CC BY
157
УДК 616.98-08 DOI: https://doi.org/10.34680/2076-8052.2020.3(119).16-24
СТРУКТУРА ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ *О.В.Азовцева, **Е.А.Викторова STRUCTURE OF BRAIN DAMAGE IN HIV INFECTION
*O.V.Azovtseva, **E.A.Viktorova
*Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, * *ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» (Великий Новгород), [email protected]
Особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в настоящее время является большое количество коморбидных и тяжелых форм заболевания с частым вовлечением в патологический процесс головного мозга. Поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции могут быть первичными, обусловленными действием самого вируса иммунодефицита человека, и вторичными, обусловленными развитием оппортунистических и вторичных заболеваний. Целью работы является изучение структуры поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции в условиях ургентной госпитализации больных в специализированный стационар. Проведены клинико-рентгенологические и патоморфологические исследования ВИЧ-инфицированных пациентов (n=85), получающих специализированную медицинскую помощь. Вывод. Поражения головного мозга клинически и морфологически выявляются у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов. Оппортунистические и вторичные заболевания с поражением головного мозга имеют свою клиническую картину, но она мало специфична. В структуре поражений головного мозга у умерших больных преобладали токсоплазмоз (20%), нейроинфекции неуточненной этиологии (20%), герпетические поражения (8,23%), туберкулез (5,88%), кандидоз (5,88%). Реже встречались: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (2,35%), криптококкоз (2,35%), В-клеточная лимфома с метастазами в головной мозг (2,35%). Правильная трактовка характера поражения головного мозга зависит от выбора тактики лечения и, как следствие, снижения риска летального исхода.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, поражения головного мозга, смертность
A feature of the HIV epidemic is currently a large number of comorbid and severe forms of the disease, with frequent involvement in the pathological process of the brain. Brain lesions in HIV infection can be primary, due to the action of the human immunodeficiency virus itself, and secondary, due to the development of opportunistic and secondary diseases. Objective. To study the structure of brain damage in HIV infection in conditions of urgent admission of patients to a specialized hospital. Clinical, radiological, and pathomorphological studies of HIV-infected patients (n=85) receiving specialized medical care were conducted. Conclusion. Brain lesions are clinically and morphologically detected in most HIV-infected patients. Opportunistic and secondary diseases with brain damage have their clinical picture, but it is not specific. Toxoplasmosis (20%), unspecified neuroinfection (20%), herpetic lesion (8.23%), tuberculosis (5.88%), candidiasis (5.88%) dominated in the structure of lesions of the brain in deceased patients. Less common were progressive multifocal leukoencephalopathy (2.35%), cryptococcosis (2.35%), B-cell lymphoma with brain metastases (2.35%). The correct interpretation of the nature of brain damage depends on the choice of treatment tactics and, as a result, reduces the risk of death.
Keywords: HIV infection, brain damage, mortality
Введение. Особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в настоящее время является большое количество коморбидных и тяжелых форм заболевания [16] с частым вовлечением в патологический процесс головного мозга [7-10]. Поражения головного мозга могут быть как первичными, вызванными самим вирусом иммунодефицита человека [1, 11], так и вторичными, обусловленными оппортунистическими и вторичными заболеваниями [1, 2, 12], а также новообразованиями [6].
Трудность диагностики и ведения таких больных в тяжести состояния, в развитии нейрокогнитив-ных расстройств, которые являются неблагоприятным фактором [13-15], а также в прогнозе исхода заболевания. Поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных является одной из основных причин летального исхода [5, 9, 10].
Способов прижизненной верификации поражения головного мозга в клинической практике дос-
таточно, но в ряде случаев ограничены финансовыми возможностями и организацией службы. Для выбора правильной тактики лечения и, как следствие, снижения летальности необходима правильная и своевременная расшифровка природы поражения головного мозга.
Патоморфологическая расшифровка поражений головного мозга при ВИЧ-инфекции затруднена, так как структурные изменения головного мозга при некоторых оппортунистических заболеваниях остаются недостаточно изученными [16].
Цель: изучить структуру поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции, а также клинические и па-томорфологические проявления поражения головного мозга при оппортунистических и вторичных заболеваниях в условиях ургентного и планового поступления больных в специализированный стационар.
Материалы и методы исследования. Клини-ко-патоморфологические исследования проведены в
Таблица
Частота развития оппортунистических и вторичных заболеваний у умерших ВИЧ-инфицированных больных
2016 год 2017 год 2018 год Итого
n = 19 n = 31 n = 35 n = 85
Поражения головного мозга
В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ,
с проявлениями других инфек-
ционных и паразитарных болезней (токсоплазмоз) 4 (21,1%) 8 (25,8%) 5 (14,3%) 17 (20%)
В20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ,
с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней (нейроинфекция н/у) 4 (21,1%) 6 (19,3%) 7 (20%) 17 (20%)
В20.2, В20.3
Болезнь, вызванная ВИЧ, с про-
явлениями ЦМВ и других вирусных инфекций (герпесви-русная инфекция) 1 (5,26%) 3 (9,68%) 3 (8,57%) 7 (8,23%)
В20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ,
с проявлениями микобактери-альной инфекции (туберкулез) 2 (10,5%) 1 (3,23%) 2 (5,71%) 5 (5,88%)
В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ,
с проявлениями других микозов (криптококкоз) 1 (5,26%) 1 (3,23%) 2 (2,35%)
В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ,
с проявлениями других неход-скинских лимфом (В-клеточная
лимфома с метастазами в головной мозг) 1 (5,26%) 1 (3,23%) 2 (2,35%)
В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ,
с проявлениями кандидоза (кан-дидоз) 2 (10,5%) 3 (8,57%) 5 (5,88%)
В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ,
с проявлениями других вирусных инфекций прогрессирующая мультифокальная лейко-энцефалопатия (ПМЛ) 2 (5,71%) 2 (2,35%)
В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ,
с проявлениями других бактериальных инфекций (менинго-кокковый м/э) 1 (3,23%) 1 (2,86%) 2 (2,35%)
ИТОГО: 15 (78,9%) 21 (67,7%) 23 (65,7%) 59 (69,4%)
ГОБУЗ «Новгородская областная инфекционная больница» в период с 2016 по 2018 гг. всем умершим пациентам с основным диагнозом ВИЧ-инфекция (П=85).
Обследование ВИЧ-инфицированных больных проводилось в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 758н от 09.11.2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека».
Помимо клинических, лабораторных и радиологических исследований всем умершим больным проведено патоморфологическое исследование, которое включало: вскрытие умерших больных, описание макро- и микроскопических изменений внутренних органов, гистологическое, бактериологическое, вирусологическое и молекулярно-генетическое исследо-
вания патологического материала. Образцы внутренних органов после фиксации в 10% нейтральном формалине заключали в парафиновые блоки. Готовые срезы окрашивали гематоксилин-эозином; также применялись окраски по Граму—Вейгерту в оригинальной прописи и в модификации А.А.Боголепова, по Цилю—Нильсену.
Окончательный диагноз ставился с учетом клинических, лабораторных, радиологических и морфологических исследований по классификатору МКБ-10.
Статистический анализ проведен в системе Statistica for Windows v.9. Для статистической обработки материала использовали методы описательной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные рассчитаны в виде М±ш, где М — среднее арифметическое, m — ошибка среднего.
Рис. 1. Частота поражения головного мозга оппортунистическими и вторичными заболеваниями у умерших больных
О 10 20 30 40 50 60 70 Рис. 2. Количество СД4-лимфоцитов в крови умерших пациентов (клеток/мкл)
Исследование соответствует этическим нормам, применимым к ретроспективному анализу, так как в нем не разглашаются данные по отдельным пациентам.
Литературный обзор. Поражение головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных ассоциировано с рядом причин. Во-первых: сам вирус иммунодефицита человека способен к поражению мозговой ткани. Поражение может возникать непосредственно после инфицирования в острой фазе воспаления или отсрочено. Сроки вовлечения головного мозга в патологический процесс во многом зависят от состояния иммунной защиты головного мозга, наличия патологий в головном мозге, приема наркотических и алкогольных веществ [1, 2, 4, 6]. Во-вторых: поражения головного мозга напрямую зависят от степени иммуносупрессии (уровня СD4-лимфоцитов). Оппортунистические и вторичные заболевания с поражением головного мозга практически всегда развиваются при уровне СD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл.
В Российской Федерации большое количество ВИЧ-инфицированных пациентов с низким уровнем СD4-лимфоцитов. Это связано с поздним выявлением ВИЧ-инфекции у больных и, как следствие, поздним началом антиретровирусной терапии (АРВТ) [1, 2, 4, 6, 14]; с ежегодным увеличением стажа инфицирования и, как следствие, прогрессированием заболевания; с низкой приверженностью к АРВТ. Известно, что не каждый антиретровирусный препарат способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Увы, данный факт практически не учитывается при назначении АРВТ и ведении больных с поражением головного мозга. Все вместе, отягощая друг друга, приводит к органным и системным нарушениям и,
следовательно, к росту количества больных с поражением головного мозга и высокой летальностью среди них [1, 2, 3, 5, 9, 17].
Патоморфологическая расшифровка поражений головного мозга при ВИЧ-инфекции затруднена, так как структурные изменения головного мозга при некоторых оппортунистических заболеваниях остаются недостаточно изученными [16, 18].
Результаты и их обсуждение. В ходе анализа причин смерти (табл.) было выявлено, что поражения головного мозга являются одной из лидирующих причин смерти.
Поражения имели различные причины: токсо-плазмоз головного мозга — 17 больных (20%), гер-песвирусное поражение — 7 больных (8,23%), туберкулез — 5 больных (5,88%), кандидоз — 5 больных (5,88%), ПМЛ — 2 больных (2,35%), криптококкоз — 2 больных (2,35%), В-клеточная лимфома с метастазами в головной мозг — 2 больных (2,35%), нейро-инфекция неуточненной этиологии — 17 больных (20%) (табл. 1).
Частота поражения головного мозга оппортунистическими и вторичными заболеваниями была различна (рис. 1).
Столь высокую частоту выявления больных с нейроинфекцией неуточненной этиологии можно объяснить следующими обстоятельствами. Во-первых — кратковременным пребыванием в стационаре и невозможностью проведения полного спектра лабораторного исследования; во-вторых — некоторое количество неуточненных нейроинфекций можно ассоциировать с ВИЧ-энцефалитом, который не имеет патогмоничных клинических признаков и лабораторных подтверждений; в-третьих — трудность про-
ведения определенных лабораторных и инструментальных исследований (обследование пациентов на JC вирус, своевременное проведение МРТ головного мозга и др.).
Поражения головного мозга развивались на фоне выраженной иммуносупрессии, которая сама являлась неблагоприятным прогностическим фактором. В зависимости от уровня CD4-лимфоцитов в крови основные причины смерти распределились следующим образом: самые высокие показатели количества CD4-лимфоцитов были у пациентов, умерших от нейроинфекции неуточненной этиологии. У остальных умерших количество CD4-лимфоцитов было менее 50 клеток/мкл (рис. 2).
Данный факт доказывает, что у ВИЧ-инфицированных имеет место позднее выявление, не желание обследоваться и получать АРВТ и, как следствие, позднее начало АРВТ.
Поражения головного мозга, обусловленные протозойной инфекцией. Ярким и единственным представителем протозойной инфекции с поражением головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных является токсоплазмоз головного мозга, который был самой частой причиной смерти (20%). Протекал в виде токсоплазменного менингоэнцефалита и энцефалита, развивался при количестве CD4-лимфоцитов 25,8±5,48 клеток/мкл.
Клинико-диагностическими критериями ток-соплазмоза головного мозга были: очаговые симптомы (100%); когнитивные нарушения (100%), которые развивались у отдельных больных в начале заболевания, у других на фоне выраженных неврологических поражений; интоксикационный синдром (100%); сла-бовыраженный общемозговой симптом (88,2%); ме-нингеальный симптом (70,6%); МРТ-картина — в головном мозге единичные или множественные абсцессы с перифокальным отеком; обнаружение специфического IgG в сыворотке крови (100%); обнаружение ДНК T.gondii в СМЖ (35,3%), однако отсутствие ДНК T.gondii в СМЖ не исключало диагноз (т.к. чувствительность данного метода 35%).
Макроскопически в головном мозге выявлялись одиночные или множественные очаги некроза нежно-кремового цвета. При гистологическом исследовании обнаруживались некротические изменения со слабо выраженной экссудативной реакцией. В некротических массах находились токсоплазменные псевдоцисты (рис. 3).
1
х100
х400
Рис. 3. Токсоплазмоз головного мозга (окраска гематоксилин-эозин). Стрелками обозначена псевдоциста шаровидной формы, внутри которой большое количество токсо-плазм
Поражения головного мозга, обусловленные вирусной инфекцией. Вирусная инфекция с поражением головного мозга у ВИЧ-инфицированных ассоциирована с герпесвирусным поражением и JC-вирусом.
Наиболее часто поражение головного мозга было обусловлено действием ЦМВ и ВЭБ, реже ВПГ1,2. Чаще выявлялись больные с микст-инфекцией в различных сочетаниях (ЦМВ+ВЭБ; ЦМВ+ВЭБ+ВПГ1,2; ЦМВ+ВПГ1,2). Герпесвирусное поражение головного мозга развивалось у 8,23% больных при количестве СД4-лимфоцитов 28±6,9 клеток/мкл.
Герпесвирусы проникают в головной мозг гематогенным или ретроаксональным (из ганглиев нервов) путями, в результате проникновения развиваются энцефалиты, менингоэнцефалиты. При ЦМВ наряду с поражением головного мозга возможно развитие миелита, мононеврит, полирадикулопатия, полиней-ропатия.
Клиническая картина герпесвирусного поражения головного мозга была малоспецифична: интоксикационный (100%), общемозговой (100%), очаговый (100%), менингеальный (28,5%) симптомы, когнитивные нарушения (71,4%). При менингитах в СМЖ — двузначный цитоз лимфоцитарного характера, умеренное повышение уровня белка. МРТ-картина была малоспецифична и представлена в основном явлениями менингоэнцефалита и энцефалита, накоплением контрастного вещества в зоне поражения.
Патоморфологическая картина также не имела специфических изменений. При гистологическом исследовании наблюдались изменения, характерные для менингоэнцефалита и энцефалита. Постановка диагноза базировалась на выявлении возбудителей семейства герпесвирусов методом ПЦР в СМЖ при жизни больного.
ПМЛ — демиелинизирующее заболевание головного мозга с поражением белого вещества, вызываемое JC-вирусом, развивалось у 2,35% больных. Развивалась при количестве CD4-лимфоцитов 4±0 клеток/мкл.
Клинико-диагностическими критериями ПМЛ были: стертое постепенное начало (100%), неуклонное прогрессирование; когнитивные нарушения (100%) (от легких нарушений концентрации внимания до деменции); очаговые симптомы (100%): моно-и гемипарезы; нарушение зрения, речи; снижение координации движений; в СМЖ — отсутствие признаков воспаления (100%); обнаружение в СМЖ ДНК JC-вируса (100%). МРТ-картина — очаги поражения белого вещества с нечеткими контурами без перифо-кального отека.
У данной группы больных отсутствовали интоксикационный и общемозговой симптомы.
Макроскопическая картина: в головном мозге определялись множественные неоднородные участки размягчения в белом веществе головного мозга. При гистологическом исследовании: увеличенное количество глии за счет увеличенной плотности в межполосных областях; участки с большим количеством свободно лежащих макрофагов и диффузно разбросанных в ткани мозга; в областях выраженного размягчения нейропиля определялись очажки воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтрации; участки расширенных периваскулярных пространств, к которым прилегали участки разряжения мозговой ткани с сотовым строением; деструкция аксонов с регенерацией; пролиферация астроцитов; периваску-лярный и перицеллюлярный отек (рис. 4).
х400
Рис. 4. ПМЛ (окраска гематоксилин-эозин)
Поражения головного мозга, обусловленные грибковой инфекцией. Среди грибов наиболее часто поражение головного мозга ассоциировано с канди-дозом и криптококкозом.
Кандидозное поражение головного мозга развивалось у 5,88% больных при количестве CD4-лимфоцитов 8,2±3,15 клеток/мкл.
Клиника кандидозного поражения головного мозга малоспецифична, проявлялась развитием менингита и менингоэнцефалита.
При гистологическом исследовании наблюдался: периваскулярный и перицеллюлярный отек, обнаружение псевдомицелий гриба рода Candida в небольшом количестве в оболочках головного мозга, круглоклеточная инфильтрация. При развитии энцефалита — участки гнойного воспаления с некрозом в центре. Среди некротических масс псевдомицелиаль-ные структуры гриба, умеренное количество лимфо-идных клеток (рис. 5).
х400
Рис. 5. Кандидозное поражение головного мозга (окраска гематоксилин-эозин)
Криптококкоз протекал в виде менингита и менингоэнцефалита, развивался у 2,35% больных при количестве CD4-лимфоцитов 38,5±30,8 клеток/мкл.
Клинико-диагностическими критериями крип-тококкоза были: выраженный менингеальный синдром (100%); интоксикационный синдром (100%); очаговые симптомы (50%); в СМЖ — резкое повы-
шение ВЧД (100%); обнаружение в СМЖ ДНК Смеойгташ (100%). МРТ-картина криптококкового менингоэнцефалита характеризовалась умеренным расширением субарахноидальных и периваскулярных пространств.
Макроскопическая картина криптоккового ме-нингоэнцефалита малоспецифична. Субарахноидаль-ное пространство растянуто. Мягкие мозговые оболочки отечные, утолщенные, мутноватые. Визуализировались единичные очаговые изменения в головном мозге в виде кашицеобразных очагов желтоватого цвета, небольшого размера. При гистологическом исследовании отмечалось неравномерное утолщение мягкой мозговой оболочки, перицеллюлярный и пе-риваскулярный отек, наличие слабовыраженного воспалительного инфильтрата, глиальная реакция - образование микрокисты, которая заполнена сферулами криптококка (рис. 6).
х400
Рис. 6. Криптококковая микрокиста в головном мозге (окраска гематоксилин-эозин)
Поражения головного мозга, обусловленные бактериальной инфекцией. Туберкулезное поражение головного мозга развивалось у 5,88% больных, протекало в виде менингита, менингоэнцефалита, развивалось при количестве CD4-лимфоцитов 35,6±10,5 клеток/мкл.
Поражение головного мозга при туберкулезе всегда является вторичным (гематогенный путь распространения), поэтому у 80% больных имелось ту-
беркулезное поражение органов грудной клетки (ОГК), у 60% — туберкулез лимфатических узлов, у 60% — туберкулез селезенки, у 40% больных — туберкулез печени.
Клинико-диагностическими критериями туберкулезного поражения головного мозга были: выраженный интоксикационный синдром (100%); ме-нингеальные симптомы (100%); очаговые симптомы (60%); в СМЖ — двузначный цитоз (100%), лимфо-цитарный состав, снижение сахара, обнаружение КУБ при окраске по Цилю—Нильсену (100%), обнаружение ДНК МБТ (100%); на Rg ОГК — признаки поражения легких (80%), увеличение внутригрудных лимфатических узлов (60%).
При развитии туберкулезного менингоэнцефа-лита на МРТ определялись очаговые изменения в белом веществе с незначительным перифокальным отеком и вовлечением оболочек мозга.
Макроскопическая картина туберкулезного менингита проявлялась отеком, скудной инфильтрацией и полнокровием сосудов оболочек головного мозга. При развитии менингоэнцефалита добавлялись участки размягчения мозговой ткани с распадом.
При гистологическом исследовании выявлялись: периваскулярный и перицеллюлярный отек; периваскулярная инфильтрация (рис. 7); очаги некроза. В зонах некроза отсутствие или единичное количество клеток Пирогова—Лангханса. При окраске некротических очагов по Цилю-Нильсену обнаруживалось большое количество кислотоустойчивых ми-кобактерий.
х400
Рис. 7. Периваскулярная инфильтрация при туберкулезе головного мозга (окраска гематоксилин-эозин).
У 60% больных с туберкулезом головного мозга наблюдалось поражение лимфатических узлов (чаще внутригрудных, реже периферических и др. лимфатических узлов), а также другие признаки генерализации туберкулезного процесса с вовлечением в патологический процесс селезенки, печени.
Поражения головного мозга, обусловленные развитием неопластических процессов. У 2,35% больных наблюдали развитие диффузной В-крупноклеточной лимфомы высокой степени злокачественности с метастазами в головной мозг. В-клеточная лимфома развивалась при количестве CD4-лимфоцитов 5±0 клеток/мкл.
Клинико-диагностическими критериями были: увеличение лимфоузлов (100%) — плотные, мало-или неподвижные, безболезненные; выраженный интоксикационный синдром (100%) — лихорадка, ночные поты, слабость, потеря массы тела; выраженная анемия в крови (100%).
Однако при гистологическом исследовании в головном мозге обнаруживались находки в виде многочисленных крупных опухолевых клеток, которые имели круглые и/или овальные ядра с везикулярной структурой хроматина. В ядрах наблюдали множество ядрышек вблизи ядерной мембраны или одно центрально расположенное ядрышко (рис. 8). При этом цитоплазма умеренно выражена, бледная. Часто выявлялись митозы.
х400
Рис. 8. В-клеточная лимфома (окраска гематоксилин-эозин).
Поражения головного мозга, обусловленные развитием нейроинфекции неуточненной этиологии. У 20% умерших больных причину менингоэн-цефалита / энцефалита не удалось установить. Ней-роинфекция неуточненной этиологии развивалась при количестве СD4-лимфоцитов 81±26,5 клеток/мкл. Возможно, частично у данных пациентов имело место поражение головного мозга вирусом иммунодефицита человека. Известно, что вирус иммунодефицита человека может проникать в ЦНС на всем протяжении инфекционного процесса. Он проникает через гематоэнцефалический барьер с инфицированными макрофагами и лимфоцитами, а также по нервным волокнам, гематогенно, а также посредством рецеп-торного и нерецепторного транспорта через гемато-энцефалический барьер. Обладая цитопатическим действием, вирус и его оболочечные белки разрушают нейроны, олигодендроглию, эндотелий сосудов. Цитокины (ИЛ-6, ФНО), повреждая ткань мозга, формируют картину ВИЧ-энцефалита. Некроз мозгового вещества сопровождается необратимым поражением мозговой ткани.
Как правило, для пациентов с ВИЧ-энцефалитом характерно нарушение когнитивных функций (памяти, внимания, речи, мышления); двигательные нарушения (гиперрефлексия, тремор, мышечная скованность, атаксия в нижних конечностях, изменение походки, ухудшения почерка) и эмоциональные расстройства (апатия). Клиническая картина характеризуется медленным нарастанием клинических симптомов.
Обсуждение. Эпидемиология поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных представлена многими исследованиями, в которых единогласно высказывается утверждение, что частота поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных высокая, а также, что поражения головного мозга являются основной причиной смерти [5]. Однако у разных авторов выводы о структуре поражения головного мозга различны. Так, по данным О.Н.Леоновой и соавторов (2018), в структуре поражения головного мозга у умерших больных основными причинами являются токсоплазмоз (16,9%), крип-тококкоз (16,9%), туберкулез (7,5%) и герпетический (ВПГ1,2) менингоэнцефалит. С одной стороны, в представленном нами исследовании получены примерно сопоставимые данные, с другой стороны — порядок «лидеров» несколько иной и частота встречаемости каждой из патологии различна. В представленной работе в 1,5 раза чаще встречался токсоплазмоз, в 10 раз чаще — герпесвирусное поражение головного мозга. Из герпесвирусов наиболее часто поражение было ассоциировано с ЦМВ, ВЭБ и гораздо реже — с ВПГ1,2, что расходится с данными О.Н.Леоновой и соавторов. По туберкулезному поражению головного мозга получены подобные результаты. Криптококкоз в нашем исследовании встречался в 4 раза реже. И нет данных о кандидозном поражении головного мозга, когда как в представленном исследовании частота его распространения составила 8,47%.
По данным А.С.Шеломова и соавторов, наиболее часто поражение головного мозга было ассоции-
ровано с развитием ВИЧ-энцефалита (46%), токсо-плазмоза (28,6%), герпесвирусного поражения головного мозга (25,4), криптококкоза (11,1%), кандидоза (4,76%) и туберкулеза (3,17%). При сопоставлении данных наблюдаются те же «лидеры», но несколько иной их порядок. В представленной работе частота регистрации токсоплазмоза и герпесвирусного поражения головного мозга абсолютно идентична данным А.С.Шеломова и соавторов. Различия наблюдаются в более частой регистрации туберкулеза (в 2,5 раза) и кандидоза в (2 раза), при этом криптококкоз встречался в 3 раза реже [7, 8].
Представленные данные говорят о том, что этиология поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных может быть различной, при этом агентом может быть большое количество микроорганизмов. Нередко поражение головного мозга протекает в виде микст-инфекции, что во многом утяжеляет состояние больного и повышает риск летального исхода.
Поражения головного мозга морфологически выявляются у большинства умерших больных от ВИЧ-инфекции. В работе авторы обращают внимание на неоднородный характер патоморфологических изменений. Посмертная диагностика поражений головного мозга требует специальной подготовки патологоанатомов и широкого взятия материала для гистологического исследования.
Заключение
1. Поражения головного мозга являются одной из лидирующих причин смерти ВИЧ-инфицированных больных (69,4%).
2. Клинические проявления поражения головного мозга при различных оппортунистических и вторичных заболеваниях, как правило, имеют свою клиническую картину, однако она малоспецифична.
3. От своевременной расшифровки природы поражения головного мозга зависит выбор тактики лечения и, как следствие, снижение риска развития летального исхода.
4. Для верификации этиологического агента необходимо проведение различных методов исследования — клинических (неврологические, психологические отклонения); лабораторных (клеточный состав СМЖ, уровень белка и глюкозы); бактериологических (посев СМЖ на флору, на среду Сабуро для выявления грибов, на среды ВаСес и Левенштейна— Йенсена для выявления М.tuberculesis); иммунологических (количество СD4-лимфоцитов, аТ.gondiiIgM, аТ.gondiiIgG); молекулярно-генетических (РНК ВИЧ; ДНК ВПГ1,2; ДНК ВВО; ДНК ВЭБ; ДНК ЦМВ; ДНК ВГЧ6; ДНК Т.gondii; ДНК М.ШЬегсЫе^; ДНК Сг.пеойгташ; ДНК JC-вируса) и радиологических (МРТ-головного мозга).
5. Поражения головного мозга развивались на фоне выраженной иммуносупрессии (уровень СD4-лимфоцитов менее 50 кл/мкл), которая, в свою очередь, являлась неблагоприятным прогностическим фактором.
6. В структуре поражения головного мозга у умерших больных доминировали: токсоплазмоз в 20% случаев; нейроинфекция неуточненной этиоло-
гии в 20% и герпесвирусное поражение в 8,23%. Реже встречались: туберкулез в 5,88%; кандидоз в 5,88%; ПМЛ в 2,35%; криптококкоз в 2,35%; В-клеточная лимфома с метастазами в головной мозг в 2,35%.
1. Беляков Н.А., Рассохин В.В. Коморбидные состояния при ВИЧ-инфекции. Часть I. Основные проблемы. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2018. 184 с.
2. Беляков Н.А., Рассохин В.В. Коморбидные состояния при ВИЧ-инфекции. Часть II. Вторичные и сопутствующие инфекции. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2019. 252 с.
3. Беляков Н.А. [и др.]. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. Т. 8. № 3. С. 9-25. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2016-8-3-9-25.
4. Рассохин В.В., Бобрешова А.С. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. Эпидемиология, клиника и современные стратегии. Тяжелые и коморбидные формы ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9. № 4. С. 106-110. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2017-9-4-106-110.
5. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов // ВИЧ-инфекция и им-муносупрессии. 2017. Т. 9. № 1. С. 55-64. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2017-9-1-55-64.
6. ВИЧ-инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания: Медицинский тематический архив / Под ред. Н.А.Белякова, В.В.Рассохина, Е.В.Степановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2014. № 8. 368 с.
7. Шеломов А.С., Степанова Е.В., Леонова О.Н., Смирнова Н.Л. Оппортунистические заболевания как причины поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией // Журнал инфектологии. 2016. Т. 8. № 3. С. 107-115.
8. Шеломов А.С. [и др.]. Клиническая и радиологическая характеристики поражений центральной нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и им-муносупрессии. 2017. Т. 9. № 1. С. 43-54. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2017-9-1-43-54.
9. Леонова О.Н. [и др.]. Поражения нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией на опыте работы отделения паллиативной медицины // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2011. Т. 3. № 2. С. 62-69.
10. Shapshak P., Kangueance P., Fujimura R.K. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции // AIDS (русское издание). 2011. № 1. С. 3-21.
11. Antinori A., Arendt G., Becker J.T. Updated nosology for HIV-associated neurocognitive disorders (HAND) // Neurology. 2007. Vol. 69. P. 1789-1799.
12. Bicanic T. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-associated Cryptococcal meningitis: A Prospective Study // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2009. Vol. 51. P. 130-134.
13. Гайсина А.В. [и др.]. Патологические механизмы ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств // Лучевая диагностика и терапия. 2016. № 2(7). С. 6-21. https://doi.org/10.22328/2079-5343-2016-2-6-21.
14. Громова Е.А. [и др.]. Метаболические характеристики нейрокогнитивных расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6. № 4. С. 104-106.
15. Трофимова Т.Н. [и др.]. ВИЧ-ассоциированные нейро-когнитивные нарушения: диагностика, выявление причин и эффективность терапии // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10. № 4. С. 7-24. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2018-10-4-7-24.
16. Цинзерлинг В.А. Поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносу-прессия, 2014. № 1. С. 40-45. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2018-10-4-7-24.
17. Азовцева О.В., [и др.]. Летальные исход у больных с ВИЧ-инфекцией, параллели с адекватностью диагностики, диспансеризации и лечения // ВИЧ-инфекция и им-муносупрессии. 2018. Т. 10. № 3. С. 91-102. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2018-10-3-90-101.
18. Кошевая Е.Г., Цинзерлинг В.А. Вторичные заболевания в танатогенезе при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и им-муносупрессии. 2019. Т. 11. № 1. С.46-55. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2019-11-1-46-55.
References
1. Belyakov N.A., Rassokhin V.V. Komorbidnye sostoyaniya pri VICh-infektsii. Chast' I. Osnovnye problemy [Comorbid conditions in HIV infection. Part I. Main problems]. St. Petersburg, 2018. 184 p.
2. Belyakov N.A., Rassokhin V.V. Komorbidnye sostoyaniya pri VICh-infektsii. Chast' II. Vtorichnye i soputstvuyushchie infektsii [Comorbid conditions in HIV infection. Part II. Secondary and concomitant infections]. St. Petersburg, 2019. 252 p.
3. Belyakov N.A. [et al]. Komorbidnye i tyazhelye formy VICh-infektsii v Rossii [Comorbid and severe forms of HIV infection in Russia]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2016, vol. 8, no. 3, pp. 9-25. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2016-8-3-9-25.
4. Rassokhin V.V., Bobreshova A.S. VICh-infektsiya i immu-nosupressii. Epidemiologiya, klinika i sovremennye strategii. Tyazhelye i komorbidnye formy VICh-infektsii [HIV infection and immunosuppression. Epidemiology, clinic and modern strategies. Severe and comorbid forms of HIV infection]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2017, vol. 9, no. 4, pp. 106-110. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2017-9-4-106-110.
5. Leonova O.N., Stepanova E.V., Belyakov N.A. Tyazhelye i komorbidnye sostoyaniya u bol'nykh s VICh-infektsiey: analiz neblagopriyatnykh iskhodov [Severe and comorbid conditions in patients with HIV infection: analysis of adverse outcomes]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2017, vol. 9, no. 1, pp. 55-64. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2017-9-1-55-64.
6. Belyakov N.A., Rassokhin V.V., Stepanova E.V. (eds). VICh-infektsiya, vtorichnye i soputstvuyushchie zabole-vaniya: Meditsinskiy tematicheskiy arkhiv [HIV infection, secondary, and concomitant diseases: Medical thematic archive]. St. Petersburg, 2014, no. 8. 368 p.
7. Shelomov A.S., Stepanova E.V., Leonova O.N., Smirnova N.L. Opportunisticheskie zabolevaniya kak prichiny porazheniya tsentral'noy nervnoy sistemy u bol'nykh VICh-infektsiey [Opportunistic diseases as causes of Central nervous system damage in patients with HIV infection]. Zhurnal infektologii, 2016, vol. 8, no. 3, pp. 107-115.
8. Shelomov A.S. [et al]. Klinicheskaya i radiologicheskaya kharakteristiki porazheniy tsentral'noy nervnoy sistemy u bol'nykh s VICh-infektsiey [Clinical and radiological characteristics of central nervous system lesions in patients with
HIV infection]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2017, vol. 9, no. 1, pp. 43-54. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2017-9-1-43-54.
9. Leonova O.N. [et al]. Porazheniya nervnoy sistemy u bol'nykh s VICh-infektsiey na opyte raboty otdeleniya palliativnoy meditsiny [Lesions of the nervous system in patients with HIV infection on the experience of the Department of palliative medicine]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2011, vol. 3, no. 2, pp. 62-69.
10. Shapshak P., Kangueance P., Fujimura R.K. Nevrologicheskie proyavleniya VICh-infektsii [Neurological manifestations of HIV infection]. AIDS [Russian issue], 2011, no. 1, pp. 3-21.
11. Antinori A., Arendt G., Becker J.T. Updated nosology for HIV-associated neurocognitive disorders (HAND). Neurology, 2007, vol. 69, pp. 1789-1799.
12. Bicanic T. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-associated Cryptococcal meningitis: A Prospective Study. J. Acquir. Immune. Defic. Syndr., 2009, vol. 51, pp. 130-134.
13. Gaysina A.V. [et al]. Patologicheskie mekhanizmy VICh-assotsiirovannykh neyrokognitivnykh rasstroystv [Pathological mechanisms of HIV-associated neurocognitive disorders]. Luchevaya diagnostika i terapiya, 2016, no. 2(7), pp. 6-21. https://doi.org/10.22328/2079-5343-2016-2-6-21.
14. Gromova E.A. [et al]. Metabolicheskie kharakteristiki neyrokognitivnykh rasstroystv u VICh-infitsirovannykh patsientov [Metabolic characteristics of neurocognitive disorders in HIV-infected patients]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2014, vol. 6, no. 4, pp. 104-106.
15. Trofimova T.N. [et al]. VICh-assotsiirovannye neyrokognitivnye narusheniya: diagnostika, vyyavlenie prichin i effektivnost' terapii [HIV-associated neurocognitive disorders: diagnosis, identification of causes and effectiveness of therapy]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2018, vol. 10, no. 4, pp. 7-24. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2018-10-4-7-24.
16. Tsinzerling V.A. Porazheniya tsentral'noy nervnoy sistemy pri VICh-infektsii [Lesions of the Central nervous system in HIV infection]. VICh-infektsiya i immunosupressiya, 2014, no. 1, pp. 40-45. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2018-10-4-7-24.
17. Azovtseva O.V., [et al]. Letal'nye iskhod u bol'nykh s VICh-infektsiey, paralleli s adekvatnost'yu diagnostiki, dispanseri-zatsii i lecheniya [Lethal outcomes in patients with HIV infection, parallels with the adequacy of diagnosis, medical examination and treatment]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2018, vol. 10, no. 3, pp. 91-102. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2018-10-3-90-101.
18. Koshevaya E.G., Tsinzerling V.A. Vtorichnye zabolevaniya v tanatogeneze pri VICh-infektsii [Secondary diseases in thanatogenesis in HIV infection]. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2019, vol. 11, no. 1, pp. 46-55. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2019-11-1-46-55.
