CC BY
4
THE STRUCTURE OF TRAUMATIC PANCREATITIS IN PENETRATING GUNSHOT WOUNDS OF THE ABDOMEN
'Panov V. V., 2Kotiv B. N, 2Dzidzava I.1., 2Myasnikov N. I., 'Ba M. R.
11602-th District Military Hospital, Rostov-on-Don, Russia (344069, Rostov-on-Don, Dachnaya St., 10) 2Military Medical Academy named after S. M. Kirov, Saint Petersburg, Russia (194044, Saint-Petersburg, Ac. Lebedev St., 6), e-mail: per.asper@mail.ru
The objective was study the structure of traumatic pancreatitis in penetrating gunshot wounds of the abdomen. The case histories of 124 cases of acute traumatic pancreatitis (TP) with penetrating gunshot wounds of the abdomen during the first and second Chechen campaigns (from 1994 to 1996 and from 1999 to 2002) were studied. Study design: epidemiological observational descriptive retrospective study. Criteria for the selection of traumatic pancreatitis: characteristic clinical picture, laboratory and instrumental signs of pancreatitis, high amylase activity of the discharge through drains. The exclusion criterion was the presence of a combined head and face injury. The distribution of the types and nature of wounds clearly demonstrates that a wounding projectile with high kinetic energy is capable of causing the phenomenon of a "side impact", which manifests itself in the form of distant damage to organs and tissues. According to the presented data, we cannot judge the significance of this factor on the influence of TP, but obviously, in combination with traumatic shock, there is a syndrome of mutual aggravation. This is explained by the fact that in the TP group without direct damage, bullet wounds were most often observed (74.7% vs. 55.1%, x2m=5,1; p=0,024; 9=0.20), while no statistically significant differences in traumatic shock were revealed (x2m=5.6; p=0.35; 9=0.05). Also, indirectly in favor of mutual aggravation indicates a greater number of cases (60.5%) of TP that developed in the wounded without intraoperative signs of injury to the pancreas. Comparative characteristics of traumatic pancreatitis with direct and indirect damage to the gland showed that surgeons most often encountered peritonitis (44.9% vs. 77.3%; x2m=13.6; p<0.001; 9=0.34) and rehabilitation programmed relaparotomy (18.4% vs. 42.7%; p=0.006; 9=0.25) in the absence of visual signs of injury. In our opinion, statistically significant differences are associated with late diagnosis. Adequate surgical measures and the appointment of early conservative therapy for direct damage to the gland were sufficient to avoid a comparably high level of complications. Thus, the development of TP in case of gunshot wounds of the abdomen is due to a number of factors: direct injury to the pancreas, the development of traumatic shock, the impact of side impact energy and the traumatic nature of general surgical intervention aimed at diagnosing and treating the general consequences of wounds.
Keywords: pancreas, pancreatitis, gunshot, wound, penetrating wound of the abdomen.
Введение
На качество оказания медицинской помощи раненым при этапном лечении в вооруженных локальных конфликтах существенно влияет узкий диапазон диагностических возможностей, который компенсируется своевременной авиационной эвакуацией и наличием научно обоснованных дифференцированных лечебно-диагностических алгоритмов [1].
В отношении диагностики проникающих огнестрельных ранений живота приоритетными методами являются осмотр и ревизия огнестрельных ран, выполнение рентгенологических и ультразвуковых исследований, позволяющих установить проникающий характер ранения. Это не относится к случаям с явными признаками проникающего огнестрельного ранения брюшной полости. Если позволяет медико-тактическая обстановка, предпочтение отдается диагностической лапароскопии. В случае наличия жизнеугрожающего последствия ранения для предупреждения развития опасных для жизни осложнений целесообразна лапаро-томия с целью полноценной ревизии органов брюшной полости [2].
Травматический панкреатит (ТП) на фоне огнестрельного ранения живота является одним из видов опасного осложнения, которое бывает трудно заподозрить при диагностической лапаротомии и вместе с тем требует от хирурга выполнения ранних профилактических хирургических мероприятий [3]. Прямое ранение поджелудочной железы является единственным объективным интраоперационным критерием для проведения хирургической операции [4].
Однако встречаются случаи развития ТП при отсутствии макроскопических признаков ранения поджелудочной железы [5]. В хирургии повреждений многим хирургам известна такая ситуация, в основе которой лежит нарушение гемоциркуляторного русла спланх-нической зоны на фоне развития травматического шока. В результате чего развивается острая ишемия поджелудочной железы [6].
В связи с этим встает актуальный вопрос о том, какое место занимает ТП, развившийся без макроскопических признаков ранения поджелудочной железы при проникающем огнестрельном ранении живота. От этого зависит необходимость в разработке лечебно-диагностического алгоритма и адекватных критериев для прогнозирования осложнения.
Цель исследования: изучить структуру ТП при проникающих огнестрельных ранениях живота.
Материал и методы
Проведен анализ медицинской документации 124 случаев острого травматического панкреатита при проникающих огнестрельных ранениях живота в период первой и второй чеченских кампаний (с 1994 по 1996 гг. и с 1999 по 2002 гг.). Среди медицинской документации изучались истории болезни, акты военно-врачебной комиссии, протоколы хирургических операций и патолого-анатомических вскрытий. Указанные материалы получены из архивов Военно-медицинского музея Минобороны России и ФГКУ «1602 ВКГ» Минобороны России.
Дизайн исследования: эпидемиологическое обсервационное описательное ретроспективное исследование.
Проникающее огнестрельное ранение живота с нарушением целостности брюшинного покрова любым видом огнестрельного оружия (пулевое, осколочное, минно-взрывное) выбрано в качестве определяющего воздействия.
Критерии отбора ТП:
1. Появление характерной клинической картины острого панкреатита позже 1-х суток после ранения:
• внезапное возникновение опоясывающей боли;
• нарушение перистальтики: тошнота, рвота, вздутие живота, задержка отхождения газов и стула.
2. Лабораторная картина: повышение уровня амилазы сыворотки крови в три раза выше верхней границы нормы, повышение лейкоцитов выше исходного значения (более 8*109/л) позже 1-х суток после ранения.
3. УЗИ признаки скопления жидкости в парапан-креатической клетчатке и локального или диффузного отека поджелудочной железы.
4. Поступление по дренажу из брюшной полости отделяемого с повышенной амилазной активностью.
При обнаружении визуальных признаков ранения поджелудочной железы во время диагностической лапаротомии достаточным было наличие двух вышеперечисленных критериев. При отсутствии ранения поджелудочной железы для подтверждения диагноза требовалось не менее 3 критериев.
В случае обнаружения на операции или аутопсии картины панкреатита или панкреонекроза при несоблюдении критериев диагноз формулировался без их учета.
Критерием исключения послужили наличие со-четанного ранения головы и лица (количество исключений составило 14 случаев).
Статистический анализ
Статистическая обработка проводилась с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для сбора и обработки полученных результатов использовалась программа Microsoft Office Excel 2013. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик - IBM Corporation).
Нормальное распределение количественных данных оценивались по критерию Колмогорова - Смирнова. В описании количественных данных, распределение которых отличалось от нормального, использовались медиана (Me), нижние и верхние квартили (Q1-Q3).
Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для оценки частоты встречаемости признака в генеральной совокупности использовался 95%-ный доверительный интервал, рассчитанный по способу Уилсона с коррекцией на непрерывность.
Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия х2 Пирсона. Точный критерий Фишера использовался в случае, когда ожидаемое явление принимало значение меньше 10.
Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.
н Осколочное
Минно-взрывное н Пулевое
Рис. Распределение видов проникающего ранения живота (n=124)
Сила взаимосвязи оценивалась при помощи критерия ф. Интерпретация значения критерия ф проводилась согласно рекомендациям «Rea & Parker Research» [7].
Результаты исследования
Все раненые были военнослужащими мужчинами боеспособного возраста от 18 до 45 лет (Me 22,2; Q1-Q3 20,4-28,3), состояли в рядах Вооруженных Сил Российской Федерации и проходили ежегодное углубленное медицинское обследование.
ТП встречался чаще всего при пулевом ранении -в 83 случаях (66,9%; ДИ 95% 0,58-0,75), при минно-взрывном - у 28 раненых (22,6%; ДИ 95% 0,16-0,30); при осколочном - у 13 раненых (10,5%; ДИ 95% 0,06-0,17) (рис.).
Больше половины случаев ранения имели со-четанный характер (61,3%; ДИ 95% 0,53-0,69), множественное ранение встречалось у 35 пострадавших (28,2%; ДИ 95% 0,21-0,37), изолированный характер встречался только при пулевых ранениях у 13 пострадавших (10,5%; ДИ 95% 0,06-0,17). Общая характеристика ранений представлена в таблице 1.
Таблица 1
Соотношение видов с характером проникающего ранения живота (n=124)
Вид ранения Изолированное Множественное Сочетан-ное Итого
Пулевое 13 (10,5%) 28 (22,6%) 42 (33,9%) 83 (66,9%)
Осколочное - 2 (1,6%) 11 (8,9%) 13 (10,5%)
Минно-взрывное - 5 (4,0%) 23 (18,5%) 28 (22,6%)
Всего 13 (10,5%) 35 (28,2%) 76 (61,3%) 124 (100,0%)
Объективная оценка тяжести ранений проводилась по шкале «ВПХ-П (ОР)», предложенной сотрудниками кафедры ВПХ ВМедА им. С. М. Кирова. Массив данных в основном был представлен тяжелыми случаями ранений (90,3%; ДИ 95% 0,84-0,94). У 12 пострадавших ранение расценивалось как крайне тяжелое (9,7%; ДИ 95% 0,06-0,16). При легкой и среднетяжелой степени тяжести случаев ТП не отмечалось.
При сочетанном характере ранения конечности встречались в 51 случае (41,1%; ДИ 95% 0,33-0,50); груди - в 28 случаях (22,6%; ДИ 95% 0,16-0,31), из них торакоабдоминальные - в 25 случаях (20,2%; ДИ 95% 0,14-0,28); таз - в 14 случаях (11,3%; ДИ 95% 0,07-0,18);
позвоночник - в 4 случаях (3,2%; ДИ 95% 0,01-0,08); шея - в 1 случае (0,8%; ДИ 95% <0,04).
При проникающих пулевых ранениях живота слепые ранения были у 73 раненых (58,9%; ДИ 95% 0,50-0,67), а сквозные - у 51 раненого (41,1%; Ди 95% 0,33-0,50). Входные раны чаще располагались в верхней половине живота у 106 раненых (85,5%; ДИ 95% 0,78-0,91).
Среди всех случаев ТП в более чем половине случаев встречался травматический шок III степени у 83 раненых (66,9%; ДИ 95% 0,58-0,75). У 22 раненых (17,7%; ДИ 95% 0,12-0,25) отмечался травматический шок II степени; у 7 раненых (5,6%; ДИ 95% 0,03-0,11) -травматический шок I степени; у 12 раненых (9,7%; ДИ 95% 0,06-0,16) - терминальное состояние. Раненых без явлений травматического шока не было.
Максимально до пяти органов брюшной полости встречалось при проникающих ранениях. Повреждение одного органа брюшной полости встречалось у 39 раненых (31,5%; Ди 95% 0,24-0,40), двух органов - у 46 раненых (37,1%; ДИ 95% 0,29-0,46), трех органов - у 24 раненых (19,4%; ДИ 95% 0,13-0,27), четырех органов - у 12 раненых (9,7%; ДИ 95% 0,06-0,16); пяти органов - у 3 раненых (2,4%; ДИ 95% 0,01-0,07).
Ранение желудка встречалось в 43 случаях (34,7%; ДИ 95% 0,27-0,43), ранение двенадцатиперстной кишки - в 16 случаях (12,9%; ДИ 95% 0,08-0,20), ранение тонкой кишки - в 22 случаях (17,7%; ДИ 95% 0,12-0,25), ранение толстой кишки - в 32 случаях (25,8%; ДИ 95% 0,19-0,34), ранение печени - в 38 случаях (30,6%; ДИ 95% 0,23-0,39), ранение селезенки -в 28 случаях (22,8%; ДИ 95% 0,16-0,30), ранение поджелудочной железы - в 49 случаях (39,5%; ДИ 95% 0,31-0,48), ранение почек - в 21 случае (16,9%; ДИ 95% 0,11-0,25), ранение мочевого пузыря - в 3 случаях (2,4%; ДИ 95% 0,01-0,07), ранение сосудов забрю-шинного пространства - в 14 случаях (11,3%; ДИ 95% 0,07-0,18).
Эвакуация раненых осуществлялась в основном боевыми и транспортными вертолетами. Оперативное лечение в течение трех часов после ранения выполнено у 57 раненых (46,0%; ДИ 95% 0,37-0,55); от 3 до 6 часов - у 44 раненых (35,5%; ДИ 95% 0,28-0,44); от 6 до 12 часов - у 16 раненых (12,9%; ДИ 95% 0,08-0,20); от 12 до 24 часов - у 4 раненых (3,2%; ДИ 95% 0,01-0,08); более 24 часов - у 3 раненых (2,4%; ДИ 95% 0,01-0,07).
Лапаротомия по неотложным показаниям проводилась у раненых с признаками проникающего ранения живота и нестабильной гемодинамики, а также у раненых с выраженными признаками перитонита и эвентрацией органов брюшной полости. В остальных случаях выполнялась диагностическая лапароскопия.
Так, среди ТП при проникающих огнестрельных ранениях живота 86 (69,4%; ДИ 95% 0,61-0,77) раненым выполнено оперативное вмешательство по неотложным показаниям, 38 раненым (30,6%; ДИ 95% 0,23-0,39) - по срочным показаниям.
В основном оперативные вмешательства проводились под общей анестезией у 102 раненых (82,3%; ДИ 95% 0,75-0,88), реже выполнялась сочетанная анестезия у 22 раненых (17,7%; ДИ 95% 0,12-0,25). Длительность первичного оперативного вмешательства составила до 3 часов у 98 раненых (79,0%; ДИ 95% 0,71-0,85).
ТП при прямом ранении поджелудочной железы развился у 49 раненых (39,5%; ДИ 95% 0,31-0,48).
В остальных случаях ТП без макроскопических признаков повреждения поджелудочной железы развился у 75 человек (60,5%; ДИ 95% 0,52-0,69). Среди них гематома парапанкреатической клетчатки встречалась только у 21 раненого (16,9%; ДИ 95% 0,11-0,25).
Все прямые ранения поджелудочной железы систематизировались согласно классификации AAST (по Moore E. E., 1990 г.): I степень встречалась у 12 раненых (24,5%; ДИ 95% 0,15-0,38), II степень - у 26 раненых (53,0%; Ди 95% 0,39-0,66), III степень - у 4 раненых (8,2%; ДИ 95% 0,03-0,19), IV степень - у 7 раненых (14,3%; ДИ 95% 0,07-0,27).
Учитывая, что в основном первичное оперативное вмешательство у раненых выполнялось на этапе квалифицированной хирургической помощи, на этом этапе основной задачей становилось устранение жизне-угрожающих последствий ранения и предупреждение развития гнойно-септических осложнений в сокращенном объеме без исчерпывающего оперативного пособия.
Поэтому после ревизии сальниковой сумки только 18 раненым (36,7%; ДИ 95% 0,25-0,51) было выполнено оперативное вмешательство на железе. Ушивание капсулы поджелудочной железы выполнено у 8 раненых (16,3%; ДИ 95% 0,09-0,29), наложение гемостатического шва - у 5 раненых (10,2%; ДИ 95% 0,04-0,22), дистальная резекция железы - у 4 раненых (8,2%; ДИ 95% 0,03-0,19), в одном случае выполнена панкреатодуоденальная резекция.
В качестве хирургической профилактики ТП выполнялось введение под капсулу железы до 50 тысяч единиц контрикала либо до 500 тысяч единиц гордокса с новокаином у 31 раненого (63,3%; ДИ 95% 0,49-0,75), декомпрессивное рассечение капсулы при субкапсулярной гематоме - у 10 раненых (8,2%; ДИ 95% 0,03-0,19). Оперативное вмешательство было закончено дренированием сальниковой сумки в 27 случаях (55,1%; ДИ 95% 0,41-0,68).
При выявлении парапанкреатической локализации забрюшинной гематомы всем раненым выполнены вскрытие, ревизия и дренирование. При ревизии исключалось продолжающееся забрюшинное кровотечение и тщательно осматривалась поджелудочная железа на предмет повреждения. В 4 случаях (19,1%; ДИ 95% 0,08-0,40) при ревизии потребовалась остановка кровотечения из ветвей чревного ствола.
Диагноз ТП при непрямом ранении железы в 52 случаях (69,3%; ДИ 95% 0,58-0,79) формулировался на основании объективных критериев; в 17 случаях (22,7%; ДИ 95% 0,15-0,33) ТП, как случайная находка, был выявлен в ходе релапаротомии; в 6 случаях (8,0%; ДИ 95% 0,04-0,16) - выявлена при аутопсии. После подтверждения диагноза назначалась консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики на фоне лечения и нарастания перитонеальной симптоматики было показано проведение релапаротомии. Сравнительная характеристика ТП при прямом и непрямом повреждении железы представлена в таблице 2.
Течение ТП осложнилось деструктивным панкреатитом у 49 раненых (39,5%; ДИ 95% 0,31-0,48). Во всех случаях выполнена релапаротомия. Абдо-минизация поджелудочной железы с дренированием сальниковой сумки выполнена у 20 раненых (40,5%; ДИ 95% 0,28-0,55); контролируемое отграниченное дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства по авторской методике [8] - у 24 ране-
Таблица 2
Сравнительная характеристика ТП при прямом и непрямом повреждении железы
ТП при ранении ПЖ (п=49) ТП без ранения ПЖ (п=75) Значение критерия
Пулевое ранение 27 (55,1%) 56 (74,7%) Х2(1)=5,1; р=0,024; ф=0,20
Травматический шок 2-3-й ст. 37 (75,5%) 53 (70,7%) Х2(1)=5,6; р=0,35; ф=0,05
Санационная программируемая релапаротомия 9 (18,4%) 32 (42,7%) р=0,006; ф=0,25
Перитонит 22 (44,9%) 58 (77,3%) Х2(1)=13,6; р<0,001; ф=0,34
Осложнения:
деструктивный панкреонекроз 13 (26,5%) 36 (48,0%) Х2(1)=5,7; р=0,017; ф=0,22
абсцессы и флегмоны 3 (6,1%) 14 (18,7%)
аррозивное кровотечение 1 (2,0%)
Панкреатогенная летальность 6 (12,2%) 15 (20,0%) р=0,33; ф=0,10
ных (49,0%; ДИ 95% 0,36-0,63); только дренирование сальниковой сумки и брюшной полости - у 5 раненых (10,2%; ДИ 95% 0,04-0,22). Вскрытие и дренирование забрюшинных абсцессов выполнено у 17 раненых (34,7%; ДИ 95% 0,23-0,49); холецистэктомия с наружным дренированием холедоха - у 8 раненых (16,3%; ДИ 95% 0,09-0,29). Санационная программируемая релапаротомия потребовалась в 41 случае (83,7%; ДИ 95% 0,71-0,91).
Общая летальность среди всех случаев ТП отмечалась у 77 раненых (62,1%; ДИ 95% 0,52-0,69). Среди них летальность, обусловленная только осложнениями ТП, отмечалась у 21 раненого (27,3%; ДИ 95% 0,19-0,38). Летальность, причиной которой послужили тяжесть сопутствующих ранений и их осложнения, конкурирующие с ТП, наблюдалась у 56 раненых (72,7%; ДИ 95% 0,62-0,81).
Обсуждение
Ретроспективное описательное исследование имеет ряд ограничений, связанных с особенностями этапной диагностики и лечения. Наряду с условиями локальных военных конфликтов результаты исследования могут быть интересны специалистам, работающим в травмоцентрах.
Основной недостаток исследования связан с тем, что только на специализированных этапах применялось УЗИ живота. Поэтому для определения ТП нами предложены критерии, которые могут использоваться только в условиях ограниченных ресурсов. Как видно из исследования, они недостаточны, потому как в 23 случаях (18,6%; ДИ 95% 0,13-0,26) диагноз ставился как случайная находка (интраоперационно или при аутопсии).
Учитывая, что в качестве диагностики основной упор делался на выявлении биохимических изменений, в нашем исследовании пришлось исключить ранение головы и лица как одну из причин повышения уровня амилазы в крови [9].
Критерии включения были сформулированы на основании клинической картины острого панкреатита, описываемой в литературе [10].
В задачи нашего исследования не входило изучение причинно-следственной связи в отношении развития ТП вследствие огнестрельного ранения или вследствие перенесенного тяжелого оперативного вмешательства, повлиявшего на осложнение. Так, спленэктомия, мобилизация двенадцатиперстной кишки или ревизия забрюшинного пространства
на предмет поиска источника кровотечения из крупных кровеносных сосудов не являлись основанием для исключения.
Преимуществом исследования является то, что все раненые были молодыми мужчинами, состоявшими на службе в ВС РФ, проходившими ежегодное углубленное медицинское освидетельствование и не имеющими сопутствующей патологии, что могло бы сказываться на течении травматической болезни.
Распределение видов и характера ранений, представленных в табл. 1, наглядно демонстрирует значение раневой баллистики в развитии ТП. Дело в том, что ранящий снаряд с высокой кинетической энергией способен вызывать феномен «бокового удара», который проявляется в виде дистантных повреждений органов и тканей [11]. При изучении массива данных не во всех случаях можно было идентифицировать вид огнестрельного оружия, но преимущественно это было среднествольное оружие с начальной скоростью пули до 915-950 м/с.
По представленным данным мы не можем судить о значимости данного фактора на влияние ТП, но, очевидно, в совокупности с травматическим шоком происходит синдром взаимоотягощения. Это объясняется тем, что в группе ТП без прямого повреждения чаще всего наблюдались пулевые ранения (74,7% против 55,1%, х2(1)=5,1; р=0,024; ф=0,20), при этом статистически значимых различий по травматическому шоку не выявлено (х2(1)=5,6; р=0,35; ф=0,05).
Также косвенно в пользу взаимного отягощения указывает большее количество случаев (60,5%) ТП, развившихся у раненых без интраоперационных признаков ранения поджелудочной железы.
С учетом того, что мы не исключали из исследования агрессивные оперативные вмешательства, которые могли повлиять на развитие послеоперационного панкреатита, указанная доля может иметь меньшее значение.
Тем не менее с клинической точки зрения целесообразно рассматривать агрессивные оперативные вмешательства верхнего этажа брюшной полости в качестве дополнительной взаимоотягощающей причины ТП, так как в основе формулирования показаний для проведения хирургической профилактики ТП лежит складывающаяся интраоперационная обстановка.
При сравнении ТП, представленном в табл. 2, хирурги чаще всего сталкивались с перитонитом (44,9% против 77,3%; х2(1)=13,6; р< 0,001; ф= 0,34) и санацион-ной программируемой релапаротомией (18,4% против
42,7%; p=0,006; ф= 0,25) в случае отсутствия визуальных признаков ранения. На наш взгляд, статистически значимые различия связаны с поздней диагностикой.
Адекватное выполнение хирургических мер и назначение ранней консервативной терапии при прямом повреждении железы было достаточным, чтобы избежать сопоставимо высокого уровня осложнений. Так, деструктивный панкреатит только в 26,5% случаев возникал при прямом повреждении, тогда как практически в половине случаев осложнение наблюдалось при опосредованном повреждении железы (х2(г>=5,7: p=0,017; ф= 0,22).
Оценить влияние ТП без визуальных признаков ранения на уровень летальности в нашем исследовании не удалось. Несмотря на статистически недостоверные различия в группах (р=0,33; ф= 0,10), мы не исключаем, что это связано с недостаточной мощностью исследования. Для исключения сторонних вмешивающихся факторов с целью изучения влияния ТП на летальность требуется проведение исследования с большим числом выборки.
Учитывая вышеизложенное, можно прийти к выводу, что развитие ТП при огнестрельных ранениях живота может быть обусловлено рядом факторов, а именно непосредственным повреждением поджелудочной железы ранящим снарядом, а также развитием травматического шока, воздействием энергии бокового удара при повреждении близлежащих органов и трав-матичностью самого оперативного вмешательства при лапаротомии. Однако этот тезис требует проведения последующих исследований с целью выявления факторов риска.
Выводы
Частота встречаемости ТП без макроскопических признаков повреждения поджелудочной железы составляет 60,5% (ДИ 95% 0,52-0,69).
Чаще всего ТП наблюдался при пулевых ранениях (55,1% против 74,7%; x2(1)=5,1; p=0,024; ф= 0,20), санационной программируемой релапаротомии (18,4% против 42,7%; p=0,006; ф=0,25).
При непрямом повреждении поджелудочной железы чаще всего наблюдались перитонит (44,9% против 77,3%; х2(1)=13,6; p< 0,001; ф= 0,34) и деструктивный панкреонекроз (26,5% против 48,0%; х2(г>=5,7: p=0,017; ф= 0,22).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А., Северин В. В. Принципы организации оказания хирургической помощи и особенности структуры санитарных потерь в контртеррористических операциях на Северном Кавказе (сообщение первое) // Военно-медицинский журнал. 2005. Т. 326. № 1. С. 4-12. [Gumanenko E. K., Samokhvalov I. M., Trusov A.A., Severin V. V. Principles of surgical care organization and structural characteristics of sanitary casualties in counter-terrorist operations in the Northern Caucasus (Report I). Voenno-meditsinskii zhurnal. 2005; 326 (1): 4-12. (in Russ.)]
2. Самохвалов И. М., Гончаров А. В., Головко К. П. и др. Проблемы организации оказания хирургической помощи тяжелораненым в современной гибридной войне // Военно-медицинский журнал. 2017. Т. 338. № 8. С. 4-11. [Samokhvalov I. M., Goncharov A. V., Golovko K. P. et al. Issues on organisation of surgical care delivery to severely injured under condition of modern hybrid war. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2017; 336 (8): 4-11. (In Russ.)]
3. Ким И. Ю., Панов В. В., Панов А. В. Хирургическая тактика при огнестрельных и травматических повреждениях поджелудочной железы (обзор литературы) // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341. № 2. С. 31-39. [Kim I. Yu., Panov V. V., Panov A. V. Surgical tactics in case of gunshot and traumatic injuries of the pancreas (literature review). Voenno-meditsinskii zhurnal. 2020; 341 (2): 31-39. (In Russ.)]
4. Панов В. В., Ким И. Ю. Опыт лечения огнестрельных ранений и повреждений поджелудочной железы в ходе внутреннего вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) // Военно-медицинский журнал. 2016. Т. 337. № 9. С. 28-32. [Panov V. V., Kim I. Yu. Experience of the treatment of gunshot wounds and pancreas traumas during domestic armed conflict in the North Caucasus (1994-1996, 1999-2002). Voenno-meditsinskii zhurnal. 2016; 337 (9): 28-32. (In Russ.)]
5. Мясников Н. И., Панов В. В., Ба М. Р. и др. Особенности течения травматического панкреатита при огнестрельных ранениях живота // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2021. Т. 21. № 1. С. 9-14. [Myasnikov N. I., Panov V. V., Ba M. R. et al. Features of the development of traumatic pancreatitis with gunshot wounds to the abdomen. VestnikRossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2021; 21 (1): 9-14. (In Russ.)]
6. Сирота Е. С. Профилактика панкреатита у пострадавших с абдоминальной, торакальной и торако-абдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы: автореф. дис. <...> канд. мед. наук. Барнаул; 2008. 23с. [Sirota E. S. Profilaktika pankreatita u postradavshikh s abdominal'noi, torakal'noi, i torakoabdominal'noi travmoi bez pryamogo mekhanicheskogo povrezhdeniya podzheludochnoi zhelezy. [dissertation] Barnaul; 2008. 23 p. (In Russ.)]
7. Rea L., Parker R. Designing and conducting research (4-th Edition). San Francisco: Jossey-Bass. 2014.
8. Патент РФ на изобретение № 2712315 / 28.01.2020. Бюл. № 4. Панов В. В. Способ контролируемого отграниченного дренирования сальниковой сумки и за-брюшинного пространства при панкреонекрозах [Patent RUS № 2712315 / 28.01.2020. Byul. № 4. Panov V. V. Sposob kontroliruemogo otgranichennogo drenirovaniya sal'nikovoi sumki i zabryushinnogo prostranstva pri pankreonekrozakh (In Russ.)]
9. Wright M. J., Stanski C. Blunt pancreatic trauma: a difficult injury. South Med. J. 2000; 93: 383-385.
10. Nesvaderani M., Eslick G. D., Vagg D., Faraj S., Cox M. R. Epidemiology, aetiology and outcomes of acute pancreatitis: A retrospective cohort study. Int. J. Surg. 2015; 23 (Pt A): 68-74. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.07.701.
11. Раневая баллистика: история и современное состояние огнестрельного оружия и средств индивидуальной бронезащиты / Под ред. Калашникова М. Т., Дыскина Е. А. С.-Пб.: Издательство Журнал «Калашников», 2006. 374 с. [Kalashnikov M. T., Dyskin E. A., editors. Ranevaya ballistika: istoriya i sovremennoe sostoyanie ognestrel'nogo oruzhiya i sredstv individual'noi bronezashchity. Saint-Petersburg: Zhurnal «Kalashnikov»; 2006. 374 p. (In Russ.)]
