CC BY
49
УДК 617.7 ГРНТИ 76.29.56
к ВОПРОСУ О ЧАСТОТЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ вак 14.00.08
У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (по материалам инфекционной больницы имени С. П. Боткина)
© Т. В. Хижняк1, А. Г. Рахманова2
1 Клиническая инфекционная больница имени С. П. Боткина, Санкт-Петербург
2 Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
ф За 5 лет обследовано 1915 больных ВИЧ-инфекцией, выявлено 575 (30 %) с офтальмопатологией. Установлен неуклонный рост как числа лиц с ВИЧ-инфекцией, так и с патологией органа зрения. Рекомендовано разделить глазные заболевания по отношению их патогенеза к иммунодефициту на специфические и неспецифические. Специфическая патология (208 человек, 36,2 %) обусловлена ретровирусом и оппортунистическими инфекциями. Патогенез неспецифический (367 человек, 63,8 %) не имеет прямой связи с иммунодефицитом.
ф Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; офтальмопатология.
ВВЕДЕНИЕ
ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний [15]. В мире насчитывается свыше 40 млн ВИЧ-инфицированных граждан [3]. Распространение ВИЧ-инфекции в странах Америки и Западной Европы достигло уровня эпидемии еще в 70—80-х годах ХХ века [14]. В отличие от них Россия переживает рост эпидемии в настоящее время [4]. Регистрация ВИЧ-инфекции в нашей стране начата с 1987 года. По данным Федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных граждан РФ на 03.12.07 составило 448 459 человек [3]. Эпидемическая ситуация в России в последние годы характеризуется переходом от быстрого распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков — к медленному, при гетеросексуальных контактах [12]. На 01.07.08 в Санкт-Петербурге зарегистрировано 33 344 жителя, страдающего ВИЧ-инфекцией [3]. Показатель ее распространенности в нашем городе на 100 тыс. населения превышает среднероссийский показатель, примерно, в 2,5 раза — 686,8 против 260,8 [3].
У больных с ВИЧ-инфекцией нередко возникают различные поражения оболочек глазного яблока, зрительного нерва и защитного аппарата глаза. Наиболее часто, патология органа зрения (ПОЗ) у ВИЧ-инфицированных вызывается вирусами (простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом (ЦМВ) и ретровирусом ВИЧ), протозойной инфек-
цией (токсоплазмозом), грибами (криптококкозом), бактериальной туберкулезной и стафилококковой инфекцией. Реже — новообразованиями — саркома Капоши, лимфома и другие [14—17].
Зарубежными авторами опубликовано большое число работ о выявляемости офтальмологической патологии у больных ВИЧ-инфекцией. В России по данной тематике имеется небольшое число сообщений и при этом без четкого деления выявляемой ПОЗ по стадиям течения ВИЧ-инфекции [2, 5, 6, 8-11, 13].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Цель работы — изучить частоту выявления патологии органа зрения у ВИЧ-инфицированных больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2003 по 2007 гг. на базе инфекционной больницы имени С. П. Боткина нами осмотрено 1915 пациентов с ВИЧ-инфекцией; ПОЗ выявлена у 575 из них (30,0 %). Необходимость офтальмологического осмотра определялась как лечащим врачом, так и наличием жалоб пациента на снижение зрительных функций, а также, перед назначением антиретровирусной терапии (АРВТ) с целью подбора более эффективной схемы лечения [14, 15]. Кратность осмотров зависела от стадии заболевания в рамках диспансерного наблюдения [14].
Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали данными лабораторных исследований — иммунофлюорес-
Таблица 1
Результаты офтальмологических осмотров ВИЧ-инфицированных больных с 2003 по 2007 годы
Год Число осмотренных Из них с патологией органа зрения
абс. %
2003 209 80 38,3
2004 264 88 33,3
2005 323 101 31,3
2006 522 124 23,7
2007 597 182 30,5
Итого 1915 575 30,0
Таблица 2
Основные причины патологии органа зрения у 575 ВИЧ-инфицированных пациентов
Группы больных с патологией органа зрения Всего осмотренно Из них с ПОЗ, обусловленной
ретровирусом оппортунистическими заболеваниями
абс. % абс. % абс. %
Специфическая 208 36,2 3 1,4 205 98,6
Неспецифическая 367 63,8 - - - -
Итого 575 100 3 0,5 205 35,6
центным методом и методом иммунного блота на анти-ВИЧ IgG.
Для пациентов с ВИЧ-инфекцией на базе больницы созданы дневной стационар и специализированное отделение, где осуществляются комплексное обследование больных и наблюдение за ними различными специалистами, в том числе и консультантом-офтальмологом. Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения по таблицам Сивцева-Головина и рефрактометрию субъективным методом, биомикроскопию, офтальмоскопию (прямой офтальмоскоп «Бета-200»), в большинстве случаев при медикаментозном мидриазе (0,5 % мид-риацил, Алкон).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С 2003 по 2007 год выявлен неуклонный рост числа больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в больницу, в том числе и имеющих ПОЗ (табл. 1). Данная тенденция, вероятно, связана с улучшением мониторинга этих больных, что согласуется с данными литературы [4, 12, 14, 15, 16].
Вместе с тем наши исследования показали, что доля пациентов с ПОЗ снизилась с 38,3 % в 2003 году до 30,5 % в 2007 году (табл. 1), что, по-видимому, было обусловлено расширяющимся применением АРВТ в Санкт-Петербурге. Так в рамках реализации Национального проекта «Здоровье», в 2006 году, по сравнению с 2005 годом, отмечается увеличение количества пациентов, получающих АРВТ, вероятно, это обусловило столь выраженное снижение доли ПОЗ в 2006 году (23,7 %).
С практической точки зрения, по нашему мнению, офтальмологическую патологию у ВИЧ-инфицированных больных в зависимости от отношения ее патогенеза к наличию иммунодефицита целесообразно разделить на специфическую и неспецифическую. Первая связана с основным заболеванием, то есть ВИЧ-инфекцией, и проявляется в виде ВИЧ-микроангиопатии и саркомы Капоши или же обусловлена оппортунистическими инфекциями у больных с тяжелым иммунодефицитом. Вторая включает такие заболевания, как ангиоретинопатия, периферическая хориоретинальная дистрофия, возрастная катаракта и другие заболевания, патогенез которых не связан с иммунодефицитом. Такая патология может быть выявлена у любого пациента независимо от состояния иммунной системы и в настоящей работе более подробно не рассматривается.
В соответствии с этим все 575 пациентов с ПОЗ были разделены на две группы (табл. 2).
Первая группа составила 208 пациентов (36,2 %), имеющих ПОЗ обусловленную выше перечисленной, специфической патологией, а вторая — 367 человек (63,8 %), имеющих разнообразную, неспецифическую ПОЗ, которая не связана с иммунодефицитом. В группе со специфической патологией лишь у трех (1,4 %) патология оказалась обусловленной самим вирусом иммунодефицита. Несомненно, эта патология встречается только у ВИЧ-позитивных пациентов. У остальных 205 больных (98,6 %) выявлены оппортунистические заболевания (офтальмогерпес, ЦМВ-ретинит, хо-
риоретиниты и др.). В группе пациентов с неспецифической патологией перечисленные выше нозологические формы не встречались.
Как упомянуто выше (см. табл. 1), патология органа зрения была выявлена у 30,0 % обследованных нами пациентов с ВИЧ-инфекцией. Это существенно отличается от результатов М. М. Краснова с соавторами [8] и Н. Р. Марченко с соавторами [9-11], обнаруживших ПОЗ на конец 90-х годов прошлого века у 14,35 % и 15,7 % больных с ВИЧ-инфекцией соответственно. По нашим данным, структура ПОЗ с тех пор изменилась. С одной стороны, тормозящее действие АРВТ снизило количество проявлений, обусловленных самим ВИЧ, в результате чего доля микроваску-лярной патологии в виде микроангиопатии (ватообразные очаги, ретинальные геморрагии, микроаневризмы) в нашей серии наблюдений составила только 0,1 %, а в упомянутых работах достигала почти 10 % (8,9 % и 9,7 %). По этой же, вероятно, причине заметно снизилась доля ЦМВ-ретинита. В приведенных работах она составляла 4,1 %, а по нашим материалам достигла лишь 0,9 % среди ВИЧ-позитивных пациентов. Наибольшие отличия от результатов наших исследований обнаружены в частоте выявления маркерного, для иммунодефицита, состоянию — офтальмогерпеса (ОГ). В работах упомянутых выше, доля ОГ была менее 1 %, тогда как в нашем клиническом материале ОГ в виде кератита и иридоциклита достигал 7,5 %. Это почти в два раза превышает цифры, приводимые
H. Р. Марченко с соавторами (1998), согласно которым ПОЗ, вызванная вирусом опоясывающего и простого герпеса, встречается в 4,9 % [9-11]. В материалах, приведенных Е. Нурмухамедовой (1999), доля ОГ составляет 5-15 % [13]. По данным, В. А. Ильницкого [2] опоясывающий герпес имелся у 17 % больных, исследования были выполнены в 1988-1989 годах в Центрально-Африканской Республике Бурунди. Частота ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов увеличилась, вероятно, не только в результате роста их общего числа, но и вследствие проводимой специфической терапии, заметно продлевающей жизнь пациентов, в том числе и с выраженным иммунодефицитом.
ВЫВОДЫ
I. Патология органа зрения, выявленная при осмотре ВИЧ-инфицированных пациентов, составляет 30 %.
2. Целесообразно дифференцировать две группы офтальмопатологии (по их отношению к имеющемуся иммунодефициту): специфическую и неспецифическую. К специфической следует
относить заболевания, обусловленные ретровирусной и оппортунистической инфекциями, последние, как правило, возникают при иммунодефиците, а к неспецифической — заболевания, патогенез которых не связан со снижением иммунитета.
3. Специфическая патология органа зрения у осмотренных ВИЧ-инфицированных составляет 10,9%, в том числе обусловленная ретровирусом — 1,4 % и оппортунистическими заболеваниями — 98,6 %.
4. Полученные результаты подтверждают необходимость широкого применения АРВТ у больных с ВИЧ-инфекцией, что уменьшает тяжесть течения основного заболевания и оказывает положительное влияние на частоту и степень тяжести офтальмопатологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Афонина Л. Ю., Рахманова А. Г., Пархоменко С. И. и др. Особенности течения варицелла-зостер вирусной инфекции на фоне ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция. Под ред. А. Г. Рахмановой. — СПб.: Изд-во ССЗ, 2000. — С. 202-210.
2. Жолобов В. Е, Дворак С. И., Волкова Г. В. Особенности течения эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // Альманах «Инфекционные болезни — 2007 г.». Под ред. А. А. Яковлева, А. Г. Рахмановой. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2008. — 288 с., С. 154-160.
3. Ильницкий В. А., Мануйлов Н. Н., Мелешенкова Т. И. Глазные проявления СПИД у населения Республики Бурунди // Вестник офтальмологии. — 1990. — № 5. — С. 58-60.
4. Информационный бюллетень «ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге», Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга — СПб., 2008.
5. Исаков В. А, Исаков Д. В. Герпес у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом // Герпесвирусные инфекции человека. Под. ред. Исакова В. А. — СПб. : СпецЛит, 2006. — С. 133-145.
6. Каспаров А. А., Марченко Н. Р. Клиника и лечение герпесвирусных поражений глаза при инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) // Вестник офтальмологии. — 1994. — № 4. — С. 35-37.
7. Каспаров А. А., Марченко Н. Р. Опыт лечения герпесвирусных поражений глаза при инфекции вирусом иммунодефицита человека // Актуальные проблемы офтальмологии. — 1996. — С. 227-230.
8. Комплексное лечение туберкулеза глаза: пособие. (Устинова Е. И., Астахов Ю. С., Батаев В. М. и др.). — СПб., 2005. — 34 с.
9. Краснов М. М., Марченко Н. Р. Вирусные поражения органа зрения при инфекции вирусом иммунодефицита человека // Вестник офтальмологии. — 1998. — № 5. — С. 35-39.
10. Марченко Н. Р. Вирусные поражения органа зрения при инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) // Актуальные проблемы офтальмологии. — 1999. — С. 254-258.
11. Марченко Н. Р. Диагностика и лечение поражений глаза при инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 25 с.
12. Марченко Н. Р., Шахгильдян В. И., Шипулина О. Ю., Кравченко А. В. Вирусные поражения органа зрения у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 5. — С. 36-38.
13. Нурмухамедова Е. Поражение глаз при ВИЧ-инфекции // Русский медицинский журнал. — 1999. — Т. 7, № 1. — С. 27-29.
14. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., Юрин О. Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение // Под ред. Покровского. 2-е издание, испр. и дополнен. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с.
15. Рахманова А. Г., Виноградова Е. Н., Воронин Е. Е, Яковлев А. А. ВИЧ-инфекция. — СПб., 2004. — 696 с.
16. Рахманова А. Г., Пригожина В. К., Неверов В. А. Герпесвирусные и ВИЧ-инфекции. — СПб., 1995.
17. CunnighamE. T., Margolis T. P. Ocular manifestation of HIV infection // New Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 236-244.
THE INCIDENCE OF OPHTHALMIC INVOLVEMENT IN HIV-PATIENTS REVISITED (BY CASE-REPORTS OF THE INFECTIOUS DISEASES HOSPITAL NAMED AFTER S. P. BOTKIN))
Khijniak T. V., Rakhmanova A. G.
G Summary. Over a five year period, 1915 HIV patients were examined. In 575 (30 %) of them ophthalmic involvement was observed. A steady increase in both the number of people with HIV-infection and in ophthalmic involvement was found. It is recommended to divide ophthalmic diseases, according to the relation of their pathogenesis to immunodeficiency, into specific and non-specific types. Specific pathology (208 patients, 36.2 %) is associated with retrovirus and opportunistic infections. The non-specific pathology pathogenesis (367 patients, 63.8 %) does not have any direct connection with immunodeficiency.
G Key words: HIV-infection; ophthalmopathology.
Сведения об авторах:________________________________________
Хижняк Тамара Вадимовна — врач-офтальмолог, Городская инфекционная больница № 30 имени С. П. Боткина,
193167, С. Петербург, Миргородская ул., д. 3/4.
E-mail: tamarakhiznyak@mail.ru.
Рахманова Аза Гасановна — д. м. н., профессор, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, зам. главного врача Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. E-mail: rahmanova.epid@mail.ru.
Khijniak Tamara Vadimovna — ophthalmologist, City infection hospital № 30 named after S. P. Botkin,
193167, St.Petersburg, Mirgorodskaya str., 3/4.
E-mail: tamarakhiznyak@mail.ru.
Rakhmanova Aza Gasanovna — doctor of medical science, professor, chair of infectious diseases and epidemiology, I. P. Pavlov State Medical University of St. Petersburg , deputy head of the center for AIDS prevention and disease control, 197089, Saint-Petersburg,
Lev Tolstoy str., 6—8, building 16. E-mail: rahmanova.epid@mail.ru.
