CC BY
50
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ: СТРУКТУРА И ПРОГНОЗ ФОРМИРОВАНИЯ
2. Неблагоприятный: с длительностью СПОН 3 суток и более (поздний СПОН), высоким процентом септических осложнений (50 %) и летальных исходов (46,5 %).
ный (СПОН не регрессирует в пределах 48 часов, пациенты характеризуются высоким процентом гнойно-септических осложнений (50 %) и летальных исходов (46,5 %)).
ВЫВОДЫ:
1. У всех пострадавших с первых суток после ТСТ определяются признаки СПОН. Ранний СПОН (до 48 часов) является обязательным, потенциально обратимым следствием ТСТ. Полиорганная недостаточность является признаком неблагоприятного прогноза, если не проявляет тенденции к регрессии через 48 часов с момента травмы. Ключевым фактором позднего СПОН (более 48 часов после травмы) является ДН в форме ОРДС.
2. Уровень летальности при СПОН коррелирует с числом систем, в которых возникла недостаточность. Наибольшее число смертей пришлось на период от 3 до 5 суток (44,4 %) от прогрессирующего СПОН до развития септических осложнений. После 11 суток во всех случаях летальных исходов были выявлены септические осложнения.
3. В зависимости от длительности СПОН выделяются два варианта течения посттравматического периода: благоприятный (СПОН регрессирует в пределах 48 часов, больные характеризуются низким процентом гнойно-септических осложнений (13,3 %) и летальных исходов) и неблагоприят-
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
СПИСОК УСЛОВНЫХСОКРАЩЕНИЙ:
ДН / RF — дыхательная недостаточность / respiratory failure
ОПН / AKF — острая почечная недостаточность / acute kidney failure
ОПечН / ALF — острая печеночная недостаточность / acute liver failure
ОРДС / ARDS — острый респираторный дистресс-синдром / acute respiratory distress syndrome СПОН / MODS — синдром полиорганной недостаточности / multiple organ dysfunction syndrome ССН / CVF — сердечно-сосудистая недостаточность / cardiovascular failure
ТСТ / SCI — тяжелая сочетанная травма / serious concomitant injuries
ЦН / CNSD — церебральная недостаточность / central nervous system dysfunction ЧМТ / TBI — черепно-мозговая травма / traumatic brain injury
APACHE — acute physiology and chronic health evaluation
ISS — injury intensity score SOFA — sepsis-related organ failure
1. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA et al. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk : Nauka, 2005. 391 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А. и др. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. 391 с.)
2. Lenz A, Franklin GA, Cheadle WG. Systemic inflammation after trauma. Injury. 2007; 38(12): 1336-1345.
3. Fujishima S. Pathophysiology and biomarkers of acute respiratory distress syndrome. Journal of Intensive Care. 2014; 2(1): 32-38.
4. Basile DP, Anderson MD, Sutton TA. Pathophysiology of acute kidney injury. Compr. Physiol. 2012; 2(2): 1303-1353.
5. Gando S, Otomo Y. Local hemostasis, immunothrombosis and systemic disseminated intravascular coagulation in trauma and traumatic shock. Crit. Care Med. 2015; 19(1): 502-511.
6. Ciesla DJ. Multiple organ dysfunction during resuscitation is not postinjury multiple organ failure. Arch. Surg. 2004; 139(6): 590.
Статья поступила в редакцию 23.10.2015 г.
Крючкова Н.Г., Лепилов А.В., Мотина Н.В., Яковлев В.А., Жариков А.Ю., Мотин Ю.Г.
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России,
КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, Россия.
СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕФРОЛИТИАЗА У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА
Цель исследования - определить наличие локальных морфологических изменений тканевых структур почки, вызванных соединениями кальция, у лиц молодого и среднего возраста.
Предмет исследования. Ткани почек 30 человек в возрасте от 19 до 57 лет, не имевших в анамнезе почечной патологии.
98 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ ОМЗшщш
inKuzbass в Кузбасс*
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Методы исследования. Для выявления отложений соединений кальция использовали импрегнацию серебром по методу Косса. Для определения экспрессии остеопонтина применяли непрямой двухшаговый стрептавидин-биотиновый метод с контролем специфичности реакции.
Результаты. В 33,3 % наблюдений отмечаются морфологические признаки формирования в области вершины почечного сосочка интерстициальных кальциевых бляшек, сопровождающихся экспрессией остеопонтина, дистрофическими изменениями эпителиоцитов собирательных трубок, снижением их биосинтетической активности, слабовыражен-ной тканевой реакцией.
Заключение. Совокупность приведенных данных позволяет рассматривать выявленные локальные морфологические признаки перестройки почек как латентно протекающие процессы начальной фазы камнеобразования. Ключевые слова: нефролитиаз; морфология почки.
Kryuchkova N.G., Lepilov A.V., Motina N.V., Yakovlev V.A., Zharikov A.Yu., Motin Yu.G.
Altai State Medical University, Regional Clinical Hospital, Barnaul, Russia
PRECLINICAL MANIFESTATION STRUCTURAL FEATURES OF NEPHROLITHIASIS IN WORKING AGE PEOPLE Objective - determine local morphological changes of kidney caused by calcium compounds in young and middle-aged people.
Research subject. Kidney tissue from 30 people aged 19 to 57 years who had no in anamnesis renal pathology. Methods. To identify the calcium deposited, silver impregnation by von Kossa's method was used. Osteopontin expression was determined using peroxides immunohistochemistry.
Results. In 33,3 % of cases on renal papilla were marked morphological features of formation interstitial calcium plaques, accompanied with osteopontin expression, degenerative changes in epithelial cells of the collecting tubules, reducing their bi-osynthetic activity and mild tissue reaction.
Conclusions. These data allows us to consider the identified local morphological features of kidney restructuring as latent phase of stone formation.
Key words: nephrolithiasis; morphology of kidney.
Вопросы этиологии и патогенеза нефролитиа-за остаются актуальными в настоящее время. До сих пор не существует единых представлений об этиологии и патогенезе процесса камнеобразования, отсутствуют эффективные средства профилактики, консервативного лечения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни. Между тем, в последние годы отмечается рост заболеваемости, нефро-литиаз выявляется в наиболее трудоспособном возрасте — 30-50 лет, прослеживается тенденция к росту заболеваемости и в более молодых возрастных группах [1].
Еще в первой половине XX в. Alexander Randall выдвинул оригинальную теорию «папиллярной патологии». Проведя исследование 1154 аутопсийных почек, в 20,5 % случаев он обнаружил в области вершины почечного сосочка образования кремового цвета, представлявшие собой участки обызвествления интерстиция. По мере роста эти бляшки нарушали целостность покрывавшего их уротелия и выдавались в просвет чашечки, вступая в контакт непосредственно с мочой. Полученные результаты позволили выдвинуть теорию, согласно которой выявленные бляшки имеют прямое отношение к патогенезу нефролитиа-за и являются инициирующим ядром, вокруг которого впоследствии формируются почечные камни [2]. Эта теория «бляшек Рэндалла» сохраняет актуальность и сегодня. Согласно представлениям ряда современных исследователей, большая часть (до 75 %) оксалатных камней почки развивается в связи с бляш-
кой Рэндалла [3]. Тем не менее, до настоящего времени причины и механизмы интерстициального отложения кальция и формирования бляшки Рэндел-ла до конца не выяснены.
Цель исследования — определить наличие локальных морфологических изменений тканевых структур почки, вызванных соединениями кальция, у лиц молодого и среднего возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом для морфологического исследования послужили ткани почек 30 человек в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст составил 35,6 ± 2,02 лет), не имевших в анамнезе почечной патологии. На данное исследование получено разрешение этического комитета Алтайского государственного медицинского университета. Материал фиксировали в 10 % растворе формалина, заливали в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Косса с контролем реакции 0,1 %-ным раствором хлористоводородной кислоты, на AgNORs. Для выявления соединительнотканных элементов и оценки степени зрелости соединительной ткани использовали окраски на фибрин по MSB-методу, по Ван-Гизону, по Гордону-Сви-ту.
Для определения экспрессии остеопонтина, белка-ингибитора процессов нуклеации, агрегации и роста микролитов [4], применяли непрямой двухшаговый стрептавидин-биотиновый метод с контролем специфичности реакции. После стандартной процедуры депарафинизации и регидратации выполняли блокирование эндогенной пероксидазы согласно рекомендациям производителя антител. Восстановление антигенной специфичности производилось с помощью
Корреспонденцию адресовать:
МОТИН Юрий Григорьевич, 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40. Тел.: 8 (3852) 40-15-44. E-mail: ygmotin@gmail.com
ОКОшщна Medicine
в Кузбассе
T. 15 № 1 2016 9д
предварительной обработки срезов, погруженных в цитратный буфер (рН-6,0) в микроволновой печи при мощности 600 Вт 3 раза по 7 минут [5]. В качестве первичных антител использовали антитела к остеопонтину (P-18: sc-10593) 1 : 50. Продукт реакции визуализировали с помощью системы Goat ABC Staining system: sc-2023 (Santa Cruz) и диаминобен-зидина (ДАБ).
Морфометрические исследования проводили с использованием программных пакетов ImageJ 1.43 и AxioVision 3.4LE. Степень экспрессии (в баллах — 1+, 2+, 3+) оценивали по интенсивности окрашивания ДАБ с применением программы анализа изображений ImageJ 1.43.
Результаты работы представлены в виде значений X (средняя), SD (стандартное отклонение). Оценку межгрупповых различий при ненормальном распределении признака проводили по критерию Манна-Уитни, за критический уровень значимости принимали 5 % (0,05), что является общепринятым в медико-биологических исследованиях. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета R версии 2.12 (лицензия GNU General Public License) для Microsoft Windows®.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В 66,7 % наблюдений (у 20 человек) определялась нормальная гистологическая картина строения коркового и мозгового вещества почки. В наружной и внутренней зонах мозгового вещества определялись петли нефронов и собирательные трубки. Признаков дистрофической перестройки эпителиоцитов не выявлялось. Число AgNORs в эпителиоцитах собирательных трубок составило 1,9 ± 0,81. Почечный интер-стиций не имел признаков воспалительных изменений и клеточной инфильтрации. Переходный эпителий чашечно-лоханочной системы характеризовался одинаковой толщиной эпителиального пласта, сохранностью на всем протяжении. Соединения кальция гисто-химически не верифицированы. Определялась слабо выраженная (1+) экспрессия остеопонтина в цитоплазме эпителиоцитов канальцев нефрона, собирательных трубок, переходного эпителия чашечно-лоханоч-ной системы.
У 10 человек (33,3 % случаев) в возрасте 33,5 ± 4,05 лет отмечались умеренно выраженные признаки гиалиново-капельной дистрофии эпителиоцитов со-
бирательных трубок, тонких отделов нефронов. Отмечалось полнокровие кровеносных сосудов. В области вершины почечного сосочка, под переходным эпителием, в составе интерстиция отмечались неправильной формы участки отложения соединений кальция в виде бляшек. Перифокальная область характеризовалась многочисленными мелкими соединениями кальция, расположенными в составе интер-стиция между элементами канальцевой системы почки. В собирательных трубках и тонких канальцах, расположенных в непосредственной близости от бляшек, отмечалось отложение кальция по ходу базальных мембран эпителия (рис. 1). Вследствие этого базаль-ные мембраны были утолщены, нередко принимали четкообразный вид. Отдельные мелкие кристаллы кальция располагались в составе эпителия (внутрик-леточно) и между эпителиоцитами. Дистрофические изменения клеток в данных случаях были выражены. Число AgNORs в эпителиоцитах собирательных трубок статистически значимо снижалось и составляло 1,5 ± 0,62 (p < 0,05), что свидетельствует об угнетении белково-синтетической функции клеток. В отдельных случаях в тонких канальцах нефронов это сопровождалось «инкрустацией» эпителия соединениями кальция и формированием мелких внут-риканальцевых конкрементов.
Вокруг отложений соединений кальция отмечалась слабая тканевая реакция: умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, образование коллагеновых и ретикулярных элементов стромы. Иммуногистохимическое исследование показало умеренно выраженную (2+) экспрессию ос-теопонтина не только в цитоплазме эпителиоцитов нефронов, собирательных трубок, но и в составе мат-рикса бляшки, в интерстиции области расположения кальциевых бляшек (рис. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Решающую роль в установлении начальной фазы камнеобразования сыграли исследования, проводимые с начала двухтысячных годов группой исследователей под руководством Andrew Evan. В работах была показана первоначальная кристаллизация в районе базальной мембраны тонкого канальца петли Генле, с последующим прорастанием кальциевых депозитов через зону vasa recta в интерстиций и далее в чашечку. Однако при этом не обнаруживалось приз-
Сведения об авторах:
КРЮЧКОВА Наталья Геннадьевна, ассистент, кафедра патологической анатомии с секционным курсом, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. E-mail: ygmotin@gmail.com
ЛЕПИЛОВ Александр Васильевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической анатомии с секционным курсом, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. E-mail: lepilov@list.ru
МОТИНА Наталья Владимировна, к.м.н., доцент, кафедра гистологии, эмбриологии, цитологии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. E-mail: motinan@gmail.com
ЯКОВЛЕВ Виктор Андреевич, врач, патолого-анатомическое отделение, КГБУЗ ККБ, г. Барнаул, Россия. E-mail: paradizo_7@mail.ru ЖАРИКОВ Александр Юрьевич, д.б.н., профессор, кафедра фармакологии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. E-mail: zharikov_a_y@mail.ru
МОТИН Юрий Григорьевич, к.м.н., доцент, кафедра гистологии, эмбриологии, цитологии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. E-mail: ygmotin@gmail.com
100 T. 15 № 1 2016 MedicLn¿L,„ CÁÚuuurn
inKuzbass BKÇaèacœ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рисунок 1
Отложение соединений кальция по ходу базальных мембран эпителия и в интерстиции вершины почечного сосочка. Окраска по Ко«у. х400. Figure 1
Calcium deposits on the tubular epithelium basal membranes and in the interstitium
Рисунок 2
Умеренно выраженная экспрессия остеопонтина в составе матрикса бляшки. х400 Figure 2
Mild osteopontin expression
наков клеточного повреждения, воспаления, интер-стициального фиброза и внутриканальцевого расположения депозитов кальция [3, 6]. Так что, «старые» находки A. Randall, по-видимому, не утрачивают своей актуальности. В последние годы обсуждается те-
ория, согласно которой обнаруживаемые при микроскопическом исследовании в тканях кальциевые депозиты являются нормальными включениями. Высказывается предположение о том, что в результате фагоцатарного поглощения кальция образуются кластеры гранул, предназначенные для хранения слаборастворимых кальциевых солей [7].
Проведенное исследование показало морфологические признаки начальной фазы образования кальциевых микролитов в тканях почек трети обследованных людей. Нами определялись характерные па-тогистологические признаки формирования кальциевых бляшек в области вершины почечного сосочка. Именно в этой области создаются уникальные патофизиологические условия для перехода ионов кальция и фосфора из просвета канальцев в почечный интерстиций и их последующего накопления. Это связано с особенностями морфологической организации тонких канальцев и наличием противоточ-но-множительной системы, благодаря чему и моча, и интерстиций здесь пересыщены фосфатами и кальцием.
Однако полученные нами данные существенно отличаются от приведенных выше представлений о начальных этапах кристаллизации в нефроне [3, 6]. Наблюдается несоответствие между возрастом, в котором выявляются бляшки, и возрастом, соответствующим клиническому пику нефролитиаза. Если первый показатель превышает 50 лет, второй приходится на возраст 20-50 лет. Мы наблюдали морфологические признаки формирования интерстициальных кальциевых бляшек у людей начиная с 19 лет (средний возраст составил 33,5 ± 4,05 лет). Вероятно, данный факт указывает на то, что частота бляшек Рэндалла в популяции существенно превышает количество пациентов с мочекаменной болезнью. На этом фоне, выявленные нами дистрофические изменения эпите-лиоцитов собирательных трубок, снижение их биосинтетической активности, слабовыраженная тканевая реакция с усилением экспрессии остеопонтина пе-рифокально расположению и в составе кальциевых бляшек, по-видимому, не позволяют рассматривать процесс отложения соединений кальция как физиологический.
Ранее было установлено, что кристаллы кальция способны индуцировать тканевые реакции в эпителии дистальных отделов почечных канальцев и собирательных трубок [8]. Возникающие при этом воспалительные изменения являются следствием прямого повреждающего воздействия кристаллов. Это объясняет наблюдавшиеся нами локальные гистотопографи-ческие изменения: лимфогистиоцитарную инфильтрацию, увеличение количества коллагеновых элементов
Information about authors:
KRYUCHKOVA Natalia G., MD, Department of Pathology, Altai State Medical University, Barnaul, Russia.
LEPILOV Alexander V., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Pathology, Altai State Medical University, Barnaul, Russia.
MOTINA Natalia V., MD, Associated Professor, Department of Histology, Embryology, Cytology, Altai State Medical University, Barnaul, Russia.
YAKOVLEV Viktor A., Physician, Department of Pathology, Regional Clinical Hospital, Barnaul, Russia.
ZHARIKOV Alexander Y., PhD, Professor, Department of Pharmacology, Altai State Medical University, Barnaul, Russia.
MOTIN Yuri G., MD, PhD, Associated Professor, Department of Pathology, Regional Clinical Hospital, Barnaul, Russia.
Оiùuima Medicine
в Кузбассе
T. 15 № 1 2016 101
в области формирования бляшки. Отложение соединений кальция в области базальных мембран каналь-цевого эпителия так же способствует развитию повреждения эпителиоцитов. В составе матрикса бляшки нами наблюдалась умеренная экспрессия остеопон-тина, что подтверждается данными литературы [3]. Остеопонтин принято считать одним из ключевых элементов, сдерживающим процессы литогенеза [4]. Обнаружение остеопонтина на границе бляшки с окружающими тканями, по-видимому, может свидетельс-
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
твовать о тенденции к ограничению участка обызвествления.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Совокупность приведенных данных позволяет рассматривать выявленные локальные патогистологичес-кие признаки перестройки почек у лиц без почечной патологии в анамнезе как латентно протекающие процессы начальной фазы камнеобразования.
1. Tiktinskiy OL, Aleksandrov VP. Urolithiasis disease. St. Petersburg. Peter, 2000. 384p. Russian (Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб., Питер, 2000. 384 с.).
2. Randall A. Papillary pathology as a precursor of primary renal calculus. J Urol. 1940; (44): 580-589.
3. Evan AP. Phisiopathology and ethiology of stone formation in the kidney and the urinary tract. PediatrNephrol. 2010; (25): 831-841.
4. Yagisawa T, Chandhoke S, Fan J, Lucia S. Renal osteopontin expression in experimental urolithiasis. JEndourol. 1998; (12): 171-176.
5. Gurevich LE, Isakov VA. The technique of recovery of antigenic specificity by microwaves generationon the tissues fixed by formalin and paraffin-impregnated in immunohistochemical studies. Arkh.Patol. 1999; (2): 48-50. Russian (Гуревич Л.Е., Исаков В.А. Использование в иммуногистохими-ческих исследованиях метода восстановления антигенной специфичности воздействием микроволн на ткани, фиксированные формалином и заключенные в парафин // Архив патологии. 1999. № 2. С. 48-50).
6. Evan AP, Worcester EM, Lingerman JE. Three pathways for human kidney stone formation. Urol Res. 2010; (38): 147-160.
7. Ryall RL. The future of stone research: rummaging in the attic, Randall's plaque, nanobcteria and lessons from phylogeny. Urol Res. 2008; 36(2): 77-97.
8. Motin YuG, Lepilov AV, Bgatova NP, Zharikov AYu, Motina NV, Lapiy GA et al. Endoplasmic reticulum stress development in experimental oxalate nef-rolithiasis. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2015; (9): 369-374. Russian (Мотин Ю.Г., Лепилов А.В., Бгатова Н.П., Жариков А.Ю., Мо-тина Н.В., Лапий Г.А. и др. Развитие стресса эндоплазматического ретикулума при экспериментальном оксалатном нефролитиазе // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2015. № 9. С. 369-374).
Статья поступила в редакцию 14.10.2015 г.
Глушков А.Н., Поленок Е.Г., Костянко М.В, Титов В.А, Вафин И.А., Рагожина С.Е.
ФГБУН «Институт экологии человека» СО РАН, ФГБОУ ВПО «Кемеровский государственный университет», ГБУЗ КО «Кемеровский областной онкологический диспансер», ГКУЗ КО «Кемеровский областной центр крови»,
г. Кемерово, Россия
АНТИТЕЛА К ЭСТРАДИОЛУ И ПРОГЕСТЕРОНУ У ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН И БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЁГКОГО
Предмет исследования. Исследовали антитела, специфичные к эстрадиолу (ЭС) и прогестерону (ПГ), у 272 здоровых мужчин и 300 больных немелкоклеточным раком лёгкого (РЛ).
Цель исследования - провести сравнительный анализ особенностей образования АТ, специфичных к ЭС и ПГ, с учётом возможных индивидуальных комбинаций их содержания в сыворотке крови у здоровых мужчин и больных РЛ. Методы исследования. Определение 1дА и ^ АТ к ЭС и ПГ в сыворотке крови у мужчин проводили с помощью неконкурентного иммуноферментного анализа в собственной модификации.
Результаты. Высокие уровни ^-ЭС и 1дА-ЭС в отсутствие антител к ПГ обнаружили у 11,7 % и 13,3 % у больных РЛ и только у 1,8 % и 5,5 % здоровых доноров. Риски РЛ возрастали соответственно до 7,1 и до 3,7. ^-ПГ и 1дА-ПГ в отсутствие антител к ЭС выявлялись реже у больных РЛ (9,0 % и 4,7 %), чем у здоровых доноров (18,0 % и 9,2 %). OR при этом составляла 0,8-1,2. Одновременное повышение уровней ^-ЭС и ^-ПГ наблюдалось с одинаковой частотой в сравниваемых группах (36,6 % и 32,8 %). Одновременное повышение уровней 1дА-ЭС и 1дА-ПГ наблюдалось чаще ожидаемого у больных РЛ, чем у здоровых (56,7 % и 46,7 %).
Область их применения. Практическая значимость данной работы заключается в целесообразности одновременного анализа АТ, специфичных к ЭС и ПГ, для доклинической диагностики рисков возникновения РЛ и других гормоно-зависимых опухолей у человека.
102 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ ОМЗшщш
inKuzbass вК^бага
