CC BY
75
УДК 616.12-008.1-072.7
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
C.B. Третьяков, Л.А. Шпагина
Новосибирская государственная медицинская академия
У лиц старческого возраста в сравнении с лицами пожилого возраста отмечаются меньшие значения объемов крови левого желудочка, масса его миокарда не повышается, ухудшается податливость левого желудочка, чаще наблюдается концентрический тип ремоделирования левого желудочка и гипокинетический вариант кровообращения, отмечаются меньшие значения минутного объема сердца, большие — пульсового АД, общего периферического сопротивления сосудов на фоне нарастания диа-столической дисфункции правого желудочка, повышения общего легочного сопротивления и давления в легочной артерии.
Ключевые слова: старческий возраст, гемодинамика Key words: senile age, hemodynamics
К началу XXI в. в структуре смертности на первое место вышли болезни пожилых, 52% из которых составляют заболевания системы кровообращения. Этот показатель в 10 раз больше, чем в прошлом столетии [6]. В связи с этим изучение состояния сердечно-сосудистой системы, которая наиболее рано подвергается старению в период своего нисходящего развития и от состояния которой во многом зависит продолжительность и качество жизни людей пожилого и старческого возраста, является важной задачей.
С целью изучить влияние возрастного фактора на кардиоваскулярную систему, определить особенности работы сердца, проведено комплексное структурно-функциональное исследование сердца у лиц старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 20 человек старческого возраста (старше 75 лет, средний возраст 84,4 ± 7) с нормальным АД и без клинико-электрокардиографи-
ческих признаков ишемической болезни сердца (3-я группа). Группы сравнения составили лица среднего (20 человек от 40 до 59 лет, 1-я группа, средний возраст 56,2 ± 5) и пожилого (20 человек от 60 до 75 лет, 2-я группа, средний возраст 68,3 ± 5,6) возраста с теми же условиями обследования. Критериями исключения из исследования были: наличие нарушений ритма сердца, пороков сердца, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, первичной кардиомиопатии, сопутствующих хронических заболеваний дыхательной, эндокринной систем, анемии. Всем лицам проводилось тщательное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование.
Анализ сопутствующих заболеваний показал преобладание патологии опорно-двигательного аппарата (остеохондроз у 90%, первичный деформирующий остеоартроз у 80%) и желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у 20%, хронический некалькулезный холецистит у 20%).
С целью комплексной оценки сердечной деятельности у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией проводилось ультразвуковое иссле-
дование сердца на аппарате «Алока-630», снабженным электронным датчиком с частотой 3,5 МГц по общепринятой методике. Конечный диастоличес-кий и конечный систолический объём левого желудочка относили к единице площади поверхности тела. Для нивелирования влияний частоты сердечных сокращений конечный диастолический и конечный систолический объём соотносили с длительностью сердечного цикла (R-R) в процентах.
Для характеристики состояния сократительной функции миокарда левого желудочка рассчитывали фракцию выброса (%).
Используя методику Troy в модификации Ю.Н. Беленкова [ 1 ], определяли общий объём левого желудочка (V общ, мл), объем его миокарда (VM, МЛ), массу миокарда (ММЛЖ, г), индекс массы миокарда (г/м2) [2]. Систолическое внутриже-лудочковое давление (, дин/см) рассчитывали по M. Quinones [16]. Этот показатель использовался для расчета интенсивности функционирования структур левого желудочка. Циркулярный внутри-миокардиальный диастолический (ст кд) и систолический (ст кс) стресс рассчитывали по методу H. Sandier [18] и H. Dodge [13] в модификации Ratshin и соавт. [17]. Расчет внутримиокардиаль-ного меридионального систолического (ст мс) и диастолического (ст мд) стресса производили по формуле Marsh и соавт. [15]. Вычислялся расход энергии на перемещение 1 л минутного объема крови (РЭ, Вт/л).
Изучали диастолическую функцию левого желудочка. Определяли податливость камеры левого желудочка [11]. Диастолическую функцию правого и левого желудочков сердца изучали также методом допплерэхокардиографии в импульсном режиме с верхушечным доступом в 4-камерной проекции сердца [12].
Давление наполнения правого желудочка определяли по формуле А.С. Мелентьева [9]. Систолическое давление в легочной артерии рассчитывали с использованием регрессионных уравнений по формулам M. Isobe и соавт. [19]. Определяли общее легочное сопротивление (дин/см 5) [5]. Для изучения функции левого предсердия определяли в систолу и диастолу его размер и объем, как разницу объема в систолу и диастолу определяли объем опорожнения левого предсердия. В качестве показателя его сократительной способности высчитывали фракцию изменения объема левого предсердия. Давление в левом предсердии определяли по формуле Е.Е. Макаровской [7], в которую вместо систолического артериального давления вводилось систолическое внутрижелудочковое давление.
Из показателей центральной гемодинамики определяли сердечный индекс (л/мин/м2), общее перифе-
рическое сосудистое сопротивление (дин/с 1/см 5), измеряли систолическое, диастолическое артериальное давление по способу И.Е. Короткова, среднее артериальное давление рассчитывали по формуле Хикэм [4], подсчитывали число сердечных сокращений.
Полученный цифровой материал был обработан с помощью вариационно-статистических методов путём расчета средней арифметической (1), среднеквадратичного отклонения (ст). Различие показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию Стьюдента и считалось статистически значимым при р < 0,05 (при 5% уровне значимости); когда необходима была проверка статистической гипотезы о равенстве генеральных совокупностей для трех групп и более, проводился дисперсионный анализ; после того, как нулевая гипотеза о равенстве всех средних отвергалась (при а = 0,05), использовался модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони [3]. Проводился корреляционный анализ. Использовался коэффициент линейной корреляции Пирсона г. Наличие высокой корреляционной взаимосвязи считали при г = 0,87—1,0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В группе лиц старческого возраста (3-я группа) по сравнению с лицами среднего возраста (1-я группа) отмечается уменьшение как диастолического, так и систолического объема крови левого желудочка. На это указывает уменьшение значений соотношения КДО/К-К (на 17,6%, р < 0,05), КСО/К-К (на 19,8%, р < 0,05) и КДО/Бгр (на 11,1%, р < 0,05) (табл. 1). Однако ударный объем левого желудочка остается в 3-й группе на уровне 1-й группы (см. табл. 1). Сохранение ударного объема на уровне группы сравнения обусловлено возрастанием интенсивности функционирования структур на 6,8% (см. табл. 1) и учащением сокращений сердца на 13,5% (р < 0,05) (см. табл. 4). Интенсификация работы сердца вызвала рост расхода энергии на перемещение 1 л минутного объема крови (в 1,53 раза, р < 0,05) (см. табл. 1). Вместе с тем общий объем левого желудочка несколько возрастает (на 7,4%) за счет увеличения объема миокарда (в 1,24 раза, р < 0,05). Возрастает масса миокарда левого желудочка на 19,3%, однако его индекс не отличается от такового контрольной группы (см. табл. 1). В полости левого желудочка увеличивается систолическое внутрижелудочковое давление (на 16%,
р < 0,05), а также повышаются внутримиокар-диальные стрессы в меридиональном направлении в диастолу (в 1,54 раза, р < 0,05), в кольцевом направлении как в систолу (на 20,8%, р < 0,05), так и диастолу (в 1,73 раза, р < 0,05) (см. табл. 1).
Уменьшение объемов крови левого желудочка, повышение внутримиокардиального стресса сочетается с ухудшением податливости камеры левого желудочка (в 1,39 раза, р < 0,05) (табл. 2), повышением конечного диастоличес-кого давления в нем на 18,1% (р < 0,05), т. е.
Таблица 1
Показатели сократительной функции левого желудочка (М ± а)
Показатель 1-я группа п = 20 2-я группа п = 20 3-я группа п = 20 р1-3 р2-3
УО, мл 67,65 + 19,66 70,77 + 19,63 67,70 + 18,13
КДО, мл 97,05 + 122,17 100,40 + 110,11 84,80 + 19,15 <0,05
КСО, мл 30,40 + 16,52 35,66 + 17,66 28,80 + 18,11 <0,05
КДО/И-И, % 15,57 + 7,87 13,33 + 2,46 12,83 + 3,11 <0,05
КСО/И-И, % 4,75 + 10,29 4,53 + 10,63 3,81 + 10,58
КДО^ 65,65 + 14,42 58,46 + 4,63 60,72 + 3,71
КСО^ 15,43 + 14,55 20,37 + 12,34 17,35 + 3,46 <0,05
МОС, мл/мин 6836,471 + 317,23 6574,441 + 411,26 5211,331 + 371,43 <0,05 <0,05
ФВ, % 69,40 + 5,52 66,60 + 11,71 69,70 + 12,34 <0,05
РЭ, Вт/л 4,13 + 11,17 5,40 + 10,66 6,30 + 0,57 <0,05 <0,05
Уобщ., мл 207,08 + 30,07 233,20 + 11,28 223,50 + 9,07 <0,05
Ум, мл 102,481 + 15,91 130,70 + 7,04 127,10 + 8,11 <0,05
ММЛЖ, г 107,661 + 16,63 137,301 + 2,41 133,401 + 3,06 <0,05
ИММЛЖ, г/м 67,61 + 10,86 80,86 + 4,13 63,90 + 3,73 <0,05
а кс, дин/см 88,631 + 10,11 121,271 + 9,71 111,86 + 8,33 <0,05
а кд, дин/см 91,24 + 11,98 146,95 + 11,13 158,24 + 7,11 <0,05
а мс, дин/см 38,76 + 4,47 57,15 + 16,14 39,90 + 5,46 <0,05
а мд, дин/см 47,16 + 15,37 66,40 + 19,07 72,48 + 18,11 <0,05
ИФС 69,551 + 14,01 69,50 + 5,07 74,58 + 14,66
СВЖД, дин/см 109,15 + 14,39 131,201 + 3,07 129,80 + 3,61 <0,05
Примечание. УО — ударный объем. МОС — минутный объем сердца. КДО, КСО в табл. 1, 3 — диастолический и систолический объем. Уобщ. — объем левого желудочка. Ум — объем миокарда левого желудочка. ИФС — интенсивность функционирования структур. СВЖД — систолическое внутрижелудочковое давление.
Таблица 2
Показатели диастолической функции левого желудочка (М ± ст)
Показатель 1-я группа, п = 20 2-я группа, п = 20 3-я группа, п = 20 р1-3 р2-3
Податливость камеры, мл/мм рт. ст. 8,56 ± 1,93 7,32 ± 1,38 6,14 + 1,03 < 0,05 < 0,05
КДЦ, мм рт. ст. 8,87 ± 1,14 9,04 + 1,31 10,83 ± 1,28 < 0,05 < 0,05
РИР 1,95 ± 0,45 1,61 + 0,33 1,44 ± 0,22 < 0,05 < 0,05
ВРН, с 0,26 + 0,03 0,23 ± 0,03 0,24 ± 0,03
ВПН, с 0,14 ± 0,02 0,16 ± 0,02 0,17 ± 0,02 < 0,05
МСРН, м/с 0,69 ± 0,09 0,41 + 0,11 0,37 + 0,10 < 0,05
ССРН, м/с 0,29 + 0,04 0,30 ± 0,05 0,26 ± 0,06 < 0,05 < 0,05
МСРН /МСПН 1,51 ± 0,32 0,67 ± 0,11 0,56 + 0,12 < 0,05 < 0,05
МСПН, м/с 0,48 + 0,34 0,61 ± 0,09 0,66 ± 0,08 < 0,05
ССПН, м/с 0,29 + 0,04 0,31 ± 0,04 0,34 ± 0,04 < 0,05
УЕ-Р 5,47 + 0,92 3,63 + 0,61 3,84 ± 0,53 < 0,05
ФИР, с 0,05 + 0,01 0,07 ± 0,01 0,07 ± 0,01 < 0,05
Примечание. В табл. 2—5 КДД — конечное диастолическое давление. РИР — региональный индекс расслабления. ВРН — время раннего наполнения. ВПН — время предсердного наполнения. МСРН — максимальная скорость раннего и (МСПН) предсердного наполнения. ССРН — средняя скорость раннего и (ССПН) предсердного наполнения. УЕ-Р — среднее замедление скорости потока раннего наполнения левого желудочка. ФИР — фаза изометрического расслабления.
нарушением растяжения. На последнее указывает увеличение времени предсердного наполнения в 3-й группе по сравнению с 1-й группой на 17,7% (р < 0,05), возрастание максимальной (в 1,38 раза, р < 0,05) и средней скорости предсердного наполнения (на 14,8%, р < 0,05), уменьшение соотношения МСРН/МСПН (в 2,69 раза, р < 0,05) и среднего замедления скорости потока раннего наполнения (на 29,8%, р < 0,05). В группе лиц старческого возраста (3-я группа) в сравнении с 1-й группой наблюдается ухудшение активного расслабления левого желудочка. Это отражается в удлинении фазы изометрического расслабления в 1,4 раза (р < 0,05). Ухудшается и локальное расслабление стенки левого желудочка. Об этом свидетельствует падение регионарного индекса расслабления на 26,2% (р < 0,05) (см. табл. 2).
Увеличение постнагрузки для левого предсердия в 3-й группе лиц повлекло за собой, по срав-
нению с лицами среднего возраста, увеличение давления в его полости в 1,74 раза (р < 0,05), увеличение как линейных, так и объемных характеристик этой камеры сердца (табл. 3) с ростом остаточного объема на 29,6% (р < 0,05).
Несмотря на учащение сердечных сокращений в группе лиц старческого возраста, минутный объем сердца снижается на 23,8% (р < 0,05) на фоне возрастания ОПС (в 1,35 раза, р < 0,05) и пульсового АД (на 26,8%, р < 0,05) (табл. 4). В старческом возрасте в сравнении с лицами среднего возраста отмечается повышение общего легочного сопротивления в 2,08 раза (р < 0,05) и среднего давления в легочной артерии на 45,8% (р < 0,05) (см. табл. 4). Повышение постнагрузки для правого желудочка влечет за собой рост давления наполнения его в группе лиц старческого возраста (в 1,74 раза, р < 0,05). Отмечается ухудшение как пассивного растяже-
Таблица 3
Показатели функционального состояния левого предсердия (М ± ст)
Показатель 1-я группа, п = 20 2-я группа, п = 20 3-я группа, п = 20 р1-3 р2-3
КДР, см 2,97 ± 0,4 5 3,87 ± 0,09 4,00 + 0,07 <0,05
КСР, см 1,96 ± 0,46 2,31 ± 0,11 2,50 + 0,07 <0,05
КДО, мл 31,02 + 9,94 49,66 + 3,20 63,80 ± 1,85 <0,05 <0,05
КСО, мл 10,40 + 5,89 17,96 + 11,81 22,80 + 11,09 <0,05 <0,05
ОО, мл 28,16 + 4,33 31,70 ± 1,11 40,00 + 1,02 <0,05 <0,05
Рлп, мм рт. ст. 19,68 + 6,18 28,03 ± 3,11 34,31 + 1,63 <0,05 <0,05
ФИО, % 68,74 ± 9,34 63,83 ± 3,77 62,69 + 1,88
Примечание. КДР, КСР — конечный диастолический и систолический размер. ОО — остаточный объем. Р — внутрипредсердное давление. ФИО — фракция изменения объема.
Таблица 4
Показатели гемодинамики большого и малого круга кровообращения у лиц старческого возраста (М ± а)
Показатель 1-я группа, п = 20 2-я группа, п = 20 3-я группа, п = 20 р1-3 р2-3
ЧСС,в 1 мин 78,16 ± 8,19 94,00 ± 1,08 90,24 ± 11,90 <0,05
САД, мм рт. ст. 116,21 + 7,03 123,50 + 1,96 125,00 + 11,75
ДАД, мм рт. ст. 75,53 + 15,01 77,75 + 1,59 81,11 + 0,66
Ср. АД, мм рт. ст. 89,70 + 15,91 94,01 + 11,56 90,26 + 0,85
СИ, л/мин/м2 3,41 + 0,82 3,65 + 0,11 3,54 + 0,12
ОПСС, дин/с/см-5 1375,70 + 290,42 1234,40 + 132,39 1852,00 + 1141,31 <0,05 <0,05
ОЛС, дин/с/см 166,74 ± 98,88 284,40 ± 120,33 346,40 ± 117,46 <0,05 <0,05
СрДЛА, мм рт. ст. 14,67 ± 4,04 21,31 + 12,04 27,03 + 13,06 <0,05 <0,05
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений. САД, ДАД — систолическое и диастолическое АД. СрАД — среднее АД. СИ — сердечный индекс. ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление. ОЛС — лющее легочное сопротивление. СрДЛА — среднее давление легочной артерии.
Таблица 5
Показатели диастолической функции правого желудочка (М ± ст)
Показатель 1-я группа, п = 20 2-я группа, п = 20 3-я группа, п = 20 р1-3 р2-3
ФИР, с 0,041 ± 0,01 0,05 + 0,01 0,05 ± 0,01 < 0,05 < 0,05
ВРН, с 0,27 + 0,03 0,26 ± 0,04 0,23 ± 0,03 < 0,05 < 0,05
ВПН, с 0,19 ± 0,02 0,21 + 0,03 0,24 ± 0,02 < 0,05 < 0,05
МСРН, м/с 0,54 ± 0,04 0,49 + 0,03 0,44 ± 0,02 < 0,05 < 0,05
ССРН, м/с 0,33 ± 0,03 0,29 + 0,02 0,24 + 0,03 < 0,05 < 0,05
МСРН/МСПН 1,37 ± 0,22 1,26 ± 0,31 1,11 ± 0,41 < 0,05 < 0,05
МСПН, м/с 0,38 ± 0,07 0,41 ± 0,06 0,48 ± 0,08 < 0,05 < 0,05
ССПН, м/с 0,26 ± 0,04 0,30 ± 0,03 0,34 ± 0,06 < 0,05 < 0,05
ДНПЖ, мм рт. ст. 4,54 ± 2,93 6,03 ± 2,66 7,88 ± 3,01 < 0,05 < 0,05
Примечание. ФИР — фаза изометрического расслабления. ДНПЖ — давление наполнения правого желудочка.
ния правого желудочка, так и активного его расслабления (табл. 5).
При сравнении лиц 3-й группы с лицами 2-й группы, так же, как с лицами 1-й, сохраняется тенденция к уменьшению объемов левого желудочка (конечный диастолический объем уменьшается на 15,6%, р < 0,05; конечный систолический — на 19,3%, р < 0,05). Объем и масса миокарда левого желудочка у лиц старческого возраста не увеличиваются, а индекс его массы даже снижается (на 10,3%, р < 0,05) (см. табл. 1). Интенсивность функционирования структур сердца возрастает (на 6,8%) и увеличивается расход энергии на перемещение 1 л минутного объема крови (на 14,3%, р < 0,05), т. е. на фоне нормальной массы миокарда возрастание количества функции ведет к увеличению количества энергии, образуемой миокардом на единицу массы [10].
При индивидуальной оценке установлено, что преобладающим вариантом патологического ремоделирования левого желудочка является концентрическое, удельный вес которого в структуре вариантов ремоделирования увеличивается (с 30% во 2-й группе до 50% в 3-й). Доля лиц с нормальной структурой снижается (с 40% у пожилых до 30% у старых).
Вместе с тем податливость камеры левого желудочка ухудшается (на 16,2%, р < 0,05), в ее полости возрастает конечное диастоличес-кое давление (в 1,2 раза, р < 0,05), меняется структура трансмитрального потока в пользу предсердной систолы. Диастолическая функция левого желудочка изменяется преимущественно за счет нарушения растяжения, а не активного
расслабления. Нарушение растяжения связано с повышением жесткости левого желудочка. Рост жесткости камеры происходит при уменьшении массы миокарда левого желудочка и конечного диастолического объема, т. е. при меньшей исходной длине волокон. Считается, что жесткость миокарда связана не только с растяжимостью коллагена и его количества, но и с архитектоникой образуемого им соединительнотканного каркаса. Модификация самой структуры этого каркаса способна влиять на жесткость мышцы. Ужесточение коллагена должно способствовать жесткости ребер ячеистой соединительной ткани, опутывающей кардио-миоциты, и, следовательно, снижению податливости миокарда [8]. В старческом возрасте по сравнению с пожилым ухудшается растяжение камеры левого желудочка, что увеличивает постнагрузку для левого предсердия. В 3-й группе по сравнению со 2-й отмечается рост внутри-предсердного давления на 16,4% (р < 0,05) и остаточного объема на 20,8% (р < 0,05) (см. табл. 3).
В гемодинамике большого круга кровообращения у лиц старческого возраста в сравнении с пожилыми наблюдаются возрастание общего периферического сосудистого сопротивления в 1,5 раза (р < 0,05), снижение минутного объема сердца на 20,8% (р < 0,05) и рост пульсового давления на 17,6% (р < 0,05) (см. табл. 4). В структуре гемодинамических типов преобладает эукинетический вариант (55% как у пожилых лиц, так и у старых), с возрастом доля гиперкинетического варианта уменьшается (с 25
до 15%), а гипокинетического — возрастает с 20 до 30%.
В гемодинамике малого круга кровообращения происходят аналогичные сдвиги: рост общего легочного сопротивления в 1,22 раза (р < 0,05) у старых лиц в сравнении с пожилыми, повышение среднего давления в легочной артерии в 1,27 раза (р < 0,05) (см. табл. 4). Увеличение постнагрузки для правого желудочка в 3-й группе по сравнению со 2-й группой приводит к усугублению его диастолической дисфункции.
ВЫВОДЫ
1. У лиц старческого возраста в сравнении с лицами среднего возраста отмечаются меньшие значения объема крови левого желудочка, большие значения объема и массы его миокарда. Увеличиваются значения внутримиокардиаль-ного стрессов левого желудочка, формируется диастолическая дисфункция за счет как нарушения растяжения, так и активного расслабления. Уменьшается минутный объем крови, повышаются общее периферическое сосудистое сопротивление, пульсовое АД и частота сердечных сокращений.
2. У лиц старческого возраста в сравнении с пожилыми отмечаются меньшие значения объема крови левого желудочка, масса его миокарда не увеличивается, ухудшается податливость левого желудочка.
3. У лиц старческого возраста в сравнении с лицами пожилого и среднего возраста чаще наблюдаются концентрический тип ремоделиро-вания левого желудочка, гипокинетический вариант кровообращения, отмечаются меньшие значения минутного объема сердца, большие — пульсового АД и общего периферического сосудистого сопротивления.
4. Параллельно изменениям левых отделов сердца и гемодинамики большого круга кровообращения нарастают изменения правого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения у лиц старческого возраста по сравнению с лицами пожилого и среднего возраста. Это выражается в нарастании диастолической дисфункции правого желудочка, повышении общего легочного сопротивления и давления в легочной артерии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н. Тер. архив.1994; 9: 3-5.
2. Беленков Ю.Н., Рыфф И.М. Кардиология. 1981; 3: 84-87.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика; 1998. 346.
4. Гундаров И.А., Пушкарь Ю.Т., Константинов Е.Н. Тер. арх.1983; 4: 26-28.
5. Енисеева Е.С., Сизыи Т.Л. Тер. арх. 1995; 8: 57-63.
6. Лазебник Л.Ю. Семиотика и диагностика в гериатрии. Гериатрия 1995; 1.
7. Макаровская Е.С., Бойченко Е.Т., Семенов В.И. Грудная хирургия 1975; 2: 63-67.
8. Мархасин В.С., Изаков В.Я., Шумаков В.И. Физиологические основы нарушения сократительной функции миокарда. СПб.: Наука; 1994. 256.
9. Мелентьев А.С. Кардиология. 1981; 3: 87-89.
10. Меерсон Ф.З. Адаптация, дезадаптация и недостаточность сердца. М.: Медицина; 1978.
11. Молостова В.В. Клинико-функциональная оценка изменений сердца у больных вегетативно-дисгормональ-ной миокардиодистрофией: Дис. ... канд. мед. наук. Омск; 1986. 280.
12. Никитин Н.П., Каипов А.А., Аляви А.Л. Кардиология 1984; 9-10: 25-28.
13. Dodge H., Hay R.E., Sandier H. Circulât. Res. 1962; 11: 739-745.
14. Isobe M. et al. Ibid. 19tf6; 57: 316-321.
15. Marsh G., Green L., Mynne G. et al. Amer. J. Cardiol., 1979; 44: 1311-1317.
16. Quinones M.A., Mokotoft D.M., Nouri S. et al. Amer. J. Cardiol., 1980; 45, 4: 782-790.
17. Ratshin R.A., Rackley C.E., Russell E.O. Circulat. Res., 1974; 34: 711-718.
18. Sandier H., Dodge H.T. Circulat. Res. 1963; 13: 91-104.
Поступила 20. 04.2006
