CC BY
38
УДК 616.127-005.8-314.962
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 1
В. А. Яковлев, А. В. Гордиенко, В. В. Яковлев, А. В. Сотников
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Российская Федерация, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6
В статье представлены данные о начальных этапах формирования хронической сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста. Целью исследования стала оценка изменений в строении и функциях сердца при повторном инфаркте миокарда у мужчин в возрасте до 60 лет. Для этого обследованы 484 больных с первичным и повторным инфарктом миокарда, которых разделили на 2 группы: с осложненным (275) и неосложненным (209) течением заболевания. Всем пациентам дважды выполняли ультразвуковое исследование сердца, в первые 48 ч от возникновения и на 22-е сутки заболевания. На основании анализа полученных данных сделаны выводы о том, что при повторных инфарктах миокарда у больных моложе 60 лет нарушения систолической функции левого желудочка выражены сильнее, чем при первичных случаях заболевания, компенсация систолической функции осуществляется за счет большей дилатации полостей сердца и активизацией большего числа компенсаторных механизмов регуляции. Расстройства диастолической функции левого желудочка при этом у больных осложненным инфарктом миокарда сильнее выражены также при повторных случаях заболевания. Полученные данные подразумевают необходимость скорейшего восстановления систолической функции миокарда при повторных инфарктах, более жесткий и длительный контроль параметров гомеостаза во время лечения. Библиогр. 20 назв. Табл. 4.
Ключевые слова: инфаркт миокарда у мужчин молодого и среднего возраста, хроническая сердечная недостаточность, систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка.
MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF HEART IN YOUNG AND MIDDLE AGED MEN SUFFERING FROM RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION
V. A. Yakovlev, A. V. Gordienko, V. V. Yakovlev, A. V. Sotnikov
Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 6, ul. Akademika Lebedeva, St. Petersburg, 194044, Russian Federation
The article presents data on the early stages of chronic heart failure after myocardial infarction in young and middle-aged people. The aim of the study was to assess changes in the structure and function of the sample serd with repeated myocardial infarction in men under the age of 60 years. For this survey, the Vanir 484 patients with primary and repeat myocardial infarction were divided into two groups: those with complicated (275) and uncomplicated (209) course of the disease. All of the patients twice performed an ultrasound examination of the heart, in the first 48 hours of the occurrence and on day 22 of the disease. Based on the analysis of the data obtained that the repeated myocardial infarction in patients younger than 60 years of systolic dysfunction of the left ventricle are more pronounced than in primary cases, compensation systolic function at the expense of greater dilatation of the cavities of the heart and the activation of a larger number of compensatory mechanisms regulation. Disorders of left ventricular diastolic function in patients with myocardial infarction complicated with more pronounced as the repeated cases of the disease. The data obtained imply the need for a speedy recovery of systolic function after repeated myocardial infarction, more rigid and long-term control of homeostasis parameters during treatment. Refs 20. Tables 4.
Keywords: myocardial infarction in young and middle age, chronic heart failure, systolic and diastolic left ventricular dysfunction.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и инфаркт миокарда (ИМ), в конечном итоге приводящий к ее образованию, в настоящее время остаются одними из основных причин инвалидизации и смертности населения практически во всех
странах мира [1]. Неблагоприятным фактом остается отчетливая тенденция к их «омоложению» [2]. Даже при современном комбинированном лечении смертность у молодых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) достигает 30% [3]. У них чаще, чем у пожилых больных, выявляются осложненные формы инфаркта миокарда, приводящие к развитию ХСН, которая обусловливает потерю трудоспособности, увеличение медико-социальных проблем, а также является главной причиной летальности в постинфарктном периоде [4-6]. Поэтому изучение процессов, лежащих в основе ее формирования, у людей молодого и среднего возраста является важной задачей.
С точки зрения филогенетических концепций адекватных реакций инфаркт миокарда является ситуацией стрессовой. Все события, происходящие после него, связаны не только с самим некрозом сердечной мышцы, но и с реакциями экстренной адаптации, осуществляемой нейрогуморальными и иммунными механизмами [7]. Имеются данные, что у больных молодого возраста выраженные патологические реакции проявляются более яркими клиническими изменениями, частота глубоких и обширных поражений у них выше [7]. При небольшой летальности в остром периоде инфаркта миокарда у больных этого возраста в дальнейшем увеличивается значение ХСН [8].
Считается, что в основе ее развития лежат нарушения сердечных функций [9]. Клинические проявления ХСН зависят от степени выраженности расстройств сократительной способности миокарда. Диастолические изменения предшествуют клинической симптоматике и зависят от активного расслабления (клеточной релаксации), пассивных диастолических свойств левого желудочка и его давления наполнения [9]. Данные последних лет показывают, что необратимому повреждению подвергается не весь миокард. Часть клеток сохраняет возможность восстановления в разной степени нарушенных функций [10-12]. Таким образом, целью нашего исследования являлась оценка изменений в строении и функциях сердца при повторном инфаркте миокарда у мужчин в возрасте до 60 лет.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 484 больных с первичным и повторным инфарктом миокарда. Их разделили на 2 группы: с осложненным (275) и неосложненным (209) течением заболевания.
Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ) выполняли дважды, в первые 48 ч от возникновения и на 22-е сутки заболевания по стандартной методике, рекомендованной Американским эхокардиографическим обществом [13]. Расчет показателей систолической функции левого желудочка производили модифицированным методом J. S. Simpson [13]. С помощью импульсной допплеровской ЭХО-КГ оценивали диастолическую функцию по трансмитральному кровотоку [14] и среднее давление в легочной артерии по A. Kitabatake [15]. При невозможности получения качественных изображений поперечного сечения на уровне заслонок аортального клапана его определяли с помощью количественного анализа электрокардиограмм по Ю. Н. Шишмареву [16].
Расчетным методом определяли следующие параметры гемодинамики — минутный объем кровообращения (МО), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, среднее давление в аорте (АДсг) и легочной артерии (Рсрла) [17], а также общее периферическое (ОПС) и общее легочное сопротивления (ОЛС) [17, 18]:
МО = УО х ЧСС;
АДсг = АДд + 1/3(АДс - АДд);
Рсрла = 5 х (АДс + АДд) + (rr - 1) х 25;
(Адс - АДд) х RR2
ОПС = 0,06 х АДсг х 1332 .
мо ;
ОЛС = (Рсрла - 5) х 80 МО '
где: УИ = УО / Sтела, мл/м2; СИ = МО / Sтела, л/минхм2; Рсрла — среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст.; АДс — систолическое давление в аорте, мм рт. ст.; АДд — диастолическое давление в аорте, мм рт. ст.; RR — интервал RR электрокардиограммы, с.; АДсг — артериальное давление среднее гемодинамическое (среднее давление в аорте), мм рт.ст.; УО — ударный объем, мл; МО — минутный объем кровообращения, л/мин; ЧСС — частота сердечных сокращений, в мин; ОПС — общее периферическое сопротивление, дин-с-см-5; ОЛС — общее легочное сопротивление, дин-с-см-5; 1332 — фактор перевода мм рт. ст. в дины; Sтела — площадь поверхности тела, м2.
Статистический анализ полученных данных выполнен при помощи пакетов прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows».
Достоверность различий между группами определяли с помощью ^-критерия Стьюдента. Если распределение значений изучаемых показателей было отличным от нормального, для определения значимости различий их средних применяли [/-критерий Манна—Уитни для независимых и Г-критерий Вилкоксона для связанных выборок [19].
Для оценки связей между двумя переменными использовали корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона (r) и коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Достоверным признаком отличия коэффициента r от 0 являлось значение р < 0,05 [19, 20].
Для оценки значимости различных факторов в развитии сердечной недостаточности проводили регрессионный анализ с построением линейных моделей множественной регрессии. Определяли R2 (значимость модели), К (%, вклад каждого фактора), p (критерий достоверности для модели и каждого из указанных параметров) [20].
Результаты исследования и обсуждение. Значения измерений полостей и структур сердца в исследуемых группах приведены в таблице 1. По полученным данным, у большинства пациентов имелась гипертрофия левого желудочка. У больных осложненным инфарктом миокарда, по сравнению с пациентами с неосложнен-ным инфарктом миокарда, выявлено существенное (р < 0,05) увеличение диастоли-ческого, систолического размеров левого желудочка и поперечного размера левого предсердия. Систолический и диастолический размеры левого желудочка у больных повторным инфарктом миокарда при осложненном его течении достоверно превышали аналогичные показатели при первичной форме заболевания. При рассмотре-
Таблица 1. Размеры камер и структур сердца у больных с первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет
(М±т; М тт-М тах; р — критерий достоверности)
Показатели Первичный ИМ Повторный ИМ
В первые 48 ч В конце 3-й недели В первые 48 ч В конце 3-й недели
осложненный, п= 124 неосложненный, п= 142 осложненный, п = 124 неосложненный, п = 142 осложненный, п= 151 неосложненный, п = 67 осложненный, п= 151 неосложненный, п = 67
ЛП, мм 39,6±0,46 27-54 38,8±0,34 29-45 40,0±0,52 20-51 38,9±0,35 31-53 42,6±0,51 30-58 40,5±0,61 30-58 42,7±0,58 30-52 38,8±0,9 30-58
Р 3-7, 6-7 < 0,05; Р 2-6, 8-9 < 0,01
КДр ЛЖ, см 5,22±0,07 3,5-7,1 4,96±0,04 3,8-5,9 5,42±0,5 3,8-6,6 5,11±0,04 3,9-6,2 5,8±0,08 4,1-7,9 5,08±0,08 3,9-6,7 5,87±0,08 3,8-8 5,2±0,09 3,8-8,7
Р 2-3, 2-6, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01
КСр ЛЖ, см 4,11±0,07 2,5-5,9 3,39±0,06 2,2-4,9 3,8±0,06 2,5-5,1 3,31+0,05 2,2-4,7 4,59±0,05 2,1-6,8 3,53±0,08 2-5,2 4,39±0,09 2,5-6,6 3,45±0,11 2,5-5,1
Р 2-3, 2-6, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01
МЖП, мм 12,3±0,25 6,5-18,7 12,9±0,22 7-20 12,5±0,26 6,5-18,7 12,8±0,22 7-20 12,1±0,26 5-21 13,4±0,33 8,4-20 12,2±0,25 5-21 13,5±0,33 8,0-20
Р 6-7, 8-9 <0,01
ЗСЛЖ, мм 11,8±0,22 7-18 12Д+0Д9 7,2-18 11,7±0,22 7-18 12,1±0,2 7,2-18 11,0±0,24 5,6-19 12±0,61 7,1-20 11,0±0,23 5,6-19 12,1±0,31 7,1-20
Р 2-6,4-8,6-7 < 0,05; Р8_9< 0,01
Примечания: ЛП — левое предсердие; КДр ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КСр ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка; МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; ИМ — инфаркт миокарда.
нии систолической функции (табл. 2) оказалось, что дилатация левых отделов при осложненном инфаркте миокарда сопровождалась значимым, по сравнению со второй группой (р < 0,05), снижением фракций выброса крови левым желудочком и его укорочением. Сердечный выброс и сердечный индекс при этом увеличены только за счет значительного расширения левого желудочка (частота сердечных сокращений и общее периферическое сопротивление значимо не отличались). Это также свидетельствует о значительном снижении сократительной способности миокарда в этих группах больных и активирует механизмы формирования хронической сердечной недостаточности в дальнейшем. При контрольном исследовании показатели систолической функции нормализовались в группе больных с неосложненным инфарктом миокарда и улучшились, не достигая в большинстве случаев нормальных значений, у больных с осложненным течением заболевания.
Наибольшее снижение систолической функции отмечалось у больных повторным осложненным инфарктом миокарда. К концу третьей недели заболевания это сопровождалось большим увеличением диастолического и систолического объемов левого желудочка (р < 0,05) при отсутствии достоверных различий по сердечному, ударному индексам и частоте сокращений сердца.
При изучении диастолической функции сердца (табл. 3) обнаружено, что при осложненном инфаркте миокарда достоверно снижались скорости раннего диасто-лического наполнения левого желудочка и трансмитрального кровотока в систолу предсердий. При этом время изоволюметрического расслабления левого желудочка увеличивалось в меньшей степени. Это свидетельствует о более выраженных нарушениях клеточной релаксации и увеличении давления наполнения левого желудочка, лежащих в основе диастолической дисфункции при осложненном инфаркте миокарда. Превышение соотношения скоростей диастолического наполнения левого желудочка у больных с осложненным инфарктом миокарда над аналогичным показателем у больных с неосложненным инфарктом миокарда связано с острой ле-вожелудочковой недостаточностью [9]. Эти отклонения уменьшались к началу по-дострой фазы заболевания при неосложненном его течении в обеих группах больных и возрастали при осложненном инфаркте миокарда. При повторных, особенно осложненных, инфарктах миокарда степень нарушений диастолической функции более выражена как в первые часы, так и в конце третьей недели заболевания в сравнении с больными первичными формами инфарктов миокарда (р < 0,05).
Как видно из таблицы 4, показатели ЧСС оказались выше, а АДср — ниже в группе осложненного течения заболевания, что особенно заметно при повторных инфарктах миокарда (р < 0,05). Среднее давление в легочной артерии и ОЛС у пациентов с осложненным инфарктом миокарда в остром периоде заболевания превышало аналогичные показатели у больных с неосложненным инфарктом миокарда, что также более характерно для группы повторных случаев заболевания (р < 0,05). При контрольном исследовании среднее давление в легочной артерии снижалось, не достигая нормального уровня, в обеих исследуемых группах больных.
При оценке факторов, влияющих на насосную функцию сердца, выявлены ее связи с локализацией, глубиной поражения, наличием осложнений (аневризмы сердца, перикардитов, блокады левой ножки пучка Гиса), наличием хронических очагов инфекций, компонентов метаболического синдрома, вредных привычек, воспалительных заболеваний легких (р < 0,05). От степени снижения фракции вы-
Таблица 2. Состояние систолической функции левого желудочка у больных первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет
(М±т; М тт-М тах; р — критерий достоверности)
Показатели Первичный ИМ Повторный ИМ
В первые 48 ч В конце 3-й недели В первые 48 ч В конце 3-й недели
осложненный, п = 124 неосложненный, п= 142 осложненный, п= 124 неосложненный, п = 142 осложненный, п = 151 неосложненный, п = 67 осложненный, п= 151 неосложненный, п = 67
КДО, мл 137,4±4,4 51-263 118,9±2,32 62-192 144±3,22 62-223 125,7±2,16 66-194 173,8±5,22 74-335 126,5±4,84 66-234 175,0±5,18 62-344 131,4±5,46 63-237
Р 2-3, 2-6, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01
КСО, мл 80,3±3,62 22-183 50,8±2,22 16-136 64±2,36 22-124 45,9±1,59 16-102 104,8±4,51 14-239 55,7±3,35 13-154 92,9±4,49 22-223 51,6±4,14 22-125
Р 2-3, 2-6, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01
ФВ, % 41,3±1,3 11-79 56,9±1,33 11-85 56,0±1,04 34-79 64±0,9 38-80 40,1±1,24 10-84 57±1,43 30-82 49,7±1,26 15-78 63,9±1,57 40-78
Р 2-3, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01
ФУ, % 20,8±0,76 5-48 30,7±0,85 10-54 29,8±0,72 16-48 35,2±0,67 19-48 20,3±0,76 4-52 30,3±0,94 15-50 26,0±0,81 7-47 33,9±1,09 20-43
Р 2-3, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01
УИ, мл/м2 26,1±1,0 6-54 32,0±0,92 6-56 35,9±1,09 16-89 38,7±0,88 10-66 34±1,19 6,9-69 35,6±1,49 15-68 38,5±1,14 10-89 40,5±1,9 10-89
Р 2-3, 2-6 <0,01
МО, л/мин 4,04±0,18 1,18-13,5 4,65±0,14 1,23-9,0 5,63±0,16 1,89-12,0 5,59±0,16 1,61-9,4 5,12±0,19 0,97-13,6 5,07±0,27 1,88-13,1 5,7±0,19 1,62-15 5,67±0,24 1,19-9,7
р 2-3, 2-6 <0,05
СИ, л/мин/ м2 1,98±0,09 0,41-6,8 2,28±0,07 0,45-4,69 2,75±0,08 1,09-5,65 2,71±0,08 0,43-4,67 2,56±0,09 0,5-7,05 2,51±0,0-13 1,03-6,41 2,81±0,09 0,48-7,1 2,8±0,12 0,62-4,93
р 2-3, 2-6 <0,05
Примечания: КДО — конечный диастолический объем левого желудочка; КСО — конечный систолический объем левого желудочка; ФВ — фракция выброса; ФУ — фракция укорочения; ИМ — инфаркт миокарда.
Таблица 3. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет
(М±т; М тт-М тах; р — критерий достоверности)
Показатели Первичный ИМ Повторный ИМ
В первые 48 ч В конце 3-й недели В первые 48 ч В конце 3-й недели
осложненный, п= 124 неосложненный, п= 142 осложненный, п = 124 неосложненный, п = 142 осложненный, п= 151 неосложненный, п = 67 осложненный, п = 151 неосложненный, п = 67
Уе, м/с 0,50±0,021 0,2-1,2 0,57±0,015 0,2-0,88 0,62±0,017 0,25-1,0 0,71±0,016 0,3-0,99 0,45±0,013 0,23-0,79 0,44±0,027 0,2-0,66 0,52±0,014 0,3-0,88 0,56±0,026 0,33-0,9
Р 2-3 < 0,05; Р 3-7,4-5,5-9 < 0,01
Уа, м/с 0,63±0,02 0,27-1,0 0,67±0,15 0,4-1,0 0,76±0,015 0,3-1,0 0,76±0,016 0,38-1,0 0,60±0,018 0,26-0,9 0,64±0,022 0,48-0,8 0,70±0,012 0,44-0,95 0,70±0,025 0,52-0,9
Р 5-9, 6-7 < 0,05; Р 4-8 <0,01
Уе/Уа 0,82±0,028 0,25-1,71 0,87±0,023 0,4-1,4 0,81±0,019 0,45-1,25 0,94±0,015 0,58-1,36 0,81±0,026 0,40-1,5 0,68±0,033 0,35-1,12 0,76±0,021 0,43-1,35 0,81±0,026 0,6-1,12
Р 3-7, 4-5, 5-9, 6-7 <0,01
1УЯТ, мс 95,6±2,84 50-150 96,9±2,94 60-164 106,8±2,15 60-160 95,2±2,25 60-194 97,9±2,46 42-158 104,6±4,82 75-148 104,6±2,19 56-140 96,8±4,35 50-133
Р 4-5 <0,01
Примечания: ИМ — инфаркт миокарда; Уе — скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (м/с); Уа — скорость трансмитрального кровотока в систолу предсердий (м/с); 1У11Т — время изоволюметрического расслабления левого желудочка (с).
Таблица 4. Показатели системной и легочной гемодинамики у больных первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет
(М±т; М тт-М тах; р — критерий достоверности)
Показатели Первичный ИМ Повторный ИМ
В первые 48 ч В конце 3-й недели В первые 48 ч В конце 3-й недели
осложненный, п= 124 неосложненный, п = 142 осложненный, п = 124 неосложненный, п= 142 осложненный, п = 151 неосложненный, п = 67 осложненный, п = 151 неосложненный, п = 67
ЧСС/мин 76,7±2,04 38-188 73,7+1,14 44-120 70,1+1,0 50-112 69,4+0,73 50-94 77+1,33 38-127 70,9+1,77 45-120 71,9+0,8 43-100 68,9+1,16 50-90
Р 2-4, 3-5, 6-7, 6-8 <0,01
АДср, мм рт. ст. 101,7+2,31 13-170 108,5+1,54 62-170 90,7+0,67 80-112 93,8+0,83 37-116 101+1,81 43-160 104,9+2,19 71-153 93,7+0,67 79-120 96,8+1,06 73-113
>' 4-5, 4-8, 8-9 < 0,05; Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01
ОПС дин/с/см5 2342±98 648-5391 2086+82 860-5190 1369+45 642-3812 1488+52 742-4292 1945+89 419-5845 1933+110 526-6084 1543+65 459-4358 1614+132 907-6921
Р 2-3, 2-4, 3-4 < 0,05; Р 3-5, 6-8 <0,01
Рсрла, мм рт. ст. 32,7±1,65 12-127 32,3+1,10 14-102 27,4+1,12 16-84 26,4+0,65 8-55 35,3+1,31 14-106 28,3+1,39 15-63 30,1+0,81 17-78 26,3+0,87 16-43
Р 3-7 < 0,05; Р 6-7,8-9 <0,01
ОЛС дин/с/см 5 641±45,9 155-2921 533+26,7 99-2150 337+17,4 128-1003 340+14,3 135-992 566+33,9 150-2533 422+32,9 145-1481 411+22,4 132-1582 373+37,8 115-1508
Р з-7 < 0,05; Р 6-7 <0,01
броса прямо пропорционально зависело число осложнений заболевания (г = -0,5; р < 0,05). При построении линейной модели множественной регрессии (£2 = 0,381; р < 0,001) для развития сердечной недостаточности значимыми оказались фракция выброса крови из левого желудочка (К = 8,7%), длительность периода после перенесенного инфаркта миокарда (К = 6,3%) и их число в анамнезе (К = 5,4%). Обращает на себя внимание достоверный вклад наличия очагов инфекций (К = 3,0%) и возраста пациентов (К = 3,0%).
Полученные данные свидетельствуют о более выраженной дилатации левых отделов при повторном инфаркте миокарда, характерной как для осложненного, так и неосложненного вариантов его течения. Поддержание необходимого сердечного индекса в подострый период у этих больных достигалось в основном значительной дилатацией левого желудочка. Активация несердечных патогенетических компенсаторных реакций (тахикардия и усиление несосудистых (ОПС-независимых) механизмов артериальной гипертензии) отмечена в одинаковой степени при первичных и повторных вариантах течения. Вместе с этим нарушения диастолической функции более выражены при повторных и особенно осложненных инфарктах миокарда. Максимальные значения отклонений показателей гемодинамики малого круга кровообращения, однако, более характерны для первичной формы заболевания. В целом в обеих сравниваемых группах повторный инфаркт миокарда отличался более выраженными изменениями геометрии левого желудочка, большими отклонениями показателей центральной и легочной гемодинамики.
Анализ взаимосвязей гемодинамических параметров, особенностей клиники и факторов риска выявил большое число достоверных зависимостей, но без статистического преобладания какого-либо одного из них. С одной стороны, это позволяет надеяться на сохранение жизнеспособного миокарда, даже при выраженных нарушениях систолической функции, с другой — свидетельствует о том, что экстренная адекватная реперфузия в настоящее время остается наиболее важным фактором для неотложного восстановления сократительной функции миокарда в начальные периоды заболевания.
На основании выполненного исследования можно сделать следующие выводы.
1. При повторных инфарктах миокарда у больных моложе 60 лет основным механизмом компенсации систолической функции сохраняется значительное увеличения объемов левого желудочка с более выраженными нарушениями его геометрии и активизацией большего числа компенсаторных механизмов регуляции.
2. Расстройства диастолической функции левого желудочка у больных с осложненным инфарктом миокарда сильнее выражены при повторных случаях заболевания с тенденцией к псевдонормализации соотношения скоростей его наполнения.
3. В связи с более выраженными и устойчивыми структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы в начальные периоды инфаркта миокарда при повторном его течении показания для экстренного хирургического лечения, по-видимому, должны быть расширены до максимального возможного выполнения манипуляций, направленных на восстановление коронарного кровотока и замещение систолической функции.
4. В последующем необходим более строгий и длительный контроль параметров гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, показателей липидного, углеводного обменов, электролитов, функции почек. Представляется обоснован-
ным обязательное применение препаратов, увеличивающих гипоксическую устойчивость миокарда, а также действия, направленные на повышение информированности больных и ужесточение контроля над мероприятиями профилактики.
5. С точки зрения торможения начальных механизмов формирования хронической сердечной недостаточности наиболее перспективными направлениями терапевтических усилий, начиная с острого периода заболевания, представляются средства, активирующие «оглушенный», но жизнеспособный миокард, а также препараты замедления фиброза в сердечной мышце.
Литература
1. Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010. № 1 (57). С. 3-62.
2. Харченко В. И., Какорина Е. П., Корякин М. В. и др. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации // Рос. кардиол. журн. 2005. № 2. С. 5-18.
3. Cole J. H., Miller III J. I., Sperling L. S. et al. Long-term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41. P. 521-528.
4. Зяблов Ю. И. Возникновение, течение и ближайшие исходы острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин / Ю. И. Зяблов, С. А. Округин, С. Д. Орлова // Врач. 2001. № 11. С. 26-28.
5. Alter D. A., Chong A., Austin P. C. et al. Socioeconomic status and mortality after acute myocardial infarction // Ann. Intern. Med. 2006. Vol. 144, N 2. P. 82-93.
6. McMurray J., Anker S., Auricchio A. et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) / ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC (ESICM) // Eur. J. Heart Fail. 2012. N 33 (14). P. 1787-1847.
7. Андрюшенко О. М. Возрастные аспекты лечения больных инфарктом миокарда, осложненным симпатической гиперреакцией и начальными признаками недостаточности сердца бета-адренобло-каторами, антагонистом кальция — изоптином, периферическим вазодилататором гидралазином // Осложнения инфаркта миокарда. Диагностика, профилактика и лечение на догоспитальном этапе и в клинике. Л., 1986. С. 77-82.
8. Социальное положение и уровень жизни населения России. Госкомстат России. Официальное издание. Статистический сборник. М., 2002. 453 с.
9. Новиков В. И., Новикова Т. Н., Кузьмина-Крутецкая В. Н., Ироносов В. Е. Оценка диастоличе-ской функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности // Кардиология. 2001. № 2. С. 78-85.
10. Braunwald E., Kloner R. A. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction // Circulation. 1982. Vol. 66, N 6. P. 1146-1149.
11. Никифоров В. С., Никитин А. Э., Тыренко В. В., Свистов А. С. Ишемическая дисфункция миокарда. М.: АПКиППРО, 2006. 102 с.
12. Шляхто Е. В., Нифонтов Е. М., Галагудза М. М. Пре- и посткондиционирование как способы кардиопротекции: патофизиологические и клинические аспекты // Сердеч. недостаточность. 2008. Т. 9, № 1 (45). С. 4-10.
13. Fiegenbaum H., Armstrong W. F., Ryan T. Fiegenbaum's Echocardiography, 6 ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 695 р.
14. LangR. M., BierigM., Devereux R. B., Flachskampf F. A. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005. Vol. 18, N 12. P. 1440-1463.
15. Kitabatake A., Iuone M., Asao M. et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique // Circulation. 1983. Vol. 68, N 2. P. 302-309.
16. Шишмарев Ю. Н., Локтев А. С., Силин В. А., Малышев И. В. Метод количественной оценки сократительной функции миокарда // Воен.-мед. журн. 1982. № 11. С. 26-29.
17. Яковлев В. А., Куренкова И. Г. Легочное сердце. СПб.: Мед. информ. агентство, 1996. 351 с.
18. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Черейская Н. К. Легочные гипертензии при заболеваниях легких // Болезни органов дыхания: рук. для врачей: в 4 т. / под ред. Н. Р. Палеева. М.: Медицина, 1990. Т. 3: Частная пульмонология, гл. 6. С. 245-289.
19. Юнкеров В. И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях. СПб.: ВМедА, 2000. 140 с.
20. Боровиков В. П. Statistica: Искусство анализа данных на компьютере. 2-е изд. СПб.: Питер-принт, 2003. 688 с.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2013 г.
Контактная информация
Яковлев Валерий Андреевич — доктор медицинских наук, профессор; yakovlev-mma@yandex.ru Гордиенко Александр Волеславович — доктор медицинских наук, профессор; gord503@mail.ru Яковлев Владимир Валерьевич — доктор медицинских наук; yakovlev-mma@yandex.ru Сотников Алексей Владимирович — кандидат медицинских наук; sotnikovav@inbox.ru
Yakovlev Valeriy A. — Doctor of Medicine, Professor; yakovlev-mma@yandex.ru Gordienko Alexander V. — Doctor of Medicine, Professor; gord503@mail.ru Yakovlev Vladimir V. — Doctor of Medicine; yakovlev-mma@yandex.ru Sotnikov Aleksey V. — Candidate of Medicine; sotnikovav@inbox.ru
