CC BY
154
УДК Б1Б.37-002.4-089.48-0Б
СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ «ОТКРЫТЫХ» ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
М.Г. Рябков, С.Г. Измайлов, В.Л. Мартынов, А.Г. Семенов, В.Н. Рулев, М.Н. Сорокин,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района», г. Н. Новгород
Рябков Максим Георгиевич - e-mail: max-doc@mail.ru
Проведено контролируемое клиническое исследование, в которое включены 74 пациента, прооперированные по поводу инфицированного панкреонекроза. Определена роль полуоткрытых
и открытых дренирующих операций в развитии абдоминальных осложнений панкреонекроза: кишечных свищей, интраабдоминальной гипертензии, тяжелого абдоминального сепсиса. На основании полученных данных разработан способ хирургического вмешательства при панкреонекрозе, позволяющий клинически значимо снизить риск абдоминальных осложнений.
Ключевые слова: панкреонекроз, кишечные свищи, интраабдоминальная гипертензия, оментобурсостома.
The authors of the article made a controlled clinical analysis of 74 cases when patients were operated on the occasion of infected pancreatonecrosis. The authors determined the role of semi-open and open draining surgeries in development of abdominal complications of pancreatonecrosis: intestinal fistulas, intra-abdominal hypertension, severe abdominal sepsis. On the basis of the received data, the authors elaborated a new method of surgical operation on the occasion of pancreatonecrosis, which allows clinically significant reduction of the risk of abdominal complications.
Key words: pancreatonecrosis, intestinal fistulas, intra-abdominal hypertension,
omentobursostoma.
Частота деструктивного панкреатита в нашей стране неуклонно растет, затраты на его адекватное лечение представляют собой серьезную экономическую проблему [1, 2]. Усилия, прилагаемые хирургами для улучшения результатов лечения пациентов с панкреонекрозом, пока не дали удовлетворительного результата: по сообщениям отечественных авторов летальность при этом заболевании колеблется в пределах 30-60% [3, 4]. В специализированных отделениях Главного и Центрального военных клинических госпиталей ФСБ России применение современного диагностического и лечебного комплекса позволило снизить летальность до 13-30%. Однако по-прежнему актуальной остается задача разработки новых способов хирургического вмешательства, позволяющих значимо снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения панкреонекроза в целом [5-7].
Стабильно высокий в настоящее время уровень летальности при панкреонекрозе обусловлен как деструкцией самой поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, так и абдоминальными инфекционными осложнениями, прежде всего - распространением инфекционного деструктивного процесса на ободочную кишку с исходом в толстокишечные свищи и развитием перитонита [3, 8-10]. Частота формирования свищей желудочно-кишечного тракта на фоне острого деструктивного панкреатита колеблется от 6,3 до 47,1% [8]. В то же время установлено, что органы брюшной полости, прежде всего ободочная кишка в состоянии пареза, сами являются источником инфицирования и причиной более тяжелого течения панкреонекроза [11].
На современном этапе изучения проблемы сформировались несколько обоснованных точек зрения на то, какой именно фактор, связанный с хирургической техникой и тактикой, является ведущим в развитии инфекционных абдоминальных осложнений (ИАО) панкреонекроза. С одной стороны, установлен факт, что закрытые и полуот-
крытые дренирующие операции при панкреонекрозе связаны с повышенным риском интраабдоминальной гипертензии и, следовательно, с микроциркуляторными нарушениями в толстой кишке [10, 12, 13]. Это состояние угрожает развитием трофических нарушений в стенке кишки и кишечных свищей [10]. Кроме того, интраабдоминальная гипертензия усиливает транслокацию бактерий из ишемизированной слизистой кишечника в портальную систему и мезентериальные лимфоузлы, утяжеляя сепсис [11]. С другой стороны, результаты не менее авторитетных исследований свидетельствуют, что высокий риск развития кишечных свищей и, следовательно, распространения инфекции обусловлен выбором тактики открытого живота и этапных многократных санаций [2, 6]. В этих условиях значительно ниже риск интраабдоминальной гипертензии и ишемии в стенке толстой кишки, но важнейшим фактором повреждения становится многократно повторяющаяся травма петель кишечника во время санаций, контакт кишечной стенки с внешней средой. Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе часто становятся следствием пролежня от дренажей, перфорации острой язвы, результатом давления кисты на окружающие органы и прорыва гнойного содержимого в полые органы [8].
Таким образом, вопрос об оптимальном выборе закрытых или открытых дренирующих операций и эффективном предупреждении ИАО при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза не решен, необходимы дополнительные исследования в области тактики и разработка новых технических приемов лечения пациентов с этим заболеванием.
Цель исследования: определить влияние основных вариантов тактики и техники хирургического вмешательства на риск развития инфекционных абдоминальных осложнений панкреонекроза и разработать хирургические способы их предупреждения.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Материал и методы
В соответствии с поставленной целью проведено контролируемое клиническое исследование, в которое включены 74 пациента, прооперированные по поводу инфицированного панкреонекроза в 2007-2011 гг. Критериями включения в исследование были наличие инфицированного панкреонекроза с распространенностью от крупноочагового до субтотального; тяжесть состояния пациента перед первичной операцией по шкале APACHE II от 9 до 25 баллов. Критерии исключения - полиорганная недостаточность, распространенная до оперативного вмешательства более чем на три органа.
Для определения влияния вида оперативного вмешательства на частоту развития кишечных свищей больные были разделены на группы. Группу А составили пациенты с традиционным полуоткрытым способом дренирующей операции (n=39). Традиционный полуоткрытый способ хирургического лечения включал лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки, санацию, дренирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, оментобурсостомию, тампонирование и дренирование сальниковой сумки, ушивание лапаротомной раны до тампонов, удаление тампонов на 6-8-е сутки и санацию очага деструкции через дренажи и оментобурсостому в послеоперационном периоде.
В группу Б вошли пациенты, которым была сделана открытая дренирующая операция с использованием традиционной техники и применена тактика этапных санаций очага деструкции (n=21). Традиционная техника открытых дренирующих операций Б включала лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки, санацию, дренирование парапанкреатической области, оментобурсостомию, тампонирование и дренирование сальниковой сумки, временное сопоставление краев лапаротомной раны, плановые этапные санации (некрэктомии, секвестрэктомии) очага деструкции с периодичностью 1 раз/48-72 часа до купирования воспалительного процесса.
На основании полученных в первой части исследования результатов разработан новый способ хирургического лечения панкреонекроза, включающий две методики и позволяющий избегать появления факторов, вызывающих регионарные инфекционные осложнения (кишечные свищи). В группу В включены пациенты (n=14), в лечении которых применены данные методики. Г руппы исследования сопоставимы по полу (p=0,82, критерий х2), возрасту (p=0,79, критерий х2), сопутствующей патологии (p=0,74, критерий х2), показателю шкалы APACHE II до операции (p=0,83, U-критерий).
Всем пациентам перед оперативным вмешательством и в послеоперационном периоде измеряли внутрибрюшное давление (ВБД) с частотой 2 раза в сутки вплоть до стабильной нормализации ВБД, в среднем на протяжении 12 [2, 13] суток. ВБД контролировали согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре по методикам I. Kron et al. (1998), M. Cheatham et al. (1998). ВБД равное 3-5 мм рт. ст. было принято за норму. Интраабдоминальной гипертензией считали ВБД, превышающее 15 мм рт. ст. [13].
Все больные прооперированны в экстренном порядке. Предоперационная подготовка включала инфузионную
терапию (введение растворов коллоидов и кристаллоидов) и, прежде всего, была направлена на стабилизацию воле-мических и гемодинамических показателей на безопасном уровне. В послеоперационном периоде комплекс базисной интенсивной терапии был одинаков у всех обследованных больных и включал: адекватное обезболивание; устранение гиповолемии и анемии; инотропную и респираторную поддержку; коррекцию расстройств водно-электролитного обмена; антибактериальную терапию; терапию кишечной недостаточности (декомпрессия, лаваж кишки, энтеросорбция); иммунокорригирующую терапию; профилактику и лечение органной недостаточности; нутритивную поддержку). В исследуемых группах изучали следующие параметры: частоту развития кишечных свищей, частоту распространенного перитонита, летальность.
Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу STATISTICA 6.0. Считали достаточным уровень статистической значимости ^0,05. Все полученные данные рассматривали как непараметрические. Статистический анализ дискретных парных величин проводили, используя точный критерий Фишера (one-tailed). При анализе более двух количественных или качественных признаков в независимых выборках использовался способ построения и анализа таблицы сопряжённости (cross-tabulation) по критерию х2. При оценке клинической значимости результатов применения разработанных методик определили мощность исследования (80%) и уровень значимости (20%) по точному критерию Фишера [14], размер необходимой при этих параметрах выборки - не менее 13 пациентов в каждой группе исследования. Клинически значимым ожидаемым результатом при этих условиях считали образование кишечных свищей у менее чем 3 пациентов группы В. Данные представлены в виде Ме [Q1;Q3], где Ме - медиана, Q1 - нижний квартиль, Q3 - верхний квартиль.
Результаты и их обсуждение
Проведенное исследование показало, что частота развития инфекционных абдоминальных осложнений и летальность в группах А и Б распределена неравномерно. Из 39 пациентов, прооперированных традиционным полуоткрытым способом кишечные свищи зафиксированы лишь у 1 (свищ локализован в средней трети поперечной ободочной кишки), умерли 11 пациентов. В группе Б из 21 обследованного свищи ободочной кишки развились у 4 пациентов, летальность статистически значимо не отличалась: умерли 5 больных из 21, причем 3 из 5 умерших - пациенты с кишечными свищами (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Частота осложнений течения панкреонекроза в группах
Группа А (n=39) Группа Б (n=21)
Кишечные свищи 1 4 p=0,046
Интраабдоминальная гипертензия 14 2 p=0,034
Тяжелый абдоминальный сепсис 16 6 p=0,407
Количество умерших 11 5 p=0,769
Анализ полученных данных показал, что риск развития кишечных свищей при полуоткрытом способе лечения панкреонекроза составляет 0,026; при открытых дренирующих операциях - 0,190. Следовательно, относительный риск
(relative risk, RR) развития кишечных свищей при выборе тактики открытого лечения панкреонекроза с этапными санациями парапанкреатической области составляет 7,3.
В то же время, тактика полуоткрытых оперативных вмешательств без этапных санаций парапанкреатической области чревата тенденцией к развитию системных осложнений, прежде всего, интраабдоминальной компрессии и тяжелого абдоминального сепсиса, что подтверждается результатами контроля внутрибрюшного давления у пациентов исследуемых групп: в группе А уровень ВБД выше 15 мм рт. ст. в послеоперационном периоде на протяжении не менее 1 суток зафиксирован у 14 пациентов, тяжелый сепсис в послеоперационном периоде развился у 16 из 39 больных, а в группе Б -у 2 и 6 пациентов из 21, соответственно (таблица 1).
Таким образом, открытые дренирующие операции при инфицированном панкреонекрозе характеризуются сравнительно меньшим риском развития системных осложнений в виде интраабдоминальной компрессии и тяжелого сепсиса, но сопровождаются статистически значимо более высокой частотой формирования кишечных свищей (p=0,046). Изучение техники открытых дренирующих операций в лечении панкреонекроза показало, что наиболее вероятными факторами, создающими условия для постоянной травматизации кишки и образования свищей, являются особенности хирургического доступа и строение традиционно накладываемой при этом оментобурсостомы, а именно:
1) нижней стенкой оментобурсостомы непосредственно является стенка поперечной ободочной кишки и лоскут желудочно-ободочной связки, фиксированный к краю лапаротомной раны, что в условиях многократных санаций парапанкреатической области и смены тампонов в сальниковой сумке значительно увеличивает риск повреждения кишечной стенки, формирования кишечных свищей и распространения инфекции на нижележащие отделы брюшной полости;
2) область, доступная непосредственному визуальному осмотру при продольной срединной лапаротомии, перпендикулярна длиннику парапанкреатической зоны и при необходимости повторной санации всегда требуется разведение раны по всей длине независимо от локализации и обширности зоны санации (вся парапанкреатическая клетчатка, только правая или только левая параколическая клетчатка и т. д.);
3) края лапаротомной раны и стенки оментобурсостомы сразу после операции самопроизвольно сближаются, а в более поздние сроки сформированное «окно» еще более сужается из-за развития грануляций, что ухудшает условия для оттока экссудата и эвакуации секвестров, делает более травматичным доступ к поджелудочной железе при этапных санациях парапанкреатической области и замене тампонов.
На основании полученных данных нами разработан и внедрен новый хирургический способ предупреждения развития кишечных свищей при открытом этапном лечении панкреонекроза - открытый способ лечения панкреонекроза созданием оментобурсостомы и защиты прилежащей к ней поверхности ободочной кишки с помощью раневого покрытия «Allevyn non adhezive». Отличия способа от традиционного заключаются в том, что во время операции производили поперечную или бисубкостальную
лапаротомию (рис. 1-а), вскрытие сальниковой сумки, мобилизацию правого и/или левого изгибов ободочной кишки, секвестрэктомию некрозов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, тампонирование зоны некрозов. После этого на поверхность поперечной ободочной кишки, прилежащей к сальниковой сумке и ране, укладывали пластины раневого покрытия «Allevyn non adhezive» так, чтобы они закрывали всю поверхность от париетальной брюшины сальниковой сумки до кожи лапаротомной раны (рис. 1-б). При каждой программированной релапаротомии производили удаление тампонов и протекторных пластин, санацию гнойно-некротической полости, секвестрэктомию вакуумированием с последующим повторным тампонированием и протекторной защитой петель кишечника. Бисубкостальная лапаротомия позволяла осуществлять доступ к любому отделу поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки изолированно или ко всем отделам сразу и, тем самым, снизить травматичность повторных санаций за счет неполного локального разведения раны в проекции любого участка парапанкреатической и параколической клетчатки. Укрытие поверхности поперечной ободочной кишки пластинами раневого покрытия «Allevyn non adhezive» позволила за счет своих свойств избежать контактных некрозов кишки и формирования перфораций стенки кишки и кишечных свищей [15].
А
РИС. 1.
а - общий вид бисубкостальной поперечной лапаротомии; б - этап укладывания пластин раневого покрытия «Allevyn non adhezive» на поверхность ободочной кишки, прилежащей к оментобурсостоме.
Модификация данного способа с защитой кишечника аутодермальным лоскутом осуществлялась следующим
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
образом. Во время операции по поводу панкреонекроза производили поперечную лапаротомию на уровне линии реберных дуг (рис. 2а, б) в проекции верхнего края ободочной кишки (2). При этом разрез кожи и подкожной клетчатки в средней трети раны делали дугообразно вынутым вверх до мечевидного отростка (1). Дугообразный кожный лоскут отсепаровывали и отводили вниз (5). Разрез мышечно-апоневротического слоя в боковых третях раны производили непосредственно под разрезом кожи (3), а в средней трети раны делали дугообразно выгнутым вниз (4). Важно, что при этом изгибы разреза должны находиться медиальнее середины прямых мышц живота (6) для исключения пересечения снабжающего их
После доступа в брюшную полость, поперечного рассечения желудочно-ободочной связки, некрэктомии, секвестрэктомии, санации парапанкреатической области, при наличии показаний к этапным санациям парапанкреатической области формировали оментобурсо-стому. Верхнюю часть рассеченной желудочно-
ободочной связки подшивали к париетальной брюшине брюшной стенки (рис. 3). Для создания барьера между сальниковой сумкой и нижележащими отделами брюшной полости, а также для предотвращения травматиза-ции поперечной ободочной кишки при манипуляциях в сальниковой сумке на следующем этапе наложения оментобурсостомы дугообразный кожный лоскут, сформированный во время лапаротомии, погружали в сальниковую сумку над верхней стенкой ободочной кишки и фиксировали узловыми швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.
РИС. 3.
Схема формирования аутодермального протектора толстой кишки при наложении оментобурсостомы: 1 - ободочная кишка, 2 - аутодермальный протектор, 3 - область взаимного соприкосновения поверхности кишки, аутодермального лоскута, тампона, 4 - выступ мышечно-апоневротического слоя, 5 - желудок.
На завершающем этапе операции дугообразный выступ мышечно-апоневротического слоя верхнего края раны фиксировали к верхнему краю кожной раны, формируя тем самым зияющий доступ в сальниковую сумку. Создание дополнительного аутодермального барьера между инфицированной сальниковой сумкой с одной стороны и ободочной кишкой и нижележащими отделами брюшной полости с другой стороны, позволило исключить контакт поперечной ободочной кишки с экссудатом и тампонами, находящимися в сальниковой сумке. При этом нижележащие отделы брюшной полости также приобретали дополнительный барьер для источника инфекции, что уменьшило вероятность ее распространения и развития вторичного перитонита. Подшивание дугообразного лоскута средней трети разреза мышечноапоневротического слоя к верхнему краю кожной раны при этом создало зияющий прямой свободный доступ в сальниковую сумку и, тем самым, обеспечило условия для эффективных малотравматичных повторных санаций парапанкреатической области.
Разработанный способ наложения оментобурсостомы применен при открытом лечении панкреонекроза у 14 пациентов (клиническая группа В). Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с традиционной техникой открытых дренирующих операций (группа Б) и новой техникой оперативного вмешательства (группа В) показал
сосудисто-нервного пучка. А
РИС. 2.
а - схема бисубкастальной поперечной переменной лапаротомии (объяснения в тексте); б - бисубкостальная поперечная переменная лапаротомия, этап дугообразного рассечения кожи и подкожной клетчатки.
следующее: в группе В из 14 прооперированных кишечных свищей не наблюдали, что, в соответствии с дизайном исследования, клинически значимо меньше, чем в группе Б (р=0,133). При этом интраабдоминальная гипертензия в группе В зафиксирована у 1 пациента из 14, тяжелый сепсис в послеоперационном периоде - у 4 из 14 больных, умерли 2 из 14 больных (таблица 2).
ТАБЛИЦА 2.
Клинические результаты применения новой техники оперативного вмешательства при панкреонекрозе
Группа Б (n=21) Группа В (n=14)
Кишечные свищи 4 0 p=0,133
Интраабдоминальная гипертензия 2 1 p=1,000
Тяжелый абдоминальный сепсис 6 4 p=1,000
Количество умерших 5 2 p=0,676
Выводы
Хирургическая тактика и техника при инфицированном панкреонекрозе является одним из определяющих факторов частоты развития кишечных свищей. Вероятность развития кишечных свищей при выборе способа открытого лечения панкреонекроза с этапными санациями достоверно выше, чем при применении полуоткрытого способа операции (p=0,046).
Выбор полуоткрытого способа оперативного вмешательства у больных с инфицированным панкреонекрозом сопряжен со статистически значимо большей, чем при использовании техники открытой операции, вероятностью интраабдоминальной гипертензии (p=0,034) и тенденцией к росту частоты тяжелого сепсиса (p=0,407) в послеоперационном периоде.
Применение разработанных способов открытого хирургического лечения с новой техникой наложения оменто-бурсостомы и защитой прилежащих к стоме участков кишечника пластинами раневого покрытия «Allevyn non adhezive» или аутодермальным протектором позволяет клинически значимо снизить вероятность развития кишечных свищей в сравнении с традиционной техникой откры-
тых дренирующих операций, сохраняя при этом на сравнительно низком уровне риск интраабдоминальной гипертензии и тяжелого сепсиса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. М.: Бином-пресс, 2004. 304 с.
2. Савельев В.С., Филимонов М.И., бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Изд-во МИА, 2008. 264 с.
3. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер», 2000. 320 с.
4. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Анн. хир. гепатол. 2000. Т. 5. № 2. С. 67-68.
5. Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Лапин А.Ю., Свиридов С.В. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза. М.: Граница, 2007. 391 с.
6. Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Свиридов С.В. «Открытый живот» в хирургическом лечении панкреонекроза. Междунар. конгресс хирургов: тез. докл. Петрозаводск, 2002. С.48-49.
7. Зинец С.И. Прогнозирование, диагностика и мини-инвазивное хирургическое лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений: авто-реф. ...канд. мед. наук. Пермь, 2007. 23 с.
8. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение. Хирургия. 2000. № 12. С. 8-11.
9. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга: Монография. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2001. 197 с.
10. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М.: Биоинформсервис, 1999. 115 с.
11. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome. J. Trauma. 1997. № 43 (5). Р. 852-855.
12. Забелин М.В. Синдром внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии: автореф. ...докт. мед. наук. Москва, 2008. 46 с.
13. Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Щукин А.Ю. Лечение распространённого перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости. Анналы хирургии. 2010. № 2. С. 37-42.
14. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / под ред. И.Н. Денисова, К.И. Сайкутова. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 288 с.
15. МедДиагностикФарм. Перевязочные средства. Повязки из пеноматери-ала «Allevyn» http://mdpharm.ru/allevyn.non-adhesive
