CC BY
27
Original article
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.341-073.916:616.37-089.168 Шабунин А.В.1,2, Тавобилов М.М.12, Карпов А.А.1
СЦИНТИГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДКА И ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, 2-й Боткинский пр-д, 5, корп. 22, Москва, 125284, Российская Федерация;
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация
Цель. Определение наиболее физиологичных способов формирования анастомозов при выполнении радикального оперативного вмешательства у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы на основании оценки функционального состояния желудка и тонкой кишки.
Материал и методы. В условиях специализированного отделения хирургии печени и поджелудочной железы ГКБ им. С.П. Боткина и отделения методов радионуклеидной диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова проведено проспективное клиническое исследование функционального состояния желудка и тонкой кишки у 50 пациентов с опухолевым поражением головки поджелудочной железы, 37 из которых по показаниям выполнялось радикальное оперативное вмешательство. Им проведено 111 исследований. Возраст больных составил 61,4±7,2 года (от 46 до 74 лет), соотношение мужчин и женщин — 1:1,1. Все пациенты имели ранее установленный диагноз протоковой аденокар-циномы головки поджелудочной железы. Панкреатогастродуоденальная резекция выполнена 19 больным, пилоро-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция — 18 пациентам.
Результаты. Наибольшая положительная динамика в нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта отмечена у больных, перенесших пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию (через 15 сут после операции период полувыведения составил 118,8 мин, через месяц — 46,2 мин).
Заключение. Применение радионуклеидного способа у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы позволяет не только проводить раннюю и комплексную диагностику моторно-эвакуаторной активности желудка, тонкой кишки, желчных путей, но и более физиологично планировать тот или иной способ оперативного вмешательства.
Ключевые слова: панкреатодуоденальная резекция; хирургия поджелудочной железы; гастростаз; моторно-эвакуаторная функция; сцинтиграфия.
Для корреспонденции: Тавобилов Михаил Михайлович, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии РМАПО, заведующий отделением ГКБ им. С.П. Боткина, E-mail: botkintmm@yandex.ru
Для цитирования: Шабунин А.В., Тавобилов М.М., Карпов А.А. Сцинтиграфическое исследование функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных после панкреатодуоденальной резекции. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 134-8. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-134-138
Shabunin A.V.1,2, TavobilovM.M.1,2, KarpovA.A.1
FUNCTIONAL CONDITION OF THE STOMACH AND THE SMALL BOWEL AFTER PANCREATIC RESECTION
1 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, 125284, Russian Federation;
2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, 125284, Russian Federation
Objective. To identify the physiological characteristics of the gastric emptying, the presence of various types of reflux after different types of pancreatic resections.
Material and methods. In the Hepato-Pancreato-Biliary Departments of Botkin City Hospital and Pirogov City Hospital 50 patients were examined. All patients had an established diagnosis of pancreatic ductal adenocarcinoma. The first group included 37 patients. All of them were radically operated. In the first sub-group 19 patients underwent Whipple procedure, in the second — 18 patients had pylorus preserving pancreatic resection (PPPR).
Results. Assessment was performed in the two-detector gamma camera with 'dual' intravenous injection of 120 MBq isotope technetium Tc-99m and oral injection of 10% semolina labeled with 40 MBq Tc-99m. The first study was performed on the preoperative stage. The second — on the 13—16th postoperative day (POD), depending on the severity and complications. The third introduction of the isotopes was made after the 1st postoperative month. Mostly positive dynamics was registered in the PPPR group (half-life period of delayed gastric emptying reduced from 118.8 min at POD 15 to 46.2 min at POD 30). Conclusion. The use of 'dual' radionuclide diagnostic method makes possible not only to examine the gastric emptying and the presence of different types of reflux, but also to plan mostly physiological surgical intervention type. Keywords: pancreatic resection; pancreatic surgery; delayed gastric emptying; evacuatory function; scintigraphy.
Анналы хирургии. 2016; 21 (1-2)
DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-1-134-138
Оригинальная статья
For correspondence: Tavobilov Mikhail Mikhaylovich, MD, PhD, Associate Professor of Surgery Deparment (RMAPE), Chief of Department (Botkin CCH), E-mail: botkintmm@yandex.ru
For citation: Shabunin A.V., Tavobilov M.M., Karpov A.A. Functional condition of the stomach and the small bowel after pancreatic resection. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1—2): 134—8 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-211-134-138
Information about authors:
Shabunin A.V., http://orcid.org/0000-0002-4230-8033 Tavobilov M.M., http://orcid.org/0000-0003-0335-1204
Karpov A.A., http://orcid.org/0000-0002-5142-1302
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 29 February 2016 Accepted 14 March 2016
Введение
Необходимость уменьшения послеоперационных осложнений после радикальных вмешательств у больных раком головки поджелудочной железы, повышения качества жизни пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде требуют совершенствования методики формирования гаст-роэнтеро- и билиодигестивного анастомозов [1, 2]. На сегодняшний день отсутствует единый подход к выбору наиболее физиологичного способа реконструктивного этапа операций [3].
До настоящего времени в литературе нет сведений об объективной оценке функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы после выполнения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств.
Учитывая все более широкое внедрение в практику пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции при выполнении радикальной операции, актуальной становится проблема гастростаза у больных в раннем послеоперационном периоде [4]. Определение истинной причины его возникновения, усовершенствование хирургической методики позволит улучшить результаты лечения пациентов.
Необходимость сокращения количества послеоперационных осложнений, а значит и послеоперационного койко-дня, с целью более раннего начала проведения адъювантной химиотерапии после радикальных и паллиативных вмешательств требует совершенствования хирургической методики у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы [5, 6].
Основными методами исследования моторики желудка и тонкой кишки на сегодняшний день являются следующие: рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, дыхательные тесты, а также беспроводные электронные системы [7, 8]. Анализ представленных методов диагностики показал, что они не всегда позволяют дать объективную функциональную оценку состояния желудка и тонкой кишки,
особенно у пациентов в раннем послеоперационном периоде.
По данным литературы, наиболее объективным методом исследования функционального состояния желудочно-кишечного тракта является сцинтиграфическое исследование [9, 10]. Нами не найдено источников, которые давали бы оценку функциональному состоянию желудка и тонкой кишки после радикальных и паллиативных вмешательств у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы. Все вышесказанное явилось причиной для проведения данного исследования.
Цель исследования — определение наиболее физиологичных способов формирования анастомозов при выполнении радикального оперативного вмешательства у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы на основании оценки функционального состояния желудка и тонкой кишки.
Материал и методы
В условиях специализированного отделения хирургии печени и поджелудочной железы ГКБ им. С.П. Боткина и отделения методов радионук-леидной диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова проведено проспективное клиническое исследование функционального состояния желудка и тонкой кишки у 37 больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы, которым по показаниям проводилось радикальное оперативное вмешательство. Им выполнено 111 исследований. Возраст пациентов — 61,4 ±7,2 года (от 46 до 74 лет), соотношение мужчин и женщин — 1:1,1. Все больные имели ранее установленный диагноз про-токовой аденокарциномы головки поджелудочной железы.
Прооперированные пациенты разделены на две подгруппы. В 1-й подгруппе больным была выполнена панкреатогастродуоденальная резекция (ПГДР) с антрум-резекцией в модификации Child, а во 2-й подгруппе — пилоросохраняющая
Original article
панкреатодуоденальная резекция (ППДР), или операция Traverso—Longmire. Необходимо отметить, что наличие у больных в послеоперационном периоде явлений некроза ткани культи поджелудочной железы и формирование наружной панкреатической фистулы были критерием исключения пациентов из данного исследования.
Для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой кишки и функционирования гепатобилиарной системы применяли одновременное внутривенное и пероральное введение двух радиофармпрепаратов (РФП) — технефита и бро-мезида с последующей регистрацией на двухдетек-торной гамма-камере. Оценку состояния билиоди-гестивных анастомозов выполняли с помощью внутривенно введенного препарата бромезид, содержащего 120 МБк изотопа технеция Тс-99м, а для оценки гастроэнтероанастомоза применяли 10%-ную манную кашу, меченную Тс-99м техне-фитом в дозе 40 МБк. Движение меченых соединений по желчным путям и желудочно-кишечному тракту записывалось в память компьютера в течение 120 мин. Каждые 15 мин больного помещали под детекторы гамма-камеры и записывали информацию на матрицу 128 х 128 в течение 1 мин в передней и задней проекциях. После сбора данных, используя программное обеспечение гамма-камеры и компьютера, визуально оценивали проходимость анастомозов, длительность и локализацию задержки контраста, а также проводили полуколичественный анализ с построением графика движения РФП и определением периода полувыведения (Т1/2) для гастроэнтероанастомоза и отдельно для билиодигестивного анастомоза.
Оценка наличия рефлюкса меченой желчи в желудок осуществлялась визуально и количественно. Длительная задержка меченой пищи в желудке с периодом полувыведения 120 мин и более указывала на нарушение функции гастроэнтероанастомоза. Превышение исходного (15 мин) количества РФП в желудке в течение 120 мин наблюдения свидетельствовало об обратном движении желчи по гас-троэнтероанастомозу. Исходная радиоактивность меченой желчи была в 3 раза выше радиоактивности меченой пищи, и увеличение радиоактивности желудка в процессе наблюдения служило убедительным доказательством рефлюкса желчи. Задержка РФП в печени или билиодигестивном анастомозе указывала на нарушение функции желче-оттока. Количественная характеристика рефлюкса рассчитывалась в процентах по формуле:
V=N /N
мин' к
X 100%,
где V — объем рефлюкса в желудок в процентах, ^мин — счет импульсов/мин при минимальном значении, Мкон — счет импульсов/мин в конце исследования.
В группе больных после радикальных оперативных вмешательств первое исследование проводили всем пациентам на предоперационном этапе с целью оценки моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой кишки, желчных путей, второе — на 13—16-й день после операции, в зависимости от тяжести послеоперационного периода и наличия осложнений. Третье введение РФП производилось через 1 мес после операции. Методики введения РФП в организм были одинаковыми во всех случаях.
Результаты
На предоперационном этапе всем больным было выполнено исследование моторно-эвакуа-торной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: у 21 пациента отмечено незначительное замедление пассажа РФП из желудка (до 50 мин), в 6 случаях период полувыведения Т1/2 составил более 80 мин при норме 30 мин, что свидетельствовало о нарушении эвакуации пищи из желудка. У 10 пациентов патологии выявлено не было.
С учетом особенностей проведения исследования, необходимости выявления энтеро-гастрально-го рефлюкса, также оценивали транспортную функцию желчных протоков и прохождение РФП по выключенной по Ру петле тонкой кишки. При этом проводили анализ транспортной функции гепатоци-тов посредством оценки Ттах гепатоцитов и транспорт желчи по гепатикохоледоху и билиодигестив-ному анастомозу. У пациентов обеих подгрупп медиана Ттах гепатоцитов составила 15 мин, что лишь на 15% больше нормы (12 мин). По всей видимости, это было обусловлено явлениями печеночно-кле-точной недостаточности на фоне длительно текущей у части больных механической желтухи. Выраженных задержек РФП в гепатикохоледохе отмечено не было, что связано с техникой прецизионного формирования билиодигестивных анастомозов.
У всех больных при выполнении второго исследования отмечено замедление выведения РФП из желудка. В 1-й подгруппе период полувыведения РФП из желудка во время второго исследования составил 126,7 ± 89 мин, что значительно превысило норму (30 мин). При этом замедление эвакуации было обусловлено не столько снижением моторики желудка, сколько энтерогастральным ре-флюксом, преимущественно отмеченным с 90-й минуты исследования. Во время третьего введения РФП Т1/2 желудка составил 75,3 ± 17 мин. У пациентов 2-й подгруппы, которым была выполнена ППДР, показатели периода полувыведения РФП из желудка были следующими: во время второй процедуры — 118,8 ±44 мин, во время третьей — 46,2 ±8 мин (см. таблицу). Эпизодов энтерогаст-рального рефлюкса отмечено не было. Объективно
Анналы хирургии. 2016; 21 (1-2)
йО! 10.18821/1560-9502-2016-21-1-134-138
Оригинальная статья
Показатели моторно-эвакуаторной функции у больных после радикального оперативного вмешательства
№ исследования Исследование № 1 (перед операцией) Исследование № 2 (13—16-е сутки после операции) Исследование № 3 (1 мес после операции)
Вид операции ПГДР (П =19) ППДР (П = 18) ПГДР (П = 19) ППДР (П =18) ПГДР (П =19) ППДР (п =18)
Т1/2 желудка, мин (норма — 30 мин) 47,6 + 14 43,2+12 126,7+89 118,8+44 75,3+17 46,2+8
Примечание. ПГДР — панкреатогастродуоденальная резекция; ППДР — пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; Т1/2 — период полувыведения радиофармпрепаратов.
(по данным эзофагогастродуоденоскопии) и клинически гастростаз у пациентов этой подгруппы был обусловлен анастомозитом.
Таким образом, у всех больных при выполнении второго исследования отмечено замедление выведения РФП из желудка. При этом у пациентов после ПГДР высокая концентрация РФП в культе желудка обусловлена энтерогастральным рефлюк-сом. В свою очередь, у больных после ППДР причинами длительного нахождения РФП в культе желудка были явления анастомозита и снижение моторики желудка, при этом эпизодов энтерогаст-рального рефлюкса отмечено не было. По результатам третьего исследования, моторно-эвакуатор-ная функция желудка и тонкой кишки восстановилась лучше у пациентов после ППДР.
Обсуждение
Радионуклеидный способ исследования моторики желудочно-кишечного тракта с использованием как перорального, так и внутривенного введения радиофармпрепарата у больных с раком головки поджелудочной железы, перенесших радикальное либо паллиативное оперативное лечение, позволяет объективно оценить моторно-эвакуаторную способность желудка, проходимость гепатикоеюноанастомоза, выявить нарушения моторики тонкой кишки, которые не всегда определяются с помощью известных клинических, рентгенологических, ультразвуковых и радиоизотопных методов диагностики.
У пациентов после радикальных операций для определения функционального состояния желудка и тонкой кишки основное диагностическое значение имели два показателя — задержка РФП и превышение количества РФП в желудке в послеоперационном периоде при определении времени его полувыведения (Т1/2).
В ходе исследования мы определили две основные причины функциональных нарушений желудка и тонкой кишки в послеоперационном периоде — наличие у пациента нарушения эвакуаторной функции желудка («истинный» гастростаз) и наличие эн-терогастрального рефлюкса («ложный» гастростаз). Нарушения эвакуаторной функции, в свою очередь, могут возникнуть на фоне анастомозита (воспалительных явлений со стороны гастроэнтероанасто-моза) либо из-за повреждения иннервации стенки выходного отдела желудка после его мобилизации во время операции. Так, задержка РФП в желудке долее 120 мин указывала на выраженное нарушение его эвакуаторной функции. Данные значения были получены у пациентов после ППДР. У этих больных гастростаз был «истинным», являлся следствием либо анастомозита, что подтверждало контрольное гастроскопическое исследование, либо нарушения иннервации стенки желудка и требовал соответствующих лечебных мероприятий.
Превышение исходных значений количества РФП в желудке в течение 120 мин наблюдения свидетельствовало о рефлюксе желчи через гастро-энтероанастомоз, а, учитывая трехкратное превосходство показателя радиоактивности желчи над радиоактивностью меченой пищи, увеличение радиоактивности желудка в процессе наблюдения служило доказательством рефлюкса желчи. У больных, перенесших ПГДР, именно наличие энтерога-стрального рефлюкса обусловливало развитие «ложного» гастростаза по типу синдрома приводящей петли.
Следует отметить, что наибольшая положительная динамика в нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта отмечена у пациентов, перенесших пилоросохраняющую панкреато-дуоденальную резекцию (через 15 сут после операции период полувыведения составил 118,8 мин, через месяц — 46,2 мин).
Original article
Заключение
Использование радионуклеидного способа у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы позволяет не только проводить раннюю и комплексную диагностику мотор-но-эвакуаторной активности желудка, тонкой кишки, желчных путей, но и более физиологично планировать тот или иной способ оперативного вмешательства.
Применение на практике представленной нами диагностической методики демонстрирует объективные данные наличия у больных, перенесших ПГДР, «ложного» гастростаза за счет энтерогаст-рального рефлюкса, а у пациентов, перенесших ППДР, — «истинного» гастростаза, обусловленного либо анастомозитом, либо нарушением иннервации стенки выходного отдела желудка после его мобилизации. Необходимо отметить, что лучшие функциональные характеристики состояния желудочно-кишечного тракта в позднем послеоперационном периоде продемонстрировали пациенты, которым была выполнена ППДР.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литвратура/References
1. Hackert T., Hinz U., Pausch T., Fesenbeck I., Strobel O., Schneider L., Fritz S., Buchler M.W. Postoperative pancreatic fistula: we need to redefine grades B and C. Surgery. 2016; 159 (3): 872-7. DOI: 10.1016/j.surg.2015.09.014.
2. Knight B.C., Kausar A., Manu M., Ammori B.A., Sherlock D.J., O'Reilly D.A. Evaluation of surgical outcome scores according to IS GPS definitions in patients undergoing pancreatic resection. Dig. Surg. 2010; 27 (5): 367-74. DOI: 10.1159/000313693.
3. Huttner F.J., Fitzmaurice C., Schwarzer G., Seiler C.M., Antes G., Buchler M.W., Diener M.K. Pylorus-preserving pancreaticoduo-denectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 16 (2): CD006053. DOI: 10.1002/14651858.CD006053.pub6.
4. Barakat O., Cagigas M.N., Bozorgui S., Ozaki C.F., Wood R.P. Proximal Roux-en-y gastrojejunal anastomosis with pyloric ring resection improves gastric emptying after pancreaticoduodenecto-my. J. Gastrointest. Surg. 2016 Feb 5; PMID: 26850262.
5. Gong J., Tuli R., Shinde A., Hendifar A.E. Meta-analyses of treatment standards for pancreatic cancer. Mol. Clin. Oncol. 2016; 4 (3): 315-25.
6. Kamisawa T., Wood L.D., Itoi T., Takaori K. Pancreatic cancer. Lancet. 2016 Jan 29. PII: S0140-6736(16)00141-0. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00141-0.
7. Kotoura Y., Takahashi T., Ishikawa Y., Ashida H., Hashimoto N., Nishioka A., Fukuda M. Hepatobiliary and gastrointestinal imaging after pancreaticoduodenectomy - a comparative study on Billroth I and Billroth II reconstructions. Jpn. J. Surg. 1990; 20 (3): 294-9. PMID 2359205.
8. Donohoe K.J., Maurer A.H., Ziessman H.A. Procedure guideline for adult solid-meal gastric-emptying study 3.0. J. Nucl Med. Technol. 2009; 37: 196-200. DOI: 10.2967/ jnmt. 109.067843.
9. Mariani G., Boni G., Barreca M. Radionuclide gastroesophageal motor studies. J. Nucl. Med. 2004; 45: 1004-28. PMID: 15181137.
10. Nakajima K., Kawano M., Kinami S., Fujimura T., K. Miwa K., Tonami N. Dual-radionuclide simultaneous gastric emptying and bile transit study after gastric surgery with double-tract reconstruction. Ann. Nucl. Med. 2005; 19 (3): 185-91. PMID: 15981670.
Поступила 29.02.16 Принята к печати 14.03.16
