CC BY
168
114-2
где W = 2- (-2-------) -1,57 мм3.
32
Прогиб консоли составит
л =
F - Z F • 45
3£/ 3£ • 1,57
. і7
= 19,3-Ю3—, Е
3 14 • 24
где J - 2 • (—------) = 1,57 ш4.
64
По причине отсутствия данных о степени анкеровки участка спицы будем считать, что степень анкеровки составляет 5% от жёсткой анкеровки. Тогда допускаемая нагрузка на систему со спицевинтовым фиксатором составит
^5 =
0,05 •F1 +F2 0,05-1,12 + 0,0349
2
2
R = 0,0455 R
Прогиб
fs = 0,95
fY+f2_ 121 + 0,95 • 19,3 • 103 F
2
2
E
= 9,23 • 10
F
Таким образом, допускаемая нагрузка на систему (выраженная через расчётное сопро-
н
тивление стали, Я (---- )) для спицевинтовой
мм
системы больше, чем для пластины с винтами (0,0455Я и 0,0142Я соответственно) в 3 раза. В свою очередь, деформация системы (выра-
Е ( Н м
женная через —, (—)) для спицевинтовоЕ Н
2
мм
го фиксатора меньше в 13 раз по сравнению с
деформацией пластины с винтами
Е F
(9,23403— и 119-103— соответственно).
Е Е
Таким образом, в результате проведенных исследований можно сделать следующие выводы.
Предложенный нами спицевинтовой фиксатор по прочности фиксации отломков превосходит стандартные металлоконструкции, использующиеся при остеосинтезе переломов наружной лодыжки. Это подтверждается
стендовыми биомеханическими испытаниями и математическими расчетами.
Обладая более выраженными по сравнению с другими фиксаторами упругими свойствами, спицевинтовая система способна поглощать конструкцией энергию внешнего воздействия, возникающую при движениях в голеностопном суставе в течение всего времени до сращения перелома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкин Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО // Margo Anterior. - 1998. -№ 6. - С. 1-3.
2. Анкин Л.Н., Левицкий В.Б. Принципы стабильного остеосинтеза. - Киев, 1991. - 300 с.
3. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. Комбинированный напряженный остеосинтез. - Благовещенск, 1992. - 156 с.
4. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного суста-
E ва. - Москва: Медицина, 1971. - 162 с.
5. Корж Н.А., Мателенок Е.М., Бурлака В.В. О лечебной тактике при свежих повреждениях голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2004. - № 1. -С. 6-12.
6. Корзун О.А. Опыт применения современных хирургических технологий в лечении переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза // Белорусский мед. журн. -2005. - № 3 - С. 9-15.
7. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе // Вестн. травматологии и ортопедии. - 2003. -№ 3 - С. 20-26.
8. Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д. Артроскопи-ческая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава. - М., 2003. - 132 с.
9. Пат. 2133593 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/80. Устройство для остеосинтеза / Кобзев Э.В., Кобзева А.Э.; заявитель Коб-зев Э.В. патентообладатель Кобзев Э.В. -№ 97103690/14; заявл. 11.03.1997; опубл. 07.27.1999. - 3 с.: ил. 8.
10. Schatzker J., Tile M. et al. The rationale of operative fracture care// Margo Anterior. - 1999. -N 2-3. - P. 8-16.
4б
УДК 616.916.5:616.5
СТРЕПТОКОККИ В ЭТИОЛОГИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
*
© Жилина С.В., Миронов А.Ю., Поликарпова С.В., Пивкина Н.В.
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва;
*
городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва
E-mail: svzhilin@mail.ru
Ведущими патогенами гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей являются грамполо-жительные кокки - 61,1%, одна треть которых представлена стрептококками. Среди Р-гемолитических стрептококков наиболее значительную роль играет S. pyogenes (65,4% всех выделенных стрептококков). Мониторинг чувствительности этого основного патогена среди стрептококков выявил нарастание резистентности к эритромицину до 20% и хлорамфениколу до 31% в 2007 г. Полирезистентных и клиндамицин-резистентных штаммов не выявлено.
Ключевые слова: стрептококки, антибиотикорезистентность, гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей.
MONITORING OF STREPTOCOCCUS ISOLATED IN PYOINFLAMMATORY DISEASES
OF THE SKIN AND SOFT TISSUE Zhilina S. V., Mironov A. Yu., Polikarpova S. V., Pivkina N. V.
Microbiology, Virology & Immunology Department of the I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow;
O.M. Filatov Municipal Clinical Hospital N 15, Moscow Gram-positive cocci are the main pathogens causing pyoinflammatory diseases of skin and soft tissue (61.1%). And one third of this amount is Streptococcus. Among P-hemoliyic streptococci S. pyogenes plays the most significant role (79.7% of all isolates). In 2007 the monitoring of sensitivity for this main pathogen revealed that resistance to Erythromycin grew up to 20% and to Chloramphenicol up to 31%. Multiresistant strains as well as strains resistant to Clindomycin were not revealed.
Keywords: streptococci, antibiotic resistance, pyoinflammayory disease, skin and soft tissue.
Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) кожи и мягких тканей объединяют ряд нозологических форм, в том числе послеоперационные раневые осложнения. Они имеют сходную этиологию и общие принципы лечения (радикальная хирургическая обработка, антибактериальная терапия). Воспалительный процесс может локализоваться в коже, подкожной клетчатке, а также затрагивать фасции и мышцы (1-1У уровень по ЛЬгеп-\\o\z Б.) [12]. ГВЗ составляют 30-35% всех хирургических заболеваний. Грамположи-тельные кокки являются этиологическими агентами 25-50% этих ГВЗ [4].
Грамположительные кокки широко распространены в природе и входят в состав микробиоты кожи, слизистых оболочек, а также других биотопов организма человека и животных. Как и все условно-патогенные
микроорганизмы (УПМ), грамположительные кокки при снижении иммунного статуса могут вызывать ГВЗ. Наряду с микробами рода Staphylococcus Р-гемолитические стрептококки (преимущественно Streptococcus pyogenes) являются ведущими патогенами ГВЗ и гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) [1, 2, 3, 4, 17]. Стрептококки других групп и энтерококки также могут быть этиологическими агентами ГВЗ, но значительно реже [2].
Первые попытки классификации стрептококков по фенотипическим признакам, на основании гемолиза кровяного агара в частности, предпринимались ещё в начале ХХ века Shott-Muller и Braun. В 1933 г. R.C. Lancefield предложила методику серотипирования Р-гемолитических стрептококков по антигенам клеточной стенки, но для типирования а- и у-гемолитических стрептококков эта методика
не могла быть использована. В 1937 г. J.M. Sherman предложил схему группировки стрептококков по гемолитической активности, при наличии определенных углеводных антигенов и таких фенотипических особенностей, как рост в присутствии повышенных концентраций солей, низких или высоких температур, биохимической активности. Были выделены группы: пиогенные, зеленящие, молочнокислые стрептококки и энтерококки. В группу пиогенных стрептококков включены штаммы, обладающие Р-гемолитической активностью серогрупп А, В, С, F и G (по Lancefield) [7]. В настоящее время, на основании риботипирования сформировано 7 филогенетических групп стрептококков: pyogenic, sanguis, mitis, mutans, salivarius, anginosus & bovis group [7, 17]. Состав этих групп не совпадает с группами по Lancefield. Например, и S. pyogenes (гр. А) и S. agalactiae (гр. В) относятся к Pyogenic group.
Наиболее важную роль в патологии человека играют Р-гемолитические стрептококки А (БГСА) и В групп. В последнее время многие исследователи отмечают увеличение этиологической роли стрептококков групп C и G как возбудителей внутрибольничных инфекций (ВБИ) и оппортунистических инфекций [2, 7]. Тяжёлые стрептококковые инфекции кожи и мягких тканей связывают с инвазией S. pyogenes. К характерным особенностям относят поражение ими практически здоровых молодых людей, высокий процент летальных исходов, стремительное нарастание таких симптомов, как гипотензия, муль-тиорганные повреждения, дистресс-синдром, коагулопатия, шок и др. [1, 18, 23]. Провоцирующим моментом могут послужить незначительная поверхностная травма, глубокий синяк и др. [1, 13, 14]. К ГВЗ, вызванным стрептококками, предрасположены пациенты с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, различные новообразования, недостаточность кровообращения, им-муносупрессивные состояния, а также пациенты, получающие глюкокортикостероиды или страдающие алкоголизмом и наркоманией [1, 7, 17]. Клинические проявления ГВЗ кожи и мягких тканей стрептококковой этиологии: некротический фасциит, синдром токсического шока (СТШ), импетиго, рожа, целлюлит, остеомиелит, глубокие абсцессы и др.
В основе патогенеза стрептококкового ГВЗ лежит взаимодействие факторов патогенности микроба и защитных факторов организма хозяина. Значительную роль в возникновении, клинической форме, тяжести течения и исходе играют особенности организма, в том числе обусловленные генетически. Важны наличие или отсутствие у индивидуума предрасположенности, сопутствующих заболеваний, типоспецифических антител к М-белку, а также антител к экзотоксинам А и В [1].
Наиболее изучены факторы патогенности S. pyogenes. Его адгезивные и антифагоци-тарные свойства обусловлены наличием капсулы, поверхностными М-, F- и T-протеинами, ОБ-фактором (липопротеиназа), С5а-пептидазой. Секретируемые факторы (стрептолизин О, гиалуронидаза, НАДаза, пирогенные экзотоксины А, С, SSA, MF) также проявляют антифагоцитарные свойства, обеспечивают инвазию, подавляют синтез антител. Экзотоксины стрептококка инициируют значительный выброс цитокинов Т-лимфоцитами и макрофагами. Они оказывают повреждающее воздействие на сосуды и ткани собственного организма. СТШ, обусловленный генерализованным поражением сосудов, возникает в результате неадекватной реакции иммунной системы на экзотоксины, являющиеся суперантигенами. При СТШ наблюдается феномен цитокинового взрыва. Эритрогенный токсин А стимулирует Т-клетки к избыточной продукции медиаторов (интерлейкины 1а и Р, интерлейкины 6, 8, ФНОР), с помощью которых активируется макрофагозависимый синтез у-интерферона, интерлейкина 2 и др., а затем — выделение цитокинов моноцитами/макрофагами (интерлейкин 1, ФНОа и др.), а экзотоксин В (ци-стеиновая протеиназа) активирует кининовую систему. Расширение сосудов и повышение их проницаемости является важным компонентом СТШ [1, 11].
Стрептококки групп С и G также обладают М-протеином, стрептококки группы С имеют гиалуроновую капсулу. Обе группы связывают фибриноген и могут синтезировать те же ферменты, что и S. pyogenes. Основным фактором патогенности S. agalactiae является полисахаридная капсула, снижающая эффективность фагоцитарных реакций, и
нейраминидаза, облегчающая адгезию микроба. Стрептококки этих групп вызывают ГВЗ кожи и мягких тканей, сходные по клиническому течению с вызванными пиоген-ным стрептококком (за исключением ревматизма).
Интерес к роли стрептококков в ГВЗ кожи и мягких тканей продиктован рядом причин. Во-первых, помимо S. pyogenes в настоящее время патогенами ГВЗ всё чаще становятся другие Р-гемолитические стрептококки. Во-вторых, отдельные исследователи отмечают увеличение случаев инвазивных стрептококковых инфекций, указывая на связь роста заболеваемости со снижением иммунного статуса и наличием предрасполагающих заболеваний у всё большего числа пациентов. В-третьих, интересен уровень чувствительности стрептококков и тенденции за изучаемый период, учитывая распространение антибиоти-корезистентности среди других патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей. Нами изучены некоторые аспекты стрептококковых ГВЗ кожи и мягких тканей на базе отделения гнойной хирургии ГКБ № 15 имени
О.М. Филатова в динамике с 2000 по 2007 г.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследованы: мазки, пунктаты и биопта-ты ран от больных с ГВЗ и ГСЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы и гангрены, остеомиелит, сепсис в стадии гнойных осложнений, осложнения термических травм и другие заболевания). Биоматериалы получены в период с 2000 года по 2007 год от пациентов, госпитализированных в отделение гнойной хирургии Городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова. Микробиологическое исследование включало изучение видового состава микрофлоры гнойного очага.
Выделение и идентификацию чистых культур микроорганизмов проводили по общепринятым отечественным и зарубежным методикам [3, 4, 5, 7, 11, 17]. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным, ферментативным свойствам. Использованы тест-системы СТАФИтест16, НЕФЕРМтест 24, СТРЕПТОтест16, ЭНТЕРО-
тест16 производства "PLIVA-Lachema" (Чехия) [9].
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам и контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам" (2004), а также руководствуясь стандартами Института клинических и лабораторных стандартов - (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI, ранее -NCCLS) [6, 19-22]. При характеристике микроорганизмов использовались общепринятые категории: чувствительные, умеренно резистентные и резистентные. Для интегральной характеристики лекарственной устойчивости использовались термины "нечувствительные" штаммы, объединяющие умеренно резистентные и резистентные микроорганизмы. Этот показатель используется в исследованиях по антибиотикорезистентности, проводимых Европейской системой по надзору за ан-тибиотикорезистентностью (EARSS), а также в работах отечественных и зарубежных авторов [9, 15].
С 1999 года в бактериологической лаборатории ГКБ № 15 им. О.М. Филатова разрабатывается и постоянно модернизируется "Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта" на базе планшетного фотометра iEMS-Reader (фирма "TERMO-Electron", Финляндия). Автоматизацию обеспечивают 2 программы: Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и "МИКРОБ-Автомат" [9, 10]. Использование банка данных программы " МИКРОБ-Автомат" способствует более точной идентификации микробов с использованием коммерческих тест-систем для идентификации. Статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы " Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" [10]. Возможности этой программы позволяли проводить не только статистический анализ полученных результатов, но и эпидемиологический анализ с исключением из подсчёта микробов, одинаковых по идентификации и фенотипическому признаку антибиотикорези-стентности, выделенных от одного и того же
вой состав патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей представлен в табл. 1.
Ведущими патогенами ГВЗ кожи и мягких тканей являются грамположительные кокки -61,1% (5565) изолятов. Около 70% (3918 изо-лятов) относятся к Staphylococcus spp. Стрептококки составили 23,2% (1293 изолята): S. pyogenes - 15,2% (848 изолятов), S. agalac-tiae - 1,5% (86 изолятов), другие стрептококки - 6,5% (359 изолятов). Энтерококки изолированы в 6,1% случаев (341 изолят) (рис. 1). Около 0,2% (13 изолятов) всех грам-положительных кокков являются представителями родов Micrococcus, Gemella и Aerococcus.
По частоте встречаемости в клиническом материале при ГВЗ кожи и мягких тканей микробы рода Streptococcus (14,2% всех изолированных микробов) занимают промежуточное место между энтеробактериями (22,7%) и НГОБ (13,8%). В монокультуре изолировано в динамике по годам в среднем 64% стрептококков. Идентифицированные до вида стрептококки распределены по филогенетическим группам (табл. 2) [17].
Таблица 1
Родовой состав патогенов TB3 кожи и мягких тканей
Патоген Абс. %
Грамположительные кокки, в том числе: 55б5 б1,1
Staphylococcus spp. 391S 43,0
Streptococcus spp. 1293 14,2
Enterococcus spp. 341 3,7
прочие грамположительные кокки 13 0,2
Грамотрицательные палочки, в том числе: 331S 3б,4
семейство Enterobacteriaceae, в том числе: 20б5 22,7
Proteus spp. б29 б,9
Escherichia spp. 557 б,1
Klebsiella spp. 432 4,7
Enterobacter spp. 252 2,8
Morganella spp. 72 0,8
Citrobacter spp. 5S 0,б
Serratria spp. 41 0,5
прочие Enterobacteriaceae 24 0,3
НГОБ, в том числе: 1253 13,8
Pseudomonas spp. б14 б,7
Acinetobacter spp. 5S5 б,4
прочие НГОБ 54 0,б
пациента. Исключение повторностей позволяет оценить истинный спектр микрофлоры отделения и получить достоверную картину антибиотикочувствительности [10].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
За период с 2000 по 2007 гг. исследовано 9277 образцов раневого отделяемого и раневых поверхностей от 6797 пациентов. Из исследования исключены повторно выделившиеся от пациента штаммы с одинаковой ан-тибиотикочувствительностью 9107 культур: 5565 грамположительных кокков и 3318 гра-мотрицательных палочек, из которых 2065 относятся к семейству Enterobacteriaceae и 1253 неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ). Кроме того, 224 (2,4%) изолята представлены непатогенными кори-небактериями, грибами, грамотрицательными кокками рода Neisseria, облигатными анаэробами, аэробными спороносными грамполо-жительными палочками рода Bacillus. Родо-
15,2%
61,9%
□ S. aureus
ткне
Ш S. agalactiae Ш Streptococcus spp.
□ Enterococcus spp. В S. pyogenes
Рис. 1. Грамположительные кокки, изолированные из ран при ГВЗ кожи и мягких тканей в 2000-2007 гг.
Таблица 2
Видовой состав изолированных стрептококков с распределением по филогенетическим группам
Группа Bид стрептокока Абс.
Pyogenic group 1064/82,3% S. pyogenes S4S
S. agalactiae 8б
S. dysgalactiae б7
S. equi 42
S. porcinus б
S. canis 5
Group L Р-гемолитические стрептококки 10
Mitis group 39/3% S. oralis/S. mitis 1 28
S. mitis 2 S
S. peumoniae 3
Anginosus group 32/2,5% S. anginosus 18
S. constellatus 13
S. intermedius 1
Mutans group 13/1% S. mutans 13
Salivarius group 12/0,9% S. salivarius 9
S. vestibularis 3
Sanguis group 4/0,3% S. sanguis 3
S. gordonii 1
Bovis group 6/0,5% S. gallolyticus 2
S. equinus 4
Другие 28/2,2% S. uberis/parauberis 12
S. acidominimus 15
Streptococcus D group 1
Неидентифицированные до вида 95/7,3 Streptococcus spp. 95
Большинство штаммов относится к филогенетически родственным стрептококкам Pyogenic group - 82,3% (1064 изолята). Изоляты S. pyogenes составляют 79,7% всех предста-
вителей этой группы и 65,4% всех изолированных стрептококков - всего 848 изолятов. Этиологическая значимость стрептококков других групп сомнительна, за исключением
случаев оппортунистических инфекций при снижении иммунного статуса. В соотношении со стрептококками пиогенной группы их количество по группам не превышает 0,3-3% от общего числа выделенных стрептококков. Трудности с идентификацией до вида возникли в отношении 95 (7,3%) штаммов стрептококков.
Динамика годовых колебаний количества выделенных штаммов за исследованный период соответствуют закономерностям годовых колебаний эпидемических штаммов (рис. 2). При этом изменения в динамике синхронны у основного патогена среди стрептококков - S. pyogenes и филогенетически родственной ему группы стрептококков.
Уровень чувствительности ^-гемолитических стрептококков к ^-лактамным антибиотикам, являющимся препаратами выбора, остается высоким. По данным литературы достоверных случаев устойчивости к ним у стрептококков этой группы не описано [1, 2,
3, 6, 7, 9, 11, 17]. Мониторинг ^-гемолитичес-ких стрептококков проводился в отношении эритромицина, клиндамицина и хлорамфени-
кола. Определение чувствительности к антибиотикам стептококков других групп, выделенных из нестерильных локусов, считается нецелесообразным и не проводилось [3, 6, 8,
17].
Мониторинг устойчивости стрептококков с 2000 по 2007 гг. показал наиболее интересные результаты при определении чувствительности стрептококков к эритромицину и хлорамфениколу (рис. 3). За этот период число устойчивых к хлорамфениколу штаммов S. pyogenes увеличилось с 12% до 31%, а количество штаммов, устойчивых к эритромицину с 1% до 20%. В отношении клиндами-цина все штаммы демонстрировали высокую чувствительность. Случаев индуцибельной резистентности с формированием D-зоны отмечено не было. Штаммов, устойчивых более чем к двум антибактериальным средствам, не зарегистрировано.
Появление резистентности к эритромицину у S. pyogenes, как и появление резистентности к метициллину (оксациллину) у
S. aureus, является важной проблемой. Оба микроорганизма являются возбудителями
250
200
150
100
50
0
ка
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
0 S. pyogenic group
HD S. pyogenes
Рис. 2 Динамика S. pyogenes и S. pyogenic group, изолированных при ГВЗ кожи и мягких тканей в 2000-2007 гг.
Ш Хлорамфеникол
□ Эритромицин
Рис. 3. Динамика устойчивости S. pyogenes в отношении эритромицина и хлорамфеникола.
различных ГВЗ кожи и мягких тканей, а также вызывают другие ГСЗ, для эмпирической терапии которых должны быть выбраны препараты, активные в отношении резистентных штаммов [1]. В целом, нарастание резистентности к эритромицину, выявленное в результате 8-летнего наблюдения в настоящем исследовании соответствует общим тенденциям. Согласно данным многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I, проводившегося в России в 1999-2003 гг., устойчивость к макролидам регистрировалась на уровне 2-12% в 1999-2000 гг. и 0,5-8% в 20012003 гг. Уровень устойчивости к клиндами-цину ниже - 3% и 1% соответственно [9].
Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
1. Ведущими патогенами ГВЗ кожи и мягких тканей являются грамположительные кокки - 61,1%, примерно одна треть которых представлена стрептококками.
2. Подавляющее большинство штаммов относятся к филогенетически родственным стрептококкам Pyogenic group - 82,3% всех стрептококков, а изоляты S. pyogenes составляют 79,7% всех представителей этой группы и 65,4% всех изолированных стрептококков. Роль стрептококков других филогенетических групп в настоящее время незначительна, но требует дальнейшего исследования.
3. Отмечается нарастание резистентности S. pyogenes к эритромицину с 1% в 2000 г. до 20% в 2007 г. и хлорамфениколу с 12% до 31% соответственно. Полирезистентных штаммов S. pyogenes, а также штаммов, резистентных к клиндамицину, не выявлено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брико Н., Малышев Н., Покровский В. Клинико-эпидемиологическая характеристика
стрептококковой (группы А) инвазивной инфекции. М.: Русский врач, 2003. - 89 с.
2. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. - Смоленск, 2004. - 296 с.
3. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии для врачей стационарной помощи. - М.: МГУП, 2002. - С. 38-39.
4. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / под ред. А.А. Воро-
бьева. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 791 с.
5. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Приказ Минздрава СССР N° 535 от 22.04.19S5.
6. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания 4.2.1890 - 04. - М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России. - 2004. - 91 с.
7. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А.
Стрептококки и стрептококкозы. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 200б. - 544 с.
S. Практическое руководство по антиинфекци-онной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчун-ского. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 4б4 с.
9. Скала Л.З., Нехорошева А.Г., Лукин И.Н. и др. Система регистрации и анализа в работе микробиологических лабораторий // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - М 5. -С. 3б-41.
10. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. и др. Практические аспекты современной клинической микробиологии // Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2004. - С. 217-240.
11. Шпынев К.В., Кречикова О.И., Кречиков В.А., Козлов Р.С. Streptococcus pyogenes: характеристика микроорганизма, выделение, идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Методические рекомендации // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2007. - Т. 9, М 2. - С. 104-120.
12. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. In Rippe J. M., Irwin R. S., Alpert J. S., Fink M. P., editors. Intensive Care Medicine, 2nd ed. Boston: Little, Brown, 1991. - 1334 p.
13. Baxter F., McChesney J. Severe group A streptococcal infection and streptococcal toxic shock syndrome // Can. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 47, N 11. - P. 1129-1140.
14. Corredoira J.C. Fulminant streptococcus infection of soft tissue // Enferm Infecc Microbiol Clin. - 2000. - Vol. 18, N 1. - P. 1б-18.
15. Fluit A.C., Verhoef J., Schmitz F.J. Frequency of isolation and antimicrobial resistance of gram-negative and gram-positive bacteria from patients in intensive care unit of 25 European university hospitals participating in the European arm of the SENTRY antimicrobial surveillance Program 1997-1998 // European Journal of Clinical Microbiology and Infections Diseases. - 2001. -Vol. 20. - P. б17-б25.
