CC BY
45
УДК 159.9.61
Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2012. Вып. 2
П. А. Баженова
СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ СТИЛЕЙ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ
Традиционно, вопросы, касающиеся повышения приверженности лечению и налаживания терапевтического контакта пациента с врачом в клинике хронических заболеваний, находятся в сфере интересов врачей, преимущественно соматических направлений. Однако появление растущего числа исследований психологической направленности в этой области обуславливает перенос данной проблемы в область клинической психологии [1].
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) вызывается появлением «Ph-хромосомы» (Филадельфийской хромосомы) — нарушением в клетках костного мозга, приводящим к образованию избыточного количества лейкоцитов. Термин «хронический» в названии подчеркивает тот факт, что болезнь обычно развивается медленно, хотя возможен переход болезни в «стадию ускорения» (бластный криз) [2]. ХМЛ — первый описанный лейкоз, а также единственный, где обнаружена специфическая генетическая аномалия [3, с. 46]. До недавнего времени заболевание считалось смертельным, так как ни одно традиционное для онкологии вмешательство не имело положительного результата. После постановки диагноза пациентам оставалось жить 3-4 года в наилучшем случае. В плане клинико-психологических вмешательств специалисты могли лишь помочь пережить факт скорой кончины и хоть как-то повысить качество жизни больных.
В начале XXI в. ситуация кардинально изменилась. Связано это с появлением принципиально нового препарата, разработанного швейцарской компанией «Novartis Pharma AG», который уничтожает опухолевые клетки на молекулярном уровне. В настоящее время иматиниб (Гливек®) считается оптимальным препаратом первой линии терапии у подавляющего большинства больных ХМЛ. По результатам масштабного исследования общая пятилетняя выживаемость пациентов с ХМЛ, принимающих Гли-век, составила 90% [4-6]. Так как заболевание хроническое, основное условие терапии данным препаратом — это пожизненный ежедневный прием дозы, что позволяет пациентам полноценно работать и жить.
Главная задача лечащего врача, после назначения Гливека, донести до пациента основные условия успешного лечения заболевания. Здесь гематологи сталкиваются с основной проблемой: если в течение первого года лечения пациенты, находясь под постоянным наблюдением врача, соблюдают прием лекарств, то после нормализации анализов крови, большинство пациентов начинают пропускать дозы препарата, то «из-за рассеянности», то «из-за нежелательных побочных эффектов» или же по каким-либо другим причинам. Такие перерывы могут спровоцировать не только рецидив заболевания, но и затруднения в достижении ремиссии, потому что у большинства пациентов к этому времени развивается резистентность к препарату.
При попытке решения данной проблемы врачи стали проводить регулярные «школы пациентов», где больные получают подробную информацию о своем заболевании и лечении [7]. Обучение самих пациентов активному непосредственному участию
© П. А. Баженова, 2012
в проведении лекарственной терапии является серьезным шагом вперед к достижению успеха в лечении. Тем не менее, проблема включенности пациентов в процесс лечения остается острой.
Кроме того, врачи-гематологи выделяют ряд психологических черт, мешающих, по их мнению, адекватному терапевтическому поведению. Среди них: пассивность; зависимость; склонность преувеличивать свои способности в сочетании с бездействием; рассеянность и вялость, хотя на словах пациенты настаивают на том, что у них «все хорошо». Также специалисты утверждают, что большинство из черт являются премор-бидными, так как они прослеживаются у большинства пациентов, вне зависимости от стадии и длительности ХМЛ.
Это определило цель данного исследования: изучить конституционально-типологические и социально-детерминированные характеристики личности, потенциально значимые для формирования «терапевтического поведения» больных хроническим миелолейкозом.
Задачи исследования: 1. Изучить конституционально-динамические особенности психической деятельности (структуру темперамента) больных ХМЛ. 2. Изучить индивидуально-типологические особенности и структуру личности больных ХМЛ. 3. Выявить преобладающие стили когнитивной деятельности больных ХМЛ. 4. Выявить ведущие стратегии преодоления стресса у больных ХМЛ. 5. Изучить взаимосвязь психологических и клинических характеристик в группе больных ХМЛ.
В соответствии с задачами использовались методы:
1. Структурированное интервью, в которое входят вопросы социально-демографического характера (пол, возраст, семейное положение и т. п.); вопросы, касающиеся посещения «школы пациентов» и ее влияния на соблюдение правил приема препарата, а также на понимание структуры самого заболевания и возможных последствий отказа от лечения; вопросы об особенностях лечения препаратом, соблюдении предписаний врача, удовлетворенности получаемой терапией, взаимоотношений со своим лечащим врачом; вопросы, касающиеся личностных особенностей больных.
2. «Опросник структуры темперамента» (ОСТ) необходим для выявления конституционально-динамических особенностей поведения больных ХМЛ в лечебном процессе [8].
3. «Индивидуально-типологический опросник» (ИТО) необходим для построения психологического профиля пациентов с учетом черт, потенциально значимых для формирования «терапевтического поведения» у лиц, страдающих ХМЛ [9].
4. «Торонтовская шкала алекситимии» — выявляет алекситимические черты, как возможные причины недостаточного осознания мотивов своего поведения и необходимости лечения [10].
5. «Фигуры Готтшальдта» — определяют стиль принятия решения — зависимость / независимость от мнения окружающих [11].
6. «Сравнение похожих рисунков» (методика Кагана) — определяет стиль принятия решения (импульсивность / рефлексивность поступков) [12].
7. «Копинг-тест Лазаруса» — выявляет ведущие способы овладения стрессовой ситуацией больными ХМЛ и их эффективность в преодолении сложной жизненной ситуации [13].
Материалом исследования послужили данные пациентов с уточненным диагнозом «ХМЛ», проходящие амбулаторный курс лечения препаратом Гливек. Было обсле-
довано 70 пациентов, среди них 38 женщин и 32 мужчины. Средний возраст испытуемых составил 51,4 года. Исследование проводилось в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, на базе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, в Онкогематологическом кабинете при 15-й городской больнице, а также в Ленинградской областной клинической больнице.
Результаты исследования
Клинико-психологическое исследование проводилось при помощи структурированного интервью, цель которого была не столько в сборе информации формально-демографического характера, сколько в проверке некоторых вопросов, интересующих непосредственно лечащих врачей. Больные, посещающие «школу пациентов» (60%), ответили, что информация, получаемая в «школе», им полезна и понятна. Тем не менее, выяснилось, что более 72% из них имеют весьма расплывчатые знания о болезни и оперируют только общими понятиями. Например, при ответе на вопрос о последствиях кратковременных перерывов в приеме лекарства без предписания врача, более 40% опрошенных не смогли найти ответа, 20% пациентов считают, что ничего не произойдет, и только 30% больных ХМЛ ответили, что это может привести к неблагоприятным последствиям. Практически все больные ответили, что они следуют всем назначениям врача. После чего, более 40% больных сказали, что периодически забывают принять дозу препарата, 12% отметили, что делали перерывы, так как боялись нежелательных побочных эффектов, 24% пациентов не принимали препарат, так как его не было в аптеке, или же были проблемы с выпиской рецепта. Таким образом, большинство пациентов считают, что они следуют схеме правильно, несмотря на то, что они «периодически забывают принять дозу препарата» или же хотят «отдохнуть от побочных эффектов». Полученные данные подтверждают необходимость пересмотра способа подачи информации врачами в «школе», ориентируясь на личностные особенности пациентов.
Что касается исследования конституционально-динамических характеристик больных ХМЛ, результаты вычисления индексов темперамента приведены в табл. 1.
Таблица 1. Индексы темперамента больных ХМЛ
Индексы темперамента человека Больные ХМЛ (п = 70) Здоровые (п = 891) Достоверн. различий
Индекс общей эмоциональности (ИОЭ = ЭМ + СЭМ) 11,48 ± 0,94 12,42 р < 0,1
Индекс предметной активности (ИПА = ЭР + П + Т) 17,71 ± 1,21 21,50 р < 0,01
Индекс социальной активности (ИСА = СЭР + СП + СТ) 16,07 ± 1,09 21,05 р < 0,001
Индекс общей активности (ИОА = ИПА + ИСА) 33,78 ± 1,94 42,55 р < 0,001
Примечание: ИОЭ — сумма шкал «Эмоциональная чувствительность — предметная» (ЭМ) и «Эмоциональная чувствительность — социальная» (СЭМ).
ИОА — сумма двух индексов: ИПА — индекс предметной активности — сумма оценок шкал «Активность», «Темп» и «Пластичность» в предметной деятельности и ИСА — индекс социальной активности — сумма оценок шкал «Активность», «Темп» и «Пластичность» в процессе межличностного взаимодействия.
Из таблицы видно, что по своим темпераментным характеристикам больные ХМЛ приближаются в среднем к низкоэмоционально-пассивному типу (близкому к типу флегматика в классической терминологии). Такие люди не любят перемен, смены деятельности, они долго включаются в новый вид деятельности, но, впоследствии, доводят дело до конца [14]. Так и после постановки диагноза и назначения лечения, им сложно включиться в новый ритм жизни, где появляется необходимость каждый день принимать дозу лекарства, они стремятся вернуться к прошлому распорядку. Таким людям необходимо время, подкрепляемое необходимой информацией, действующей мотивом для перемен в своем поведении.
Кроме того, при сравнении мужчин и женщин выяснилось, что женщины обладают более высокой скоростью реакций (р < 0,05) и эмоциональностью (р < 0,05). Тогда как мужчинам свойственны более низкая чувствительность и эмоциональный отклик при осуществлении предметной деятельности (р < 0,01). Можно сделать вывод, что женщины относятся к своим действиям (в том числе и поведению в лечебном процессе) более ответственно, стараются выполнять все указания точно из-за боязни неудачи и обвинения со стороны других лиц, тогда как мужчинам это не свойственно.
Результаты исследования индивидуально-типологических черт больных ХМЛ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели индивидуально-типологических особенностей больных ХМЛ
по градациям показателей
Градации показателей 0 -1 2- 4 5- 7 8 -9
Шкалы
индивидуально-""---. типологического опросника (ИТО) Чел. % Чел. % Чел. % Чел. %
Экстраверсия (I) 7 10 31 44,3 25 35,7 7 10
Спонтанность (II) 2 2,9 27 38,5 39 55,7 2 2,9
Агрессивность (III) 3 4,3 41 58,6 20 28,6 6 8,5
Ригидность (IV) 0 0 14 20 46 65,7 10 14,3
Интроверсия (V) 0 0 9 12,6 48 67,6 13 19,8
Сензитивность (VI) 0 0 15 21,4 41 58,6 14 20
Тревожность (VII) 3 4,3 29 41,5 27 38,7 11 15,5
Лабильность (VIII) 0 0 22 31,4 43 61,4 5 7,2
Примечание:
• показатели (0-1) — гипоэмотивность, плохое самопонимание;
• показатели в пределах нормы (2-4) — гармоничная личность;
• показатели, выраженные умеренно (5-7) — акцентуированные черты;
• показатели, выраженные избыточно (8-9) — состояние эмоциональной напряженности, затрудненная адаптация.
Исходя из таблицы, можно сделать вывод, что у большинства изученных больных обнаруживается дисгармоничное сочетание заостренных черт спонтанности (58,6%),
ригидности (80%), интроверсии (88,4%) и сензитивности (78,6%), что проявляется в активном вербальном самопредъявлении, но, одновременно, в отсутствии деятельности по улучшению своего состояния. Кроме того, у женщин сильнее выражены черты сензитивности (р < 0,001), тревожности (р < 0,001) и лабильности (р < 0,05), что отражало их большую эмоциональную вовлеченность в исследование и лечебный процесс в целом. Женщинам присуща осторожность, чувствительность, избегание трудных ситуаций, эмоциональная неустойчивость, тревожность. В целом в группе больных ХМЛ преобладает зависимый (при повышенных показателях по шкалам интроверсии и сензитивности) и индивидуалистический (при повышенных показателях по шкалам интроверсии и ригидности) стили межличностного поведения. Зависимый стиль взаимодействия с микросоциумом у изученных больных проявляется в поведении, направленном на избегание конфликтов и поиск «щадящей социальной ниши» [9]. Индивидуалистический стиль межличностного поведения проявляется устойчивостью собственного, субъективного мнения. Причем первый тип свойственен женщинам, а второй мужчинам, таким образом, женщины зависят от мнения окружающего микросоциума, мужчины же, наоборот, проявляют большую самостоятельность и независимость, часто схожую с упрямством. Для них важно не столько мнение окружающих, сколько конструктивный диалог со своим лечащим врачом.
Что касается результатов исследования ведущих копинг-стратегий, были выявлены корреляционные связи между длительностью заболевания некоторыми шкалами опросника. Коэффициенты корреляции представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты анализа корреляционных связей между копинг-стратегиями и длительностью заболевания ХМЛ
Копинг-стратегия Длительность заболевания
Конфронтация - 0,421*
Дистанцирование - 0,357*
Самоконтроль - 0,373*
Избегание - 0,407*
Примечание: * — р < 0,05.
Таким образом, на начальных стадиях заболевания больному свойственно прибегать к конфрантации, дистанцированию, самоконтролю и избеганию, которые относятся к неконструктивным (кроме самоконтроля) копингам, т. е. малоэффективным в решении стрессовых ситуаций. Это можно объяснить острой стадией адаптации к заболеванию на первых этапах болезни, с течением времени пациенты адаптируются к своему заболеванию, справляются со стрессовой ситуацией и начинают действовать конструктивно. Результаты сравнения мужчин и женщин показали, что мужчины чаще прибегают к стратегии «планирование решения проблем» (р < 0,1), чем женщины, т. е. мужчины склонны подходить к решению проблемы аналитически, строя план преодоления стрессовой ситуации. Тогда как женщины чаще мужчин прибегают к стратегии «бегство» (р < 0,1). Таким образом, женщинам важна социальная поддержка, в том числе помощь в перестройке своего жизненного ритма, согласно предписаниям врача, отсутствие такой помощи может привести к отказу от лечения, развитию невротических
симптомов, нарушению лекарственного режима, а также другим неблагоприятным последствиям.
Что касается исследования уровня алекситимии у больных ХМЛ, средний уровень оказался значительно выше (64,48 балла при р < 0,01), чем у здоровых людей, можно говорить о тенденции к развитию данных черт, которые выражаются, в низком осознании своих эмоций, в противоречивых самооценках своего поведения, в стремлении действовать, нежели знать о причинно-следственных связях. Кроме того, у женщин уровень алекситимии выше (р < 0,05), чем у мужчин, таким образом, женщины хуже дифференцируют свои эмоции и состояния, чем мужчины. Это можно связать с повышенной тревожностью и чувствительностью, выявленными ранее с помощью ИТО, которые могут возникать, как следствие неспособности идентифицировать свои чувства, что вызывает приступы тревоги, опять же, в свою очередь, плохо поддающейся рациональному пониманию пациентом.
Исследование когнитивного стиля импульсивность-рефлексивность выявило, что большинство пациентов (40%) относятся к импульсивному типу, т. е. они склонны быстро принимать решения, делая много ошибок, так как действуют в соответствии с первой гипотезой, пришедшей на ум. Чуть меньше больных ХМЛ (32,8%) относятся к рефлексивному типу, т. е. такие люди решения принимают значительно медленнее, взвешивая все возможные гипотезы и перепроверяя их, вследствие делают меньше ошибок, выбирая верный вариант. Сравнение групп мужчин и женщин выявило, что женщины, больные ХМЛ, практически в 50% случаев относятся к полюсу импульсивного типа, в 26% случаев испытуемых можно отнести к группе «быстрых-точных». Мужчин же в 50% случаев можно отнести к рефлексивному полюсу, импульсивный тип встречается в более чем 31% случаев. Можно сделать вывод, что среди мужчин чаще встречается рефлексивность, то есть они склонны анализировать всю данную информацию, прежде чем принять какое-либо решение. Однако примерно треть группы мужчин относится к полюсу импульсивного типа. Женщинам, наоборот, чаще свойственны черты импульсивного типа, то есть они не склонны к детальной проверке разных гипотез, а действуют согласно первой, показавшейся верной. Необходимо отметить, что четверть опрошенных женщин относятся к группе «быстрых-точных», тогда как к полюсу рефлексии относятся только 15% опрошенных. Таким образом, большинство женщин склонны принимать решения быстро, хотя при этом встречаются ошибки, но у четверти женщин обнаруживается феноменальная способность не только быстро принимать решение, но и угадывать правильный вариант.
Исследование когнитивного стиля полезависимость-поленезависимость выявило, что больным ХМЛ свойственна полезависимость (90% выборки). Полезависимость выражается в первую очередь в трудности вычленения простого элемента из более сложного поля, такие люди чаще всех остальных подвержены всякого рода иллюзиям. Полезависимые люди больше социально ориентированы, чем поленезависимые, они более чутки в общении, зависимы от социального воздействия, для них очень важно одобрение со стороны окружающих, они нуждаются в социальной поддержке и помощи, по мнению Уиткина значительно больше социально компетентны, популярны в группе, за счет своей общительности и конформности. Но в то же время они менее самостоятельны, ведомы, практически не в состоянии сформировать свое личное мнение [15]. Кроме того полезависимые люди в неопределенной или угрожающей ситуации демонстрируют более простые, неспециализированные формы защит, которые
исключают активную переработку опыта и, как следствие, провоцируют построение искаженного образа реальности. Такой когнитивный тип необходимо учитывать при подборе материала для лекций в «школе» пациентов. Например, пациентам довольно сложно вычленять важную для себя информацию из сложных графиков, наполненных малознакомыми медицинскими терминами.
Исходя из результатов исследования, можно сделать ряд кратких выводов:
• У большинства больных ХМЛ, несмотря на посещение ими «школы пациентов», а также информирование врачами, отсутствует четкое понимание сути своего заболевания, отсутствует осознание значимости своей роли в лечебном процессе.
• По своим темпераментным характеристикам лица, страдающие ХМЛ, приближаются в среднем к низкоэмоционально-пассивному типу. Наиболее отличной от здоровых лиц динамической характеристикой психической деятельности больных является замедление темпа психомоторных реакций и низкая социальная пластичность.
• В структуре личности больных ХМЛ выявляется дисгармоничное сочетание акцентуированных черт спонтанности, ригидности, сензитивности и интро-версии.
• У больных ХМЛ преобладает зависимый стиль межличностного поведения, направленный на избегание конфликта и поиск щадящей социальной ниши, а также индивидуалистический стиль межличностного поведения, проявляющийся устойчивостью собственного субъективного мнения.
• Чем больше длительность заболевания, тем реже пациент прибегает к конфронтации, дистанцированию, самоконтролю и избеганию, и, наоборот, на начальных стадиях заболевания больному свойственно использовать данные стратегии, которые относятся к неконструктивным (кроме самоконтроля) копингам, т. е. малоэффективным в решении стрессовых ситуаций.
• Уровень алекситимии значительно выше, чем у здоровых людей, особенно у женщин, больных ХМЛ.
• У мужчин преобладает рефлексивный когнитивный стиль, у женщин — импульсивный, наряду с частой встречаемостью «быстых-точных» ответов.
• Для больных ХМЛ характерен полезависимый когнитивный стиль, который выражается в первую очередь в трудности вычленения простого элемента из более сложного поля.
Полученные данные могут быть использованы при психологическом сопровождении лечебного процесса, в частности в работе «школ пациентов», при подготовке наглядного материала и составления докладов, необходимо учитывать особенности когнитивного стиля больных ХМЛ. Знание индивидуально-типологических особенностей полезно при планировании психокоррекционной и социореабилитационной работы с больными ХМЛ, а также для налаживания терапевтического контакта между лечащим врачом и пациентом.
Литература
1. Тхостов А. Ш., Нелюбина А. С. Проблема формирования приверженности лечению при хронических заболеваниях // Всероссийская научно-практическая конференция с международ-
ным участием. Клиническая психология в здравоохранении и образовании: сб. материалов. М.: Изд-во МГМСУ, 2011. С. 20-24.
2. Зарицкий А. Ю. Хронический миелолейкоз // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2008. № 1. С. 93-95.
3. Туркина А. Г. Ингибитор сигнальных путей STI 571 (Signal Transductor Inhibitor) — новое направление в лечении хронического миелолейкоза // Современная онкология. 2001. Т. 3, № 2. С. 46-48.
4. Лория С. С., Курова Е. С., Сёмочкин С. В. Эффективность и безопасность терапии имати-нибмезилатом (Гливеком) больных хроническим миелолейкозом в фазе акселерации // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2002. Т. 1, № 2. С. 66-71.
5. Baccarani M., Saglio G., Goldman J. et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia. Recommendations from an expert panel on behalf of the European leukemiaNet // Blood. 2006. № 108. P. 1809-1820.
6. Hochhaus A., Druker B., Larson R. et al. IRIS 6-year follow-up: sustained survival and dealing annual rate of transformation in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with Imatinib // Blood. 2007. № 110: 15a. abstr. 25.
7. Туркина А. Г., Виноградова О. Ю., Хорошко Н. Д., Воробьев А. И. Российский регистр больных хроническим миелолейкозом // Гематология и трансфузиология. 2007. № 2. С. 7-11.
8. Опросник структуры темперамента / сост. В. Н. Русалов. М.: Смысл, 1992. 37 с.
9. Собчик Л. Н. Диагностика индивидуально-типологических свойств и межличностных отношений. СПб.: Речь, 2003. 95 с.
10. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: метод. пособие / сост. Д. Б. Ересько, Г. Л. Исурина, Е. В. Кайдановская, Б. Д. Карвасарский, Э. Б. Карпова, Т. Г. Корепанова. СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1994. 17 с.
11. Gottschaldt K. Über den Einfluss der Erfahrung auf die Wahrnemung von Figuren // Psychol. Forsch. 1926. Bd 8. S. 261-317.
12. Kagan J. Reflection-impulsivity: The generality and dynamics of conceptual tempo // Abnorm. Psychology. 1966. Vol. 71. P. 17-24.
13. Вассерман Л. И., Абабков В. А., Трифонова Е. А. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика: учебно-метод. пособие / под науч. ред. проф. Л. И. Вассермана. СПб.: Речь, 2010, 192 с.
14. Овчинников Б. В., Владимирова И. М., Павлов К. В. Типы темперамента в практической психологии. СПб.: Речь, 2003. 288 с.
15. Witkin H. A., Goodenough D. R. Field dependence and interpersonal behavior // Psychol Bulletin. 1977. Vol. 84. Р. 661-689.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2011 г.
