CC BY
131
найдены сиквенс-типы ^Т-3337, ST-3338, ST-6346, ST-6345), представленные однократно (каждый по 1,4%). На основании полученных данных следует констатировать, что в последние десять лет в Москве не зарегистрировано эпидемически опасных менингококков субгруппы III. Данное обстоятельство совпадает с неэпидемической в отношении менингококковой инфекции обстановкой и указывает на продолжающийся межэпидемический период. Однако наличие неблагоприятных прогностических критериев, а именно преимущественное поражение взрослых и высокая значимость менингококков серогруппы А в общей серогрупповой характеристике менингококковых штаммов, может служить предпосылкой эпидемического подъема заболеваемости.
К одному из сдерживающих факторов, препятствующих распространению заболеваний, на наш взгляд, следует отнести отсутствие в популяции менингококков серогруппы А эпидемически опасных клонов. Начиная с 2002 года на территории Москвы доминируют штаммы субгруппы Х сиквенс-типа 3349 (48,8%), при этом для остальной популяции изученных менингококков характерны клональный полиморфизм и появление новых, ранее не встречавшихся генетических вариантов менингококков. Так, в 2005 - 2007 годах выявлены новые сиквенс-типы - ST-5803 и ST-6346. Кроме того, в 2007 году появился штамм с ST-6345, который не входит в известные субгруппы и может быть отражением рекомбинационных процессов, приводящих к существенным генетическим изменениям в популяции менингококков серогруппы А. Сочетание неэпидемических параметров популяции менингококковых штаммов с относительно низкими показателями заболеваемости свидетельствует о продолжающемся
в Москве межэпидемическом периоде. Однако увеличение доли менингококков серогруппы А в популяции менингококковых штаммов и появление новых, ранее не встречавшихся клонов менингококков указывают на необходимость постоянного эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией с обязательным определением молекулярно-генетических особенностей менингококков.
Выводы
1. Показатели заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции в Москве остаются стабильными и не имеют тенденций к значительному повышению или снижению. Усредненный показатель заболеваемости ГФМИ за 2001 - 2006 годы составляет 2,4 на 100 тыс. населения.
2. Длительный период преобладания менингококков серогруппы В сменился периодом наиболее частого выделения от больных ГФМИ менингококков серогруппы А (от 30,7% в 2001 г. до 65% в 2006).
3. Выявлены изменения в возрастном распределении заболевших. Чаще стали болеть взрослые (от 15 лет и старше). Так, если в 2003 году доля взрослых составляла 50,1%, то в 2006 году - 62,9%. Следует обратить особое внимание на увеличение заболевших в возрасте 15 - 25 лет: в 2003 году их доля была равна 16,7%, а в 2006 году - 30,3%.
4. В Москве в популяции менингококков с 1998
по 2007 год не выявлено эпидемически опасных клонов субгруппы III. Для современных менингококков характерны клональный полиморфизм и появление новых, ранее не встречавшихся генетических вариантов. ш
Литература
1. Методические указания (МУК 4.1887-04) «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». -М., 2005. - 50 с.
2. Миронов К.О., Платонов А.Е., Королева И.С. и др. Анализ московской популяции Neisseria meningitidis методом мультилокусного секвенирования-типирования // Журн. микробиол. 2006. № 2. С. 31 - 36.
Achtman M., van der Ende A., Zhu P et al. Molecular epidemiology of serogroup A meningitis in Moscow, 1969 to 1997 // Emerg. Infect. Dis. 2001. № 7 (3). P. 420 - 427.
Jolley R.A., Chan M.S., Maiden M.C. mlstNet - distributed multi-locus sequence typing (MLST) databases // BMC Bioinformatics. 2004. № 5. P 86.
Meningococcal disease: methods and protocols / Edited by A.J. Pollard and M.C.J. Maiden. - Humana Press Inc., 2001. - 721 p.
Стрептококкозы в организованных коллективах. Эпидемиология и профилактика
А.Б. Белов Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Стрептококковые инфекции (СИ), или стреп-тококкозы, как в общей, так и в инфекционной заболеваемости населения по суммарной значимости занимают если не первое, то
как минимум второе место после гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Только наиболее массовые из всех СИ - тонзилло-фарингиты этой этиологии (ангины) обусловливают
25
epid 3 (40).indd 25 Ф 6/24/08 3:57:28 PM
до 5% общей заболеваемости в организованных коллективах и более 10% инфекционной заболеваемости, представленной в основном болезнями, входящими в I и Х классы Международной классификации болезней (МКБ-10). Кроме того, в коллективах регистрируются скарлатина, кожные и гнойничковые заболевания, а в этиологической
структуре сезонных острых респираторных инфекций (ОРИ), пневмоний, бронхитов, инфекций ЛОР-органов также весьма значительна доля участия стрептококков. Еще более весомы показатели тру-допотерь, отсроченной инвалидизации и смертности, особенно в зрелом возрасте, от осложнений и отдаленных последствий СИ (табл. 1).
Таблица 1.
Эпидемиологически значимые стрептококкозы (по МКБ-10)
Классы и группы болезней Стрептококковая этиология доказана или подразумевается Возможное этиологическое участие стрептококков наряду с другими возбудителями
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (I кл.) Скарлатина, пневмококковая и вызванная различными группами стрептококков септицемия, рожа, стрептококковые инфекции неуточненные
Болезни нервной системы (VI кл.) Менингиты, энцефалиты, абсцессы ЦНС и др.
Болезни уха и сосцевидного отростка (VIII кл.) Гнойные поражения наружного, среднего уха и мастоидиты
Болезни системы кровообращения (IX кл.) Острая ревматическая лихорадка, ревматическая хорея, другие ревматические болезни сердца, острый перикардит, острый и подострый эндокардит, острый миокардит септический, флебит гнойный Отдаленные последствия СИ - ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, тромбофлебит, тромбозы, васкулиты и др.
Болезни органов дыхания (Х кл.) Стрептококковые фарингит (ангина) и тонзиллит, пневмонии пневмококковая и вызванная стрептококками группы В и других серогрупп, острый бронхит стрептококковый Острый назофарингит, синусит, фарингит, тонзиллит, ларингит, трахеит, острые инфекции верхних дыхательных путей с множественной и неуточненной локализацией. Пневмония без уточнения возбудителя. Острый бронхит, бронхиолит, острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей, хронический тонзиллит, перитонзиллярный и другие абсцессы. Хронические бронхиты, абсцесс легкого с пневмонией
Болезни органов пищеварения (XI кл.) Воспалительные болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (кариес, гингивит, пульпит и др.)
Болезни кожи и подкожной клетчатки (XII кл.) Импетиго Абсцесс кожи, фурункул, карбункул, флегмона, острый лимфаденит, другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермия, эритразма и др.), пузырчатка, витилиго
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII кл.) Пневмококковый и другой стрептококковый артрит и полиартрит Синовииты, тендовагиниты, остеомиелит
Болезни мочеполовой системы (XIV кл.) Острый и быстро прогрессирующий нефритический синдром, хронический нефритический синдром, острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит, цистит, уретрит, воспалительные болезни предстательной железы, орхит, эпидидимит; воспалительные заболевания болезни матки, другие воспалительные болезни женских тазовых органов, влагалища и вульвы
Беременность, роды и послеродовой период (XV кл.); отдельные состояния, возникающие в перинатальный период (XVI кл.) Сепсис новорожденных, обусловленный стрептококком группы В и другими неуточненными стрептококками Послеродовой сепсис, другие послеродовые инфекции и инфекции молочной железы, связанные с деторождением
Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (XXI кл.) Носительство стрептококковое
Кроме указанных заболеваний с возможным участием стрептококков - некоторые болезни глаза и его придаточного аппарата - воспалительные заболевания век, слезных путей, конъюнктивиты и др.; некоторые болезни эндокринной системы (диабет и др.).
— 26
ер1с1 3 (40).Мс1 26 ф 6/24/08 3:57:28 РМ
В лечебно-профилактических учреждениях большую проблему создают стрептококковые гнойно-септические инфекции (ГСИ). Особую опасность для здоровья и жизни людей представляют так называемые высокоинвазивные штаммы СИ, вызывающие некротические миозиты и фасцииты, синдром токсического шока и другие заболевания, в частности скарлатину, пневмонию, менингит. Нельзя не сказать о генерализованных формах СИ, приводящих к тяжелым септическим состояниям [5, 7, 18, 33]. Проблема профилактики СИ - одна из самых актуальных в современной медицине.
Особенностью экологии стрептококков, постоянно циркулирующих в любых организованных коллективах, является «укоренение» в них возбудителей определенных серогрупп (из более чем двадцати существующих), а среди множества серотипов какой-либо одной серогруппы -нескольких из них с доминированием, как правило, одного эпидемического варианта. Именно он и определяет основной ущерб здоровью людей за счет периодических сезонных подъемов заболеваемости ангиной, пневмонией и бронхитами, скарлатиной, а также стрептодермией [2, 26, 36]. Другие нозоформы обычно проявляются спорадическими заболеваниями или локальными вспышками.
При первичном формировании коллективов происходит занос стрептококков, а затем в ходе конкуренции за чувствительные организмы людей с другими микроорганизмами, вызывающими болезни с такой же локализацией возбудителей в макроорганизме, формируются «микробный пейзаж» и сложные взаимоотношения антагонизма и синергизма всех сочленов комплекса паразитарных систем. Это отражается в динамике и интенсивности заболеваемости фарингеальными и другими острыми респираторными формами СИ, ЛОР-патологией, а также стрептодермиями и ГСИ при регулирующей роли социальных и природных условий. Упомянутые экологические особенности стрептококков наглядно проявляются в заболеваемости ангиной, эпидемический процесс которой хорошо изучен на моделях организованных коллективов детей, подростков, групп молодежи, в особенности военнослужащих, находящихся в типовых условиях жизнедеятельности, а также среди пациентов лечебно-профилактических учреждений [16, 26, 40, 44].
Фазовая динамика вирулентных свойств циркулирующих стрептококков коррелирует с закономерной и взаимосвязанной изменчивостью иммунологической структуры коллектива и находится под влиянием в первую очередь условий его формирования и обновления, а также динамики сезонных ритмов иммунорезистентности людей. При прибытии в коллектив новых лиц циркулирующий среди коренного контингента
доминирующий или эпидемический штамм одного из серотипов определенной серогруппы или даже клон в условиях тесного общения людей инфицирует прежде всего вновь поступивших [1, 2, 24, 34]. Причиной заболеваний является отсутствие или низкий уровень гуморального иммунитета к возбудителю данного серотипа вследствие малой вероятности встречи людей с подобным ему стрептококком в условиях прежней жизни при выраженной полиэтиологичности СИ. Например, ангина вызывается преимущественно стрептококком серогруппы А, в которую входит до 80-ти различных серотипов. Серотиповая гетерогенность свойственна и стрептококкам других серогрупп.
В последнее время установлено значение в обновлении антигенной структуры возбудителей, циркулирующих в коллективах, горизонтального обмена генами между стрептококками разных серогрупп, серотипов и даже клонов. Это обусловлено селекционирующим действием популяционной иммунорезистентности людей [24, 31, 32, 42]. В ходе скрытой активизации эпидемического процесса СИ при пассаже через восприимчивых лиц возрастает вирулентность эпидемического варианта, усиливается его циркуляция сначала за счет бессимптомных форм, а затем возникают и манифестные инфекции, в первую очередь у лиц с дефицитом локальной иммунорезистентности (фаза эпидемического преобразования возбудителя, переходящая в фазу его распространения - по В.Д. Белякову). Если такой дефицит является гено- и/или фенотипическим, то заболевания ангиной (или обострения стрептодермий) оказываются повторными и неоднократными. При серьезном дисбалансе гуморальной иммунорезистентности заболевания (обострения) у некоторых людей могут быть не только частыми, но и довольно тяжелыми, в том числе приводящими к метатонзиллярным осложнениям или отсроченной патологии сердечно-сосудистой, выделительной, эндокринной систем, а то и к генерализации инфекции с катастрофическими последствиями [2, 26, 34, 39].
К моменту достижения максимума заболеваемости острыми СИ вирулентность стрептококков уже начинает снижаться под давлением формирующегося коллективного иммунитета
и, соответственно, уменьшается частота выделения эпидемического варианта, определяемого с помощью микробиологических методов исследования (фаза резервационного преобразования - по В.Д. Белякову). Это сопровождается нарастанием гетерогенности серотиповой структуры возбудителей и увеличением количества негруппируемых (нетипируемых) штаммов, а также атипичных культур. После завершения сезонной волны заболеваемости (в фазе резервации - по В.Д. Белякову) вновь обнаруживается «пестрый» серотиповой, а иногда (при стрепто-
Ф
27
ер1С 3 (40).1пСС 27 Ф 6/24/08 3:57:28 РМ
дермиях и ГСИ) и серогрупповой «пейзаж» стрептококков с незначительным доминированием эпидемического варианта. Дальнейшая его циркуляция в коллективе поддерживается за счет бессимптомного носительства (в первую очередь хронического и рецидивирующего) и спорадических нетяжелых заболеваний у иммунокомпроме-тированных лиц [2, 17, 26].
В генезе отдаленных последствий СИ имеет значение не только частота заболеваний (обострений) вследствие вышеуказанных причин, но и генетическая предрасположенность к ним, аутоиммунные процессы и некоторые анатомо-физиологические особенности инфицированных тканей и органов людей. Им также способствуют профессиональные вредности, экологическое неблагополучие, а также переохлаждение организма [2, 11, 33]. Выявление «ревматогенных», «нефритогенных», «высокоинвазивных» и т.п. штаммов (серотипов) стрептококков связано в первую очередь с закономерными проявлениями динамики патогенных признаков этих бактерий у людей с иммунодефицитными состояниями, а не с какими-то особыми узкоспециализированными патогенными свойствами микроорганизмов [1, 28, 38, 41].
Занос новых для коллектива стрептококков, как правило, малозначим и обусловливает спорадические заболевания, в отличие от циркулирующего эпидемического варианта. Начало сезонной волны заболеваемости СИ (ангины, пневмонии) коррелирует со сроками обновления коллективов. Пик заболеваемости ангинами отмечается через 3 - 4 недели после максимума заболеваемости ОРИ. Сезонная волна заболеваемости обычно растянута во времени и носит характер «хронической» вспышки. Заболеваемость находится в прямой зависимости с количеством (долей) новых лиц в коллективе, числом людей в спальных помещениях, классах, общежитиях, и обратной - с объемом воздуха и квадратурой площади на одного человека в помещении (общежитии). Эти факторы влияют на активность механизма передачи стрептококков. В профилактике СИ имеют значение режим проветривания, влажной уборки и рациональность размещения людей в помещениях, определяющие соответствие условий жизнедеятельности гигиеническим нормативам обитания [2, 26, 33].
Скученность, теснота контактов, обезличивание вещей, низкое качество дезинфекции и банно-прачечного обслуживания, микротравматизм оказывают определенное влияние на эпидемический процесс стрептодермий. Кроме того, при этих формах СИ существенное значение для риска заболевания (обострения) имеет дефицит защитных факторов кожи, слизистых, подкожножирового слоя, что особенно сказывается при вредном антропогенном воздействии на эти барьеры защиты организма (компоненты топлива, агрессивные жидкости, токсические вещества
и т.п.), а также в условиях тропиков и субтропиков (жара, влажность).
При внутрибольничных стрептококковых ГСИ в роли регуляторов динамики и уровня заболеваемости в стационарах выступают особенности и неблагоприятные условия лечебно-диагностического процесса, недостатки в реализации противоэпидемического режима, дезинфекции, стерилизации [10, 22, 34].
В превалировании заболеваемости ангинами и стрептококковыми пневмониями в осенне-зимневесенний период, помимо фактора обновления («перемешивания»), играет роль сезонное снижение общей резистентности слизистых и тканей носоглотки, миндалин, средних и нижних дыхательных путей в холодный период, а также локальное, тем более - общее переохлаждение организма, в первую очередь у иммунокомпрометированных лиц. В летний период у них же возможны спорадические заболевания и/или хроническое или перемежающееся (рецидивирующее) бактерионосительство. Если частичная смена коллектива происходит и в летнее время, то в теплый период года также имеет место заболеваемость, обусловленная в основном влиянием «фактора перемешивания» [12, 16, 30]. Летняя заболеваемость чаще всего бывает значительно ниже зимней, хотя в коллективах большой численности при почти полном обновлении состава особых различий в ней не наблюдается, несмотря на отсутствие летом факторов, регулирующих заболеваемость в холодный сезон.
На фоне заболеваемости ангиной в подростковых и юношеских коллективах, реже у взрослых, нередко возникают спорадические случаи скарлатины. Заболевают лица со сниженным антитоксическим иммунитетом к стрептококку группы А, что может быть следствием повторных инфицирований на фоне иммунологического дисбаланса. Дети, как правило, переболевают скарлатиной в раннем возрасте. Поскольку эпидемический процесс СИ не управляется средствами иммунопрофилактики, случаи скарлатины у молодых людей следует расценивать как повторные, что было раньше описано еще К. Сталибрассом и Л.В. Громашевским. Именно у таких подростков и молодых людей стрептококки проявляют ток-сигенность, а патогномоничные признаки скарлатины, кроме тонзиллофарингита, эфемерны и часто не выявляются [6, 36]. Кроме того, на фоне заболеваемости ангиной может просматриваться картина, сходная по клинической симптоматике с дифтерией. Возможно, это связано с тем, что стрептококки, стафилококки, коринебактерии и другие микроорганизмы имеют общего паразита-фага, несущего ген токсигенности, а фаговая конверсия как раз и реализуется у лиц с хроническим носительством этих возбудителей на фоне местного иммунодефицита. К тому же «входные ворота» и анатомический субстрат для возбудителей этих инфекций являются общими.
— 28
ер1с1 3 (40).Мс1 28 Ф 6/24/08 3:57:28 РМ
Вспышечная заболеваемость стрептококковыми ангинами может быть связана с алиментарным путем передачи возбудителей, попавших в готовые к употреблению пищевые продукты (молоко, кремы и др.). При этом имеют место различные нарушения в организации питания коллектива. Источниками инфекции бывают лица, больные фарингеальной, оральной, кожной и гнойничковой формой СИ, реже - хронические бактерионосители, готовящие и раздающие пищу. Заболеваемость носит характер острой пищевой вспышки, хотя диарейный синдром, как правило, развивается редко [3, 27]. В этом случае вспышка длится обычно не более срока максимального инкубационного периода ангины и завершается после изоляции источника инфекции или прекращения употребления зараженного продукта. Если источник инфекции не установлен и продолжает заражать пищу, то вспышка приобретает характер хронической и растянутой во времени, а заболеваемость часто ошибочно считают спорадической, предполагая занос возбудителей извне [3, 24, 33]. Иногда «молочные» вспышки возникают при попадании стрептококков в молоко при доении животных с гнойничковыми поражениями молочной железы. Заболевания, возникающие у употреблявших его, протекают обычно как легкие фарингиты и тонзиллиты. У доярок при этом обнаруживаются стрептококковые заболевания кожных покровов кистей рук. Возможен и обратный процесс - заражение животного возбудителем от человека и последующее его попадание в молоко или молочные продукты.
Воздушно-капельный путь передачи характерен в основном для стрептококков группы А; стрептококки других групп участвуют чаще всего в реализации контактного (контактно-бытового) заражения. Однако эта избирательность относительна. Возможны перекрестные и сочетанные варианты в функционировании механизмов и путей передачи стрептококков. Оба механизма передачи - контактный и аэрозольный легко реализуются в условиях ЛПУ с участием персонала и больных, а также факторов госпитальной среды и лечебно-диагностического процесса. Люди могут инфицироваться эпидемическим штаммом, циркулирующим в стационаре, либо, что бывает реже, заражаются в другом месте и заносят возбудитель извне [18, 22, 39]. Описаны редкие случаи эксплозивных вспышек ангин в сочетании со скарлатиной в подростковых и молодежных коллективах при массовых скоплениях людей в замкнутых помещениях без их проветривания. Кроме того, у детей, длительное время принимавших антибиотики и имеющих признаки дисбиоза, нередко наблюдается длительное выделение условно-патогенных стрептококков из кишечника, что указывает на вероятность их распространения и фекально-оральным путем передачи [3, 13].
Традиционные микробиологические тесты без серогруппирования стрептококков приме-
нительно к СИ малопригодны для эпидемиологического надзора и диагностики из-за полиэтиоло-гичности инфекции. Большие надежды возлагают на молекулярно-биологические методы изучения стрептококков, но широко они пока не применяются. Иммунологические тесты в клинических условиях имеют прогностическое значение для больных, но также весьма трудоемки. Для быстрого определения серогрупп стрептококков перспективы имеет реакция ко-агглютинации как метод экспресс-диагностики СИ в целях выбора тактики лечения. Она же, наряду с серогруппированием диагностическими сыворотками, может использоваться для микробиологического мониторинга в ходе эпидемиологического надзора за фарингеальными формами СИ и ГСИ в стационарах [6, 9, 21, 29]. Для диагностики стрептококкозов с патогномоничной клинической симптоматикой обычно не требуется выделения стрептококка, тем более - его серогруппирования, так как в любом случае должна проводиться этиотропная терапия антибиотиками. При пневмониях, отитах, гнойно-септических и кожных инфекциях получение культуры стрептококка необходимо для выбора антибиотика с учетом устойчивости к нему возбудителя.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия, кроме обязательных для любых инфекций выявления больных, их изоляции и лечения, санитарно-гигиенических и дезинфекционных мер, включают применительно к организованным коллективам и специфические, проводимые именно в очагах групповых СИ меры. Этиотропная терапия носит обязательный характер и имеет одновременно противоэпидемическую направленность, предотвращая формирование длительного бактерионосительства у реконвалесцентов. Применение антибиотиков, обладающих бактерицидным действием на стрептококки, в первую очередь пеницил-линов или цефалоспоринов, строго обязательно. Резистентность к этим антибиотикам у стрептококков формируется медленно. Бактериостатики малоэффективны, и применять их не следует. После курса лечения для профилактики осложнений, рецидивов, хронического бактерионосительства рекомендуется введение пролонгированного антибиотика бициллина-5(-1,-3), например, перенесшим ангину. Те же средства используют при обострениях различной хронической стрептококковой патологии. В профилактике стрептококковых поражений кожи и подкожной клетчатки, а также генерализованных ГСИ, помимо устранения факторов риска заболевания (обострения), большое значение имеет лечение основной патологии, в том числе с применением антибиотиков [1 - 4, 22, 35].
Экстренная профилактика бициллином проводится в том случае, если в коллективе постоянно регистрируются сезонные подъемы заболеваемости ангинами и метатонзиллярные осложнения. Бициллин вводится лицам, склонным к повторным ангинам, при обострении хронической ЛОР-пато-
29
epid 3 (40).1пСС 29 Ф 6/24/08 3:57:28 PM
со
о
о
логии, часто болеющим ОРИ, перенесшим пневмонии, больным с обострением хронической стреп-тодермии и гнойничковыми поражениями кожи, а также имеющим другие последствия перенесенных СИ, например ревмокардит. Группа риска определяется на основании изучения медицинской документации и проведения опроса и осмотра. Если во взрослый организованный коллектив, где сложился активный внутренний резервуар СИ, поступают новые лица, то в период подъема заболеваемости ангинами все они, если их немного, или только те из них, кто имеет вышеуказанные признаки риска заболевания или заражения по условиям жизнедеятельности коллектива, подвергаются экстренной профилактике бициллином [18, 26, 33]. Следует отметить, что бициллинопрофилактика предпочтительна для юных и взрослых пациентов. Для детей и подростков лучше использовать менее аллерги-зирующие средства профилактики.
Обязательными являются динамическое наблюдение за упомянутой категорией лиц со стороны врачебного (фельдшерского) состава, раннее выявление случаев острых заболеваний, хронической патологии и полноценное лечение (лучше - в условиях стационара), а также оздоровление пациентов под контролем специалистов и проведение других общеизвестных профилактических мероприятий. В качестве стимуляции локальной иммунорезистентности и для профилактики формирования хронического бактерионосительства в последние годы применяют препарат «Томицид» (АО «Биомед»), состоящий из бактериоцина, синтезируемого непатогенными энтерококками (штамм SP Т0М-1606). Препарат разрешен к применению на территории Российской Федерации с 1983 года для профилактики и лечения стрептококковых ангин и заболеваний кожи, в том числе хронических и гнойно-септических форм СИ, путем полосканий ротоглотки, орошения кожи, слизистых, раневой поверхности и т.п. Эффективность его доказана в воинских и детских коллективах, а также в лечебных учреждениях [6, 16, 19, 23].
Поскольку стрептококковые пневмонии и бронхиты имеют сходные с ОРВИ эпидемиологические закономерности, то основные санитарно-противоэпидемические и профилактические мероприятия при тех и других однотипны. Наиболее эффективным средством профилактики этой пневмококковой инфекции, в том числе вызывающей ЛОР-патологию (отиты, синуситы и т.п), является иммунизация коллектива или групп риска химической полисахаридной вакциной «Пневмо-23», содержащей антигены наиболее значимых серотипов пневмококков [12, 15, 30, 37]. Особенно эффективна она в сочетании с прививкой против гриппа в осенний
период [14]. Заболеваемость стрептококковыми ВКИ снижается в 4 - 6 раз, реже регистрируются ЛОР-заболевания и осложнения, одновременно уменьшается количество заболевания гриппом и ОРИ и их осложнений. Отдельные случаи неудач связаны с несовпадением антигенного состава препарата с циркулирующими в коллективе эпидемическими вариантами стрептококков, вызывающими патологию. Проблема недостаточной эффективности этого препарата у детей младше 2-х лет может быть решена с помощью новых конъюгированных поливалентных пневмококковых вакцин, которые уже разрабатываются и испытываются по программе ВОЗ. Ведутся работы по созданию стрептококковых вакцин и против других СИ, в частности кариеса и генерализованных ГСИ, вызываемых стрептококками серогрупп А и В, а также ангин, например препарат StreptAvax компании ID Biomedical [12, 30, 37, 43]. Вакцины будущего -белковые препараты, защищающие от стрептококков всех возможных серотипов.
Кроме указанных препаратов разрабатываются и испытываются вакцины, включающие антигены отдельных видов (серогрупп) стрептококков, которые перспективны для профилактики внутригос-питальных и хронических СИ у плановых больных в лечебных учреждениях.
При внутрибольничных СИ лечебные мероприятия и экстренная профилактика антибиотиками сочетаются с мерами по ужесточению противоэпидемического режима в стационаре, дезинфекции, стерилизации, обеспечению безопасности лечебно-диагностического процесса и совершенствованию антиинфекционной защиты технологий операционных и диагностических вмешательств.
В завершение этого обзора необходимо подчеркнуть, что обширная группа стрептококкозов является полинозологическим и полиэтиологичес-ким комплексом разнообразных инфекционных антропонозных болезней, объединенных общностью возбудителей из рода стрептококков. Именно из этого родства проистекают общие закономерности и взаимосвязи в инфекционных и эпидемических процессах различных стрептококкозов при определенных особенностях клиники и эпидемиологии конкретных нозоформ. Поскольку эти инфекции особенно актуальны для организованных коллективов и обусловливают серьезные отдаленные последствия для здоровья людей с иммунодефи-цитными состояними, борьба со стрептококкозами должна вестись на основе комплексного эпидемиологического надзора, что невозможно без официальной регистрации на государственном уровне наиболее массовых и социально значимых СИ, в первую очередь - ангин [13, 20, 25]. ■
Литература
1. Белов А.Б. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики аэрозольных антропонозов. - СПб.: ВмедА, 1995. - 50 с.
2. Беляков В.Д., Ходырев А.П., Тотолян А.А. Стрептококковая инфекция. - М.: Медицина, 1978. - 296 с.
3. Брико Н.И., Шерварли В.И., Дынга Л.О. и др. Эксплозивная вспышка заболеваемости ангиной в организованном коллективе взрослых // Журн. микробиол. 1993. № 5. С. 35 - 40.
4. Брико Н.И. Тенденции развития эпидемического процесса и профилактика болезней, вызываемых стрептококком серогруппы А // Эпидемиология и инфекц. бол. 2001. № 2. С. 42 - 45.
— 30
epid 3 (40).indd 30 Ф 6/24/08 3:57:28 PM
5. Брико Н.И., Малышев Н.А., Мамонтова Т.Н. и др. Клинико-эпидемиологические проявления скарлатины в последние годы // Эпидемиология и инфекц. бол. 2003. № 2. С. 35 - 41.
6. Брико Н.И., Журавлев М.В. Опыт профилактики респираторной стрептококковой инфекции в организованных дошкольных коллективах с применением «Томицида» // Журн. микробиол. 2004. № 4. С. 17 - 20.
7. Брико Н.И., Клейменов Д.А. Заболеваемость населения Российской Федерации ревматическими болезнями сердца // Эпидемиология и инфекц. бол. 2006. № 2. С. 4 - 7.
8. Грабовская К.Г., Леонтьева Г.Ф., Мерингова Л.Ф. и др. Протектив-ные свойства некоторых поверхностных белков стрептококков группы В // Журн. микробиол. 2007. № 5. С. 44 - 50.
9. Гревнина Г.С., Ионтович И.М., Артюхов А.И. и др. Новый метод экспресс-диагностики стрептококковой инфекции // Журн. микробиол. 1990. № 12. С. 22 - 26.
10. Данилова Т.А. Инвазивная инфекция, вызываемая стрептококками группы А, и синдром стрептококкового токсического шока // Журн. микробиол. 2001. № 3. С. 99 - 105.
11. Ермолин А.Э., Ермолина Л.М. Ревматическая лихорадка у больных среднего возраста // Воен.-мед. журн. 2007. № 6. С. 45 - 49.
12. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Мельниченко П.И. Профилактика вне-больничной пневмонии в воинских коллективах 23-валентной пневмококковой вакциной // Воен.-мед. журн. 2004. № 12. С. 35 - 43.
13. Жуков В.В., Герасимов А.Н., Жукова Л.Д. и др. Эксплозивная вспышка респираторной стрептококковой инфекции с капельным механизмом передачи // Журн. микробиол. 1990. № 7. С. 37 - 43.
14. Курбатова Е.А., Семенов Б.Ф., Егорова Н.Б. и др. Иммуностимулирующая активность поликомпонентной вакцины «Иммуновак-ВП-4» и гриппола при совместном введении // Журн. микробиол. 2004. № 3. С. 34 - 39.
15. Мартынова А.В., Туркутюков В.Б. Генерализованные формы пневмококковой инфекции во Владивостоке // Эпидемиология и инфекц. бол. 2007. № 5. С. 15 - 17.
16. Обернихин И.М., Колпаков С.Л., Выхрестюк А.В. и др. Респираторная стрептококковая инфекция в крупных организованных детских коллективах и опыт оптимизации ее профилактики // Журн. микробиол. 1993. № 2. С. 57 - 63.
17. Огарков П.И., Жоголев С.Д. Этиологическая характеристика внеболь-ничных пневмоний и их специфическая профилактика // Вакцинация. Новости вакцинопроф. (информ. бюлл.). 2003. № 5 (29). С. 2, 3.
18. Покровский В.И., Брико Н.И., Малышев Н.А. и др. Распространенность и клинико-эпидемиологическая характеристика генерализованных форм стрептококковой группы А инфекции // Эпидемиология и ин-фекц. бол. 2005. № 4. С. 26 - 31.
19. Рахманов Р.С., Стебнев Д.В., Басалыга В.Н. Комбинированный способ профилактики внебольничных пневмоний // Журн. микробиол. 2007. № 2. С. 94 - 97.
20. Ряпис Л.А., Брико Н.И. Классификация стрептококков и стрептококковых болезней // Журн. микробиол. 2000. № 2 С. 74 - 79.
21. Ряпис Л.А., Брико Н.И., Дмитриева Н.Ф. и др. Комплексное типирова-ние стрептококков группы А, выделенных в разных социально-возрастных группах населения // Журн. микробиол. 2007. № 1. С. 30 - 34.
22. Савина В.А. Эпидемиология и профилактика заболеваний, вызываемых стрептококком группы В, у новорожденных. Дис. ... к.м.н. - СПб., 1999. - 100 с.
23. Соболев В.И., Брико Н.И., Ещина А.С. Опыт профилактики респираторной стрептококковой инфекции в периодически обновляемом воинском коллективе // Воен.-мед. журн. 1993. № 10. С. 66, 67.
24. Тотолян А.А. Стрептококковая инфекция: руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Т. 2. - М.: Медицина, 1993. С. 245 - 260.
25. Филатов Н.Н., Брико Н.И., Шаханина И.Л. и др. Научно-организационные и методические основы эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией группы А в условиях крупного города // Журн. микробиол. 1998. № 1. С. 40 - 43.
26. Ходырев А.П., Беляков В.Д. Основные итоги изучения эпидемиологии и профилактики ангин // Воен.-мед. журн. 1989. № 2. С. 36 - 39.
27. Шерварли В.И., Брико Н.И. Групповая заболеваемость ангиной с пищевым путем передачи инфекции в организованном коллективе // Воен.-мед. журн. 1991. № 12. С. 39, 40.
28. Шихман А.Р., Чернякова А.М., Брико Н.И. Персистенция и биодеградация клеточных стенок стрептококков группы А в свете иммунопатогенеза негнойных постстрептококковых заболеваний // Журн. микро-биол. 1990. № 2. С. 74 - 80.
29. Baker C.J., Rench M.A., Fernandez M. et al. Safety and immunogenicity of a bivalent group B streptococcal conjugate vaccine for serotypes II and III // J. Infect. Dis. 2003; 188: № 1. Р 66 - 73.
30. Benin A.L., O’Brien K.L., Watt J.P et al. Effectiveness of the 23-valent
polysaccharide vaccine against invasive pneumococcal disease in Navajo adults // J. Infect. Dis. 2003; 188: № 1. Р. 81 - 89.
31. Chaussee M.S., Lin J., Stevens D.L. et al. Genetic and phenotypic diversity
among isolates of Streptococcus pyogenes from invasive infections // J. Infect. Dis. 1996; 173: № 4. Р. 901 - 908.
32. Goldmann O., Chhatwal G.S., Medina E. Immune mechanisms underlying host susceptibility to infection with group A streptococci // J. Infect. Dis. 2003; 187: № 5. Р. 854 - 861.
33. Gunzenhauser J.D., Longfield J.N., Brundage J.F. et al. Epidemic streptococcal disease among army trainees, July 1989 through June 1991 // J. Infect. Dis. 1995; 172: № 1. Р 124 - 131.
34. Harrison L.H., Elliott J.A., Dwyer D.M. et al. Serotype distribution of invasive group B streptococcal isolates in Maryland: Implications for vaccine formulation // J. Infect. Dis. 1998; 177: № 4. Р. 998 - 1002.
35. Heggie A.D., Jacobs M.R., Linz PE. et al. Prevalense and characteristics of pharyngeal group A p-hemolytic streptococci in US. Navy recruits receiving benzathine penicillin prophylaxis // J. Infect. Dis. 1992; 166: № 5. Р. 1006 - 1011.
36. Henning K.J., Hall E.L., Dwyer D.M. et al. Invasive group B streptococcal disease in Maryland nursing home residents // J. Infect. Dis. 2001; 183: № 7. Р. 1138 - 1142.
37. Jensen I.P, Ejlertsen T. Reappearance of group A streptococci in acute otitis media // Scand. J. Infect. Dis. 1990; 22: № 4. Р. 431 - 436.
38. Johnson D.R., Stevens D.L., Kaplan E.L. Epidemiologic analysis of group A streptococcal serotypes associated with severe systemic infections, rheumatic fever, or uncomplicated pharynqiotis // J. Infect. Dis. 1992; 166: № 2. Р. 374 - 382.
39. Kiska D.L., Thiede B., Caracciolo J. et al. Invasive group A streptococcal infections in North Carolina: Epidemiology, clinical features, and genetic and serotype analysis of causative organisms // J. Infect. Dis. 1997; 176: № 4. Р. 992 - 1000.
40. Lin F.-Y.C., Philips J.B.III, Azimi PH. et al. Level of materwal antibody reguired to protect neonates against early-onset disease caused by group B streptococcus type Ia: A multicenter, seroepidemiology study // J. Infect. Dis. 2001; 184: № 8. Р. 1022 - 1028.
41. Medina E., Goldmann O., Toppel A.W. et al. Survival of Streptococcus pyogenes within host phagocytic cells: A pathogenic mechanism for persistence and systemic invasion // J. Infect. Dis. 2003; 187: № 4. Р. 597 - 603.
42. Musser J.M., Nelson K., Selander R.K. et al. Temporal variation in bacterial disease frequency: Molecular population genetic analysis of scarlet fever epidemics in Ottawa and in eastern Germany // J. Infect. Dis. 1993; 167. № 3. Р. 759 - 761.
43. Saito M., Otake S., Ohmura M. et al. Protective immunity to Streptococcus mutants inducted by nasal vaccination with surface protein antigen and mutant cholera toxin adjuvant // J. Infect. Dis. 2001; 183: № 5. Р. 823 - 826.
44. Stenfors L.E., Raisanen S. Interaction between Streptococcus pneumoniae and Branhamella catarrhalis obtained from double colonized, healthy nasopharynx and double-infected, diseased middle ear cavity // Scand. J. Infect. Dis. 1989; 21: № 4. Р. 397 - 402.
Бокавирус человека - недавно открытый вирус, ассоциирующийся с острыми респираторными заболеваниями
Т.Ю. Кондратьева ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
2005 году T. Allander с соавторами описали новый вирус, принадлежащий к семейству Parvoviridae, и дали ему название - бокави-
бокавирус был обнаружен в назофарингеальных аспиратах (НФА) детей, страдающих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) [3]. Примененный
рус человека (human Bocavirus, hBoV) [3]. Впервые авторами метод поиска неизвестных микроор-
31 —
epid 3 (40).indd 31 6/24/08 3:57:28 PM
