CC BY
78
Структурно-функциональные особенности щитовидной железы
у пациентов с хроническими гепатитами В и С
Галян Е.В., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Дамдиндорж Д.
Structural features of a pathology and functional condition of a thyroid gland in patients with a chronic virus hepatites В and С
Galyan Ye.V., Kravets Ye.B., Latypova V.N., Damdindorj D.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Галян Е.В., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Дамдиндорж Д.
Изучено состояние тиреоидной системы по данным объективного осмотра, ультразвукового обследования, исследования тиреоидного статуса у больных с верифицированным диагнозом хронических гепатитов В и С. Обследовано 50 пациентов (29 мужчин и 21 женщина) в возрасте от is до 59 лет (средний возраст (22,3 ± 3,s) года), средняя продолжительность заболевания (3,4 ± 1,2) года. Определена структура патологии щитовидной железы, оценено клиническое течение аутоиммунных тиреопатий на фоне гепатитов В и С, исследованы показатели функционального состояния тиреоидной системы у данной группы пациентов. Выявлено, что вирус гепатита С негативно влияет на состояние тиреоидной системы, что доказывает роль Н^ как одного из этиологических факторов в развитии аутоиммунного тиреоидита.
Ключевые слова: щитовидная железа, аутоиммунный тиреоидит, вирусный гепатит В, вирусный гепатит
С.
Studying a condition thyroid systems according to objective survey, ultrasonic inspection, research thyroid the status at patients with the verified diagnosis a chronic hepatites B and C. 50 patients (29 men and 21 women, in the age of from 18 till 59 years, (middle age (22,3 ± 3,8) year) is lead, average duration of disease (3,4 ± 1,2) year with a chronic hepatites B and C. structure of a pathology of a thyroid gland, clinical current autoimmune pathology on a background of a hepatites is estimated B and C, parameters of a functional condition thyroid systems at the given group of patients are investigated. It is revealed, that the virus of a hepatites C negatively influences a condition thyroid systems and proves role HCV as one of factors in development autoimmune pathology.
Key words: thyroid gland, autoimmune thyreoditis, virus hepatites B, virus hepatites C.
УДК 616.441 -092-06:616.36-002-036.12
Введение
Хронические вирусные гепатиты — одна из актуальнейших проблем здравоохранения. По распространенности они занимают третье место среди всех инфекционных заболеваний. По сведениям И.Л. Шаханиной и Д.И. Радуто (2002), эпидемиологические данные устрашающие: около 170 млн человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (нст), около 2 млрд — вирусом гепатита В (нвv), однако реальный масштаб заболеваемости значительно выше.
Особая опасность вирусных гепатитов обусловлена тяжелыми исходами заболевания [, з, 6]. У больных с хроническими вирусными гепатитами специфические симптомы заболевания отсутствуют в 71% случаев. Основными симптомами являются немотивированная слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, эмоциональная лабильность, нарушение аппетита, похудение, ощущение горечи во рту, тяжесть в правом подреберье, лихорадка неясной этиологии, перемежающаяся желтуха, гепатоспленоме-галия.
Галян Е.В., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Дамдиндорж Д. видной железы...
Вирусные гепатиты не ограничиваются поражением печени, а представляют собой системное заболевание, протекающее с закономерным развитием разнообразных внепеченочных проявлений [7, и, 13]. В патогенезе поражения органов при нcv-инфекции обсуждаются прямой ци-топатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обусловливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лим-фоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушениям их иммунологической функции, которые нередко выходят на первый план в клинической картине. У 40—45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные признаки, нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания [8, 14].
Если хронические гепатиты дебютируют с внепеченочных проявлений, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, правильная и своевременная диагностика весьма затруднительна. Наиболее часто встречающиеся внепеченочные проявления представлены в табл. 1.
Таблица 1
Внепеченочные проявления вирусных гепатитов
Проявления Заболевание
Эндокринные Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хасимото Сахарный диабет
Гематологические Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз Лимфоцитарный сиалоаденит Язвы роговицы Mooren Увеит
Кожные Кожный некротизирующий васкулит Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема Узловатая эритема Малакоплакия Крапивница
Структурно-функциональные особенности щито-
Нейромышечные и суставные Миопатический синдром Периферическая полинейропатия Синдром Гийена—Барре Артриты, артралгии
Почечные Гломерулонефрит
Аутоиммунные и другие Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз Легочный васкулит Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-CИHДрOM Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1-го и 2-го типа
Многочисленные исследования показали, что при нcv-инфекции на различных стадиях прогрессирования печеночного процесса у значительной части больных развиваются поражения других органов и систем, которые могут протекать как клинически латентно, так и в виде ярких клинических синдромов или самостоятельных заболеваний. нcv-инфекция характеризуется особенно высокой частотой внепеченочных поражений и своеобразием их спектра. Частота их, по результатам исследований больших групп больных хроническим гепатитом С (ХГС), составляет в странах Европы от 40 до 74% [14], в Северной Америке — 38% [15], что превышает частоту внепеченочных поражений при инфекции, вызванной вирусом гепатита в, — 22—35%. К настоящему времени получены клинико-эпиде-миологические и молекулярно-биологические доказательства роли нcv в качестве одного из этиологических факторов узелкового полиартериита, В-клеточной неходжкинской лимфомы, иммунной тромбоцитопении, синдрома Шегрена, поздней кожной порфирии, красного плоского лишая, сахарного диабета типа 2 и аутоиммунного тиреоидита [1, 5, 7, 14, 15].
Цель настоящего исследования — оценить особенности функционального состояния щитовидной железы у пациентов с вирусными гепатитами В и С.
Материал и методы
Обследовано 50 пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) и хроническим гепатитом С. Клиническая группа включала 29 мужчин и 21
женщину в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст (22,3 ± з,8) года), средняя продолжительность заболевания (3,4 ± 1,2) года. Диагноз устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических и биохимических данных и подтверждали с помощью обнаружения маркеров вирусных гепатитов В и С методом иммуноферментного анализа — нВsAg, нВеАд, нВсог 1дм, суммарных анти-нст-антител, а также обнаружения ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции. Все пациенты находились на диспансерном наблюдении у врача-инфекциониста в Межвузовской больнице г. Томска. До заболевания вирусным гепатитом у пациентов тиреоидной патологии не установлено. Специфической терапии по поводу вирусного гепатита пациенты не получали.
Кроме общеклинического обследования и объективных данных особое внимание уделялось изучению тиреоидного статуса, которое включало субъективное ( сбор жалоб, анамнеза) и объективное обследование состояния щитовидной железы (ЩЖ), проводимое по общепризнанным методикам. При осмотре и пальпации ЩЖ определялись ее расположение, размер, консистенция, структура, состояние регионарных лимфатических узлов. Степень увеличения щитовидной железы оценивалась по классификации ВОЗ [2, 4, 5].
Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, при котором уточнялась ее локализация, оценивались размеры долей и перешейка, изменение эхогенности и эхоструктуры ткани железы, наличие, размер и характер узловых образований, состояние регионарных лимфатических узлов. Объем ЩЖ вычислялся по формуле Брунна. Полученные значения сравнивались с нормативом, который у женщин не должен превышать 18 мл, а у мужчин 25 мл (Дедов И.И., Герасимов Г.А., 1994).
При гормональном обследовании определялись уровни тиреотропного гормона (ТТГ), общих и свободных фракций тиреоидных гормонов (тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3)), титр антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.
Определение ТТГ, Т3 и Т4 проводилось с помощью иммуноферментного анализа с использованием автоматического анализатора Cobas Core.
Для определения аутоантител к тиреоглобу-лину (АТ-ТГ) использовался набор реагентов «Тиреоид-ИФА-АТ-ТГ». За нормальный уровень принимались значения от о до 65 МЕ/мл. Для определения аутоантител к тиреоидной перок-сидазе (АТ-ТПО) использовался набор реагентов «х-3968 анти-ТПО ИФА». За нормальный уровень принимались значения от 0 до зо МЕ/мл. Общий объем гормональных исследований представлен в табл. 2.
Таблица 2
Объем проведенных исследований тиреоидных гормонов
Исследуемый показатель Количество исследований
Тиреотропный гормон 100
Общий трийодтиронин 68
Свободный трийодтиронин 100
Общий тироксин 84
Свободный тироксин 100
Антитела к тиреопероксидазе 100
Антитела к тиреоглобулину 72
В ходе исследования пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — пациенты с ХГС (20 человек, что составляет 40%), 2-я группа — пациенты с ХГВ (25 человек, 50%), 3-я группа — пациенты с сочетанием ХГВ и ХГС (5 человек, 10%).
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Данные представлены в виде среднего значения M и стандартного отклонения m. Для оценки изменения использовался непараметрический метод Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Пациенты 1-й группы чаще всего предъявляли жалобы на слабость, усталость, сонливость, ломкость ногтей, выпадение волос. Средний объем ЩЖ по данным УЗИ составил
(13,408 ± 7,158) мл.
На основании жалоб, объективного осмотра, УЗИ щитовидной железы и исследования гормонального статуса у пациентов с гепатитом С
Галян Е.В., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Дамдиндорж Д. видной железы...
диагностированы следующие заболевания ЩЖ: аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — 15 человек (67%), фиброзная и фиброзно-узловая форма, йоддеффицитные состояния (ЙДС) — з человека (14%), диффузный зоб I степени — 1 человек (5%), патологии не выявлено у з (14%) пациентов. Структура установленной патологии у данной группы представлена на рис. 1.
ЙДС
Рис. 1. Структура заболеваний щитовидной железы у пациентов
с ХГС
При исследовании функции ЩЗ в 1-й группе получены следующие результаты: эутиреоз — 13 (65%) случаев, гипотиреоз — 6 (30%) случаев, ги-пертиреоз — 1 (5%) случай. Состояние гипотиреоза выявлено у пациентов с АИТ, вследствие чего им была назначена заместительная терапия L-тироксином. Состояние гипертиреоза обнаружено у пациента с АИТ в стадии хаси-токсикоза. Результаты представлены на рис. 2.
При обследовании 2-й группы были получены следующие результаты: жалобы пациенты предъявляли на слабость и утомляемость, средний объем щитовидной железы по данным УЗИ составил (15,408 ± 4,176) мл.
Рис. 2. Состояние функции щитовидной железы у пациентов с ХГС
Структурно-функциональные особенности щито-
На основании жалоб, объективного осмотра, УЗИ щитовидной железы и исследования уровня АТ-ТПО у пациентов с гепатитом В диагностированы следующие заболевания ЩЖ: АИТ — 6 человек (24%), узлы щитовидной железы — 1 человек (4%), ЙДС — 4 человека (16%), диффузный зоб — 3 человека (12%), патологии ЩЖ не выявлено у 11 (44%) пациентов. Структура установленной патологии в группе ХГВ представлена на рис. з.
Здоровые АИТ
Рис. 3. Структура заболеваний щитовидной железы у пациентов с ХГВ
При исследовании функции ЩЖ во 2-й группе получены следующие результаты: эутиреоз — 20 (80%) случаев, гипотиреоз — 5 (20%) случаев, гипертиреоз не выявлен (рис. 4).
Гипотиреоз
Рис. 4. Состояние функции щитовидной железы у пациентов с ХГВ
В 3-й группе пациенты предъявляли жалобы на сухость кожи, отечность лица, сонливость, усталость, у всех пациентов был обнаружен АИТ, который протекает с клинически выраженным гипотиреозом и высоким титром АТ-ТПО —
577,4 ± 12,5.
Заключение
В ходе проведенного исследования получены следующие результаты.
1. Аутоиммунный тиреоидит на фоне вирусных гепатитов достоверно чаще представлен атрофическими формами и протекает с гипотиреозом.
2. Сочетанное течение вирусного гепатита В и С утяжеляет течение АИТ.
3. Вирус гепатита С является этиологическим фактором в формировании аутоиммунного тиреоидита.
4. Всех пациентов с верифицированным диагнозом гепатита В и С необходимо обследовать у эндокринолога.
5. Объем исследований функции щитовидной железы пациентов с вирусными гепатитами В и С должен включать исследование ТТГ, свободного Т4, свободного Т3, АТ-ТПО.
Литература
1.Абдурахманов Д.Т. Хроническая HBv-инфекция // Клинич. медицина. 2002. № 4. С. 20—26.
2.Болезни щитовидной железы. Пер. с англ. / Под ред. Л.И. Бравермана. М.: Медицина, 2000. 432 с.
3. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) / Рахманова А.Г., Неверов В.А., Кирпичникова Г.И. и др. Коль-цово, 2001. 57 с.
4. Волчкова Е.В., Алленов М.Н., Умбетова К.Т. и др. Аутоиммунные проявления при острых вирусных гепатитах // Терап. арх. 2003. № 11. С. 11—14.
5. Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Мифы отечественной тиреодологии и аутоиммунный тиреоидит: клиническое эссе // Consilium medicum. 2001. № 11. Т. 3. С. 525—530.
6. Заматкина Л.Ф. Эпидемиологическая и клиническая характеристика внутрисемейных очагов хронических вирусных гепатитов В и С: Дис. ... канд.
мед. наук. Иркутск, 2003. 135 с.
7. Ильянкова А.А., Крель П.Е. Клинико-морфологиче-ская характеристика внепеченочных проявлений HBv-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. 2001. № 3. С. 11—17.
8. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления хронической hcv-ин-фекции // Рос. мед. журнал. 2001. № 2. С. 13—18.
9.Мельниченко Г.А. Аутоиммунный тиреоидит: Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов // Материалы 2-го Всерос. ти-реодолог. конгр. « Актуальные проблемы заболеваний щитовидной
железы». Москва. 20—21 ноября 2002 г. М., 2002.
С. 5—18.
10.Милованова С.Ю., Абдурахманов Д.Т., Козловская Н.Л. и др. Выраженные внепеченочные проявления у больной хроническим гепатитом В низкой степени активности // Терап. арх. 2002.
№ 8. С. 70—72.
11. Agnello V., de Rosa F.G. Extrahepatic disease manifestations of HCV infection: some current issues // J. Hepatol. 2004. № 40. Р. 341 —352.
12. Antonelli A., Ferri C., Fallahi P. et al. Tyroid involvement in
patients with overt HCV-related mixed cryoglobulinemia // QJM. 2004. 97. Р. 499—506.
13. Kim J.D., Sherker A.H. Antiviral therapy: role in the management of extrahepatic diseases // Gastroenterol. Clin. N. Am. J. 2004. № 33. Р. 693—708.
14. Mayo M.J. Extrahepatic manifestations of hepatitis С infection // Am. J. Sci. 2002. № 325 (3 ). Р. 135—148.
15. Oppenheim Y., Ban Y., Tomer Y. Interferon induced autoimmune thyroid disease (AITD): a model for human autoimmunity // Autoimmun. Rev. 2004. № 3. Р. 388—393.
16. Ramos-Casals M., Trejo O., Garcia-Carrasco M., Font
J. Therapeutic management of extrahepatic manifestations in patients with chronic hepatitis С virus infection // Rheumatology. 2003. № 42. Р. 818—828.
17. Sene D., Limal N., Cacoub P. Hepatitis С virus-associated extrahepatic manifestations: a review // Metabolic Brain Disease. 2004. № 19. Р. 357—381.
Поступила в редакцию 15.03.2009 г. Утверждена к печати 19.03.2009 г.
Сведения об авторах
Е.В. Галян — аспирант кафедры эндокринологии и диабетологии СибГМУ (г. Томск).
Е.Б. Кравец — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии СибГМУ (г. Томск). В.Н. Латыпова — канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии СибГМУ (г. Томск). Даваа Дамдиндорж — аспирант кафедры эндокринологии и диабетологии СибГМУ (г. Томск).
Для корреспонденции
Галян Екатерина Васильевна, тел. +7-903-954-5044, e-mail: [email protected]
