CC BY
70
УДК 616.61-092-073.43:616.62-009.-053.2 Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
Г. Н. ЯНКИНА1, И. Р. ЕГОРОВА1, Е. И. КОНДРАТЬЕВА2, А. А. ТЕРЕНТЬЕВА1
СТРУКТУРА МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВНУТРИУТРОБНО ВЫЯВЛЕННЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ПОЧКАХ
кафедра педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава, Россия, 634050, г. Томск, Московский тракт, 2. E-mail: [email protected];
2кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Кубанского государственного медицинского университета Росздрава»,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]
В настоящей работе представлена структура заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста с пренатально выявленными изменениями в почках. Проанализированы результаты эхографического исследования 7016 беременных женщин, проходивших обследование в кабинете пренатальной диагностики генетической клиники НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН г. Томска в конце II и начале III триместра беременности (22-28-я неделя) за 2003-2006 гг.
Ключевые слова: заболевания органов мочевой системы, дети раннего возраста.
G. N. JANKINA1,1. R. EGOROVA1, E. I. KONDRATEVA2, A. A. TERENTEVA1
STRUCTURE MICROBIAL-INFLAMMATORY DISEASES OF URINARY TRACT IN CHILDREN OF EARLY AGE WITH PRENATAL REVEALED CHANGES IN KIDNEYS
department of pediatrics faculty training and postgraduate training of specialists of Siberian state medical university,
Russia, 634050, Tomsk, Moscow path, 2. E-mail: [email protected];
2department of pediatrics with the course of neonatology faculty training and postgraduate training of specialists of «Kuban state medical university»,
Russia, 350063, Krasnodar, str. Sedin, 4. E-mail: [email protected]
In this paper, the structure of diseases of the urinary tract in infants with prenatally identified changes in the kidneys. Analysed the results of echographic study of pregnant women to be screened in the study of prenatal diagnosis of genetic clinics Institute of Medical Genetics TSC SB RAMS Tomsk at the end of II-th and the beginning of the III-rd trimesters of pregnancy (22-28 weeks) 2003-2006.
Key words: diseases of the urinary system, young children.
Введение
Заболевания почек представляют собой серьезную медико-социальную проблему. В структуре заболеваний органов мочевой системы (ОМС) у детей ведущее место принадлежит заболеваниям микробно-воспалительного характера (50-75,6%), которые в 40-80% случаев носят вторичный характер и развиваются на фоне врожденных пороков развития (ВПР) [1-3, 5-8, 11, 13, 15-16, 18, 19]. Больные с прогрессирующим течением заболеваний ОМС нередко с раннего возраста попадают в группу инвалидов детства и, по данным статистики, составляют более 3,5% в структуре всей детской инвалидности [1]. В ранней диагностике врожденных пороков развития ОМС у детей особое значение имеет пренатальное исследование почек плода, информативность которого, по данным Российского многоцентрового исследования, выполненного в 2000 г., варьирует в пределах 20-97% [8, 15]. Согласно данным, полученным в НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН, пороки мочеполовой системы (МПС) в структуре врожденных пороков развития плода занимают лидирующее место (31%) [15].
Целью данного исследования было изучение структуры пороков развития органов мочевой системы плодов и заболеваний органов мочевой системы у детей
раннего возраста с внутриутробно выявленными изменениями в почках.
Методика исследования
Изучены 7016 протоколов эхографического исследования беременных женщин, проходивших обследование в кабинете пренатальной диагностики генетической клиники НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН г. Томска в конце II и начале III триместра беременности (22-28-я неделя) за 2003-2006 гг.
Обследование детей проводилось в нефрологиче-ском отделении МЛПУ ДБ № 1 г. Томска согласно медикоэкономическим стандартам (МЭС) обследования детей с нефропатиями. Диагноз нефропатий верифицировался на основании анамнеза и данных обследования в соответствии с классификацией, предложенной М. Я. Студе-никиным (1982). Проанализированы результаты обследования 83 детей раннего возраста (от 1 месяца до 3 лет) с внутриутробно выявленными изменениями в почках. Группу сравнения составили 47 детей раннего возраста с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы без пренатальной патологии почек.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы статистической обработки материала «^айвйса 6,0 для Мтс1ош8»
Патология почек и другие пороки развития плода п=12 (1%)
Пиелоэктазии п=1049 (96%) Гидронефроз п=18 (2%)
м
Агенезия Удвоение
почки Пороки ОМС плода почки
п=2 (0,2%) п=1077 п=1 (0,1%)
Мультикистозная Г еретолатеральная
дисплазия почек дистопия правой почки
п=6 (0,5%) п=1 (0,1%)
Рис. 1. Структура пороков органов мочевой системы плодов
Таблица 1
Динамика изменений органов мочевой системы у детей в пренатальном и постнатальном периодах при ультразвуковой диагностике, п
Пренатальная диагностика Кол-во, п=83 Постнатальная диагностика Кол-во, п=83
Гидронефроз 9 Гидронефроз 9
Дистопия почки 1 Гетеролатеральная дистопия правой почки 1
Пиелоэктазия 43
Гидронефроз 2
Пиелоэктазия 73 ПМР 3
Синдром Фрейли 2
Без патологии 23
с учетом вычислительных методов, рекомендованных для медицины. Для определения достоверности различий качественных признаков использовался анализ таблиц сопряженностей с вычислением точного значения критерия х2 Пирсона и точного критерия Фишера. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Анализ 7016 протоколов пренатальной диагностики беременных женщин показал, что за изучаемый промежуток времени выявлено 1089 (15%) случаев патологии органов мочевой системы плода: в 2003 г. - 18%, в 2004 г. - 17%, в 2005 г. - 12% и в 2006 г. - 14% случаев соответственно, распространенность составила 112-187 на 1000 плодов, неонатальная смертность -0,3 на 1000 родившихся.
В структуре пороков органов мочевой системы плода доминирует пиелоэктазия (за патологию принималось увеличение почечной лоханки плода > 7 мм), которая регистрируется у 1049 (96%) плодов, и гидронефроз (расширение лоханки > 10 мм) - у 18 (2%) плодов (рис. 1). На третьем месте по частоте встречаемости - мультикистозная дисплазия почек, которая имеет место у 6 (0,5%) плодов. Реже встречаются аге-незия почки (0,2%), удвоение почки (0,1%), дистопия почки (0,1%). Сочетание патологии органов мочевой системы с другими врожденными пороками плода (го-
лопрозэнцефалия, омфацеле, диафрагмальная грыжа, врожденный порок сердца, дефект верхней губы, синдром Арнольда-Киари, БртаЫАСа, вентрикуломегалия) встречается в 12 (1%) случаях.
По данным протоколов пренатальной диагностики была сформирована группа детей раннего возраста (от 1 месяца до 3 лет) в количестве 85 человек с внутриутробно выявленными изменениями в почках. Из 85 детей с пренатально выявленными изменениями в почках у 2 гидронефроз сочетался с тяжелым врожденным пороком сердца (ВПС), что привело к летальному исходу в неонатальном периоде жизни.
Обследование органов мочевой системы у 83 детей показало, что пренатально выявленные изменения в почках сохраняются и в постнатальном периоде жизни в 72% случаев: гидронефроз (11%), дистопия почки (1%) и пиелоэктазия (60%), из которых у 2 (2%) детей пиелоэктазия трансформировалась в гидронефроз, у 3 (3%) выявлен пузырно-мочеточниковый реф-люкс (ПМР) с эктопией устьев мочеточников, у 2 (2%) -синдром Фрейли (табл. 1). Структурных изменений в почках не выявлено у 23 (28%) детей.
В зависимости от результатов ультразвукового исследования ОМС, проведенного в постнатальном периоде жизни, все дети были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 60 (72%) детей со структурными изменениями в почках, 2-ю группу - 23 (28%) ребенка без структурных изменений в почках (рис. 2).
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
Дети с пренатально выявленными изменениями в ОМС п=83
<— 1-я группа *• 2-я группа
Дети со структурными изменениями Дети без структурных изменений
в почках в почках
п=60 (72%) п=23 (28%)
Дети с ВПР ОМС с инфекцией мочевой системы п=49 (82%)
Дети с ВПР ОМС без инфекции мочевой системы п=11 (18%)
Дети с инфекцией мочевой системы п=7 (30%)
Дети без патологии ОМС п=16 (70%)
Рис. 2. Реализация микробно-воспалительного процесса у детей раннего возраста с пренатально выявленными изменениями в почках
Таблица 2
Структура микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы
у детей раннего возраста, п (%)
Заболевания 1-я группа 2-я группа Всего
Острый пиелонефрит 2 (3%) 25(53%) р1-2<0,001 27 (26%)
Хронический первичный пиелонефрит 1 (2%) 4 (8%) 5 (5%)
Хронический вторичный пиелонефрит 49 (87%) р1-2<0,001 6 (13%) 55 (53%)
Инфекция мочевыводящих путей 4 (7%) 12 (25%) р1-2<0,05 16 (15%)
Итого 56 47 103
Примечание: 1-я группа - дети с пренатальной патологией почек,
2-я группа - дети без пренатальной патологии почек,
р1-2 - достоверность различий между детьми с пренатальной патологией почек и детьми
без пренатальной патологии почек.
В 1-й группе развитие хронического вторичного пиелонефрита диагностировано в 82% случаев. Врожденная патология органов мочевой системы без инфекции имеет место у 11 (18%) детей. Во 2-й группе ИМС выявлена у 7 (30%) детей, а у 16 (70%) детей развития мочевой инфекции не выявлено.
В целом в группе с пренатально диагностированной патологией ОМС развитие микробно-воспалительного процесса зарегистрировано у 56 (67%) детей. При этом достоверно чаще по сравнению с детьми без пренатальной патологии почек регистрировался хронический вторичный пиелонефрит: 87% и 13% соответственно (р<0,001) (табл. 2).
У детей с микробно-воспалительными заболеваниями ОМС без пренатальной патологии почек в 53% случаев диагностированы острый пиелонефрит, что достоверно выше показателей частоты его встречаемости у детей с пренатально сформированной патологией (р<0,002), и инфекция нижних
мочевыводящих путей (ИМВП) - 25% и 7% случаев (р<0,05).
В общей структуре микробно-воспалительных заболеваний ОМС у детей раннего возраста с пренатальной патологией почек ведущее место занимает хронический вторичный пиелонефрит - 53% случаев, острый пиелонефрит составил 26% случаев, ИМВП имела место в 15% случаев, хронический первичный пиелонефрит - в 5% случаев.
Изучение возрастной динамики развития микробновоспалительных заболеваний ОМС у детей раннего возраста показало, что наиболее высокая частота манифестации ИМС регистрируется на 1-м году жизни и составляет 65% случаев, с 1-2 лет - 29% случаев, с 2-3 лет - 6% случаев.
При этом в группе детей с пренатально выявленными структурными изменениями почек дебют заболевания до 1 года отмечается в 80% случаев, что достоверно чаще, чем у детей с микробно-воспалительными
заболеваниями ОМС без пренатальной патологии почек (62%) (р1-2<0,028).
Обсуждение
Частота врожденной патологии органов мочевой системы плода, по данным пренатальной ультразвуковой диагностики, составила в 2003 г. - 18%, в 2004 г. - 17%, в 2005 г. - 12% и в 2006 г. - 14% случаев (от 12% до 18% за 2003-2006 г.), а распространенность - 112-187 на 1000 плодов. Сочетание пренатальной патологии почек с другими пороками наблюдается у 12 (1%) детей.
Частота антенатальной выявляемости (в среднем около 15%) пороков развития ОМС плодов за изучаемый период превышает данные (0,5-5%) зарубежных исследователей [20, 21, 22]. Полученные результаты, вероятно, обусловлены особенностями Томской области (резко континентальный климат, наличие значительного спектра загрязняющих веществ в атмосфере, широкое развитие предприятий нефтегазодобывающего комплекса, близкое расположение от областного центра Сибирского химического комбината, высокая концентрация в воде солей тяжелых металлов), что нашло отражение в динамике показателей заболеваемости и инвалидизации за 1991-2003 гг. Уровень общей заболеваемости населения вырос на 31,8% [4], как в целом, так и по заболеваниям мочеполовой системы, которые превышают среднероссийские показатели (124,1:1000 и 107,5:1000 детской популяции соответственно). Уровень заболеваемости детей за 2003 г. в среднем составил 2311%о на 1000 детей [14].
Пренатально выявленные изменения в почках сохраняются у 60 (72%) детей, при этом инфекция мочевой системы в постнатальном периоде жизни диагностирована в 82% случаев. Низкий процент регрессии пренатально выявленных изменений в почках у детей раннего возраста в постнатальном периоде жизни в нашем исследовании, вероятно, обусловлен особенностями состояния здоровья матерей и их детей, проживающих в Томской области.
Проведенное исследование зарегистрировало высокую частоту микробно-воспалительных заболеваний ОМС у детей раннего возраста со структурными изменениями в почках (82%), а также у 30% детей, у которых постнатально структурных изменений почек не выявлено. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости динамического контроля за состоянием органов мочевой системы у данной категории детей с выделением их в группу риска по развитию ИМС. Вероятно, формирование микробно-воспалительного процесса в ОМС у детей обусловлено морфофункциональной незрелостью почечной ткани и несостоятельностью местных факторов защиты [3, 18].
Диспансерное наблюдение у данной категории детей рекомендуется проводить по следующей схеме: общий анализ мочи - в 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36-м месяцах, а также в период острых респираторных заболеваний и при эпизодах субфебрильной и фебрильной лихорадки без очага инфекции. С целью ранней диагностики заболеваний ОМС и проведения своевременной адекватной терапии детям с внутриутробной пиелоэктазией
> 7 мм, а также детям без структурных изменений почек в постнатальном периоде жизни рекомендуется проведение ультразвукового исследования ОМС в 1 и 12 месяцев. При внутриутробно выявленной пиелоэктазии
> 10 мм показано нефроурологическое обследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельтищев Ю. Е., Зелинская Д. И. Детская инвалидность: медицинские и социальные аспекты, меры профилактики: Лекция для врачей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. Приложение. - 2000. - 68 с.
2. Гельд В. Г., Кузовлева Г. И. Диагностика пороков мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей // Педиатрия. - 2006. - № 1. - С. 87-94.
3. Григорьев К. И. Инфекция мочевых путей в педиатрической практике // Мед.сестра. - 2005. - № 1. - С. 22-26.
4. Диамант И. И, Околелов В. Ф., Трифонов И. А. Основные причины инвалидности в Томской области // Вестник ТГПУ. - 2007. - Выпуск 5 (68). Серия: Педагогика (Физическая культура ...). - С. 87-90.
5. Зыкова Л. С., Тухватуллина Э. М., Мотыженкова О. В., Любимова О. К. Особенности пиелонефрита у детей грудного возраста // Рос. педиатрический журнал. - 2003. - № 2. - С. 8-10.
6. Игнатова М. С. Распространённость заболеваний органов мочевой системы у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. -2000. - № 1. - С. 24-29.
7. Игнатова М. С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века // Педиатрия. - 2007. - Т. 8. № 6. - С. 6-14.
8. Кузнецова Т. В., Вахарловский В. Г., Баранов В. С. Пренатальная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы: Методическое пособие. - 2002. - 60 с.
9. Маковецкая Г. А., Мазук Я. И,, Козлова Т. В. Медико-социальный анализ последствий заболеваний почек у детей как стратегическая основа для разработки превентивной нефропатии // Материалы второго съезда педиатров-нефрологов России. - М., 11-13 окт. 2002 г. - С. 149-150.
10. Маковецкая Г. А, Козлова Т. В. К вопросу о болезнях почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2. № 1. - С. 51-54.
11. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. - СПб: Питер, Сотис, 1997. - 718 с.
12. Папаян А. В., Стяжкина И. С. Неонатальная нефрология: Руководство. - СПб: Питер, 2002. - 434 с.
13. Папаян А. В., Стяжкина И. С. Особенности течения и лечения инфекционных заболеваний мочевой системы у детей раннего возраста // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 2002. - № 4. - С. 47-51.
14. Приложение к постановлению Государственной думы Томской области от 27 апреля 2007 г. № 80 «О концепции демографического развития Томской области до 2010 г.».
15. Титченко Л. И, Жученко Л. А, Мельникова Е. Н. Значение пренатального ультразвукового скрининга в выявлении врожденных пороков развития // Рос. вестн. акуш. и гинек. - 2006. - № 1. - С. 25-29.
16. Таболин В. А., Вербицкий В. И., Чугунова О. Л. Динамическое наблюдение детей, имевших нефропатию в неонатальном периоде // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С. 42-48.
17. Филиппова М. О., Назаренко Л. П., Вовк С. Л. Десятилетний опыт пренатальной диагностики в генетической клинике // Медицинская генетика. - 2002. - Т. 1. № 3. - С. 145-148.
18. Царегородцева А. Д., Игнатова М. С. Заболевания органов мочевой системы у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 2001. - № 4. - С. 25-28.
19. Чугунова О. Л. Заболевания органов мочевой системы у новорожденных // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 2. - С. 18-23.
20. Capello S. A., Kogan B. A., Giorgi L. J., Kaufman R. P. Prenatal ultrasound has led to earlier detection and repair of ureteropelvic junction obstruction // J. urol. - 2005. - Vol. 174, issue 4, part 1. - P. 1425-1428.
21. Herndon C. D., Ferrer F. A., Fredman A., McKenna P. H. Consensus on the prenatal management of antenatally detected urological abnormalities // J. urol. - September, 2000. - Vol. 164, issue 3, part 2. - P. 1052-1056.
22. Nguyen H. T., Herndon C. D., Cooper C., Gatti G., Kirsch A., Kokorowski P., Lee R. The Society for fetal urology consensus statement on the evolution and management of antenatal hydronephrosis // J. pediatric urol. - 2010. - Vol. 6, issue 3. - P. 212-231.
Поступила 06.07.2010
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
