CC BY
38
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.24-002
DOI 10.21685/2072-3032-2016-4-5
А. С. Герасимова, Е. А. Челбаева, Г. Н. Тарасеева, В. Э. Олейников
СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Изучены структуры возбудителей внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов отделения пульмонологии многопрофильной больницы.
Материалы и методы. Представлен ретроспективный анализ госпитализированных случаев ВП за 2010-2014 гг. в отделении пульмонологии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко г. Пензы. Оценивались факторы, способные повлиять на тяжесть течения и исход заболевания, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.
Результаты. Заболеваемость и летальность от ВП имеет тенденцию к росту, а этиологический диагноз ставится лишь у половины пациентов. Проведен анализ этиологической структуры ВП, взаимосвязь этиологии с тяжестью течения пневмонии, коморбидными состояниями и предшествующей антимикробной терапией. Отмечен рост заболеваемости, летальности и тяжести течения пневмонии в эпидемии гриппа. Этиологический диагноз был установлен в 77,4 % случаев. В структуре возбудителей преобладали стрептококки (пневмококк в 31,5 %), энтерококки и цитробактер. Доля лиц с сопутствующей патологией составляла до 69 %, преобладали сердечно-сосудистые заболевания и хронические заболевания органов дыхания, которые влияли на тяжесть течения и исходы заболевания. Предшествующую госпитализации антимикробную терапию получали 1/3 пациентов, что отразилось на структуре возбудителей.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, этиологическая структура внебольничных пневмоний, коморбидные состояния.
A. S. Gerasimova, E. A. Chelbaeva, G. N. Taraseeva, V. Je. Olejnikov
THE STRUCTURE OF BACTERIAL PATHOGENS AND RATIONAL PHARMACOTHERAPY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
Abstract
Background. The work is to study the structure of pathogens of community-acquired pneumonia (CAP) in patients of a pulmonological unit in a multifield hospital.
Materials and methods. The article introduces a retrospective analysis of hospitalized cases of CAP in 2010-2014 in the pulmonological unit of Penza Regional Clinical Hospital named after N.N. Burdenko. The authors assessed the factors that could affect the severity and outcome of the disease, as well as carried out microscopic and bacteriological examination of sputum.
Results. The incidence and mortality from CAP tends to rise, while only a half of patients are diagnosed etiologically. The authors analyzed the etiological structure of CAP, relationship of the etiology with pneumonia severity, comorbid conditions and prior antimicrobial therapy. The researchers have revealed an increase in the incidence, mortality and severity of pneumonia during flu epidemics. Etiological diagnoses were concluded in 77.4% of cases. The structure of pathogens was predominated by Streptococcus pneumoniae 31.5%, enterococcus and citrobacter. The proportion of patients with comorbidities was up 69%, cardiovascular diseases and chronic respiratory diseases dominated, which affected the severity and outcome of the disease. 1/3 of the patients received antimicrobial therapy before the hospitalization, which influenced the structure of pathogens.
Key words: community-acquired pneumonia, etiological structure of CAP, comorbid conditions.
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) является распространенным и потенциально угрожающим жизни заболеванием. Среди взрослого населения ВП встречается у 5-10 человек на 1000 жителей. Число больных в России ежегодно превышает 1,5 млн человек, а истинная заболеваемость согласно расчетам достигает 14-15 %о. В стационары страны ежегодно поступают около 400 тыс. пациентов с пневмонией, а умерли в 2014 г. от пневмонии более 40 тыс. человек [1].
По данным Всемирной организации здравоохранения, ВП занимает IV место в структуре причин смерти, уступая только ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легких. За последние два года смертность от пневмонии непрерывно растет, достигнув в среднем 10 % [1]. Летальность составляет от 5 до 36 % в зависимости от возраста больного, объема поражения, наличия сопутствующей и сочетанной патологии, а при тяжелом течении с бактериемией до 48-55 %.
Своевременно диагноз пневмонии не ставится приблизительно у 1 млн человек [1]. По данным Министерства здравоохранения России, у 90 % больных, умирающих от ВП в стационаре, возбудитель пневмонии остается неустановленным [2], а в основе успешного выбора антимикробных препаратов для лечения ВП лежит знание именно спектра ключевых возбудителей.
Целью исследования было изучение структуры бактериальных возбудителей ВП у взрослых пациентов, находившихся на лечении в отделении пульмонологии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко г. Пензы, обоснованности выбора антибиотикотерапии и возможность оптимизации стартовой антимикробной терапии.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 957 историй болезни пациентов с ВП, находившихся на лечении в отделении пульмонологии в течение пяти лет (2010-2014). Оценивались факторы, способные повлиять на тяжесть течения и исход заболевания: демографические показатели (пол, возраст), сопутствующие заболевания, сроки обращения за медицинской помощью по поводу данного заболевания, клинический статус при поступлении в стационар, лабораторные данные, в том числе микроскопическое и бактериологическое
исследование мокроты, данные рентгенологического исследования органов грудной клетки, антибактериальная терапия на догоспитальном этапе и в стационаре, исходы и осложнения заболевания.
Идентификация возбудителя (по данным историй болезни) осуществлялась методами микроскопии мокроты, окрашенной по Граму, и бактериологического посева с определением чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным способом, при подозрении на вирусную пневмонию - методом полимеразной цепной реакции.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. При нормальном распределении признака значения представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (М ± SD), при асимметричном распределении - медианой (Ме) и интерквартильным разбросом в виде 25-й и 75-й процентилей (указаны в скобках), для проверки нулевой гипотезы использовали непараметрический ранговый критерий Вилкок-сона для связанных и критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считались различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В Пензенской области за последние 16 лет (2000-2015) заболеваемость колебалась от 257,5 до 406,6 на 100 тыс. населения с ростом в 2008-2009 и 2011-2013 гг. и снижением в 2014-2015 гг. (рис. 1), что по информации Ро-спотребнадзора, соответствует Российским данным [3]; смертность составляла от 3,6 до 19,8 %, а летальность - от 0,31 до 1,82 % (рис. 2).
Заболеваемость
Год
2015 ^
2014 —
2013 ^—
2012
2011
2010
2009
2008
2007
200G
2005
2004
2003
2002 ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ 2001 ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
2000
0 50 100 150 200 ¿50 300 350 40Э 450
Рис. 1. Заболеваемость ВП на 100 тыс. населения в Пензенской области в 2000-2015 гг.
За пять лет (2010-2014) в отделении пульмонологии лечилось 960 пациентов с ВП, проанализировано 807 историй болезни (84 %). 153 истории болезни исключены из анализа из-за отсутствия в них сведений, подлежащих
изучению. Отмечался ежегодный рост числа госпитализаций с 2010 г. по причине ВП при снижении в 2014 г. Основные показатели по годам представлены в табл. 1.
Смертность
%
20
10
i i i i i i i i i i i i i i i г
О ^н Í-NI го О О О О ООО
LO LO ТО СП О
О О О О О О ^н
о о о о о о о
Год
rNrNr\jr\jr\jr\jr\ir\|r\|r\|r\|r\jr\jr\jr\jr\J
Летальность
%
2 1
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ <v ^ <ь v* <? Год
Рис. 2. Летальность и смертность от ВП в Пензенской области в 2000-2015 гг.
Таблица 1
Сведения о больных с ВП, летальности, сроках пребывания в стационаре в 2010-2014 гг.
Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
1. Всего больных 150 175 252 224 159
2. Умерло 3 14 5 13 2
3. Летальность, % 2,0 8,14 1,98 5,80 1,26
4. Умерло в трудоспособном возрасте, человек 3 9 2 5 2
5. Досуточная летальность, человек - 3 1 3 1
6. Среднее пребывание на койке, дни 15,0 14,1 13,3 12,8 12,2
7. Среднее пребывание на койке умерших, дни 5,7 4,4 6,0 4,2 8,5
Высокая летальность в 2011 и 2013 гг. была обусловлена тяжелыми осложненными формами вирусных пневмоний, в том числе вызванных вирусом А / НШ1 (из 14 умерших в 2011 г. 7 человек и из 13 умерших в 2013 г. двое умерли от вирусной пневмонии).
Средний возраст пациентов, лечившихся в стационаре, составил в среднем 46,6 ± 17,2 года, из них 39,6 % мужчин и 60,4 % женщин. Статистически значимого различия в возрасте по годам не было. Однако в 2011 и 2013 гг. в отделении лечились больные более молодого возраста. Пациенты трудоспособного возраста составляли 72,8 %.
Данные литературы подтверждают высокую корреляционную связь между заболеваемостью респираторными инфекциями (в первую очередь гриппом) и ВП [3]. В нашем исследовании связь начала заболевания (по анамнезу) с вирусной инфекцией установлена в 75 % случаев, в том числе у 11 больных подтвержден грипп А / ИШ1.
Отмечено позднее обращение за медицинской помощью от начала заболевания - 6,1 (2; 8) дня. Госпитализация осуществлялась в среднем через 7,6 (3; 10) дня, а антибактериальная терапия начиналась через 5,9 (2; 7) дня, что негативно отражалось на исходах заболевания (рис. 3).
10-1
и н Ч 8
6 4 2
2010 2011 2012 2013 2014 Год
Рис. 3. Сроки до обращения за медицинской помощью, до госпитализации и начала антибактериальной терапии
Температура тела при поступлении составляла в среднем 38,4 ± 0,8 °С, длительность гипертермии 11,1 (6, 13) дня, а день нормализации температуры на фоне антимикробной терапии 4,8 (1; 7). На рис. 4 представлены данные по годам.
12т
10
а „
и 8 6 4 2 0
2010
2011
2012
2013
2014
Год
Рис. 4. Длительность гипертермии и день нормализации температуры на фоне лечения
0
По данным Министерства здравоохранения России более половины (в 2015 г. - 68,7%) ВП остаются этиологически нерасшифрованными [3]. Бактериологическое исследование мокроты в нашем исследовании было проведено у 77,4%, микроскопия по Граму - у 78,4 % пациентов. В 21,6 % случаев этиология ВП не установлена по причине отсутствия патологических сред (мокроты). Забор мокроты в отделении производился до начала антимикробной терапии, но до госпитализации 31,4 % пациентов получали антибиотики.
Этиологическая структура ВП представлена на рис. 5, по годам -в табл. 2.
4%
3%4% 2%
32%
22%
5%
28%
В Пневмококк
□ Др. стрептококки В Цитробактер
□ Энтерококк
Ш Синегнойная палочка В Стафилококк
□ Нейссерия
□ Кишечная палочка
Рис. 5. Этиологическая структура внебольничной пневмонии
Таблица 2
Структура и частота встречаемости возбудителей, выделенных из мокроты, у пациентов с ВП (2010-2014)
Возбудитель 2010 г., 2011 г., 2012 г., 2013 г., 2014 г.,
n = 111 n = 131 n = 222 n = 184 n = 159
1. Выявлен 63 107 175 135 148
возбудитель (56,8 %) (81,7 %) (78,8 %) (73,4 %) (93 %)
2. Str. pneumoniae 30 (50 %) 31 (30 %) 35 (20 %) 35 (25,9) 47 (31,8 %)
3. Другие стрептококки 4 (6,7 %) 21 (19,6 %) 71 (40,6 %) 46 (34,1 %) 50 (33,8 %)
4. S. aureus 5 (13,3 %) 4 (3,7 %) 1 (0,6 %) 3 (2,2 %) 8 (5,4 %)
5. S. epidermidis 6 (10 %) 7 (6,5 %) - - -
6. Nejsseria 3 (5 %) 7 (6,5 %) 4 (2,3 %) 5 (3,7 %) 2 (1,4 %)
7. Enterococcus spp. 11 (18,3 %) 20 (18,7 %) 46 (26,3 %) 32 (23,7 %) 30 (20,3 %)
8. Citrobacter 1 (1,7 %) 10 (9,3 %) 11 (6,3 %) 5 (3,7 %) 5 (3,4 %)
9. E. coli - 3 (2,8 %) 2 (1,1 %) 3 (2,2 %) 2 (1,4%)
10. Pseudomonas aeruginosa 3 (5 %) 4 (3,7 %) 4 (2,3 %) 6 (4,4 %) 3 (2 %)
11. Morganella - - 1 (0,6 %) - -
Этиологический диагноз ВП при бактериологическом исследовании был установлен у 625 пациентов, что составило 77,4 %. У 5 пациентов в 2011 г. и у 6 в 2013 г. методом ПЦР подтверждена вирусная пневмония, вызванная высокопатогенным вирусом (А / НШ1).
По данным литературы, основным возбудителем ВП является пневмококк. Анализируя представленные выше результаты бактериологического ис-
следования мокроты, необходимо отметить в целом невысокую долю S. pneumoniae в этиологии ВП, что соответствует результатам последних отечественных и зарубежных исследований [4]. По данным Министерства здравоохранения России, в 2015 г. стрептококк как возбудитель пневмонии был подтвержден только в 5,4 % от всех ВП бактериальной природы [3], что ставит под сомнение качество проводимых лабораторных исследований.
В структуре выявленных нами возбудителей преобладали другие стрептококки (зеленящий, пиогенный и стрептококки группы В) и энтерококки. В качестве возможной причины снижения этиологической значимости пневмококка в развитии ВП можно рассматривать внедрение в клиническую практику вакцинации пневмококковой вакциной [1].
Общеизвестным фактом является и негативное влияние предшествующего антибактериального лечения на частоту выявления данного возбудителя. Существенная доля пациентов с ВП на амбулаторном этапе начинает принимать антимикробные препараты, что меняет микробный пейзаж. В нашем исследовании антимикробную терапию до госпитализации получали 31,4 % пациентов, что отразилось на результатах бактериологического исследования мокроты. Частота выявления клинически значимых возбудителей у них существенно снижалась. Поэтому для диагностики пневмококковой инфекции целесообразно использовать альтернативные методы диагностики, менее чувствительные к приему антимикробных препаратов, например экспресс-тест по выявлению пневмококковой антигенурии [1]. По данным литературы, этот метод позволяет выявить пневмококк дополнительно в 24 % случаев ВП [5].
Третьей по частоте группой микроорганизмов, выявленных у больных с ВП в нашей работе, были энтерококки и цитробактер, которые преобладали у пациентов среднего и пожилого возраста, а также у лиц с сопутствующими хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и тяжелым течением пневмонии. Сопутствующие сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, частота которых в нашем исследовании составляла 79,3 %, по данным литературы [6], являются независимыми факторами риска инфицирования энтерококками и энтеробактериями.
Наиболее частыми возбудителями тяжелой внебольничной пневмонии у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, были Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.
Полученные нами данные по структуре бактериальных возбудителей в целом соответствуют результатам международных и отечественных исследований [3, 4, 6].
Тяжелая ВП была зарегистрирована в среднем у 16,5 % больных, а удельный вес пациентов с осложнениями составил 29,4 %, что по годам представлено в табл. 3.
Среди осложнений преобладали плеврит (39,4 %), абсцедирование (16,3 %), острая дыхательная недостаточность (15,2 %) и кровохарканье (13,8 %).
К факторам неблагоприятного прогноза пневмонии относятся сопутствующие хронические заболевания. Доля лиц с сопутствующей патологией составила в среднем 64 % и варьировалась от 55,7 до 69 % (по годам). Среди коморбидных состояний преобладали сердечно-сосудистые заболевания
(79,3 %) и хронические болезни органов дыхания (40,5 %), в 12,6 % сахарный диабет (рис. 6).
Таблица 3
Характеристика пациентов по степени тяжести ВП, осложнениям и коморбидным состояниям
Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
1. Возраст, годы 49,0 ± 18,3 43,6 ± 16,4 46,5 ± 17,6 46,1 ± 17,2 48,9 ± 16,4
2. Тяжелая ВП, % 17,1 20,6 9,4 24,5 10,8
3. Осложнения ВП, % 35,1 38,9 19,8 23,9 29,1
4. Доля лиц с сопутствующими заболеваниями, % 64,9 55,7 64,8 69,0 65,5
2%
Ш Бронхо-легочная патология
^ Гипертоническая болезнь
■ Ишемическая болезнь сердца
Ш Сахарный диабет Ш Алкоголизм
Рис. 6. Структура сопутствующих заболеваний у больных с ВП
Антимикробная терапия в стационаре начиналась в среднем через 5,9 (2; 7) дня от начала заболевания ввиду позднего обращения за медицинской помощью и соответственно запоздалой госпитализацией, а продолжительность лечения составила в среднем 13,1 ± 5,9 дня. Данные по годам представлены на рис. 7.
=
14 1210 8-Р 6-' 4-г 2 0
2010 2011 2012 2013
Рис. 7. Начало и длительность антибактериальной терапии
В качестве стартовой антимикробной терапии назначались в 93,3 % бе-талактамные антибиотики, в том числе в 64,5 % цефалоспорины III поколе-
□ Начало антимикробной терапии
□ Дл ител ьность антимикробной терапии
ния, в 62,2 % макролиды и в 46,5 % фторхинолоны (в основном левофлокса-цин). Препаратами второй линии были аминогликозиды (амикацин), имипе-немы и карбапенемы.
Монотерапию получали 36,6 %, комбинированную - 64,4 % больных, в том числе два антибиотика 63 %, три антибиотика 3 %. Противовирусную терапию (тамифлю в дозе 75 мг 2 раза в сутки) получали 30,5 % в 2011 г. и 16,5 % в 2013 г. во время эпидемических вспышек высокопатогенного гриппа. Начиналось лечение в среднем через 8,8 (5;10) дня по причине поздней госпитализации, продолжалось 5,4 ± 1,6 дня.
В 74,4 % случаев заболевание закончилось выздоровлением, в 21,8 % исходом в фиброз и спаечный процесс в плевральной полости, в 3,8 % летальным исходом. Летальность по годам представлена в табл. 1.
Выводы
1. Наблюдается ежегодный рост частоты госпитализаций по поводу внебольничной пневмонии и высокая летальность в период эпидемии гриппа.
2. В структуре бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии преобладали стрептококки, в том числе S. pneumoniae, а также энтерококки.
3. Относительно низкий удельный вес S. pneumoniae, как наиболее типичного возбудителя внебольничной пневмонии, вероятно, связан с применением антимикробных препаратов на догоспитальном этапе, что существенно снижает результативность бактериологического исследования мокроты у госпитализированных пациентов. В связи с этим целесообразно внедрить в практику экспресс-тест на пневмококковую антигенурию.
4. Выбор стартового режима антимикробной терапии в стационаре соответствовал международным и российским рекомендациям в 78 % случаев.
5. Поздняя обращаемость больных за медицинской помощью и, как следствие, поздняя госпитализация и начало адекватной антимикробной и противовирусной терапии негативно отражаются на исходах заболевания.
Список литературы
1. Чучалин, А. Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века / А. Г. Чучалин // Терапевтический архив. - 2016. - Т. SS, № 3. - С. 4-12.
2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2003. - С. 5-6.
3. Актуальные вопросы эпидемиологии внебольничных пневмоний в Российской Федерации в 2015 г. / А. Ю. Попова, Е. Б. Ежлова, Ю. В. Демина, З. М. Омариев // CONSILIUM MTDICUM. - 2016. - Т. 18, № 3. - С. 22-23.
4. Влияние предшествующей антибактериальной терапии на результативность микробиологических исследований при внебольничной пневмонии / С. А. Рачина, Н. В. Иванчик, О. И. Кречикова, Р. С. Козлов, Е. П. Шаль, И. В. Устюжанин, И. В. Гудков, О. Ю. Асафьева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - № 9. - С. 35-36.
5. Genne, D. Enhancing the etiologic diagnosis of community-acquired pneumonia in adults using the urinary antigen assay (Binax NOW) / D. Genne, H. H. Siegrist, R. Lienhard // Intern. J. Infect. Dis. - 2006. - № 10. - Р. 124-128.
6. Community-acquired pneumonia through Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa: diagnosis, incidence and predictors. The German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ) / H. von Baum, T. Welte, R. Marre et al. // Eur. Respir. J. - 2010. - Vol. 35, № 3. - Р. 598-605.
References
1. Chuchalin A. G. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutical archive]. 2016, vol. 88, no. 3, pp. 4-12.
2. Gosudarstvennyy doklad o sostoyanii zdorov'ya naseleniya Rossiyskoy Federatsii v 2003 g. [A state report on public health in the Russian Federation in 203]. Moscow: GEOTAR-Media, 2003, pp. 5-6.
3. Popova A. Yu., Ezhlova E. B., Demina Yu. V., Omariev Z. M. CONSILIUM MEDI-CUM. 2016, vol. 18, no. 3, pp. 22-23.
4. Rachina S. A., Ivanchik N. V., Krechikova O. I., Kozlov R. S., Shal' E. P., Ustyuzhanin I. V., Gudkov I. V., Asafeva O. Yu. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya [Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy]. 2007, no. 9, pp. 35-36.
5. Genne D., Siegrist H. H., Lienhard R. Intern. J. Infect. Dis. 2006, no. 10, pp. 124-128.
6. Von Baum H., Welte T., Marre R. et al. Eur. Respir. J. 2010, vol. 35, no. 3, pp. 598605.
Герасимова Анастасия Сергеевна кандидат медицинских наук, доцент, кафедра терапии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: gerasimova.gas@yandex.ru
Челбаева Елена Анатольевна клинический ординатор, кафедра терапии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: elena-chelbaeva@rambler.ru
Тарасеева Галина Николаевна
заведующий отделением пульмонологии, Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко (Россия, г. Пенза, ул. Лермонтова, 28)
E-mail: burdenko@e-pen.ru
Олейников Валентин Эливич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: oleynikoff @ sura. ru
Gerasimova Anastasija Sergeevna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of therapeutics, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Chelbaeva Elena Anatol'evna Resident, sub-department of therapeutics, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Taraseeva Galina Nikolaevna Head of pulmonoligical unit, Penza Regional Clinical Hospital named after N. N. Burdenko (28 Lermontova street, Penza, Russia)
Olejnikov Valentin Jelivich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of therapeutics, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
УДК 616.24-002 Герасимова, А. С.
Структура бактериальных возбудителей и рациональная фармакотерапия внебольничной пневмонии / А. С. Герасимова, Е. А. Челбаева, Г. Н. Тарасеева, В. Э. Олейников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 4 (40). - С. 40-50. Б01 10.21685/2072-3032-2016-4-5
