CC BY
139
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
© Т. В. Хижняк1, Ю. С. Астахов2, А. Г. Рахманова3
1 Клиническая инфекционная больница имени С. П. Боткина, Санкт-Петербург
2 Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
3 Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
УДК 617.7 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.00.08
ф За 5 лет обследованно 1915 больных ВИЧ-инфекцией, выявленно 590 (30,8 %) с офтальмопатологией. На стадии острой ВИЧ-инфекции 2В (СD4 > 500 клеток/мл) офтальмопатология выявлена у 16,7 % пациентов и была вызвана только вирусом простого герпеса. На стадии 4А и 4Б (СD4 330+/— 130 клеток/мл) патология органа зрения разнообразна, но диагностирована лишь в 7,1 % случаев, что обусловлено тормозящим действием проводимой антиретровирусной терапии на прогрессирование основного заболевания. На стадии ВИЧ-инфекции 4В (СD4 < 200 клеток/мл) патологии органа зрения выявлена в 23,8 % случаев, несмотря на проводимую антиретровирусную терапию, что связано с наиболее выраженным иммунодефицитом у этих больных. Установлено отчетливое положительное влияние антиретровирусной терапии на частоту офтальмопатологии.
ф Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, офтальмопатология.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время ВИЧ-инфекция превратилась в бедствие для человечества. В мире насчитывается свыше 40 млн ВИЧ-инфицированных человек [4]. На 01.07.08 в Санкт-Петербурге зарегистрировано 33 344 жителя, страдающего ВИЧ-инфекцией [4]. Показатель ее распространенности в нашем городе на 100 тыс. населения превышает среднероссийский показатель примерно в 2,5 раза — 686,8 против 260,8 [4]. ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний [16], в том числе с поражением оболочек глазного яблока, зрительного нерва и защитного аппарата глаза.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить частоту выявления патологии органа зрения у ВИЧ-инфицированных, дать нозологическую характеристику этим заболеваниям в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и от терапии основного заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2003 по 2007 г. на базе инфекционной больницы имени С. П. Боткина нами осмотрено 1915 пациентов с ВИЧ-инфекцией; патология органа зрения (ПОЗ) выявлена у 590 из них (30,8 %). Извест-
но, что наиболее часто ПОЗ у ВИЧ-инфицированных вызывается вирусами (простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом и ретровирусом ВИЧ), протозойной инфекцией (токсоплазмозом), грибами (криптококкозом), бактериальной туберкулезной и стафилококковой инфекцией. Реже встречаются новообразования — саркома Капоши, лимфома и другие [15—17]. Столь широкий спектр возможных патологических изменений требует детального обследования каждого пациента.
На базе больницы созданы дневной стационар и специализированное отделение, где осуществляются комплексное обследование ВИЧ-инфицированных пациентов и наблюдение за ними различными специалистами, в том числе и консультантом-офтальмологом. Необходимость офтальмологического осмотра определялась как лечащим врачом, так и наличием жалоб пациента на снижение зрительных функций, а также перед назначением антиретровирусной терапии (АРВТ) с целью подбора более эффективной схемы лечения [ 15, 16]. Кратность осмотров в рамках диспансерного наблюдения зависела от стадии заболевания [15].
Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали данными лабораторных исследований — иммунофлюоресцент-ным методом и методом иммунного блота на анти-ВИЧ IgG. Для уточнения стадии ВИЧ-инфекции исследовали иммунный статус с определением количества CD4-лимфоцитов методом моноклональных антител.
Таблица 1
Наиболее часто применяемые антиретровирусные препараты
Ингибиторы обратной транскриптазы Ингибиторы протеазы
Нуклеозидные Ненуклеозидные
1. АЗТ (Зидовудин) 1. Ифавиренц (стокрин) 1. Калетра (лопинавир+ритонавир)
Glaxo-Wellcome Merck Sharp & Dohme B. V (Abbott Laboratories)
2. Ставудин (Зерит) 2. Невирапин(вирамун) 2. Атазанавир
Bristol-Myers Squib Boehringer Ingelheim (реатаз)
3. Диданозин (Видекс) Bristol-Myers Squib
Bristol-Myers Squib
4. Ламивудин (Эпивир)
Glaxo-Wellcome
5. Комбивир (Зидовудин+Ламивудин)
GlaxoSmithKline
Офтальмологическое обследование включало в себя определение остроты зрения по таблицам Сивцева—Головина и рефрактометрии субъективным методом, биомикроскопию, офтальмоскопию (прямой офтальмоскоп Бета-200), в большинстве исследований применяли медикаментозный мидриаз (0,5 % мидриацил, Алкон).
Для установления этиологии офтальмологических заболеваний выполняли комплекс лабораторных исследований, в том числе определение иммуноглобулинов класса М и G к цитомегаловирусной (ЦВМ) инфекции, токсоплазмозу, а также обнаружение ДНК и РНК методом полимеразной цепной реакции в различных биологических жидкостях. Подобные исследования крови, мочи, ликвора проводились и для диагностики других инфекций. Аллергические пробы (с токсоплазмином, поливалентной герпетической вакциной) не ставили из-за наличия противопоказаний (снижение иммунитета, тяжести общего состояния больных). Этиологию офтальмогерпеса (ОГ) устанавливали с учетом анамнеза, чувствительности роговицы, данных биомикроскопии и офтальмоскопии. Диагноз ЦМВ-ретинита подтверждали при типичной офтальмологической картине — наличии очагов ретинального некроза с геморрагиями, преимущественно по ходу крупных ретинальных сосудов [4, 6, 7, 8, 12, 15, 16]. Диагноз туберкулеза глаза устанавливали по характерным клиническим офтальмологическим признакам [9, 18] совместно с фтизиатром. Здесь следует подчеркнуть, что применялось не пробное диагностическое, а комплексное лечение туберкулеза с использованием нескольких туберкулостатиков, в том числе рифампицина, в связи с тяжелым течением туберкулеза легких или других органов; местно проводилось симптоматическое лечение. Перед применением противотуберкулезных препаратов проводили туберку-линодиагностику. Криптококкоз устанавливали при выявлении криптококков в ликворе. Диагноз опухоли подтверждали на основе гистоморфологического исследования биоптата.
Большинству больных применяли антиретровирусную терапию. В основе назначения противовирусных средств лежало воздействие на механизмы репликации ВИЧ. Среди используемых препаратов предпочтение отдавалось сочетанию ингибитора обратной транскриптазы с ингибиторами протеазы в различных комбинациях (табл. 1).
Для лечения ЦМВ-ретинита препаратом выбора являлся ганцикловир (цимевен), применявшийся внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела курсом 14 дней, с параллельным введением в стекловидное тело в дозе 2—2,5 мг (!) еженедельно, что привело к отчетливому положительному эффекту. Больным с ОГ в виде кератоиридоциклита назначали ацикловир в таблетках по общепринятой схеме, субконъюнкти-вально — полудан, инстилляции противовирусных препаратов по стандартной схеме. При выявлении менингита дополнительно внутривенно вводили ацикловир. При обнаружении хориоретинита туберкулезной этиологии общую специфическую терапию дополняли дексаметазоном субконъюнктивально.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В мировой практике используется классификационная система ВИЧ-инфекции по CDC, 1993 г. В ней выделяют три клинические категории: А, В и С. К категории А относятся острая и бессимптомная ВИЧ-инфекция, а также персистирующая генирализованная лимфоаденопатия, длительностью больше трех месяцев.
В российской классификации ВИЧ-инфекции (2001—2002) [15] выделены следующие стадии клинического течения ВИЧ-инфекции: 1 — стадия инкубации, 2 — стадия первичных проявлений (2А — бессимптомное течение, 2Б и 2В — стадии острой ВИЧ-инфекции, в том числе 2В — с присоединением оппортунистических заболеваний),
3 — субклиническая стадия; 4 — стадия вторичных заболеваний, имеет фазу прогрессирования и фазу ремиссии. В зависимости от массы тела, тяжести оп-
Таблица 2
Выявление патологии органа зрения на разных стадиях развития ВИЧ-инфекции (п = 1915)
Группы больных Стадия ВИЧ-инфекции Всего госпитализированных Патология органа зрения
абс. %
I 2В 48 8 16,7
II 4А—4Б 1650 117 7,1
III 4В 412 98 23,8
Итого 2110 223 10,6
Таблица 3
Основные нозологические формы патологии органа зрения на разных стадиях ВИЧ-инфекции
Нозологические формы Всего больных Стадия острой ВИЧ инфекции 2В, абс. Стадия вторичных заболеваний
4А—4Б, абс. 4В, абс.
Офтальмогерпес 144 8 94 42
ЦМВ-ретинит 18 - 5 13
Лимфопролиферативные заболевания (лимфома и др.) 15 - 3 12
Аденовирусная инфекция 15 - 10 5
Туберкулез глаза 11 - 3 8
Криптококкоз 9 - - 9
Токсоплазмоз 8 - - 8
ВИЧ-ангиоретинопатия 2 - 2 -
Саркома Капоши 1 - -
Всего больных 223 8 117 98
портунистической патологии выделяют: 4А, 4Б и 4В. Пятая — терминальная стадия.
С учетом выявленной патологии органа зрения только на 2В и 4 стадиях все пациенты разделены на три группы (табл. 2).
Сразу подчеркнем, что в таблицу 2 включены 2110 госпитализированных пациентов. Пациенты с ВИЧ-инфекцией 2А, 2Б и на субклинической стадии не вошли, так как патологии, связанной как с ретровирусными, так и оппортунистическими заболеваниями у них не выявлено. Отсутствие патологии, обусловленной иммунодефицитом в стадиях 2А, 2Б и субкли-нической стадии, согласуется с данными литературы [15]. С этими пациентами были проведены беседы о вероятности возникновения той или иной ПОЗ в дальнейшем и о необходимости повторных обращений к офтальмологу при появлении первых жалоб. Как следует из таблицы 1, в группу I вошли 48 больных на стадии первичных заболеваний 2В; ПОЗ диагностирована у 8 из них (16,7 %). Столь высокий процент, вероятно, обусловлен тем, что эти пациенты еще не были охвачены АРВТ. У большинства пациентов этой группы герпетическая инфекция послужила поводом к госпитализации и выявлению ВИЧ-инфекции. Группа II — самая многочисленная, включала 1650 пациентов на стадиях 4А—4Б. Следует отметить, что почти
все они были обследованы на фоне более или менее длительного применения АРВТ. ПОЗ выявлена лишь у 117 человек (7,1 %), что, по-видимому, свидетельствует об эффективности широкого применения АРВТ. Группа III состояла из пациентов на 4В стадии (стадии СПИДа), имеющих наиболее выраженные нарушения иммунитета. В этой группе ПОЗ встречалась заметно чаще (23,8 %), чем во второй (7,1 %), несмотря на проводимую АРВТ, в связи с более глубоким иммунодефицитом. На этой стадии развития ВИЧ-инфекции пациенты нуждаются в более частых и детальных осмотрах офтальмологом.
Структура поражения органа зрения в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции представлена в таблице 3. Как видно из таблицы, для стадии острой инфекции характерно отсутствие тяжелой офтальмологической патологии. Поводом к осмотру являлся ОГ, вызванный вирусом простого герпеса. В результате обследования диагностирован герпетический кератит или иридоциклит в сочетании с блефароко-нъюнктивитом, протекающими благоприятно при своевременно начатом лечении. Эта закономерность отражена и в литературе [1, 6, 10, 11, 14, 18].
Офтальмопатология на стадии вторичных заболеваний разнообразна и обусловлена как ретровирусом, так и оппортунистическими инфекциями. Как следует
Таблица 4
Структура этиологии хориоретинитов у ВИЧ-инфицированных пациентов
Этиология хориоретинитов Всего больных
абс. % от общего числа больных с ПОЗ (п = 590)
ЦМВ-инфекция 1В 3,1
Бактериальный сепсис 1б 2,7
Туберкулез 11 1,9
Токсоплазмоз В 1,4
Неясной этиологии б 1,0
Всего 59 10
из таблицы 3, ПОЗ достоверно чаще (р < 0,05) встречалась на 4В стадии. У пациентов, преобладал ОГ средней степени тяжести, длительность госпитализации составляла 4,5 недели, Однако у части больных клиническое течение было тяжелым, в том числе у 16 (9,9 %) при менингоэнцефалите. Клиническое ухудшение сопровождалось негативной иммунологической динамикой, что соответствует данным литературы [6, 7].
Следует отметить, что санация ликвора обеспечивалась курсом ацикловира внутривенно. В 4 (2,5 %) случаях имел место панувеит. На фоне АРВТ у 3 из них удалось восстановить зрительные функции до исходного уровня, для долечивания они были переведены на дневное отделение стационара. На фоне генерализованной герпесвирусной инфекции в сочетании с кератоиридоциклитом у 2 (3,2 %) из 62 пациентов отмечено снижение зрения до неправильной светоп-роэкции. Несмотря на проводимую общую и местную специфическую терапию, добиться улучшения прозрачности оптических сред не удалось. У 6 (9,7 %) человек имелся рецидив ОГ, они были пролечены повторно. Непрерывнорецидивирующий характер течения ОГ приводил к увеличению глубины и площади поражения структур глаза, что повышало риск снижения уровня зрения. На это указывают и другие авторы [5, 6, 9]. Такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении как у офтальмолога, так и у инфекциониста.
Частота выявленных хориоретинитов у больных ВИЧ-инфекцией отражена в таблице 4. Доля этой патологии составляет 10 % от числа всех осмотренных.
В группе с ПОЗ 70 % пациентов находились на АРВТ, а в 4В стадии ее получали 90 %. Несмотря на комплексную терапию, удельный вес ЦМВ-ретинитов составил 3,1 %. Эта патология обнаруживалась как у пациентов, впервые выявленных поздно, на стадиях вторичных заболеваний 4А—В, так и у находящихся на диспансерном наблюдении и получающих АРВТ.
По данным литературы, прогноз для зрения при ЦМВ-ретините без применения АРВТ неблагоприятен в связи с генерализацией инфекции [6, 7, 8,
10]. Согласно данным литературы [2, 10, 15, 16], использование АРВТ позволяет повысить количество СD4-лимфоцитов в организме и этим свести на нет вероятность развития оппортунистических инфекций, следовательно, избежать осложнений, угрожающих слепотой.
В целом, несмотря на все достижения по организации лечения ВИЧ-инфицированных пациентов, у части из них имеющаяся ПОЗ неизбежно приводит к слепоте. Практическая слепота выявлена у 12 из 223 человек (5,4 %), из них у 4 больных — на фоне ОГ, у 3 — на фоне токсоплазмоза, еще у 3 — при хориоретините неясной этиологии и у 2 — на фоне заболеваний центральной нервной системы в связи с развитием атрофии зрительных нервов.
выводы
1. Патология органа зрения, выявленная при осмотре ВИЧ-инфицированных пациентов, составляет 30,8 %.
2. На стадии острой ВИЧ-инфекции 2В офтальмопатология выявлена у 16,7 % пациентов и была вызвана вирусом простого герпеса. Столь высокая частота ПОЗ у этих больных объясняется отсутствием применения АРВТ.
3. При ВИЧ-инфекции на стадии 4А и 4Б специфическая патология органа зрения диагностирована лишь в 7,1 % случаев, что обусловлено тормозящим действием проводимой антиретровирусной терапии на прогрессирование основного заболевания.
4. На стадии ВИЧ-инфекции 4В специфическая патологии органа зрения выявлена в 23,8 % случаев, несмотря на проводимую АРВТ, что связано с наиболее выраженным иммунодефицитом у этих больных.
5. Полученные результаты подтверждают необходимость широкого применения АРВТ у больных с ВИЧ-инфекцией, что облегчает тяжесть течения основного заболевания и оказывает положительное влияние на частоту и степень выраженности офтальмопатологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Афонина Л. Ю., Рахманова А. Г., Пархоменко С. И. и др. Особенности течения варицелла-зостер-вирусной-инфекции на фоне ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция / Рахманова А. Г. — Спб.: Изд-во ССЗ, 2000. — С. 202-210.
2. ВИЧ-инфекция и СПИД: Клинические рекомендации / Под. ред. В. В. Покровского — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 128 с.
3. Жолобов В. Е, Дворак С. И., Волкова Г. В. Особенности течения эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // Альманах «Инфекционные болезни—2007 г.» / Под ред. А. А. Яковлева, А. Г. Рахмановой. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2008. — С. 154-160.
4. Ильницкий В. А., Мануйлов Н. Н., Мелешенкова Т. И. Глазные проявления СПИД у населения республики Бурунди // Вестник офтальмологии. — 1990. — № 5. — С. 58-60.
5. Информационный бюллетень «ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге». — Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. — СПб., 2008.
6. Исаков В. А, Исаков Д. В. Герпес у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом // Герпесвирусные инфекции человека / Под. ред. В. А. Исакова — СПб. : СпецЛит, 2006. — С. 133-145.
7. Каспаров А. А., Марченко Н. Р. Клиника и лечение герпесвирусных поражений глаза при инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) // Вестник офтальмологии. — 1994. — № 4. — С. 35-37.
8. Каспаров А. А., Марченко Н. Р. Опыт лечения герпесвирусных поражений глаза при инфекции вирусом иммунодефицита человека // Актуальные проблемы офтальмологии. — 1996. — С. 227-230.
9. Комплексное лечение туберкулеза глаза: пособие / Устинова Е. И., Астахов Ю. С., Батаев В. М. и др. — СПб., 2005. — 34 с.
10. Краснов М. М., Марченко Н. Р. Вирусные поражения органа зрения при инфекции вирусом иммунодефицита человека // Вестник офтальмологии. — 1998. — № 5. — С. 35-39.
11. Марченко Н. Р. Вирусные поражения органа зрения при инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) // Актуальные проблемы офтальмологии. — 1999. — С. 254-258.
12. Марченко Н. Р. Диагностика и лечение поражений глаза при инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 25 с.
13. Марченко Н. Р., Шахгильдян В. И., Шипулина О. Ю., Кравченко А. В. Вирусные поражения органа зрения у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 5. — С. 36-38.
Сведения об авторах:
Хижняк Тамара Вадимовна — врач-офтальмолог, Городская инфекционная больница № 30 имени С. П. Боткина,
193167, Санкт-Петербург, Миргородская ул., д. 3/4.
E-mail: tamarakhiznyak@mail.ru.
Астахов Юрий Сергеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии. Кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул.
Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru. Рахманова Аза Гасановна — д. м. н., профессор, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад.
И. П. Павлова, зам. главного врача Центра по профилактике и
борьбе со СПИДом. 197089, Санкт-Петербург,
ул. Л. Толстого, д. 6—8. E-mail: rahmanova.epid@mail.ru.
14. Нурмухамедова Е. Поражение глаз при ВИЧ-инфекции // Русский медицинский журнал. — 1999. — Т. 7, № 1. — С. 27-29.
15. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., Юрин О. Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под ред. В. В. Покровского . 2-е издание, испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с.
16. Рахманова А. Г., Виноградова Е. Н., Воронин Е. Е., Яковлев А. А. ВИЧ-инфекция. — СПб., 2004. — 696 с.
17. Рахманова А. Г., Пригожина В. К., Неверов В. А. Герпесвирусные и ВИЧ-инфекции. — СПб., 1995. — 50 с.
18. Устинова Е. И. Организация выявления, диагностики и лечения туберкулеза глаз (вопросы интеграции общей лечебной и фтизиатрической сети) // Клиническая офтальмология. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 31-38.
19. Cunnigham E. T., Margolis T. P. Ocular manifestation of HIV infection // New Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 236-244.
OPHTHALMIC INVOLVEMENT ASSOCIATED WITH THE STAGE OF HIV-INFECTION
Khijniak T. V., Astakhov Yu. S., Rakhmanova A. G.
G Summary. During a period of 5 years, 1,915 HIV-infected patients were examined. Ophthalmic involvement was found in 590 (30.8 %). At the acute HIV-infection stage 2B (CD4 > 500 cells/ml), 16.7 % of patients had ophthalmic involvement which was caused only by herpes simplex virus. At stages 4A and 4B (CD4 330+/— 130 cells/ml), there was various ophthalmic involvement, but it was diagnosed only in 7.1% of cases because of the inhibiting action of antiretroviral therapy on the underlying disease progression. At HIV-infection stage 4C (CD4 < 200 cells/ml), ophthalmic involvement was found in 23.8 % of cases, in spite of antiviral therapy, due to more pronounced immunodeficiency in these patients. A clear beneficial effect of antiretroviral therapy on ophthalmic involvement prevalence was established.
G Key words: HIV-infection, ophthalmic involvement.
Khijniak Tamara Vadimovna — ophthalmologist, City infection hospital № 30 named after S. P. Botkin,
193167, St.Petersburg, Mirgorodskaya str., 3/4.
E-mail: tamarakhiznyak@mail.ru.
Astakhov Yuriy Sergeevich — doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg,
Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru. Rakhmanova Aza Gasanovna — doctor of medical science, professor, chair of infectious diseases and epidemiology, I. P. Pavlov State Medical University of St. Petersburg , deputy head of the center for AIDS prevention and disease control, 197089, Saint-Petersburg,
Lev Tolstoy str., 6—8, building 16. E-mail: rahmanova.epid@mail.ru.
