CC BY
32
Статья
дальнейшему развитию ЛПУ, их материальной базы и повышению качества оказываемой больным медицинской помощи. Реформа стоматологической службы, проводимая в России, внедрение рыночных отношений и совершенствование системы ОМС требуют решения одной их наиболее важных задач - обеспечения гарантий качества стоматологической помощи (КСП). Опыт повышения КСП показывает, что для реализации такой задачи необходимо создание адекватной экономической базы, обеспечивающее успешное функционирование системы экспертизы КСП. В решении вопросов обеспечения гарантий качества и контроля КСП использование разных методических подходов говорит о сложности и многогранности проблемы.
В условиях острых финансовых ограничений, в которых сегодня действует стоматологическая служба и вся система ведомственного здравоохранения ОАО «РЖД», не решены проблемы обеспечения гарантированного уровня медицинской помощи. Правовая база гарантированной медицинской помощи несовершенна. Не разработаны стандарты структуры и технологии оказания медицинской помощи в учреждениях различного типа. Лицензирование и аккредитация не достигли уровня, гарантирующего обеспечение адекватного качества медицинской помощи. Практически не решена проблема дифференцированной, с учетом качества работы, оплаты труда медицинского персонала, не введены экономические механизмы стимулирования качества. Продолжает существовать тенденция трудозатрат, ориентированная на нарастание. В таких условиях приоритетное значение приобретает планирование финансовых затрат, призванное обеспечить увязку ресурсов с объемами оказываемых стоматологических услуг, использованием методик и технологий, адекватных уровню развития современной науки. Развитие стоматологической службы требует пересмотра планово-нормативных и качественных показателей деятельности врачей-специалистов и стоматологических учреждений в целом.
УДК 616.31; 656.21
СТРУКТУРА И СОСТОЯНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ ОАО «РЖД»
Б.М. КАПЛАН*, А.В. БРЕУСОВ*, В.В. САРАДЖЕВ*
В 2004 году к ЛПУ ОАО «РЖД» было прикреплено на медицинское обеспечение 837,4 тыс. человек. По основным категориям это: сотрудники ОАО «РЖД» - 19,8%; рабочие заводов и предприятий - 1,9%; транспортные строители - 2,1%; члены семей - 8,5%; пенсионеры-железнодорожники - 17,5%; территориальное население - 50,2%. Среди пенсионеров и членов семей отмечается постепенное нарастание численности прикрепленных к ЦЛПУ со 187,4 до 217,6 человек (с 2000 по 2004 гг.).
В результате анализа работы ЛПУ ОАО «РЖД» установлено, что за последние 5 лет численность прикрепленного контингента остается стабильной. Рост численности составляет 0,82%. Распределение по возрастно-половому составу сотрудников, прикрепленных на медицинское обслуживание: наибольшую долю составляют лица в возрасте 31—40 лет - 59,6%, в возрасте 41-50 лет - 27,3%, >60 лет - 9,2% (64,4% - мужчины и 35,2%-женщины). Сравнительная характеристика структуры лечившихся больных в разных регионах РФ, входящих в состав ОАО «РЖД», позволила выявить следующие особенности. В Калужской, Тульской, Орловской, Рязанской, Смоленской и Владимирской областях подавляющее большинство лиц, находившихся на лечении в стоматологических учреждениях, составляли работающие железнодорожники. На их долю в структуре всех лечившихся в 2002-2004 гг. в регионах, входящих в состав ОАО «РЖД», приходилось в среднем от 32 до 68% (табл. 1).
В то же время в Московской области и г. Москве удельный вес этой категории лечившихся в 2002-2004 гг. не превышал 29%. Пенсионеры-железнодорожники и члены семей, территориальное население в структуре г. Москвы и Московской области составили >65%, что больше, по сравнению с др.регионами.
Учитывая высокое распространение кариеса среди взрослого населения, был проанализирован уровень заболеваемости
* Москва, Российский университет дружбы народов
кариесом зубов прикрепленного к ЛПУ ОАО «РЖД» контингента. Кариес - массовое социальное заболевание, которым поражено до 100% взрослого населения, его возникновение зависит в большей степени от социально-экономических условий, в которых проживает население: полноценное питание, употребление углеводов, общесоматическое состояние организма. Распространенность болезней полости рта, слюнных желез и челюстей, в ОАО «РЖД» составила на 1000 прикрепленного контингента 576,7 (3213 случая), а впервые выявленная заболеваемость - 45,4 (253 случая). Из 100 посетивших стоматологов, кариес составил в среднем 44,2, пульпит - 12,2, периодонтит - 10,1 случаев.
Таблица 1
Сравнительная характеристика структуры лечившихся больных в разных регионах РФ в 2002-2004 гг. (в %)
Контингеты лечившихся больных Ка- луж- ская обл. Туль- ская обл. Орло вская обл. Рязан ская обл. Смо- лен- ская обл. Вла- ди- мир. обл.
Железнодо- рожники 68.2 63.4 53.7 44.3 48.8 32.6
Транспорт. строители 6.1 5.3 4.1 3.6 4.1 2.1
Рабочие заводов 4.4 2.3 3.7 4.1 2.3 1.8
Пенсионеры 5.2 2.8 4.3 2.8 3.6 3.9
Члены семей 6.9 9.2 12.4 15.3 14.1 18.2
Территор. население 9.2 17.0 21.8 29.9 27.1 41.4
В том числе: городские, 7.9 12.4 15.3 21.1 19.7 32.3
Сельские жители 1.3 4.6 6.5 8.8 7.4 9.1
В 2004 году проведено обследование полости рта у 1275 пациентов с определением индекса КПУ - это сумма кариозных (К), запломбированных (П) и удаленных (У) зубов у одного обследованного. Возрастной состав больных отражает структуру взрослого населения, что позволяет говорить о репрезентативности выборки. В табл. 2 показан возрастной состав обследованных
Таблица 2
Возрастной состав обследованных пациентов
Возраст (в годах) Количество (абс.) Доля (%) Структура контингента к ЛПУ ОАО РЖД (%)
20-29 264 20,7 25,9
30-39 316 24,8 29,1
40-49 241 18,9 20,1
50-59 192 15,1 12,1
60-69 234 18,3 10,9
70 и старше 28 2,2 1,9
Итого: 1275 100 100
Оценка пораженности кариесом по рекомендации ВОЗ имеет 5 уровней интенсивности кариеса (табл. 3). Для возраста 35-44 лет: очень низкий - 0,5—1,5; низкий - 1,6-6,2; средний - 6,3-12,7; высокий - 12,8-16,2; очень высокий >16,3.
Таблица 3
Интенсивность кариеса зубов в среднем на одного обратившегося
Возраст В среднем на одного обследованного Доля пораженных зубов(%)
К П У Индекс КПУ
До 20 4,6±0,2 2,3±0,1 0,8±0,2 7,7±1,2 24,1
20-29 5,8±0,4 4,2±0,5 1,7±0,2 11,7±0,9 36,6
30-39 4,9±0,3 8,8±1,0 4,3±0,4 18,0±1,5 56,3
40-49 4,2±0,5 8,6±0,8 7,1 ±0,7 19,9±1,1 62,2
50-59 4,0±0,9 7,7±1,3 11,2±1,2 22,9±1,8 71,6
60-69 3,1±1,3 6,1±0,6 15,3±1,4 24,5±1,9 76,6
>70 1,8±0,1 3,5±0,3 24,2±1,8 29,5±1,6 92,2
Всего 4,1 ±0,5 5,9±0,3 9,2±0,6 19,2±0,5 60,0
Среди обследованных пациентов в возрастной категории 30-39 и 40-49 лет КПУ составляет 18,0±1,5 и 19,9±1,1, что относится к «очень высокому» уровню интенсивности кариеса. Из анализа данных табл. 2 можно сделать вывод, что с возрастом увеличивается количество зубов, пораженных кариесом (КПУ = 7,7±1,2 в возрастной категории до 20 лет и КПУ = 29,5±1,6 - 70 лет и старше). Различия между младшей и старшей возрастной группы статистически достоверны (р < 0,05). Доля пораженных зубов в старшей возрастной группе составляет 92,2%, что говорит об актуальности проблемы. Количество зубов, пораженных
Краткое сообщение
кариесом (индекс «К») растет с 4,6±0,2 (<20 лет) до 5,8±0,4 (2029 лет). С возрастом индекс уменьшается до 1,8±0,1 (>70 лет).
По оценке индекса «П» также прослеживается тенденция к росту с 20-летнего возраста (2,3±0,1) до 8,8±1,0 числа пломб в возрасте 30-39 лет. Затем наблюдается тенденция к постепенному уменьшению индекса «П» до 3,5±0,3 в группе >70. Такие изменения индексов «К» и «П» происходят за счет резкого нарастания числа удаленных зубов (индекс «У»). Его значения имеют тенденцию к повышению с 0,8±0,2 в возрастной категории до 20 лет и до 24,2±1,8 (70 лет и старше). Если в структуре КПУ возрастной группы до 20 лет этот показатель составил 10,4% (к итогу), то в 70 лет и старше - в 7,9 раза больше (82,0% к итогу). Более 62% всех случаев удаления зубов в возрасте 40 лет и старше происходит за счет заболеваний пародонта. У среднестатистического пациента, обратившегося за стоматологической помощью в ЛПУ ОАО «РЖД», оказались пораженными более половины зубов - 60,0%. Средний коэффициент интенсивности кариеса (КПУ) составил 19,2±0,5 зуба при структуре индекса: «К» = 4,1±0,5; «П» = 5,9±0,3 и «У» = 9,2±0,6. В возрастной группе 30-39 лет поражено кариесом более половины зубов - 56,3%.
Заболеваемость зубов служит основным показателем потребности в стоматологической помощи. В 1981 г. сотрудником отдела стоматологии Всемирной организации здравоохранения П. А. Леусом был предложен индекс оценки состояния стоматологической помощи - ИССП, который рассчитывается по формуле:
К + У
ИССП = 100% -100 х------■
КПУ
Согласно методике, состояние стоматологической помощи в соответствии с тремя группами оценок дифференцируют по трем качественным группам: при ИССП >50% - как удовлетворительное; при ИССП от 10 до 40% - как недостаточное; при ИССП, <9% - как низкое. На основании данных, полученных при расчете интенсивности кариеса зубов прикрепленного к ЛПУ ОАО «РЖД» контингента, с использованием вышеприведенной методики, рассчитан индекс оценки состояния стоматологической помощи - ИССП= 31%. Все вышесказанное настоятельно требует изыскивать возможности для решения вопросов совершенствования профилактического направления в условиях реформирования здравоохранения ОАО «РЖД».
УДК 615; 616-085
УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА УЧАСТКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
А.Р. БЕЛЯВСКИЙ*
О снижении эффективности управления качеством медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения свидетельствует негативное состояние деятельности участковой службы. По данным Минздрава РФ, у врачей поликлинического звена неполное обследование получили 16,3% пациентов, неполноценное лечение - 15%; не подтвердился диагноз поликлиники в стационаре у 11,2%; каждого 4 госпитализированного больного не обследовали; 14,9% больных поступают в стационар необследованными. На каждого участкового врача в среднем приходится три специалиста. Это отчасти способствует направлению участковыми врачами в каждом 3 случае пациента на консультацию к специалисту (за рубежом - в каждом 10). В докладе Комитета по охране здоровья Государственной Думы «Кризис доверия здравоохранению как угроза национальной безопасности страны» (1988 г.) приведены данные по ухудшению охраны здоровья населения России. Признаки этого явления: ухудшение качества лечебно-диагностической помощи; ослабление профилактической и диспансерной работы; рост массовых заболеваний, в т.ч. хронических; разочарование участковых врачей в возможности эффективной работы; недовольство населения уровнем здоровья и меньшей доступностью медицинской помощи. Для решения проблемы потребуется совершенствование структуры, деятель-
* г. Ханты-Мансийск, Окружная клиническая больница Ханты-Мансийского автономного округа
ности и преемственности работы медработников ЛПУ, внедрения новых форм наблюдения за больными и здоровыми людьми.
Цель работы - изучение структуры и содержания лечебнопрофилактической помощи жителям терапевтического участка.
Проанализированы 1643 амбулаторные карты пациентов врача-терапевта экспериментального участка города. Анализ экспериментального участка г. Ханты-Мансийска показал, что обращались за медицинской помощью в течение последнего года 857 человек, при этом общее число обращений за год составило 2266. Не обращались за медицинской помощью в течение всего года 786 человек. На каждого обращавшегося за медицинской помощью жителя терапевтического участка приходится 2,6 посещений в год по болезни; 27% жителей обращаются к своему участковому терапевту, 42% - к врачу других терапевтических участков. Практически половина пациентов экспериментального участка сделали выбор не в пользу своего участкового терапевта, а предпочли лечиться у другого врача. Эти данные говорят о том, что переход на систему общеврачебной практики для многих жителей г. Ханты-Мансийска будет безболезненным, поскольку эти люди уже готовы выбирать своего врача. Из 2266 обращений к участковому врачу было 126 вызовов на дом, что составило 5,6% от всех обращений. Их них 92 посещения являются первичными (73%) и 34 (27%) - повторными. Среди первичных вызовов причиной являются острые заболевания в 40 случаях (43,5%), хронические - в 52 (56,5%), среди повторных вызовов на долю острых заболеваний приходится 14 (41%), а хронических - 20 (59%). Практически каждый третий вызов врача-терапевта на дом заканчивается повторным посещением больного на дому. При этом основная часть вызовов на дом оформляется пациентами с хроническими заболеваниями. Можно предположить, что при введении системы общеврачебной практики (ОВП) нагрузка на семейного врача возрастет за счет увеличения объема работы с группой пациентов-хроников. Для каждого города программа подготовки и управления работой ВОП должна разрабатываться индивидуально с учетом показателей деятельности конкретного ЛПУ. В результате изучения посещаемости врачей-терапевтов в поликлинике жителями экспериментального участка установлено, что удельный вес первичных посещений по болезни составил 61%, а повторных посещений - 33% (остальные посещения приходятся на долю диспансерного наблюдения и обращений к врачу-терапевту с целью получения справки или рецепта. Удельный вес этих пациентов составляет 9,7% (81 человек составляют диспансерную группу, 140 обращений - за справкой или рецептом). В структуре обращаемости по поводу первичной заболеваемости 40% обращений приходится на острые заболевания, 60% - на хронические заболевания. При этом по болезни повторно обращаются 54% пациентов с острыми заболеваниями и 46% -с хроническими. Все элементы работы участкового врача составляют его нагрузку. При введении ОВП часть этой работы может выполнять медсестра ВОП: наблюдение за группой диспансерных больных в период ремиссии, выдача справки при отсутствии надобности проведения дополнительного обследования и др.
Врач-терапевт экспериментального участка г. Ханты-Мансийска направлял своих пациентов на консультации 240 раз. Консультации врачей-специалистов составили 10,6% от всех обращений жителей данного участка, то есть внутренней консультацией заканчивается каждое 9 обращение к участковому врачу. Анализ направления к врачам-специалистам установил, что чаще всего направления выдавались к кардиологу, неврологу и гастроэнтерологу, далее по убывающей: инфекционист, офтальмолог, ЛОР, онколог, пульмонолог, ревматолог, окулист, хирург, нейрохирург, ангиохирург, эндокринолог, уролог, нефролог, дерматолог. Эти данные свидетельствуют о структуре потребностей населения и врача-терапевта участкового в специализированной медицинской помощи. В г. Ханты-Мансийске на консультации к специалистам направляется значительно меньшее число пациентов по сравнению с г. Нижневартовском. Но при относительно небольшом числе направлений на консультации больше половины диагнозов, поставленных врачами-терапевтами г. Ханты-Мансийска, специалистами поликлиники не подтверждаются. При этом врачи-терапевты г. Нижневартовска значительно чаще направляя своих пациентов на консультации к специалистам, перестраховываются, т. к. лишь 1% поставленных диагнозов не совпадает с мнением специалистов поликлиники.
Данные показали, что каждое 33 обращение пациентов экспериментального терапевтического участка г. Ханты-Мансийска
