накопления сравнима с костными структурами; 3 - интенсивность накопления выше, чем в костных структурах. Результаты компьютерной томографии (KT) использовали для совмещения анатомических и функциональных данных, позволяя разграничить накопление РФП в миокарде от циркулирующего РФП в пуле крови желудочков сердца.
Результаты и обсуждение
По данным планарной сцинтиграфии в передней проекции, выполненной через 1 ч после инъекции РФП, у всех (100%) обследованных пациентов показатель H/Cl составил от 1,07 до 2,50 (в среднем 1,39±0,38), т.е. во всех случаях отмечалось более интенсивное накопление РФП в проекции миокарда по сравнению с контралатеральной стороной, что, по-видимому, является характерным для исследуемой группы пациентов с ХСН. При этом отмечено, что в томографическом режиме у всех пациентов визуализировалось накопление РФП в пуле крови ЛЖ и правого желудочка различной интенсивности, что интерпретировали как признак замедления кровотока в полостях сердца вследствие ХСН.
Отсутствие накопления РФП в миокарде (Grade 0), определяемое в режиме ОЭКТ/КТ, зарегистрировано у 15 (68,2%) пациентов, при этом значения H/Cl в данной группе составляли от 1,07 до 1,47 (в среднем 1,23±0,12). Во всех этих случаях задержка РФП в пуле крови не вызывала сложностей в отношении интерпретации результата исследования в целом как отрицательного в плане TTR-амилоидоза. Однако при этом получение достоверного диагностического результата было возможным только при проведении томографического исследования, в большинстве случаев также было необходимо совмещение с КТ-изображениями. Исследование только лишь в пла-нарном режиме (или, тем более, по протоколу рутинной сцинтиграфии скелета в режиме «все тело») часто по сути оказывалось ложноположительным, поскольку задержка РФП в пуле крови в полостях сердца также вносила вклад в значение H/Cl и приводила к его завышению.
ХСН, синкопе/брадиаритмии + характерные признаки амилоидоза сердца по данным ЭхоКГ и/или МРТ
Сцинтиграфия с ""Гс-фосфатными комплексами
Grade 0 Grade 1 Grade 2/3
Иммунофиксация мочи/сыворотки крови + анализ на уровень свободных легких цепей в сыворотке крови: есть ли моноклональные белки?
Амилоидоз сердца (AL/AApoAI/ATTR/другой) hATTR
ATTRwt
Рис. 2. Консенсусный алгоритм неинвазивной диагностики амилоидоза сердца. У пациентов с характерными признаками амилоидоза по данным ЭхоКГ/МРТ, Grade 2/3 по данным ОЭКТ и без клональных аномалий диагноз ATTR-амилоидоза может считаться установленным без выполнения биопсии. Пациенты с любым абнормальным результатом иммунофиксации сыворотки крови/мочи или наличием свободных легких цепей в сыворотке крови должны быть направлены на дополнительное обследование к гематологу, желательно - к специалисту по амилоидозу. Fig. 2. Consensus algorithm for non-invasive diagnosis of cardiac amyloidosis. In patients with characteristic features of amyloidosis on echocardiography/MRI, Grade 2/3 on SPECT, and no clonal abnormalities, the diagnosis of ATTR amyloidosis can be considered established without biopsy. Patients with any abnormal serum/urine immunofixation result or the presence of free light chains in the serum should be referred for additional evaluation by a hematologist, preferably an amyloidosis specialist.
Следует отметить, что из 15 пациентов с Grade 0 у 13 (86,7%) не отмечалось характерных признаков амилоидоза («свечения» миокарда и/или феномена «apical sparing») по данным выполненной ранее ЭхоКГ. Всего 11 из них была выполнена МРТ, при которой также не обнаружено признаков, типичных для амилоидоза сердца, в результате чего данный диагноз у них заведомо исключен. Это позволяет предположить, что сцинтиграфию миокарда с 99mTc-PYP целесообразно проводить не у всех пациентов с ХСН и гипертрофией/рестрикцией ЛЖ, а только при наличии указанных выше характерных ЭхоКГ-и/или МР-признаков амилоидоза. Данное предположение согласуется с алгоритмом неинвазивной диагностики амилоидоза сердца, приведенном в заключении Совета экспертов по мультимодальной визуализации данной патологии (рис. 2) [8].
С другой стороны, следует помнить, что в реальной клинической практике определенную роль будет играть доступность исследований, в особенности это касается
АС ХСТ-1 2/2V2tli (Ч Ь StttWTÙMÙÏTBANtAt-il «J егдскст-! »излаял?! /
л Vfi '
Рис. 3. Данные планарной сцинтиграфии, КТ, ОЭКТ и ОЭКТ/КТ пациента К. При планарном исследовании отмечается накопление РФП в проекции сердца, однако по данным ОЭКТ/КТ это накопление относится к полостям желудочков и предсердий (сигнал от пула крови); включения РФП в миокард не выявляется.
Fig. 3. Data of planar scintigraphy, CT, SPECT and SPECT/CT of patient K. In planar examination, accumulation of radiopharmaceuticals in the projection of the heart is noted, however, according to SPECT/CT data, this accumulation refers to the cavities of the ventricle and atria (signal from the blood pool); the inclusion of radiopharmaceuticals in the myocardium is not detected.
M: R t CON ТОМ [» S SAÏ-AST-AС-И ST T: ACÏCT-1
w: lî/ilfliîi
T: liflVTKt
0
и '
Рис. 4. Данные планарной сцинтиграфии, КТ, ОЭКТ и ОЭКТ/КТ пациента с верифицированным TTR-амилоидозом.
Отмечается тотальное высокоинтенсивное накопление 99mTc-PYP в миокарде (Grade 3).
Fig. 4. Data from planar scintigraphy, CT, SPECT and SPECT/CT of a patient with verified TTR-amyloidosis. There is a total high-intensity accumulation of 99mTc-PYP in the myocardium ( Grade 3).
экспертной МРТ и сцинтиграфии. Например, в определенных обстоятельствах при наличии возможности имеет смысл выполнить сцинтиграфию миокарда, поскольку в случае положительного результата на ATTR можно установить диагноз и начать специфическое лечение без срочной необходимости получения результатов МРТ и использования инвазивных методов диагностики амилоидоза.
Клинический пример
В качестве иллюстрации приводим итоги наблюдения за пациентом К., возраст 81 год, с ХСН II функционального класса (ФК) по NYHA, асимметричной гипертрофией ЛЖ, фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 49%. При проведении сцинтиграфии костей скелета в другом учреждении с целью онкопоиска было отмечено накопление 99mTc-PYP в области сердца. Значение H/Cl, измеренное по полученным изображениям, превышало 1,5, в результате чего пациенту поставлен диагноз: «TTR-амилоидоз». В рамках госпитализации пациента в ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» с целью подбора медикаментозной терапии установленного заболевания по данным комплексной ЭхоКГ характерных признаков амилоидоза сердца не выявлено, по данным МРТ - признаки некомпактного миокарда. В отделе радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» пациенту повторно проведена сцинтиграфия миокарда с 99mTc-PYP по приведенному выше протоколу. При планарной сцинти-графии, выполненной через 1 ч, отмечалось значительное
накопление РФП в проекции сердца (H/Cl=1,37), однако по данным ОЭКТ/КТ на фоне интенсивной циркуляции РФП в полостях сердца накопление РФП в миокарде отсутствовало (Grade 0; рис. 3).
Таким образом, диагноз амилоидоза у пациента был исключен, а результат первого сцинтиграфического исследования признан ложноположительным вследствие ошибочного суждения только лишь по планарным изображениям, выполненным не в прицельном режиме и без набора достаточной статистики счета, что привело к большой погрешности при вычислении H/Cl.
В связи с описанными наблюдениями при дальнейшем анализе пациенты разделены на 2 группы: без наличия характерных признаков амилоидоза сердца по данным ЭхоКГ/МРТ (группа I, n=13) и с наличием таковых (группа II, n=9).
В группе I по данным ЭхоКГ у 8 пациентов отмечалась асимметричная гипертрофия миокарда, у 2 - симметричная, у 3 гипертрофии не отмечалось, у 1 пациента имело место нарушение диастолы по рестриктивному типу; ФВ ЛЖ составляла от 42 до 71% (в среднем 58±8%). У всех пациентов группы I по данным ОЭКТ зафиксирован показатель Grade 0, по данным планарной сцинтиграфии среднее значение H/Cl составило 1,21±0,12. Таким образом, диагноз амилоидоза сердца у этих пациентов был исключен, а обнаруженные изменения в виде гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ различных степеней выраженности положены в основу
о я
и rt S H
S
S S
a s
u
a «
3 &
13 s
«
о и m
■a
s s
rt H
v О
U
в
« *
со ©
>S u
® & * S
Ü « « I
о и S
О
в № в
о и s s
о
о а a s •s й
^ та
в н
в
G в
* fc « ?
о со
и о В
« ^ S
« н
И г.
о M
« s
3 я
« d
(U <
ES s
о 3 SO в
(U g
В h
<A H
S
Л
<A H
S
Л
<N<Nm
S
U
< С
В s
и
S *
< и
s
U
U
m
в
н
SB g c
XO ©
P
>
>
s
S!
иных диагнозов: ГКМП, рестриктивная кардиомиопатия, гипертоническое сердце.
В группе II по данным ЭхоКГ у 3 пациентов зарегистрирована асимметричная гипертрофия миокарда, у 5 -симметричная, у 1 человека гипертрофии не отмечалось, у 8 из 9 пациентов зафиксировано нарушение диастолы по рестриктивному типу; ФВ ЛЖ составляла от 23 до 59% (в среднем 45±11%, статистически значимо ниже по сравнению с группой I; p=0,004). По данным сцинтиграфии миокарда у 3 пациентов выявлен Grade 1, у 2 - Grade 2, у 2 - Grade 3 и у 2 - Grade 0. По результатам планарной сцинтиграфии среднее значение H/Cl составило 1,64±0,50 (статистически значимо выше по сравнению с группой I; p=0,007). Заключительный диагноз у пациентов этой группы установлен на основании комплекса клинико-инстру-ментальных данных, в сложных случаях диагноз подтверждали результатами биопсии миокарда. Характеристика пациентов группы II и итоговые диагнозы суммированы в табл. 2.
Интерпретация исследования у 2 пациентов с Grade 3 не вызвала затруднений ввиду интенсивного накопления РФП в миокарде, значительно перекрывающего сигнал не только от полостей сердца, но и от костных структур (рис. 4). У одного из этих пациентов (возраст 74 года, H/Cl= 1,94) диагностирован дикий тип (ATTRwt), у другого (возраст 47 лет, H/Cl=2,50) выявлена мутация в гене TTR.
Среди остальных пациентов у 3 человек с Grade 1 и значениями H/Cl=1,13, 1,45 и 1,46, а также у 1 пациента с Grade 0 и значением H/Cl=1,23 диагностирован AL-амило-идоз. У 1 пациента с Grade 0 и H/Cl=1,39 исключены и AL-, и TTR-амилоидоз, на данный момент подозревается более редкий тип амилоидоза сердца.
Заключение
Результат сцинтиграфии с PYP может быть интерпретирован как положительный (Grade 2/3 - ATTR-амилои-доз), промежуточный (Grade 1, чаще всего соответствует AL-амилоидозу) и отрицательный (Grade 0 - любое другое состояние, в том числе ГКМП, болезни накопления и, вероятно, другие типы амилоидоза). В связи с этим не рекомендуется направлять на сцинтиграфию пациентов без установленных характерных признаков амилоидоза сердца по данным ЭхоКГ и/или МРТ, в противном случае отрицательный результат сцинтиграфии не будет иметь диагностической пользы.
Не рекомендуется принимать решение о наличии TTR-амилоидоза сердца на основании рутинного сканирования костей скелета с PYP в режиме «все тело», поскольку при этом исследовании пространственное разрешение и статистика счета, как правило, недостаточны для точной количественной оценки накопления в миокарде.
Прицельную статическую планарную сцинтиграфию грудной клетки допустимо проводить только в передней проекции, поскольку левая косая и боковая проекции не несут дополнительной информации. Однако даже при прицельном исследовании значение соотношения накопления РФП в проекции сердца по отношению к контралатераль-ной стороне (H/Cl) через 1 ч после инъекции может быть завышено по причине накопления РФП в пуле крови или сопутствующих изменений в легких.
Несмотря на новые рекомендации 2021 г., мы не рекомендуем повторно выполнять планарное исследование через 3 ч, поскольку к этому моменту РФП интенсивно накапливается в костях и экранирует сигнал от миокарда (если это не Grade 3, см. рис. 4). С учетом п. 3 к интерпретации
планарного исследования и значения H/Cl в принципе необходимо подходить с осторожностью.
Выполнение ОЭКТ-исследования с оценкой Grade по E. Perugini более целесообразно через 3 ч после инъекции, поскольку в эти сроки у пациентов c Grade 1-2 отмечается снижение интенсивности накопления РФП в пуле крови, что позволяет лучше визуализировать границу между полостями сердца и миокардом.
Для уменьшения числа сомнительных случаев целесообразно выполнять гибридное томографическое исследование в режиме ОЭКТ/КТ. Класс КТ-системы должен быть достаточным для четкого отделения полости от ЛЖ при бесконтрастном исследовании, в таком случае она будет являться более точным анатомическим ориентиром для определения накопления РФП в ткани миокарда.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все
авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.
Список сокращений
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭС - желудочковая экстрасистолия
КТ - компьютерная томография
ЛЖ - левый желудочек
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография РФП - радиофармпрепарат ТП - трепетание предсердий ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс
ФП - фибрилляция предсердий
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
AA-амилоидоз - реактивный системный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией а-глобулина
AL-амилоидоз - амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов (A)TTR - транстиретиновый амилоидоз
ATTR-КМП - транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия PYP - пирофосфат ROI - зона интереса
AMTEPÄTYPÄ/REFERENCES
1. Siddiqi OK, Ruberg FL. Cardiac amyloidosis: An update on pathophysiology, diagnosis, and treatment. Trends Cardiovasc Med. 2018;28(1):10-21. D01:10.1016/j.tcm.2017.07.004
2. Donnelly JP, Hanna M. Cardiac amyloidosis: An update on diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med. 2017;84(12 Suppl. 3):12-26. D0I:10.3949/ccjm.84.s3.02
3. Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amyloid diseases of the heart: assessment, diagnosis, and referral. Heart. 2011;97(1):75-84. D0I:10.1136/hrt.2009.190405
4. Shah KB, Inoue Y, Mehra MR. Amyloidosis and the heart: a comprehensive review. Arch Intern Med. 2006;166(17):1805-13. D0I:10.1001/archinte.166.17.1805
5. Phelan D, Collier P, Thavendiranathan P, et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Heart. 2012;98(19):1442-8. D0I:10.1136/heartjnl-2012-302353
6. Fontana M, Pica S, Reant P, et al. Prognostic Value of Late Gadolinium Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance in Cardiac Amyloidosis. Circulation. 2015;132(16):1570-9. D0I:10.1161/CIRCULATI0NAHA.115.016567
7. Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, et al. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation. 2009;120(13):1203-12. D0I:10.1161/CIRCULATI0NAHA.108.843334
8. Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, et al. ASNC/AHA/ASE/EANM/ HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: Part 1 of 2-evidence base and standardized methods of imaging. J Nucl Cardiol. 2019;26(6):2065-123. DOI:10.1007/s12350-019-01760-6
9. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016;133(24):2404-12. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612
10. Perugini E, Guidalotti PL, Salvi F, et al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid scintigraphy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):1076-84. DOI:10.1016/j.jacc.2005.05.073
11 Сергиенко В.Б., Терещенко С.Н., Аншелес А.А., и др. Ради-онуклидные методы в диагностике амилоидоза сердца. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(1):94-100 [Sergienko VB, Tereshchenko SN, Ansheles AA, et al. Nuclear imaging in the diagnosis of cardiac amyloidosis. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(1):94-100 (in Russian)]. DOI:10.20996/1819-6446-2018-14-1-94-100
12. Rapezzi C, Quarta CC, Guidalotti PL, et al. Role of (99m)Tc-DPD scintigraphy in diagnosis and prognosis of hereditary transthyretin-related cardiac amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(6):659-70. DOI:10.1016/j.jcmg.2011.03.016
13. Bokhari S, Castano A, Pozniakoff T, et al. 99mTc-Pyrophosphate Scintigraphy for Differentiating Light-Chain Cardiac Amyloidosis
From the Transthyretin-Related Familial and Senile Cardiac Amyloidoses. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(2):195-201. D0I:10.1161/circimaging.112.000132 14. Аншелес А.А., Сергиенко В.Б. Вопросы стандартизации метода нейротропной сцинтиграфии и однофотон-ной эмиссионной томографии миокарда с 123!-метайод-бензилгуанидином. Вестник рентгенологии и радиологии. 2016;97(3): 173-80 [Ansheles AA, Sergienko VB. Standardization of 123I-metaiodobenzylguanidine cardiac neurotropic scintigraphy and single-photon emission tomography. Vestnik Rentgenologii i Radiologii
(Russian Journal of Radiology). 2016;97(3):173-80 (in Russian)]. D0I:10.20862/0042-4676-2016-97-3-173-180
15. Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, et al. Addendum to ASNC/AHA/ ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: Part 1 of 2-evidence base and standardized methods of imaging. J Nucl Cardiol. 2021;28(4):1769-74. D0I:10.1007/s12350-020-02455-z
Статья поступила в редакцию/The article received: 17.09.2021
