CC BY
14
УДК 616.98-022:578.825 А. В. ХАНЬ1. Т. Н. КАЛИНИНА1, А. С. ПАНЬКОВ1, Д. Ю. ТУЧКОВ2
СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В 2018-2019 ГГ. В ИНФЕКЦИОННОМ СТАЦИОНАРЕ Г. ОРЕНБУРГА
1 - ФГБОУВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 — ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая инфекционная больница»
А. V. KHAN1. Т. N. KALININA1, A. S. PANKOV. D. YU. TUCHKOV2
THE STRUCTURE OF THE CAUSES OF DEATH OF PATIENTS WITH HIV INFECTION IN 2018-2019 IN THE INFECTIOUS HOSPITAL IN ORENBURG
1 — FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 — SAHI «Orenburg Regional Clinical Infectious Hospital»
Резюме. В статье представлены результаты исследования структуры причин летальных исходов ВПЧ-положительных пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар г. Оренбурга в 2018—2019 гг. В возрастной структуре утерших преобладают лица в возрасте 30—49 лет. Основная причина летальных исходов — онкологические заболевания различных локализаций (генерализованные неходжкинские яимфомы составили 18,1 % в общей структуре и 21,3 % среди случаев смерти, связанных с ВИЧ). Другими распространенны-ми причинами смерти явились туберкулез, бактериальные пневмонии, пневмоцистоз, токсоплазмоз, вирусные менинго-энцефалиты. Среди причин смерти, не связанных с ВИЧ, лидируют вирусные гепатиты в стадии цирроза. Наблюдается уменьшение доли микобактериальной инфекции в структуре летальности пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционном стационаре г. Оренбурга.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, причины смерти, лимфома, туберкулез, оппортунистические заболевания.
Summary. The article presents the results of a study of the structure of the causes of deaths of HIV-positive patients admitted to the infectious diseases hospital in Orenburg in 2018-2019. Persons aged30—49prevail in the age structure of the dead. The main cause of deaths is cancer of various localizations (generalized non-Hodgkin's lymphomas account for 18.1 % in the general structure and 21.3 % among НИ-related deaths). Other common causes of death are tuberculosis, bacterial pneumonia, pneumocystosis, toxoplasmosis, and viral meningoencephalitis. Among the causes of death not related to HIV, viral hepatitis in the stage of cirrhosis is in the lead. There is a decrease in the share of mycobacterial infection in the structure of causes of death ofpatients with HIV infection in an infectious diseases hospital in Orenburg.
Key words: HIV infection, causes of death, lymphoma, tuberculosis, opportuniátic diseases.
В 2019 г. в Российской Федерации умерло от всех причин 33 577 больных ВИЧ-инфекцией, что на 8,9 % меньше, чем в 2018 году. Доля ВИЧ-инфекции, как причины смерти, в структуре смертности населения России от инфекционных и паразитарных болезней увеличивается: 2005 год - 3,9 %; 2017 год - 57,2 %; 2018 год - 59,5 %. Ведущей причиной летальных исходов среди инфицированных ВИЧ остается туберкулез. Другими наиболее распространенными причинами смерти, связанными с инфекцией ВИЧ, являются пневмоцистная пневмония,
злокачественные новообразования, пневмонии возвратные, токсоплазмоз головного мозга, кандидоз, ЦМВ [1].
Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции как в целом по РФ, так и в Оренбургской области продолжает ухудшаться. Так, Оренбургская область в 2019 году заняла 5-е место в списке субъектов Российской Федерации с наиболее высокой заболеваемостью и по-раженностью ВИЧ-инфекцией (7-е место в 2018 году) [2]. ВИЧ-инфекция у населения в молодом трудоспособном возрасте (18-44 года) начинает занимать одно из первых мест в структуре смертности населения.
У ВИЧ-инфицированных пациентов, не получающих антиретровирусную терапию (АРВТ), со временем развиваются вторичные заболевания, которые являются лидирующей причиной летальных исходов среди данной категории больных [3]. Структура вторичных заболеваний, послуживших причиной летальных исходов у пациентов с ВИЧ-положительным статусом, лечившихся в Оренбургской областной клинической инфекционной больнице (ООКИБ), являющейся основной клинической базой для лечения ВИЧ-инфекции в г. Оренбурге, в период 2014-2016 гг. соответствовала структуре по Российской Федерации. Основной причиной смерти явилась мико-бактериальная инфекция с генерализацией процесса на фоне тяжелого иммунодефицита - 27 % всех случаев смерти. Характерным для ВИЧ-инфекции явилось также развитие у больных молодого возраста злокачественных новообразований, приведших к смерти, их суммарный удельный вес составил 16 % [4].
Цель исследования - изучить структуру основных причин смерти ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар, в различных половозрастных группах населения за период с 2018 по 2019 годы до пандемии СО\'Ю-19 с учетом сроков заболевания, сопутствующей патологии и клинико-лабораторных данных.
Материалы и методы. Методом сплошного исследования проведен сравнительный ретроспективный анализ данных историй болезни и протоколов патологоанатомического исследования 72 пациентов с ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в ООКИБ и впоследствии умерших в данном стационаре в 2018-2019 гг. 31 человекумер в 2018 г., 41 - в 2019 году. Время
и путь инфицирования устанавливались на основании материалов эпидемиологического расследования, даты получения положительного результата иммунного блот-тинга, клинических данных. Математическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы «Microsoft Excel 2013». Оценивали среднее значение (М), медиану (Me), среднее квадратическое (стандартное) отклонение (SD).
Результаты исследования и их обсуждение. Социогендерная характеристика больных ВИЧ-инфекцией представлена в таблице 1. Из общего числа пациентов 52,7 % (38 человек) пришлось на мужчин в возрасте от 30 до 49 лет, что соответствует статистике смертей мужчин трудоспособного возраста от ВИЧ-инфекции в России [2]. В период с момента выявления заболевания в течение разного времени 9,7 % пациентов находились в учреждениях пенитенциарной системы.
Медиана продолжительности жизни от момента постановки диагноза «ВИЧ-инфекция» составила 5 лет, средняя продолжительность жизни - 6,9 ±3,4 года, максимальная продолжительность - 20 лет. У 15 (20,8 %) пациентов диагноз был поставлен в течение последнего года жизни, у 32 (44,4 %) более чем за год и у 25 (34,8 %) более 10 лет назад.
Инъекционный путь инфицирования был установлен у 19 (26,3 %) пациентов, у 53 (73,7 %) путь инфицирования не был достоверно установлен. Среди 28 (38,8 %) пациентов, имеющих в анамнезе указания на наличие химических аддикций, 9 человек (32,1 %) злоупотребляли алкоголем, 19 (67,9 %) в тот или иной период жизни относились к потребителям инъекционных наркотиков. Исходно было выявлено, что подавляющее большинство больных составляют пациенты на продвинутой стадии заболевания, с тяжелым иммунодефицитом и высокой вирусной нагрузкой, не получающие АРВТ по тем или иным причинам (табл. 2).
Учитывая наличие у пациентов сочетания нескольких патологий, как сопутствующих ВИЧ-инфекции, так и осложняющих ее, анализирование причин смерти пациентов проводилось с учетом клинических, лабораторных и морфологических данных о роли каждой отдельной патологии в развитии летального исхода.
Из 72 человек 61 (84,7 %) скончался от заболеваний, непосредственно ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, 11 (15,3 %) - от болезней, не связанных с ВИЧ; из них 6 человекумерли от инфекционного эндокардита, абсцессов
головного мозга и сепсиса, развившихся у потребителей инъекционных наркотиков, у 5 человек непосредственной причиной смерти стал цирроз печени в исходе вирусного гепатита С.
Ведущее место среди причин смерти заняли злокачественные новообразования - 27,8 % в общей структуре (рис.), причем генерализованные неходжкинские лимфомы, как самостоятельная причина летального исхода, составляют 18,1 % в общей структуре и 21,3 % среди случаев смерти, связанных с ВИЧ. У 1 пациента непосредственной причиной смерти стала генерализованная саркома Капоши с опухолевой диссеминацией и массивным поражением легких, у 1 — карцинома шейки матки, у 1 - железистоплоскоклеточный рак легких, у 1 - глиома и у 1 - рак головки полового члена.
Вторым самым частым заболеванием, приведшим к летальному исходу, стала генерализованная микобак-териальная инфекция (15,3 %) с диссеминированным поражением легких в сочетании с поражением головного мозга (базальный менингоэнцефалит у 8 пациентов), внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов, печени и селезенки.
Значительную группу самостоятельных причин смерти также составляют энцефалиты и менингоэнце-фалиты различной этиологии, явившиеся причиной 15 (20,8 %) летальных исходов. Среди моноэтиологических поражений головного мозга лидирует токсоплазмен-ный энцефалит, вызвавший 6 (8,3 %) смертей. 7 (9,7 %) пациентов умерли от вирусных менингоэнцефалитов, в том числе 4 - от ВИЧ-ассоциированной лейкоэнце-фалопатии. Криптококковые менингиты стали причиной смерти 2 (2,8 %) пациентов (у 1 с поражением почек и селезенки).
Распространенными причинами также оказались пневмонии различной этиологии, явившиеся самостоятельными причинами смерти в 13 (18,1 %) случаях. 9 (12,5 %) случаев пришлось на пневмоцистную пневмонию и 4 (5,6 %) на бактериальную пневмонию.
Был зарегистрирован один случай летального исхода от криптоспоридиоза двенадцатиперстной и тонкой кишки в сочетании с ЦМВ-энтеритом, и один пациент скончался от диссеминированного легочного аспергиллеза.
У 38 погибших (52,8 %) наряду с ВИЧ-инфекцией был выявлен ХВГС различной степени активности. У 8 (21 %) пациентов с хроническим вирусным гепатитом выявлена цирротическая стадия.
Таблица 1 - Социогендерная характеристика больных ВИЧ-инфекцией
Признак Абсолютное значение, %
Пол Мужчины 47(65)
Женщины 25 (35)
Возраст, годы 40,5 (31,8; 49Д)
Социальный статус Неработающее население трудоспособного возраста 46 (63,9)
Работающее население трудоспособного возраста 12 (16,7)
Лица, не работающие по объективным причинам (пенсия, инвалидность) 10(13,8)
Лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы 4(5,6)
Таблица 2 - Клииико-лабораторная характеристика больных ВИЧ-инфекцией
Признак Абсолютное значение, %
Длительность клинической симптоматики до госпитализации до 7 дней 13(18)
от 7 дней до 3 месяцев 49 (68)
от 3 до 6 месяцев 8(11,2)
от 6 месяцев до года 2(2,8)
Медиана клинической симптоматики до госпитализации, недели 4
Средняя продолжительность клинической симптоматики до госпитализации, недели 3
Длительность пребывания в стационаре до момента смерти менее суток 10(13,9)
до недели 27(37,5)
до месяца 32(44,5)
от 1 до 2 месяцев 3(4,1)
Медиана длительности последней госпитализации, дни 7
Средняя продолжительность последней госпитализации, дни 10,7 (4,8; 16,6)
Стадия ВИЧ-инфекции 4А 5(6,9)
4Б 8(11,1)
4В 59 (82)
Пациенты, которым было проведено исследование параметров клеточного иммунитета 56 (77,8)
Степень иммунодефицита согласно классификации иммунных нарушений ВОЗ [5] отсутствие иммунодефицита или незначительный (СБ4 > 500 мкл) 3(5,4)
умеренный иммунодефицит (СБ4 350^199 кл/мкл) 2(3,5)
выраженный иммунодефицит (СШ 200-349 кл/мкл) 8(14,3)
тяжелый иммунодефицит (СБ4 < 200 кл/мкл) 43 (76,8)
Медиана количества СБ4+ Т-лимфоцитов, кл/мкл 50
Среднее количество СШ+ Т-лимфоцитов, кл/мкл 134(111; 157)
Пациенты, которым было проведено исследование вирусной нагрузки НГУ-1 РНК 50 (69,4)
Уровень вирусной нагрузки неопределяемый (< 50 копий/мл) 2(4)
низкий (< 1000 копий/мл) 6(12)
средний (1000-100000 копий/мл) 14 (28)
высокий (> 100000 копий/мл) 28 (56)
Медиана уровня вирусной нагрузки, копий/мл 200000
Отношение к АРВТ не получали АРВТ 43 (59,8)
АРВТ начата при госпитализации 8(11,1)
получали в прошлом, но самостоятельно прервали 21 (29,1)
Не связанные с ВИЧ Онкологические заболевания Туберкулез Токсоплазноз Пневмоцистоэ Бактериальные пневмонии Вирусные менингоэнцефалиты Другие причины
Рисунок - Структура летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов в 2018-2019 гг.
ВИЧ-инфекция претерпела значительный патоморфоз -это выражается как в изменении клинического течения инфекции, так и в структуре вторичных заболеваний. Доля генерализованной микобактериальной инфекции в структуре причин летальных исходов у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стационаре инфекционной больницы г. Оренбурга в сравнении с предыдущими годами уменьшилась - 15,3 % в 2018-2019 гг. по сравнению с 27 % в 2014-2016 гг. [3]. Пациенты с генерализованным туберкулезом, как правило, поступали в стационар в крайне тяжелом состоянии и не доживали до перевода в фтизиатрический стационар. В материалы исследования не включены летальные случаи ВИЧ-положительных пациентов от туберкулеза, регистрировавшиеся в противотуберкулезном диспансере. Тем не менее можно предположить, что реальный уровень летальности от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных значительно выше, а снижение доли микобактериальной инфекции в структуре причин смерти в инфекционном стационаре может быть связано с использованием современных возможностей для ранней диагностики и своевременного назначения лечения туберкулеза в условиях специализированного противотуберкулезного стационара.
Выводы Ведущими СПИД-маркерными заболеваниями, приведшими к летальному исходу у ВИЧ-положительных пациентов инфекционного стационара г. Оренбурга в 2018-2019 гг., стали онкологические заболевания различных локализаций: их суммарныйудельныйвес составил 27,8 %. По-прежнему сохраняется значительная роль генерализованной туберкулезной инфекции в структуре госпитальной летальности таких пациентов - 15,3 %. Средний возраст умерших лиц составил 40,5 ± 8,7 года.
Характерным для большинства пациентов являлось сочетание таких предикторов летальности, как тяжелый иммунодефицит (CD4 < 200 кл/мкл), высокая вирусная нагрузка (> 100 000 копий/мл), отсутствие антиретрови-русной терапии и коинфекция с вирусными гепатитами. Отсутствие адекватной АРВТ свидетельствует о крайне поздней обращаемости пациентов с ВИЧ-положительным статусом за медицинской помощью и низкой приверженности терапии, что в конечном итоге приводит к развитию тяжелых оппортунистических инфекций. __Литература:_
1. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России в 2018 г. : доклад. - Москва : Центральный научно-исследовательский институт организации информатизации населения Минздрава РФ, 2018. -С. 112. -Текст: электронный. —URL: https://api.spid.center/uploads/cked-йог/айас11теп18/5229/Эпидситуация_по_ВИЧ-инфекции_в_России^1'
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году : Государственный доклад. - Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020. - С. 153-155. - Текст: электронный. -URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/8e4/ gosdoklad-za-2019_seb_29_05.pdf
3. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией : Клинический протокол / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, А. В. Кравченко [и др.]. - Текст: электронный // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2016. -№ 6 (прил.) —С. 72. -LTRL: http://rushiv.ru/wp-content/ uploads/2017/02/Protokoly-2016.pdf
4. Вторичные заболевания в причинах смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н. Р. Михайлова, Т. И. Калинина, О. В. Нуриахметова, А. Г. Корнеев. - Текст : непосредственный // Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема : материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Саранск. 2017. - С. 231-235.
5. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых». — Москва: Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, 2019. - С. 217. - Текст : электронный. -URL: http://rushiv.ru/wp-content/uploads/2019/12/KP79-19-2.pdf
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ CLINICAL CASES
УДК 617.735-007.281-089:617.713-089.843
А. А. ГОРБУНОВ1 2. А. Н. КАЗЕННОЕ1. Ю. А. ЩЕРБАНОВА1, Э. М. МАМБЕТОВА1
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ СО СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКОЙ
1 - Оренбургский филиал ФГАУ «НМПЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России
2 — ФГБОУВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
A. A. GORBUNOV -. А. N. KAZENNOV1. YU. A. SHERBANOVA1, Е. М. MAMBETOVA1 CLINICAL CASE OF ONE-STAGE SURGICAL TREATMENT OF RETINAL DETACHMENT WITH PENETRATING KERATOPLASTY
1 — Orenb urg branch of The S. Fvodorov Eye Microsurgery Federal State Institution
2 — FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Сочетание помутнения роговицы и отслойки сетчатки является наиболее тяжелой патологией. Цель - оценить клинические результаты одномоментного выполнения витрэктомии и кератопластики. Материал и методы: в ноябре 2019 года пациенту впервые была проведена сквозная кератопластика. В 2020 году вновь обратился с диагнозом правого глаза «белыюроговицы. Хронический кератоувеит неясной эти-
ологии, ремиссия. Состояние после СКП. Тотальная отслойка сетчатки. Артифакия». Выполнено: сквознаярекератоппасти-ка с эндовитреальным вмешательством в объеме микроин-вазивной витрэктомии с тампонадой ПФОС, эндолазерной коагуляции сетчатки и замены ПФОС на силиконовое масло с использованием временного кератопротеза. Результаты. При осмотре: правый глаз -трансплантат прозрачный, швы
