CC BY
114
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Н.Е. Антропова, И.К. Вайхель
Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
СТРУКТУРА ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ И ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ ГОРМОНОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННЫМ БЕСПЛОДИЕМ
Изучена структура эндокринного бесплодия и с помощью эхографии установлена частота гормонозависимых заболеваний и их сочетаний. Представленные данные по УЗИ проиллюстрировали наличие разнообразных гормонозависимых заболеваний у всех женщин, страдающих эндокринным бесплодием. Причем, у каждой третьей из них отмечено то или иное их сочетание, что отягощает ситуацию, снижает эффективность лечения, способствует увеличению оперативных вмешательств и влияет на прогноз. В структуре эндокринного бесплодия доминировала клинико-патогенетическая форма -гипогонадотропный гипогонадизм (27-54 %). Характер выявленных эндокринных нарушений определяет дифференцированный подход в ведении больных, прогноз репродуктивного и общего здоровья женщин.
Б
есплодие в браке — это не только межлич- Цель исследования — изучить структуру эндок-
ностная, но и сложная медико-социальная, ринного бесплодия и определить возможности ульт-демографическая проблема. Снижение фер- развукового метода в его диагностике.
тильности и бесплодие в браке связаны со многими
причинами, поэтому бесплодие является определен- МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ным индикатором физического и психосексуального здоровья населения. По данным отечественной Обследовано 50 женщин, обратившихся с проби зарубежной литературы, в структуре бесплодно- лемой бесплодного брака в возрасте 19-36 лет. Перго брака частота эндокринных нарушений состав- вичным бесплодием страдали 33 женщины (66 %),
ляет 32-40 % [1]. вторичным — 17 женщин (34 %). Длительность бес-
Эндокринные формы бесплодия различны и оп- плодия составляла от 3 до 12 лет. У половины обсле-
ределяются уровнем поражения различных звеньев дованных первая беременность прервана медицинским
репродуктивной системы, которые ведут к наруше- абортом, у 50 % — самопроизвольным выкидышем.
нию фолликулогенеза, овуляции, гипофункции жел- Проводилось общеклиническое обследование, из-
того тела. Клинические проявления многообразны. мерение базальной температуры, определение цер-
Ведущим симптомом является ановуляция, гиполю- викального числа, ультрасонография половых орга-
теинизм, где ановуляция является единственным па- нов с использованием конвексного мультичастотного
тогномоничным признаком эндокринных форм бес- внутривлагалищного датчика 5-7,5 МГц на аппара-
плодия у женщин [2]. те «Honda НБ-2000». Для оценки фолликулогенеза
Основным механизмом ановуляции является на- проводился ультразвуковой мониторинг на 8-й, 10-
рушение реализации связей в гипоталамо-гопофи- й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й, 20-й, 22-й дни менструаль-
зарно-яичниковой системе. Нормальная работа реп- ного цикла. Определение содержание в сыворотке
родуктивной системы зависит от состояния здоровья крови эстрадиола, фолликулостимулирующего гору женщины и нормального функционирования ее мона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), про-
эндокринной системы [3]. лактина проводилось на 5-6-й день, прогестерона —
СТРУКТУРА ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ И ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ ГОРМОНОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННЫМ БЕСПЛОДИЕМ
на 21-22-й день менструального цикла методом ИФА с использованием стандартных наборов DSL.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Комплексное обследование пациенток позволило выявить различные клинико-патогенетические формы эндокринных нарушений: гипогонадотропный гипогонадизм — у 27 женщин (57 %); нормогонадотропный гипогонадизм — у 8 (16 %); гипоталамо-ги-пофизарная дисфункция — у 10 (20 %); гипергона-дотропный гипогонадизм — у 1 пациентки (2 %).
Гиперпролактинемия в отдельную форму не выделена, так как является не самостоятельной нозологической формой, а всего лишь симптомом той или иной патологии [4]. Все 5 случаев (10 %) носили функциональный характер и зарегистрированы при гипогонадоторопном гонодизме.
Наиболее распространенной формой овариальной недостаточности является гипоталамо-гипофи-зарная недостаточность. Все случаи имели легкую степень и носили функциональный характер расстройств гипоталамо-гипофизарной области. Функциональные гипоталамические нарушения были обусловлены несколькими факторами. Одной из самых распространенных причин явился стресс.
Из анамнеза было установлено, что все женщины испытывали значительные психо-эмоциональ-ные перегрузки. Длительное пребывание в состоянии стресса, экологическое неблагополучие в Кузбассе, социально-экономическая нестабильность в стране способствовали снижению социально-биологической адаптации. В настоящее время известно, что извращенная реакция на стресс становится особенностью функционирования репродуктивной системы. Совместное влияние генетических и средовых факторов может приводить к срыву адаптации, выражающемуся в различных нарушениях центрального гене-за [5].
Другими причинами функциональных гипотала-мических нарушений явились чрезмерные физические нагрузки и дефицит массы тела. Так, среди обследуемых женщин патологическое изменение массы тела отмечено у 13 (26 %), из них ожирением страдали 8 пациенток (16 %), дефицитом массы тела — 5 женщин (10 %).
В силу перечисленных причин на фоне сниженной гипоталамо-гипофизарной активности отмечено нарушение стероидогенеза, дефицит эстрогенов, мо-нофазность базальной температуры, а по УЗИ — отсутствие роста фолликулов с формированием муль-тифолликулярных яичников (МФЯ) и ановуляция. МФЯ при данной эндокринной форме зарегистрированы у 13 женщин (26 %).
Достаточно сложной формой эндокринной патологии является гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Характерным для данной формы эндокринных нарушений является асинхронная дизрегулированная деятельность гипоталамических структур. При этом отмечаются хаотичные, высокоамплитудные выбро-
сы гонадотропинов [3], что нарушает процесс фол-ликулогенеза. У основной массы пациенток с гипо-таламо-гипофизарной дисфункцией в яичниках образуется большое количество фолликулов с разной степенью зрелости и формированием поликистозных яичников (7 случаев — 14 %).
Нормогонадотропная гипофункция выявлена в 12 случаях (24 %). Отмечено, что у пациенток с данной формой уровень гонадотропинов колебался, приближаясь к гипогонадотропному уровню. Чаще всего у обследованных женщин отсутствовал овуляторный пик ЛГ при наличии доминантного фолликула, что свидетельствует о нарушении механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом. В свою очередь, известно, что ЛГ за счет активизации протеолитических ферментов (плазмин), нарушающих базальную мембрану фолликула, способствует его разрыву (Тихомиров А.Л., 2000). Отсутствие овуляторного пика ЛГ ведет к ановуляции.
У женщин при сочетанном трубно-перитонеально-эндокринном бесплодии была отмечена первичная овариальная недостаточность, которая характеризовалась дефицитом уровня эстрогенов, нарушением процесса фолликулогенеза. При отсутствии овуля-торного пика эстрадиола блокировалась «ЛГ-волна», т.е. отсутствовал быстрый выброс гипофизом большого количества ЛГ (овуляторный пик ЛГ) и процесс овуляции нарушался.
Гипергонадотропный гипогонадизм — редко встречаемая патология, выявлена в одном случае (2 %) и характеризуется первичной яичниковой недостаточностью, при которой нет адекватного ответа со стороны яичников на стимуляцию гонадотропинами. Уровень последних возрастает при сохраняющемся низком уровне эстрадиола (< 30 пг/мл), это приводит к выраженной атрофии полового аппарата женщины и определяет ее неперспективность в наступлении беременности.
В настоящее время во многих странах эхография стала одним из ведущих методов исследования [6]. Данный метод отличается от других совокупностью важных моментов: неинвазивен, безопасен, доступен, не требует подготовки к исследованию, отличается высокой степенью достоверности результатов. Чувствительность УЗИ-метода позволяет облегчить проведение дифференциальной диагностики, быстро поставить диагноз и своевременно оказать квалифицированную помощь. Так, точность УЗИ внутреннего эндометриоза достигает 91 %, миомы матки — 8088 %, патологии эндометрия — 87,9 %, эндометрио-идных кист — 70 % [7].
После эхографического исследования половых органов выявлены различные гинекологические заболевания (таблица).
Из полученных данных обращает внимание частота аномалий развития внутренних половых органов в виде седловидной матки, как проявление врожденного нарушения анатомического строения — 9 случаев (18 %).
Гипоплазия матки зарегистрирована в 12 случаях (24 %), что может быть связано с задержкой в
■ СТРУКТУРА ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ И ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ ГОРМОНОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННЫМ БЕСПЛОДИЕМ
Таблица
Частота гинекологических заболеваний по данным ультрасонографии половых органов у пациенток с бесплодием
Выявленное заболевание Число случаев Частота (%) Частота (%), данные литературы
% Авторы
Аномалии развития внутренних половых органов (седловидная матка) 9 18 8-12 Bowerman R., 1985
Гипоплазия матки 12 24
Аденомиоз 9 18 17-80 Кулаков В.И., 2005
Миома матки 4 8 20 Демидов В.Н., 1990
Гиперплазия эндометрия: 10 20 10
а) диффузная; 6 12 Кулаков В.И., 2005
б)очаговая 4 8 13
Мультифолликулярные яичники (МФЯ) 19 38 50-56 Кулаков В.И., 2005
СПКЯ 7 14
Ретенционные кисты яичников 2 4
Кисты яичников, 5 10 17 Демидов В.Н., 1990;
из них эндометриоидные 3 6 15-20 Hill M., 1992
Кистома яичника 1 2
Воспалительные заболевания внутренних половых органов:
а) гидросальпинкс; 3 6
б) хр.эндометрит; 20 40
в) периаднексит 40 80
Мастопатия 10 20
пубертатном периоде, т.к. известно, что репродуктивная система высоко чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов, особенно в период полового созревания.
Аденомиоз наблюдался в 9 случаях (18 %), эн-дометриодные кисты — в 3 (6 %). По данным В.И. Кулакова (2005), эндометроз обнаруживается у женщин детородного возраста и колеблется с частотой в широких пределах — 17-80 %.
У обследуемой группы женщин, имеющих стойкую ановуляцию, гиполютеинизм, отмечается однотипный характер нарушений в эндометрии по типу гиперпластического процесса, который очень часто встречается при эндокринной патологии (10 случаев - 20 %).
С внедрением в практику трансвагинальной эхографии, с высокой разрешающей способностью аппаратов УЗИ, диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) значительно улучшилась, приближаясь к морфологической, и, с учетом МФЯ, составила 26 случаев (52 %).
Миома матки представляет одно из доброкачественных заболеваний и по статистике встречается у каждой пятой женщины (20 %), достигшей 40 лет [6]. В данном исследовании эта патология отмечена лишь в 4 случаях (8 %), что связано, видимо, с относительно молодым репродуктивным возрастом обследуемых женщин (средний возраст женщин -27,4 года).
Воспалительные заболевания внутренних половых органов встречаются достаточно часто и представлены воспалительными процессами матки (20 случаев - 40 %) и придатков (40 случаев - 80 %), гидросальпинксами (3 случая — 6 %). Это можно объяснить высоким процентом инфицированности женщин детородного возраста, для которых характерна высокая возрастная сексуальная активность,
раннее начало интимных отношений, поздняя обращаемость, несвоевременное обследование по инфекционному фактору и лечение.
Распространение инфекций, передаваемых половым путем, среди обследуемых женщин, способствует нарушению важных звеньев репродуктивной системы и возникновению трубно-перитонеально-эндокринного бесплодия, что снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз на будущее.
Таким образом, при проведенном анализе отмечается высокая частота воспалительных и гормонозависимых заболеваний внутренних половых органов у женщин с эндокринным бесплодием. Гормонозависимые заболевания матки и придатков выявлены в 57 случаях, в 10 случаях — мастопатия, что свидетельствует о сочетанности поражения половых органов при эндокринной патологии.
При анализе полученных данных установлено, что у каждой 3-й женщины отмечается сочетанная гормонозависимая патология. Наиболее часто встречается мастопатия в сочетании с другими гормонозависимыми заболеваниями (10-20%).
В последние годы наблюдается тенденция к росту числа доброкачественных заболеваний молочных желез, которые диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте до 30 лет. Известно, что на развитие молочных желез и митотическую активность эпителия оказывают влияние эстрогены, при этом решающая роль в развитии доброкачественных заболеваний молочных желез отводится прогестерондефицит-ным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочных желез.
Следует подчеркнуть, что среди органов-мишеней, которые наиболее подвержены эстрогензависимым гиперпластическим процессам, молочные железы поражаются наиболее часто и, как правило, первыми свидетельствуют об этих расстройствах, что связа-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
но с анатомо-физиологическими особенностями их строения, характеризующимися преобладанием в их структуре железистого компонента. С этой позиции патологические изменения молочных желез следует рассматривать как маркер формирующихся общих гормональных нарушений [8].
Таким образом, результаты исследования показали, что в структуре эндокринного бесплодия преобладает гипогонадотропный гипогонадизм. Ультра-сонография играет важную роль у данной категории больных в диагностике, прежде всего, сопутствующих гормональнозависимых заболеваний матки и молочных желез.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Диагностика и медикаментозная терапия эндокринного бесплодия у женщин /Корнеева И.Е. и др. //Акуш. и гинекол. - 1997. - № 3. -С. 53.
2. Назаренко, Т.А. Здоровье женщин с нарушением овуляции /Назаренко Т.А. //Пробл. репрод. - 1999. - № 2. - С. 48.
3. Назаренко, Т.А. Принципы и схемы стимуляции овуляции при бесплодии, обусловленном нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы /Назаренко Т.А. //Акуш. и гинекол. -1995. - № 5. - С. 46.
4. Бесплодие при так называемой функциональной гиперпролакти-немии /Овсянникова Т.В. и др. //Акуш. и гинекол. - 1997. - № 3. -С. 17.
5. Кузнецов, В.И. Роль гипоталамического синдрома периода полового созревания в патогенезе поликистозных яичников /Кузнецов В.И., Стрижаков А.Н. //Акуш. и гинекол. - 1996. - № 6. - С. 8.
6. Демидов, В.Н. Ультразкуковая диагностика в гинекологии /Демидов В.Н., Зыкин Б.И. - М., 1990. - 120 с.
7. Тумилович, Л.Г. Международный конгресс по эндометриозу (обзор) /Тумилович Л.Г. //Пробл. репрод. - 1996. - № 4. - С. 27.
8. Тагиева, Т.Т. Доброкачественные заболевания молочных желез у женщин позднего репродуктивного возраста /Тагиева Т.Т. //Гинекология. -2001. - Т. 3, № 3. - С. 107-108.
ПОЗДНЯЯ БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖЕТ УДЛИНИТЬ ЖИЗНЬ ЖЕНЩИНЫ ДО 100 ЛЕТ?
Как считается, все, что связано с деторождением (ранняя беременность, короткие интервалы между беременностями, большое число детей и бездетность) негативно сказывается на продолжительности жизни женщины. Однако исследователи из Лондонской школы гигиены и тропической медицины установили, что женщины, решившие родить ребенка после 40 лет, обладают более крепким здоровьем и живут дольше.
Во время изучения данных большого количества жительниц Англии и Америки было установлено, что женщины, рожавшие детей с интервалом менее 18 месяцев, после 50 лет были на 20%
чаще предрасположены к тяжелым заболеваниям и ранней смерти, по сравнению с теми женщинами, что рожали с более длительными интервалом. Также оказалось, что здоровье матерей, имевших более четырех детей, было ослаблено значительнее, чем у сверстниц, имевших не более двух детей.
Ученые считают, что причинами подобной закономерности могут быть либо стресс, вызываемый воспитанием большого числа детей, либо невнимание к собственному здоровью, которым часто страдают многодетные матери.
По словам профессора Эмили Грюнди, ранняя беременность тоже не лучшим образом сказывается на здоровье в зрелом возрасте. Проблемы в этом случае вызываются неготовностью организма будущей матери к беременности и стрессом от преодоления трудностей, связанных с ранним материнством.
В случае же с бездетными женщинами наблюдается та же картина: живут они не так долго из-за слабого здоровья, помешавшего им завести семью и детей в молодости. Также вносит свою лепту стресс и депрессии из-за чувства одиночества и отсутствие социальной коммуникации с семьей в старости.
Женщины же, решившиеся забеременеть после 40 лет, оказались более здоровыми и жили дольше, чем их сверстницы. Однако, по мнению Грюнди, это можно объяснить тем, что на такие поздние роды решаются, как правило, женщины с более крепким здоровьем.
Таким образом, статистика подтвердила то, о чем давно говорят медики, утверждающие, что поздняя беременность приносит пользу женщине, даже несмотря на некоторое ослабление здоровья с возрастом.
При родах после 40 лет в женском организме задействуются скрытые ранее резервы, что, как считают английские исследователи, может помочь зрелым матерям дожить аж до 100 лет, потому что им еще нужно успеть вырастить своего ребенка.
Источник: Rol.ru
