CC BY
13
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
иммунитета без участия всего организма в целом. И все же Александру Михайловичу удалось неоспоримо отстоять практические возможности местно применяемой иммунизации при сибирской язве, оспе, кишечных инфекциях и поражениях, вызываемых патогенными микробами кокковой группы. Только после его исследований стало возможным широкое применение метода иммунизации кишечника простым проглатыванием дизентерийной, тифозной, паратифозной или холерной вакцин, начало которому в свое время положили отважные молодые киевские бактериологи И.Г. Савченко и Д.К. Заболотный, которые 1 мая 1893 г. выпили чистую культуру холерного эмбриона после предварительной иммунизации кишечника убитыми разводками тех же микробов.
Практическим достижением учения о местном иммунитете является его эффективное применение в хирургии, дерматологии, гинекологии и офтальмологии с целью терапии и иммунизации антивирусов -особых веществ, выделяемых бактериями в окружающую среду и находящихся в фильтратах бактериальных культур. Наиболее ценными оказались антивирусы из культур стафилококков, стрептококков и диплококков, применявшиеся в виде компрессов, орошений, мазей и внутрикожных впрыскиваний.
Кроме своей основной деятельности в области иммунологических экспериментов, А.М. Безредка много внимания уделял и другим аспектам науки о микроорганизмах. На поиски наиболее удачной питательной среды для выращивания туберкулезных бактерий он потратил три года. И усилия его не были напрасны - среда, позволяющая в течение трех дней получать
искомую культуру, была получена. Кроме того, был выявлен антиген для серодиагностики туберкулеза с помощью реакции связывания комплемента. Этим вопросам была посвящена целая серия работ А.М. Безредки. Известно, что начало развитию вопросов клеточных механизмов старения положил И. И. Мечников, однако он не реализовал эти идеи. Разработку цитотоксических сывороток с целью регулирования механизмов старения начинали его ученики А.М. Безредка, И. Кантакузен. Последние исследования Александра Михайловича были посвящены изучению способов борьбы со злокачественными новообразованиями.
А.М. Безредка не терял связи с родиной, сотрудничал с советскими коллегами, принимал участие в медицинских изданиях России, всегда живо интересовался ситуацией в СССР. Посещая нашу страну, он любезно приглашал советских коллег во Францию для знакомства с работой своего Института и оказывал теплый прием тем, кому удавалось посетить Париж и поработать в «святая святых» микробиологов всего мира. ■
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ:
1. Безредка А.М. (1870-1940) //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -1971. - № 4.
3. Маринжа Л. Он принял пост у Мечникова... // Здоровье Украины. - 2008. - № 11, июнь. -С. 72.
Информация подготовлена заместителем главного редактора, канд. мед. наук Н.А. Лян
Структурно-функциональные свойства эритроцитов
и и
и плазменно-коагуляционный гемостаз при бронхиальной
астме у детей
Т.Г. Глазова, А.И. Рывкин, Р.М. Ларюшкина
ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
The structural and functional properties of erythrocytes and plasma-coagulation haemostasis in children with bronchial asthma
T.G. Glazova, A.I. Ryvkin, R.M. Laryushkina
Morphological and functional characteristics of erythrocytes (mean cell volume and diameter, mean corpuscular haemoglobin and mean corpuscular haemoglobin concentration, cytoarchtectonics of red blood cells, 24-hour erythro-
-$--
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
poiesis and haemolysis intensity, red blood cell life span, erythrocyte deformity and aggregation), as well as plasma haemostasis parameters, were investigated in children with bronchial asthma in different periods of the disease. The study revealed deviations in the morphological and functional characteristics of red blood cells and haemostatic abnormalities determined by the period and the severity of the disease. Detailed characterization of the pathogenetic importance of the changes unfolding in the erythron and haemostasis system should underlie the development of scientifically justified methods directed to correct these abnormalities in children suffering from bronchial asthma.
ВВЕДЕНИЕ
Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных аллергических заболеваний детского возраста. Отмеченный в последние годы рост заболеваемости БА обуславливает приоритетное значение разработки концепции патогенеза, профилактики, диагностики и лечения этого заболевания [1].
Сложившийся традиционный взгляд на иммунное воспаление, лежащее в основе БА, как на процесс взаимодействия ограниченного числа иммунокомпетент-ных клеток требует в настоящее время существенного переосмысления и расширения.
В патогенезе воспаления при астме принимают участие многие клетки, среди которых особое место занимают эритроциты, структурно-функциональные изменения которых влияют на реологические свойства крови, функциональное состояние гемостаза, транскапиллярный и гемотканевый обмен, определяя тяжесть течения заболевания.
Участие системы гемостаза в иммуновоспалитель-ных процессах не вызывает сомнения, но сложные механизмы изменения гемокоагуляции и их роль в прогрессировании БА у детей требует уточнения, поскольку данные литературы весьма противоречивы.
Таким образом, полифункциональная роль эритроцитов, их важное значение в механизмах компенсации и дезадаптации системы гемокоагуляции при гипоксии позволяют считать перспективным изучение не только процессов метаболизма эритроцитов, но и механизмов патогенетического управления интенсивностью экстремального реагирования системы, поддерживающей агрегатное состояние крови, с последующими эффективными реакциями адаптации к гипоксии при бронхиальной астме у детей.
Цель: раскрыть характер изменений морфофунк-циональных свойств красных клеток крови и гемоста-
зиологических сдвигов, их роль в формировании компенсаторно-приспособительных и дезадаптационных реакций при БА у детей с тем, чтобы разработать комплексную систему мер наблюдения и реабилитации больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 116 детей с БА в возрасте 8-14 лет. Контрольную группу составили 15 здоровых детей того же возрастного диапазона.
Анализ морфометрических параметров красных клеток периферической крови - средний объем (MCV) и диаметр эритроцита, среднее содержание (MCH) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) - проводился с помощью гематологического счетчика Gobas Micros 18 (Roche).
Поверхностная цитоархитектоника эритроцитов исследовалась с помощью фазовоконтрастной микроскопии [2]. Эритрокинетические процессы - интенсивность образования (суточный эритропоэз) и разрушения эритроцитов (суточный гемолиз), а также их средняя продолжительность жизни - определялись методом созревания ретикулоцитов в единицу времени с последующим математическим расчетом показателей [3].
О функциональной активности красных клеток крови судили по их способности к деформации (использовали фильтрационный метод [4] в модификации P.P. Шиляева с соавт. (1991) [5]) и агрегационной активности (прямой оптический метод в камере Горяева). Вычислялись: показатель агрегации (ПА), средний размер агрегата (СРА) и процент неагрегиро-ванных эритроцитов (ПНЭ).
Коагулофибринолитическую систему крови исследовали методом электрокоагулографии (самопишущий коагулограф Н-334) крови и плазмы [6].
Диагностику латентного ДВС-синдрома проводили по критериям Д.М. Пучиньяна (1992), сравнивая результаты исследования в двух средах (в крови и плазме) [6].
О состоянии фибринолитической активности крови судили по концентрации тканевого активизатора плаз-миногена (t-PA) и ингибитора активизатора плазмино-гена (PAI), которые определяли в ИФА-формате (диаг-ностикум Technoclone, 2007).
Уровень нитрит-ионов в красных клетках крови и конденсате выдыхаемого воздуха определялся методом Скуп Д., Уэст Д. (1979) [7].
а $
(
-
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Показатели газового состава и кислотно-основного состояния капиллярной крови исследовали на аппарате RADIOMETER ABL-50 (Дания).
Оценка функции внешнего дыхания проводилась методом компьютерной спирометрии на приборе SPIROSIFT-3000.
Статистическая обработка данных проводилась методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группе обследованных детей преобладали мальчики, 64% (девочки - 36 %). Большинство (75,2%) имели среднетяжелую БА, легкая астма диагностирована у 14,8%, тяжелая - у 10% детей. В периоде обострения обследовано 59% больных, в клиническую ремиссию - 41%. 48,8% детей имели «стаж» заболевания более 5 лет, почти четверть пациентов (25,60%) болеют БА в течение 3-4 лет, у стольких же больных (25,60%) длительность заболевания составила 1-2 года.
У детей, страдающих БА, нами зарегистрирован комплекс морфофункциональных изменений в эритро-цитарной системе крови, детерминированный периодом и степенью тяжести заболевания.
В периоде обострения бронхиальной астмы нами отмечены отклонения эритроцитометрических показателей - снижение среднего диаметра эритроцита (6,95+0,04 мкм) на фоне сохранения нормальных значений среднего объема клетки (MCV - 85,7+1,2 мм3) в сравнении с контролем (диаметр эритроцита 7,3+0,02 мкм; MCV - 83,7 +0,8 мм3), что свидетельствовало о развитии сферической трансформации эритроцитов.
Сферуляция клеток отражает, на наш взгляд, адаптационный характер изменений красных кровяных телец, направленный на увеличение дыхательной поверхности эритроцитов и повышение кислородной емкости крови, необходимый для поддержания адекватной тканевой перфузии на фоне рецидивов бронхиальной обструкции.
Первоочередным звеном в регуляции газотранспортной функции крови является гемоглобинообра-зующая система эритроцитов. При обострении БА нами не выявлено существенных изменений среднего содержания (MCH - 28,4+1,6 пг) и средней концентрации гемоглобина в красных клетках крови (MCHC -32,9+0,2 г/дл) в сравнении с контролем (MCH -30,5+2,5 пг; MCHC - 33,4+3,1 г/дл). Устойчивость системы сохранения константы молекулы гемоглобина
свидетельствует об ее протекторной роли, направленной на сохранение специфических функций эритроцита в условиях гипоксии [2] и отражает компенсаторно-приспособительный характер указанных сдвигов.
В связи с этим представляет интерес изучение кислотно-основного состояния организма в периоде обострения. Основным проявлением респираторных обструктивных нарушений (ОФВ1 - 65,1+1,9%; МОС 75 - 73,1+3,7%) была артериальная гипоксемия. Парциальное напряжение кислорода снижалось ниже нормальных значений (рО2 - 75,9+1,9 мм рт. ст.), одновременно уменьшалась сатурация гемоглобина кислородом ^О2 - 86,2+0,5%). Водородный показатель поддерживался в пределах нормальных значений (рН -7,38+0,01), хотя отрицательная направленность дефицита оснований (ВЕ - 3,9+0,4 ммоль/л) свидетельствовала об ацидотическом сдвиге, который являлся следствием накопления в крови кислых продуктов обмена в результате активизации воспалительного процесса, респираторных и дисциркуляторных нарушений.
Можно полагать, что изменение морфометрических показателей красных клеток крови (сферуляция) направлено на поддержание адекватного уровня насыщения эритроцитов гемоглобином как наиболее чувствительного маркера гемоглобинообразования, отражающего кинетику реакций между гемоглобином и кислородом [2, 8].
Анализ пролиферативной активности клеток кроветворной системы выявил разнонаправленный характер эритрокинетических сдвигов в период обострения. Мы отметили усиление суточного эритропоэза (120 200+5 619 кл/сут), увеличение интенсивности гемолиза (205 055+28 661 кл/сут), а также его преобладание над эрит-ропоэзом и снижение длительности жизни эритроцитов (56,2+5,8 дней). Интенсификация процессов разрушения красных клеток крови и укорочение срока их жизни обусловлены, на наш взгляд, снижением резистентности эритроцитов в условиях преобладания количества старых деэнергизированных клеток.
В периоде обострения на фоне снижения количества дискоцитов (70,1+1,1%) отмечено достоверное (р<0,05) увеличение содержания стоматоцитов (10,1+0,6%), дискоцитов с гребнем (4,8+0,3%) и дегенеративных форм клеток (3,4+0,2%) в сравнении с контролем (83,0+1,4%; 4,8+0,4%; 2,2+0,5%; 2,5+0,1% соответственно). Отмеченный дисморфизм красных клеток крови, влияющий, по-видимому, на функциональную активность эритроцитов, свидетельствует об их глубоких морфофункциональных повреждениях.
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Это нашло подтверждение в повышении агрега-ционных свойств красных кровяных телец в период обострения: увеличение показателя агрегации (ПА -1,6±0,03), среднего размера агрегата (СРА - 5,7±0,02 у.е.) и снижение процента неагрегированных эритроцитов (ПНЭ - 67,3±1,7%) в сравнении с контролем (ПА -1,24±0,04; СРА - 5,5±0,06 у.е.; ПНЭ - 78,8±2,6% соответственно). При анализе деформируемости эритроцитов как интегративной морфофункциональной характеристики клеток выявлено значительное ее снижение (ПД - 0,13±0,002 у.е.) по сравнению с контролем (0,15±0,001 у.е.).
Таким образом, морфологически деформированные эритроциты оказываются функционально несостоятельными, обуславливая недостаточную эффективность адаптивных механизмов эритроцитарной системы, направленных на нивелирование гипоксии, улучшение гемореологических свойств крови и гемоткане-вой перфузии.
В связи с этим в периоде обострения нами зарегистрированы изменения свертывающей активности крови и системы фибринолиза.
Острый период заболевания характеризовался наличием признаков гиперкоагуляции во всех трех фазах свертывания крови. Зарегистрировано укорочение начальных этапов свертывания крови (Т1 -234,2±12,9 сек.) в сравнении с контролем (Т1 -288,0 ±10,3 сек.), отражающее ускорение образования протромбинового комплекса.
Снижение минимальной амплитуды электрокоагу-лограммы (0,2 ±0,04 ед.) указывало на формирование плотного фибринового сгустка, высокую активность прокоагулянтов, в частности эритроцитарного происхождения.
В период приступа признаки латентного ДВС-син-дрома зарегистрированы у 64% детей, что указывает на снижение гипокоагуляционного эффекта эритроцитов в результате чрезмерной выраженности процессов свертывания крови.
У 40,2% пациентов в период обострения зарегистрирован диахроноз показателей - наличие на одной элек-трокоагулографической кривой признаков как гиперкоагуляции, так и гипокоагуляции. Разнонаправлен-ность гемостазиологических сдвигов является, на наш взгляд, с одной стороны, проявлением адаптивной функции физиологической системы агрегатного состояния крови, возвращающей ей утраченное динамическое постоянство, а с другой - переходом от защитной реакции к повреждающей, усугубляющей
имеющиеся нарушения гемостаза. В пользу этого свидетельствовал тот факт, что среди детей с диахронозом в острую фазу у 70,3% пациентов зарегистрирован латентный ДВС-синдром. По всей видимости, диахро-ноз является одним из маркеров возможного формирования диссеминированного свертывания крови.
Наряду с гиперкоагулолябильностью, период обострения характеризовался выраженной активизацией плазминовой системы. Несмотря на увеличение концентрации в крови ингибитора активизатора плазмино-гена (18,29± 2,1 Ед/мл) в сравнении с контролем (4,1±1,9 Ед/мл), фибринолитическая активность крови (22,3 ±2,0%) была высокой. Активизация фибринолиза, является, вероятно, компенсаторной реакцией, направленной на нивелирование гиперкоагуляции, отражая состоятельность плазминовой системы, направленной на растворение и элиминацию тромбоцитарно-фибри-новых агрегатов.
Исследование содержания нитрит-ионов при обострении заболевания выявило увеличение их концентрации в конденсате выдыхаемого воздуха и в эритроцитах (Ш2-КВВ - 0,080±0,003 ммоль/мл; Ш2-эр 0,234±0,001 ммоль/мл) в сравнении с контролем (N0 КВВ - 0,050±0,004ммоль/мл; Ш2-эр - 0,190±0,001 ммоль/мл соответственно).
Можно предположить, что повышение коагуля-ционных свойств крови в острую фазу заболевания обусловлено запуском внутрисосудистой и тканевой систем протромбино-образования в результате поступления в кровеносное русло продуктов аллергического воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и тканевого тромбопластина, основным местом синтеза которых является микроциркуляторное русло легких [6].
Выраженность и направленность эритроцитометри-ческих и гемостазиологических показателей имели четкую зависимость от степени тяжести заболевания.
При легкой БА регистрировались минимальные изменения параметров эритроцитов, характеризующиеся снижением диаметра эритроцитов (6,90±0,05 пкм), количества дискоцитов (69,5±1,2%) и увеличением содержания стоматоцитов (7,3±0,4%).
Сферическая трансформация эритроцитов при легкой БА в виде снижения диаметра клетки при нормальном объеме (МСУ 84,1±0,9 пкг) и концентрации в ней гемоглобина (МСНС - 32,6±0,1), отражает включение компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на поддержание гомеостатического баланса кислородтранспортной системы, поддерживающей
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
постоянство внутренней среды организма, что и было зарегистрировано при легкой БА (рО2 - 81,3±3,6 мм рт. ст., рСО2 - 27,4±1,7 мм рт. ст.).
Несмотря на имеющиеся морфологические изменения, способность к деформации (ПД - 0,14±0,02 у.е.) и агрегация эритроцитов (ПА - 1,2±0,04 у.е.) существенно не нарушалась (ПД - 0,15±0,01 у.е. и ПА - 1,24±0,04 у.е. соответственно).
При обострении легкой астмы зарегистрированы минимальные отклонения в гемокоагуляции, затрагивающие III фазу коагуляционного каскада (177,9 ±19,8 сек.).
У этой группы пациентов выявлена значительная активизация фибринолитической системы (ФА -41,2 ±1,6%) в сравнении со здоровыми детьми (ФА -15,4 ±0,4 %), что свидетельствует о повышенной реактивности противосвертывающей системы на гиперкоа-гуляционные и гипоксические стимулы и, по всей видимости, о сохранности основных адаптационных резервов системы гемостаза.
Разнонаправленный характер гемостазиологиче-ских отклонений с явлениями латентного ДВС-синдро-ма выявлен у 18,6% пациентов с легкой БА, что указывает, по всей видимости, на возможность развития мик-ротромбообразования в сосудах малого круга кровообращения уже при минимальной активности воспалительного процесса.
Преобладание суточного эритропоэза (140 733±2 706 кл) над интенсивностью гемолиза (124 514±3 552 кл) в периоде обострения легкой БА свидетельствовало о сохранности эритропоэтической функции костного мозга и также может рассматриваться как компенсаторная реакция гемопоэтической функции эритрона, направленная на поддержание энергообеспеченности гомеостазиологических превращений.
По мере утяжеления течения заболевания отмеченная направленность изменений достоверно усугублялась.
В периоде обострения среднетяжелой БА зарегистрировано снижение показателя деформируемости (ПД - 0,13±0,003 у.е.) и усиление агрегационной активности эритроцитов (ПА - 1,4±0,01 у.е.; ПНЭ - 72,6±1,4 у.е.), что было сопряжено со снижением среднего диаметра (7,0 ±0,06 мкм) и сферуляцией эритроцитов (МСУ - 82,0±1,1 мм3), а также циркуляцией в кровотоке повышенного количества эритроцитов с измененной формой (дискоцитов с «гребнем» - 5,1±0,3%, эхиноци-тов - 5,9±0,4%; стоматоцитов - 13,0±0,4%, дегенеративных форм эритроцитов - 4,2±0,3%).
Изменение цитоархитектоники эритроцитов, по видимому, снижало их функциональные возможности и резистентность, что определяло увеличение интенсивности суточного гемолиза (186 677± 10652 кл/сут) в сравнении с процессами эритропоэза (100 000±9 793 кл/сут) в 1,9 раза, сокращая в результате продолжительность жизни красных кровяных телец до 40,2±4,2 сут.
Параллельно зарегистрировано увеличение степени нарушения агрегатного состояния крови в сравнении с легкой астмой. Гиперкоагуляционные сдвиги затрагивали как начальные (Т1 - 234,3 ±14,3 сек.), так и конечные фазы свертывания крови (Т - 103,3 ±10,0 сек.), отражая высокий прокоагулянтный потенциал крови. Фибринолитическая активность крови по-прежнему удерживалась на высоком уровне (26,11± 1,4%).
Однако активизация противодействующих тромбо-образованию систем не приводила к полному нивелированию гиперкоагуляции отклонений, на что указывали признаки латентного ДВС-синдрома, зарегистрированные почти у каждого второго ребенка (49%).
Наиболее глубокие морфофункциональные изменения в системе эритрона и гемостаза зарегистрированы при обострении тяжелой БА. На фоне значительного снижения диаметра и объема красных клеток крови (6,5±0,3 мкм; МСУ - 76,7 ±1,1 мм3) отмечена тенденция к снижению среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН - 27,0 ±0,4 пг) в сравнении с контролем (средний диаметр эритроцитов - 7,3±0,02 пкм; МСУ -83,7 ±0,8 пкг; МСН - 30,5 ±2,5 пг соответственно), что свидетельствовало, на наш взгляд, о перенапряжении и истощении гемоглобинсинтетической функции костного мозга в процессе неэффективного эритропоэза в условиях нарастающей гипоксии [2].
В итоге нарушение гемоглобинсинтетических процессов в эритроне и поступление в кровоток деэнерге-зированных эритроцитов приводило к усиленному разрушению эритроцитов периферической крови, преобладанию интенсивности гемолиза (71 600 ±4210 кл/сут) над эритропоэзом (19 9600±11202 кл/сут) и существенному уменьшению продолжительности жизни эритроцитов (23,8±3,2 сут), что связано, по-видимому, с образованием «стрессовых» эритроцитов с пониженной резистентностью в результате «экстремального» эритропоэза и ускоренного старения красных клеток в связи с повышенной нагрузкой в условиях персистирующей гипоксемии.
В периоде обострения тяжелой БА достоверно (р<0,05) увеличивалось содержание эритроцитов с измененной цитоархитектоникой: стоматоцитов -
10
-$--
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
12,0+0,5%, дискоцитов с «выростом» - 5,8+0,5%, дегенеративных форм кровяных телец - 5,0+0,2% в сравнении с контролем (4,8+0,4%; 3,2+0,4%; 2,5 +0,5% соответственно).
Выраженный гиперагрегационный синдром, достигающий при тяжелой БА максимальных значений (ПА - 1,8+0,03 у.е.; СРА - 5,8+0,04 у.е.; ПНЭ -66,5+2,2%) был сопряжен с глубокими нарушениями гемостаза, причем в этой группе больных выявлена диссоциация между высокой коагуляционной (Т -125,0 +16,1 сек.) и сниженной фибринолитической активностью крови (9,6 +0,4%), что отражало, по всей видимости, разбалансированность свертывающего и противосвертывающего потенциала крови. Существенное укорочение начальных этапов свертывания (157,2 +20,0 сек.) свидетельствовало об ускорении образования протромбиназы и циркуляции активизированных факторов свертывания. Длительная стимуляция фибринообразования приводила, на наш взгляд, к истощению плазминовой системы и углублению негативных коагуляционных сдвигов.
Угнетение ФА у детей при тяжелой астме выявлено у большинства детей (86%). Депрессия фибринолиза при нарастающей гиперкоагуляции отражает, по-видимому, срыв компенсаторного напряжения плазминовой системы и ее истощение при тяжелом варианте заболевания, на что указывает снижение концентрации тканевого активизатора плазминогена (;;-РА - 3,7+ 0,6 нг/мл) и увеличение концентрации ингибитора активизатора плазминогена (РА1 - 31,3 +2,4 Ед/мл) в сравнении с контролем (8,5+ 0,9 нг/мл и 4,1+ 1,9 Ед/мл соответственно). В условиях хронического дефицита кислорода снижается чувствительность эндотелия к гипоксиче-ским стимулам, что ведет к уменьшению синтеза плаз-миногена в сосудистой стенке и снижению фибриноли-за [9, 10].
Нарушение агрегатного состояния крови поддерживало, на наш взгляд, дисбаланс регуляторных систем и недостаточную эффективность гемотканевой перфузии, что нашло подтверждение в развитии выраженной артериальной гипоксемии (рО2 - 67,4+2,3 мм рт. ст.; sО2 - 83,9+0,9%) и гиперкапнии (рСО2 -37,5+1,0 мм рт. ст.) при тяжелом варианте заболевания.
В периоде ремиссии заболевания направленность исследуемых параметров сохранялась, отражая пролонгированный характер выявленных изменений.
При легкой и среднетяжелой БА параметры деформируемости и агрегации эритроцитов не отличались от показателей группы контроля, за исключением высоко-
го уровня эритроцитов с измененной структурой (эхи-ноциты - 4,9+0,8%; стоматоциты - 7,2+0,1%; дегенеративные клетки - 2,8+0,1%). В периоде ремиссии происходило постепенное уравновешивание процессов суточного гемолиза (193 950+15 400 кл/сут), эритро-поэза (155 550+32 023 кл/сут) и коагуляционной активности крови.
В ремиссию среднетяжелой БА на фоне активизации III фазы коагуляционного каскада (170,9+ 11,3 сек.) и высокой скорости полимеризации фибрина (УС1 - 1,0+ 0,1 ед.) сохранялась повышенная внутриклеточная концентрация МО2- (0,074+0,002 ммоль/мл), что свидетельствовало, скорее всего, о поддержании воспалительного процесса в респираторном тракте и стимуляции фибрино- и тромбообразования. Сохранялась повышенная внутриклеточная концентрация МО2- (0,074+0,002 ммоль/мл).
Подобно активному периоду, в ремиссию тяжелой БА сохранялись низкие показатели деформируемости эритроцитов (ПД - 0,13+0,002 у.е.) и высокие агрега-ционные свойства красных клеток крови (ПА -1,7+0,03 у.е.; СРА - 5,6+0,03 у.е.; ПНЭ - 71,1+2,1%) с одновременным повышением числа эхиноцитов (4,3+0,9%), дискоцитов с «выростом» (5,4+0,5%) и сто-матоцитов (9,8+0,5%), что способствовало, по-видимому, сохранению интенсивного разрушения эритроцитов (228 000+13 100 кл/сут) на фоне снижения их продукции (182 400+10 300 кл/сут.), а также активизации как начальных (227,5 +35,0 сек.), так и конечных этапов свертывания крови (187,0 + 20,1 сек.).
Гиперагрегационный синдром, гиперкоагулола-бильность и нарушение кинетики эритроцитов в ремиссию тяжелой БА были сопряжены с персистирующей артериальной гипоксемией (рО2 - 78,3+3,9 мм рт. ст.) и дестабилизацией гемостатического баланса, который следует рассматривать как дезадаптивную реакцию, способствующую персистенции воспалительного процесса в бронхолегочной системе и прогредиентному течению заболевания.
Нами показано, что при бронхиальной астме у детей создаются патологические условия, определяющие дисбаланс протромбогенных и антитромбогенных клеточных и эндотелиальных факторов, который может способствовать развитию неконтролируемой коагуляции крови и нарушению микрогемодинамики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование показало, что формирование БА сопровождается разнона-
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (26), сентябрь 2011
ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕТСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ / QUESTIONS OF THE ORGANIZATION CHILDREN'S ALLERGOLOGICAL
SERVICES
правленными и сопряженными нарушениями морфо-функционального профиля эритроцитов в виде микро-цитоза, сферуляции, измененной клеточной архитектоники, нарушений эритрокинетических процессов, патологической деформируемости и повышенной агрегации. Указанные нарушения обуславливают вовлечение в патологический процесс системы свертывания крови - от разнонаправленных сдвигов, не выходящих за пределы нормы, до формирования ДВС-синдрома. Это вызывает высокий коагуляционный потенциал крови, что является, по всей вероятности, одним из патогенетических механизмов персистирования хронического воспаления в бронхолегочной системе, обосновывая поиск мер направленной терапевтической коррекции выявленных отклонений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2006. - 100 с.
2. Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике. - М.: Триада-Х, 1998. - 480 с.
3. Мосягина Е.Н. Эритроцитарное равновесие в норме и патологии. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1962. -271 с.
4. Reid H.L. Barnes A.T., Lock P.I. A simple method for measuring rythrocyte deformability //J. Clin. Patol 1976; 9: 885-858.
5. Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В., Баклушин А.Е. и др. Диагностика нарушений реологических свойств крови, центральной и мозговой гемодинамики у детей грудного возраста с осложненной пневмонией//Педиатрия. - 1992. - № 4. -С. 24-29.
6. Пучиньян Д.М. Типы регулирования функционального состояния системы гемостаза // Физиология человека. - 1995. - № 2. - С. 99-103.
7. Скуп Д., Уэст Д. Основы аналитической химии: Пер. с англ. - М.: Мир, 1979.- 223 с.
8. Рывкин А.И. Клинико-функциональная оценка современных методов диагностики, профилактики и лечения рахита у детей: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - Иваново, 1984.
9. Киняйкин А.П. Изменения гемостаза у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой//XНациональный конгресс по болезням органов дыхания.: Сб. резюме. - С.-Пб, 2000. - С. 333.
10. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В. Метаболическая активность легких. - Л.: Медицина, 1987. ■
Комплексный подход к организации аллергологической
помощи детям
М.М. Янгутова
Детский городской аллергологический лечебно-реабилитационный центр, г. Улан-Удэ
В.М. Очиров
Детская городская клиническая больница № 2, г. Улан-Удэ
A comprehensive approach to the organization of allergological care in children
M.M. Yangutova, V.M. Ochirov
A comprehensive approach to the problem of allergic diseases in children undertaken in municipal health care settings has allowed the city of Ulan Ude to set up a common system of specialized care, which includes primary prophylaxis, diagnostics, treatment, rehabilitation (specialized chil-
dren's preschool institutions, rehabilitative therapy departments), and educational facilities, thus improving the quality of provided health care.
Необходимость повышения качества оказания специализированной аллергологической помощи детям обусловлена увеличением из года в год распространён-
-
