CC BY
16
Тезисы
и ограничивает возможности терапии врачом общей практики прогрессирующей хронической сердечной недостаточности (ХСН) на амбулаторном этапе.
Цель исследования — выявление корреляции между характером постинфарктного ремоделирования сердца и развитием опасных желудочковых нарушений ритма, требующих особого внимания и осторожности в выборе средств медикаментозной терапии, (в частности, диуретиков и сердечных гликозидов) и своевременного привлечения кардиолога к наблюдению за такими больными.
В исследование включены 228 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст — 53,8±1,1 года) с первичным транс-муральным ИМ передней локализации без сопутствующих заболеваний и 34 здоровых мужчины того же возраста. Кроме рутинных лабораторных и клинических исследований пациентам, проведены суточное холтеровское ЭКГ-мониторирова-ние, допплерэхокардиография в динамике через 1, 2 и 12 месяцев после перенесенного ИМ с последующей статистической и математической обработкой полученных результатов. Связь развития нарушений сердечного ритма с особенностями течения постинфарктного ремоделирования сердца изучена у больных в 5 группах, составленных в зависимости от варианта ремоделирования сердца, определявшегося через год после перенесенного ИМ. В 1-ю группу включены пациенты с развившимися мешотчатыми аневризмами, ХСН по NYHA 1-2 ФК и умеренной дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ) — конечный диастолический размер (КДР)-59 мм. Больные, у которых формирование мешотчатых аневризм сердца сочеталось с дилатацией полости ЛЖ (КДР-60 мм), развитием относительной митральной недостаточности (митральной регур-гитации 2 степени) и ХСН 2-3 ФК, составили 2-ю группу. Пациенты с диастолической дисфункцией ЛЖ и ХСН 1ФК вошли в 3-ю группу. 4-я группа характеризовалась прогрессировани-ем дилатации полостей сердца с развитием митральной 2-3 степени и трикуспидальной 1-2 степени недостаточности, ХСН соответствовала 2-3 ФК. К 5-й группе отнесены случаи с благоприятным течением постинфарктного ремоделирова-ния сердца, компенсированной диастолической дисфункцией, увеличением диастолических размеров полостей за год не более 4 мм для ЛЖ и 2,5 мм — левого предсердия, отсутствием признаков фиброэластоза эндокарда, ХСН 0-1 ФК.
Достоверно меньшее количество желудочковых нарушений сердечного ритма на фоне близких к нормальным величин ЧССср, ЧССмин и ЧССмакс обнаружено нами в 5-й группе больных. В 1-й, 2-й и 4-й группах выявлено увеличение числа групповых и парных желудочковых экстрасистол (VE-Pair), аллоритмий, экстрасистол типа «R на T» и пароксизмов желудочковой тахикардии при возросших, по сравнению с 5-й группой, ЧССср и ЧССмин. Последнее обстоятельство явилось компенсаторной реакцией прогрессирующего в течение года падения ударного выброса. Наименее «опасны» в отношении развития угрожающих жизни нарушений ритма и ХСН были тенденции отклонений от результатов исследования 5-й группы, зафиксированные у пациентов 3-й серии наблюдений: отсутствовали увеличение количества VE-Pair, групповых желудочковых экстрасистол и ЧСС. При этом связи описанных изменений с усугублением ишемических проявлений в 1-4 группах пациентов (по сравнению с 5-й группой) не выявлено.
Следовательно, электрическая нестабильность миокарда у больных в постинфарктном периоде может быть результатом не только ишемии миокарда, но и деструкции соединительнотканного каркаса сердечной мышцы с выраженной ди-латацией камер сердца и фиброзом левого желудочка и не сопровождаться стенокардией или жалобами больных, связанными с острой (или быстро прогрессирующей хронической) сердечной недостаточностью.
Выводы. 1. В развитии электрической нестабильности миокарда у больных, перенесших ИМ, фиброзные изменения сердечной мышцы и разобщение миокардиоцитов не уступают по значимости ишемии и часто не сопровождаются появлением жалоб.
2. Частота развития опасных желудочковых нарушений сердечного ритма зависит от варианта постинфарктного ре-моделирования сердца, которое активно продолжается в течение 1-го года постинфарктного периода.
3. В течение 1-го года постинфарктного периода больные нуждаются в сочетанной терапии прогрессирующей ХСН и опасных желудочковых нарушений ритма врачом общей практики и кардиологом.
4. В более поздние сроки ИМ пациенты без сформировавшихся аневризм и/или дилатации полостей сердца с минимальным риском внезапной смерти (3-я и 5-я группы исследования) могут наблюдаться врачами общей практики.
СТРУКТУРА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Е.Б.Башнина, О.В.Мочкина, М.М.Шарипова,
Т.Ю.Трясова
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
Санкт-Петербургский городской диабетологический центр для детей и подростков
STRUCTURE OF DIABETES MELLITUS OPHTHALMOPATHY AMONG CHILDREN AND ADOLESCENCES IN ST-PETERSBURG
E.B.Bashnina, O.V.Mochkina, M.M.Sharipova,
T.Yu.Tryasova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, St-Petersburg State Pediatric Medical Academy, City Center of Diabetes mellitus for children and adolescents,
St-Petersburg
Цель. Изучить распространенность глазных осложнений сахарного диабета среди детей и подростков в Санкт-Петербурге.
Материалы и методы. В детском городском диабетоло-гическом центре в течение года офтальмологом было осмотрено 1032 ребенка с сахарным диабетом 1 типа (96,6% от всех больных в городе). Обследование проводили с использованием современных офтальмологических методов: визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, прямая офтальмоскопия и биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз, фотографирование глазного дна с помощью фундус-ка-меры фирмы «Topcon».
Результаты. На 1 января 2005 г. отмечена тенденция к снижению количества таких осложнений диабета как диабе-
тическая ретинопатия с 11,1% в 2002 г. до 5,8% в 2004 г., и катаракта с 5,7% в 2002 г. до 3,2% соответственно. Снижение распространенности глазных осложнений связано как с увеличением числа осмотренных детей, так и с улучшением метаболического контроля в условиях специализированного диабето-логического центра.
При длительности диабета до 1 года общее количество осложнений не превышало 2,1% от числа осмотренных. Существенное увеличение количества диабетической офтальмопатии начинается после 5-ти летнего стажа заболевания (18%). При длительности заболевания до 3 лет диабетической ретинопатии не выявлено.
Диабетическая катаракта при длительности заболевания до 1 года была выявлена в двух случаях. В обоих случаях заболевание возникло на фоне плохой компенсации диабета.
При стаже диабета от 0 до 10 лет выраженные осложнения выявлены у 50 детей, при длительности заболевания свыше 10 лет, глазной патологией, связанной с диабетом, страдают 46 детей, из них 3 ребенка с препролиферативной диабетической ретинопатией, получавших лечение в условиях стационара с проведением панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. Пролиферативной диабетической ретинопатии у детей в нашем центре выявлено не было. Наиболее вероятный возраст выявления осложнений со стороны глаз приходится на 9-12 лет.
Выводы. Динамическое наблюдение за пациентами с сахарным диабетом 1 типа в детском возрасте с контролем состояния глазного дна и оптических сред позволяет снизить частоту развития диабетических осложнений.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ПИТАНИЮ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Е.В.Фролова, Ж.В.Плешанова
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
CONSULTATION ABOUT NUTRITION IN GENERAL PRACTICE
E.V.Frolova, J.V.Pleshanova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies
Важность правильного питания как для здорового, так и для больного человека неоспорима. Как правило, эти вопросы интересны пациентам. Но врачи часто испытывают недостаток знаний по вопросам рационального питания и затрудняются при консультировании своих пациентов. Кроме того, как среди обывателей, так и среди медицинских работников бытует мнение, что зарубежные рекомендации по рациональному питанию не подходят для русского человека и неосуществимы в России. В связи с этим представляется актуальной разработка рекомендаций для семейных врачей по проблемам питания на основе изучения характера питания населения.
Целью исследования являлось изучение питания населения, закрепленного за Центром семейной медицины СПбМАПО.
Методы исследования. Случайным образом из общего списка данного населения, проживающего на территории Калининского района, было отобрано 560 человек в возрасте от 25
до 64 лет. Пищевой статус изучали с помощью частотного метода и метода воспроизведения по памяти суточного рациона («24h-diet recall»). Для оценки пищевых привычек и информированности о здоровом питании использовали анкету. Опрос проводили специально обученные интервьюеры. Каждый вид продукта и блюда именовался, кратко описывался, а также указывался способ приготовления и употребления. Количество пищи указывалось в бытовых мерах: количество ложек, стаканов, чашек, тарелок, штук, кусков и т.д. Для оценки количества потребляемой пищи использовались альбомы с рисунками или фотографиями различной величины порций продуктов и блюд, изображенных в натуральную величину. Статистическая обработка и анализ выполнены в статистической программе SPSS. Исследование проводилось одновременно в четырех городах (Екатеринбург, Оренбург, Вологда и Санкт-Петербург) в течение летнего сезона.
Результаты. Из всей средней суточной энергетической ценности рациона (1794 кКал) на долю углеводов приходилось 47%, белка — 14%, алкоголя — 2%, жира — 37%. Согласно современным представлениям о рациональном питании, доля жира в энергетической ценности рациона человека не должна превышать 30%, доля углеводов — составлять не менее 55%. Потребление фруктов и овощей как основных источников антиоксидан-тов и пищевых волокон не достигало рекомендованного количества — 400 г, а в среднем составило всего 347 г в сутки. Избыточная доля жиров в рационе обусловлена во-первых, частым потреблением колбасных изделий (57% опрошенных почти каждый или каждый день едят эти продукты), во-вторых, предпочтением, отдаваемым жирным молочным продуктам вместо обезжиренных (51% респондентов), и, наконец, редким употреблением рыбы. Этот стиль питания характерен для стран с переходной экономикой, когда вместо растительных и зерновых продуктов становятся доступными мясо и животные жиры. Он чреват высоким риском развития хронических неинфекционных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.
Насыщенность рациона микронутриентами соответствует рекомендуемым ВОЗ нормативам. Так, суточное потребление железа составило 14,2 мг, аскорбиновой кислоты — 72 мг. Однако, учитывая высокую распространенность курения в исследуемой популяции (30% женщин, 60% мужчин), следует признать эту величину недостаточной.
Таким образом, результаты исследования продемонстрировали высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у обследованного населения, обусловленный нерациональным питанием. Для коррекции выявленных ошибок пищевого поведения необходимо обучение респондентов с целью изменения образа жизни.
Консультирование пациентов по вопросам питания предполагает предварительную оценку возможностей человека, мотивации и барьеров к изменениям. Одним из подобных препятствий к изменению пищевых привычек часто является (или выдвигается в качестве аргумента) недоступность продуктов здорового питания. Однако при опросе выяснилось, что 69% респондентов всегда могут выбрать нежирные молочные продукты, а 48% информированы о том, что они полезнее, чем жирные. Знание каналов получения информации также важно для успешного консультирования, так как это позволяет наиболее эффективно донести полезные сведения до пациента. Настоящее исследование, как и предыдущие, выполненные нами, показало, что для мужчин основным источником инфор-
