CC BY
117
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.24-006.04-089.168-036.868
Порханов В.А.12, Жихарев В.А.1, Поляков И.С.1, Шолин И.Ю.1, Малышев Ю.П.1,2
СТРАТЕГИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИНЦИПОВ ERAS (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ЛЁГКОГО
ГБУЗ НИИ - ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, 350081, Краснодар; 2ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
350063, Краснодар
Цель исследования. Улучшить результаты лечения торакальных пациентов путем оптимизации, внедрения в практику и выполнения мультидисциплинарной командой протокола ускоренного восстановления после хирургических операций (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery). Дизайн: сравнительное исследование. Материал и методы. Изучены результаты лечения 500 пациентов с диагнозом рак лёгкого, которым выполнены плановые операции. Методом простой рандомизации пациенты разделены на две группы. В основной группе (n = 282) периоперационное ведение осуществляли с применением оптимизированных элементов протокола ERAS, в контрольной группе (n = 218) периоперационный период вели традиционно.
Результаты. В основной группе пациентов с раком лёгкого показана статистически значимая (p < 0,05) положительная динамика, выразившаяся в уменьшении числа осложнений на 4,9%, частоты применения опиоидных анальгетиков с 37,6 до 14,2%, времени активизации (с 9,8 до 7,6 ч) после операции, времени начала энтерально-го питания (с 345 до 174 мин), сроков стояния дренажей с 5,1 дней до 2,2 дней, времени пребывания в отделении интенсивной терапии и после операции в стационаре с 14,3 до 4,8 суток.
Заключение. При использовании протокола ускоренного восстановления пациентов после торакальных операций по поводу рака лёгкого частота применения опиоидных анальгетиков, сроки стояния дренажей и койко-дни в ОАР и медицинской организации уменьшаются, частота осложнений и летальность снижаются. Ключевые слова: рак лёгкого; пульмореабилитация; ERAS; торакальная хирургия.
Для цитирования: Порханов В.А., Жихарев В.А., Поляков И.С., Шолин И.Ю., Малышев Ю.П. Стратегия реализации принципов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) после хирургических операций в лечении пациентов раком лёгкого. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 352-357. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357
Porkhanov V. A.12, Zhikharev V.A.1, Polyakov I.S.1, Sholin I.Yu.1, Malyshev Yu. P 12
STRATEGY OF IMPLEMENTATION OF ERAS (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) AFTER SURGERY INTO TREATMENT LUNG CANCER PATIENTS
1SScientific Research Institution - Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1, Krasnodar, 350081,Russia; 2Kuban State Medical University, Krasnodar, Krasnodar region, 350063, Russian Federation Objective. To improve the results of treatment of thoracic patients by optimizing, practical application and implementation of a multi-disciplinary team protocol accelerated recovery after surgery (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery). Study Design. This was a comparative study.
Material and Methods. The authors analyze the treatment outcomes in a group of500 lung cancer patients who underwent elective surgery. By simple randomization, patients are divided into two groups. In the main group (n = 282), the perioperative management plan included an optimized ERAS protocol. The control group (n = 218) received conventional perioperative care
Study Results. Our findings revealed statistically significant positive changes in the main group of lung cancer patients. These changes included reduced rates of complications by 4,9%, decreased opioid analgesic requirements from 37,6% to 14,2%, time of activation (from 9.8 to 7.6 hours) after surgery, time of onset of enteral feeding (from 345 to 174 minutes), shorter drainage periods from 5,1 days to 2,2 day and shorter stays in ICU and in hospital from 14,3 days to 4,8 days after surgery.
Conclusion. When using protocol accelerated the recovery ofpatients after thoracic surgery for lung cancer frequency of use of opioid analgesics, terms standing drainage and hospital stay in the ICU and medical organizations is reduced, often, it is the complications and mortality decreases.
Keywords: lung cancer, pulmoreabilitation, ERAS, Thoracic Surgery.
For citation: Porkhanov V. A., Zhikharev V.A., Polyakov I.S., Sholin I.Yu., Malyshev Yu.P. Strategy of implementation of ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) after surgery into treatment lung cancer patients. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2017; 62(5): 352-357. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 02 July 2017 Accepted 28 August 2017
Для корреспонденции:
Жихарев Василий Александрович, врач высшей категории, ст. ординатор отделения анестезиологии и реанимации № 1 ГБУЗ НИИ -ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, 350086, Краснодар. E-mail: Vasilii290873@mail.ru
For correspondence:
Vasily A. Zhikharev, high level certificate physician, senior registrar in Anesthesiology and Resuscitation Department №1, State Public Health Budget Institution 'Scientific Research Institute - Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1, 350086, Krasnodar. E-mail: Vasilii290873@mail.ru
352
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
Введение. В нашей стране в структуре онкологической заболеваемости у мужчин рак легкого занимает первое место и составляет 25%, у женщин - 4,3%. На сегодняшний день смертность от рака лёгкого остаётся высокой - более 31% [2]. У онкологических пациентов, а это чаще всего лица пожилого и старческого возраста, любые осложнения в периоперационном периоде часто не позволяют вовремя начать требующееся комплексное послеоперационное лечение или могут значительно ухудшить его переносимость. Число осложнений после торакальных операций варьирует от 19 до 60% [24]. Вместе с тем отсутствует единая тактика ведения периоперационного периода у этой категории пациентов. Enhanced Recover After Surgery (ERAS) - ускоренное восстановление/реабилитация после хирургических операций - применение в рамках периоперационного периода совокупности манипуляций и подходов, доказавших свою эффективность в рандомизированных исследованиях.
ERAS - сочетание периоперационных стратегий, подкрепленных доказательной медициной и направленных на улучшение восстановления после хирургических вмешательств. Пионером мультимодальной ERAS-программы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является датский профессор H. Kehlet [15]. Основные элементы ERAS в торакальной хирургии - прекращение курения, предоперационная физиотерапия, приём пищевых добавок, высокий грудной эпидуральный блок, ограничение жидкости, ограничение рутинного использования дренажей и назогастрального зонда, ранняя мобилизация и энтеральное питание. Программа ERAS - не догма, а динамично развивающаяся концепция, которая не исключает разработку и внедрение новых технологий, способствующих ускоренному выздоровлению пациентов, важную роль в которой играет использование фармакологических и других средств с новыми свойствами. В настоящее время активно разрабатываются такие её компоненты, как кровесберегающие технологии, целенаправленная инфузионная терапия, профилактика когнитивных расстройств в периоперационном периоде, а также другие перспективные новшества, требующие дополнительного изучения [4, 5, 6].
Однако существующие клинические рекомендации по ведению пациентов в рамках протокола ERAS описывают общие принципы при плановых операциях, а сведений о мультимодальных схемах терапии в торакальной хирургии, где лёгкие одновременно подвергаются «агрессии» и со стороны хирурга, и со стороны анестезиолога-реаниматолога, ограничены. В частности, нет убедительных данных, касающихся минимизации и предотвращения побочных эффектов ларингоскопии и интубации, однолёгоч-ной механической вентиляции лёгких, поддержания более физиологичного трофического, мышечного, неврологического и кардио-респираторного статуса [3]. Литературные источники по лечению этой категории пациентов с применением элементов протокола ERAS малочисленны, неоднозначны и зачастую противоречивы.
Пульмореабилитация явилась нефармакологическим междисциплинарным и комплексным подходом, доступным любой медицинской организации. Задачи пульморе-абилитации включали обезболивание, предупреждение плевральных сращений, улучшение функции мукоцили-арного эпителия, повышение проходимости дыхательных путей, улучшение функционального состояния дыхательной мускулатуры и механики дыхания, повышение физической работоспособности, нормализацию психоэмоционального состояния.
Дренирование ран и полостей как можно большим числом дренажей - старая хирургическая традиция. Её
Распределение пациентов по возрасту
Возраст, годы Количество пациентов
n %
Средний (44-60) 106 21,2
Пожилой (61-75) 378 75,6
Старческий (76-90) 16 3,2
целью является эвакуация раневого отделяемого, контроль сброса воздуха, а также диагностика кровотечения. При этом пациенты негативно реагируют на дренажи, которые провоцируют боль и ограничивают подвижность. Результаты исследований показали, что дренирование ради дренирования без абсолютных на то показаний не уменьшает риски и смертность, а наоборот, увеличивает длительность операции, время нахождения пациента в стационаре и число осложнений [21].
Раннее удаление мочевого катетера можно отнести к элементам активизации пациента. Длительная катетеризация мочевого пузыря увеличивает риск развития инфекции, препятствует ранней мобилизации. Если пациент вертикализирован и активизирован, то удаление мочевого катетера возможно уже в первые сутки после операции [29].
Цель исследования - улучшить результаты лечения торакальных пациентов путем оптимизации, внедрения в практику и выполнения мультидисциплинарной командой протокола ускоренного восстановления после хирургических операций ERAS.
Материал и методы. В период с 2013 по 2015 гг. ретроспективно и проспективно изучены результаты обследования и лечения 500 пациентов с диагнозом рака лёгкого, которым были выполнены плановые операции: 200 пациентам (40%) оперативное лечение осуществляли с применением видеоторакоскопической (ВАТС) технологии, остальным - традиционным доступом. В исследование включены пациенты с дооперационной верификацией диагноза рака лёгкого: 365 (73%) пациентов - с периферическим раком лёгкого, 135 (27%) - с централизацией процесса. Более 80% пациентов имели одно и более сопутствующее заболевание (ХОБЛ, ГБ, бронхиальную астму в стадии ремиссии, стенокардию напряжением I ф.к). Возраст колебался от 44 до 86 лет. Более 75% пациентов были пожилого возраста (табл. 1). Достоверных межгрупповых различий по возрасту и сопутствующей патологии между пациентами выявлено не было (р < 0,05 по критерию Фишера).
Из выборки были исключены пациенты, оперированные на сердце ранее; имеющие скрытую ИБС (по данным тредмил-те-ста, проба которых соответствовала или была выше II ф.к стенокардии напряжения); пациенты с сахарным диабетом.
Всем пациентам до операции были выполнены принятые в клинике стандартныее лабораторное и инструментальное обследования, включающие в себя:
• общеклиническое обследование (ОАК, биохимический анализ крови, анализ на группу крови, коагулограмма, ОАМ);
• тредмил-тест (для исключения скрытой ишемии миокарда);
• эхокардиоскопия (ЭХО-КС);
• спирография.
Методом простой рандомизации были сформированы 2 группы пациентов: основная (n = 282) и контрольная (n = 218). В контрольной группе периоперационный период проводился традиционно. В основной группе его ведение осуществлялось мультидисциплинарной командой (онколог-торакальный хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, врач ЛФК, реабилитолог) с применением схемы протокола ERAS. Достоверной межгрупповой разницы по сопутствующей патологии у пациентов обеих групп выявлено не было (р > 0,05 по критерию Фишера).
Тактика периоперационной стратегии в основной группе заключалась в пульмореабилитации (предупреждении плевраль-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
353
Респираторная пульмореабилитация в предоперационном периоде при операциях на грудной клетке [18]
Исходное положение
Упражнение
Частота, раз
Темп
Результат
Лёжа на спине, руки вдоль тела, ноги прямые
Лёжа на спине
1. Одновременное сгибание и разгибание пальцев кистей и стоп 10-12 Медленный
2. Поднятие рук вверх, глубокий вдох через нос. Возврат рук в исходное положение, выдох через рот
3. Разведение рук в стороны, вдох через нос, на выдохе через рот - обнять себя за плечи
4. Сгибание рук с опорой на локти. На вдохе сделать медленный прогиб грудного отдела позвоночника, не отрывая затылка
от кровати. Выдох - возврат в исходное положение
5. Диафрагмальное дыхание. Кисть одной руки находится
на животе, кисть другой - на груди. На вдохе брюшная стенка поднимается вверх, на выдохе втягивается
6. Ладони на полу, ноги согнуты в коленных суставах.
На выдохе через рот поднятие таза вверх, на глубоком вдохе через нос опускание таза
7. Поочередное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. Стопы от поверхности не отрываются.
Вдох проводить через нос, выдох - через рот
6-8
8-10
10-12
Лёжа на боку 8. Переход из положения лёжа в положение сидя
8-10
Дыхание спокойное
10-12 Медленный
10-12 Медленный
Переход плавный
Улучшение периферического кровообращения
Увеличение жизненного объема лёгких. Улучшение кровообращения верхних конечностей
Увеличение подвижности грудной клетки, задействование межрёберных мышц
Увеличение экскурсии грудной клетки
Улучшение внешнего дыхания
Улучшение ауторегуляции
Улучшение кровообращения в нижних конечностях, профилактика вазомоторных реакций, увеличение/поддержание устойчивости к физической нагрузке
Обучение правильному переходу в положение сидя с опущенными ногами
ных сращений, улучшении эвакуаторной функции лёгких, повышении работоспособности и улучшении механики дыхания), начатой на предоперационном этапе (табл. 2) [18]; отказе от курения как минимум за 6 ч до операции; нутритивно-метаболи-ческой терапии.
В предоперационном периоде пациентов основной группы и их родственников максимально подробно информировали о предстоящем лечении с детальным описанием возможных вариантов течения заболевания и обоснованием необходимости как можно более ранней мобилизации. Механическую подготовку кишечника перед операцией не проводили. Пациентам запрещали приём твердой пищи за 6 часов до операции, а прозрачной (не содержащей частиц) жидкости - за 2 часа до введения в анестезию [14]. Но, учитывая онкологическое заболевание пациентов, анорексию и отсутствие адекватного контроля энтераль-ного питания, за 2 часа до операции проводили инфузию 250
Таблица 3 Распределение пациентов по видам операций
Вид операции (открытые/ВАТС) Группа
контрольная основная
n % n %
Верхняя лобэктомия справа 32/14 14,7/6,4 34/30 12,1/10,6
Средняя лобэктомия 29/11 13,3/5,1 30/29 10,6/10,3
Нижняя лобэктомия справа 28/12 12,8/5,5 26/18 9,2/6,5
Верхняя лобэктомия слева 28/15 12,8/6,9 31/19 10,9/6,7
Нижняя лобэктомия слева 32/17 14,7/7,8 40/25 14,2/8,9
Всего... 149/69 218 68,3/31,7 100 161/121 282 57/43 100
мл 20%-ной глюкозы со скоростью 5 мг/кг^ч [1]. Соответственно оптимизация протокола ERAS у данной группы пациентов заключалась в:
• улучшении функционального состояния дыхательной системы пациента комплексом упражнений, проводимых реабили-тологом ещё на предоперационном этапе;
• парентеральном введении высококонцентрированной глюкозы пациентам за час до операции;
• использовании высоких концентраций кислорода (Et O2 = 80%) в течение периода искусственной вентиляции лёгких;
• максимально ранней вертикализации пациента (в течение первого часа после операции).
Распределение пациентов по вариантам хирургических вмешательств представлено в табл. 3.
Как следует из табл.3, частота ВАТС хирургических технологий в основной группе не отличалась от таковой в контрольной (OR = 1,36 (0,96 до 1,91) F = 0,084657 х2 = 3,01).
Распространённость рака лёгкого для каждого вида операций определяли как стадии T1a, T1b, T2a согласно международной классификации TNM 7-го пересмотра [12, 23]. За 1 час до разреза осуществляли предоперационную антибиотикопрофи-лактику инфекционных осложнений (цефалоспорин 2-го поколения). В операционном периоде - в рамках протокола ERAS [4, 6], а хирургическое вмешательство выполняли в условиях соче-танной анестезии (севофлуран с эпидуральной анальгезией ро-пивокаином) и ранним прекращением ИВЛ. Экстубировали трахею в ОАР в ближайшие 30 мин после операции. Обязательным условием являлось поддержание нормотермии путём обогрева пациентов во время операции. Использовали умеренно ограниченную стратегию компенсации периоперационных потерь жидкости: объём 5-7,5 мл/кг • ч не более [9] и протективную однолёгочную вентиляцию (ДО у пациентов с ХОБЛ 5 мл/кг, без ХОБЛ - до 8 мл/кг; ПДКВ 5 см вод. ст.).
Важную роль в снижении выраженности хирургического стресса у такой категории пациентов играет внедрение малоинва-
354
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
Комплекс упражнений для пульмореабилитации в послеоперационном периоде [18]
Упражнения основного комплекса респираторной реабилитации
Частота, раз
Темп
В первый день
1. Исходное положение лежа на спине. Кисти рук - на животе, локти разведены. 4-6 С глубоким выдохом надавливать руками на живот. Затем при вдохе вернуться в исходное положение.
2. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Одновременное сгибание ног с подтягиванием их к животу. 4-6 При подтягивании ног - выдох, при выпрямлении - вдох.
3. Кисти рук над головой, ноги согнуты, стопы на постели. Наклоны согнутых ног в стороны. 5-7 Дыхание произвольное.
4. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Подъём выпрямленных ног поочередно вверх (до 90°), затем вместе. 4-6 При поднятии ног - выдох, при опускании - вдох.
5. Руки на поясе, ноги вместе. Переход из положения лежа в положение сидя. 4-6 При переходе в положение сидя - выдох, при опускании тела в положение лёжа - вдох.
Со второго дня и далее
1. Диафрагмальное дыхание. Сидя на краю стула и откинувшись на спинку, вытянуть ноги, 8-10 ладони положить на живот. Вдох - стенка живота приподнимается, выдох - стенка живота втягивается.
2. Руки к плечам - расправить грудную клетку, сделать вдох. Опустить руки на колени - выдох. 6-8
3. Отвести правую (левую) руку в сторону - вдох, положить на противоположное плечо, наклониться - выдох. 6-8
4. Сидя на краю постели и держась руками за поручни, скользить ногами вперед-назад поочередно. 10-12 Дыхание произвольное.
5. Руки за голову, локти хорошо развести в стороны - вдох, наклоняясь вперед, свести локти - выдох. 4-6
6. Сидя на краю постели и держась руками за поручни, слегка прогнуться, свести лопатки - вдох, 6 расслабить мышцы спины - выдох.
Медленный
Средний Медленный
7. Развести руки в стороны - вдох, положить руки сбоку на грудную клетку, слегка сдавливая, - выдох.
6
зивных (ВАТС) оперативных технологий. Хирурги избегали рутинного дренирования плевральной полости двумя дренажами.
Из числа элементов оптимизированного протокола ERAS у пациентов основной группы в послеоперационном периоде применяли максимально раннюю вертикализацию и активизацию, чему способствовала мультимодальная анальгезия (эпидураль-ная в сочетании с НПВП) с минимальным применением опиоид-ных анальгетиков и раннее (в первые 12 часов после операции) энтеральное питание. При гладком течении послеоперационного периода пациентам не назначали антибиотики. Максимально рано удаляли дренажи и катетеры. Продолжали профилактику тромбоэмболических осложнений. Послеоперационная инфузи-онная терапия составляла не более 1 л/сут. В первые и последующие сутки после операции продолжали комплекс физиореаби-литации (табл. 4).
В периоперационном периоде проводилась регистрация осложнений согласно классификации Clavien-Dindo, определялись потребность в назначении наркотических анальгетиков, время активизации с возможностью самостоятельно передвигаться по палате и время начала энтерального питания.
Основным интегральным критерием положительной оценки являлось сокращение сроков нахождения пациентов в ОАР и медицинской организации.
Анализ полученных результатов проводился методом описательной статистики с помощью программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel 13 и STATISTICA 6,0 и представлялся в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± а) [26].
Результаты. Анализ осложнений у пациентов в послеоперационном периоде по классификации Clavien-Dindo показал статистически значимое снижение их частоты в основной группе по сравнению с контрольной (табл. 5) [21, 22].
У пациентов основной группы превалировали осложнения II степени и отсутствовали осложнения V степени
тяжести. Из осложнений 1-11 степени превалировало развитие ателектазов и пневмонии, что из-за слабого каш-левого рефлекса потребовало выполнения санационных фибробронхоскопий и антибиотикотерапии. К осложнениям III степени отнесено развитие хилоторакса и дыхательной недостаточности. В этих случаях были назначены парентеральное питание и трахеостомия. У 8 пациентов контрольной и у 4 основной групп течение послеоперационного периода осложнилось развитием эмпиемы плевры, что потребовало повторных операций (IV степень). У одного пациента контрольной группы послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности культи бронха, эмпиемы и сепсиса. Смерть наступила от полиорганной недостаточности на 29-е сутки после операции. Ещё 1 пациент умер в результате тромбоэмболии лёгоч-
Таблица 5 Число и тяжесть послеоперационных осложнений
Степень тяжести осложнений Контрольная группа, Основная группа,
по Clavien-Dindo n = 218 (%) n = 282 (%)
I 3(1,4) 4 (1,4)
II 42 (19,3) 27 (9,6) *
III 7 (3,2) 6(2,1)
IV 8(3,7) 4 (1,4) *
V 2(0,9) 0*
Итого... 21 (9,2) 11 (4,3) *
Примечание. * -р < 0,05 межгрупповые различия (критерий Фишера).
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
355
ной артерии на 8-е сутки после операции (V степень тяжести осложнений).
Интенсивность боли в послеоперационном периоде оценивалась по ВАШБ (визуальная аналоговая шкала боли) и поддерживалась на средней величине на уровне 1,5 (±0,87), что позволяло пациентам достаточно комфортно себя чувствовать. При необходимости из опио-идов в послеоперационном периоде использовали про-медол 2%-й.
В основной группе значительно уменьшилась потребность в наркотических анальгетиках - 40 (14,2%) пациентов в суточной дозировке 34,3 ± 12,23 мг, тогда как в контрольной группе данные препараты после операции были назначены в 82 (37,6%) случаях, и средняя суточная дозировка составляла 48,5 ± 15,11 мг (р < 0,05 межгрупповые различия по критерию Фишера), что соответствовало меньшей выраженности болевого синдрома у пациентов основной группы по шкале ВАШБ в послеоперационном периоде. У пациентов основной группы не наблюдались тромбоэмболические осложнения и синдром послеоперационной тошноты и рвоты [10]. Активизация пациентов основной группы c возможностью самостоятельно передвигаться по палате осуществлялась 7,6 ± 0,53 часа после операции, у пациентов контрольной группы - 9,8 ± 0,36 ч (р < 0,05 межгрупповые различия по критерию Фишера).
Время начала энтерального питания пациентов основной группы составило 174 ± 20мин., контрольной -345 ± 20 мин. Было обнаружено более раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта с возможностью начала энтерального питания у пациентов основной группы через 174 ± 20 мин против 345 ± 20 мин в контрольной (р < 0,05 по критерию Крускала-Уоллиса).
Время стояния дренажей у пациентов основной группы составило 2,2 дня, в контрольной - 5,1сут.
На фоне внедрения и оптимизации протокола ERAS средний послеоперационный койко-день у пациентов при открытых операциях уменьшился в 2 раза и составил 7,1 ± 1,12 сут (в контрольной группе - 14,3 ± 1,41 сут.), а при ВАТС-операциях сократился ещё больше - до 4,8 ± 1,24 сут (р < 0,05 межгрупповые различия по критерию Фишера для обоих видов операций).
Обсуждение. Большинство аспектов ERAS-сопровождения операционного этапа лечения касаются оптимизации уровней обезболивания, седации и релаксации. Продленная эпидуральная анальгезия с постоянным введением местного анестетика посредством специальной помпы прекрасно зарекомендовала себя в течение всего периоперационного ипериода. У пациентов основной группы эпидуральное введение местного анестетика начинали ещё до разреза, в контрольной - непосредственно после операции.
Важным компонентом анестезиологического обеспечения торакальных операций является инфузионная поддержка [8]. Необходимый объём инфузии не может быть с практической точностью установлен заранее. В нашем исследовании инфузионная терапия составила 5-7 мл/кг • ч (умеренно ограниченная стратегия компенсации периоперационных потерь жидкости), что в операционном периоде у определённого числа пациентов основной группы требовало инотропной поддержки (адреналин до 0,05 мкг/кг • мин). Известно, что при такого рода операциях достаточно часто интраоперационно приходится использовать вазоактивные препараты, что, вероятно, связано не только с относительной гиповоле-мией, но и с манипуляциями хирурга в средостении. При отсутствии кровопотери у данной категории пациентов
относительную гиповолемию не корригировали, что связано с предотвращением гипергидратации лёгочного интерстиция, способствующей развитию послеоперационных лёгочных осложнений.
Раннее энтеральное питание способствовало поддержанию функциональной и структурной целостности кишечного эпителия, синтезу IgA лимфоидной тканью, уменьшению транслокации бактерий; число инфекционных осложнений при этом снижалось. Оно также позволило сократить сроки восстановления функций кишечника, ограничить объём внутривенной инфу-зии, что привело к уменьшению риска послеоперационных осложнений [7]. Тем пациентам, которые могут принимать жидкость, не опасаясь осложнений, можно назначать углеводные напитки за 2 ч до операции. Напиток должен содержать 12,5% смеси сложных углеводов (мальтодекстринов) [20], которых в отечественных медицинских организациях, к сожалению, нет. Внутривенное введение 20%-й глюкозы (всегда в наличии) в небольшом объёме за 1-2 ч до индукции анестезии вызывает достаточную секрецию инсулина [28]. Кроме того, парентеральный путь введения не зависел от функциональной активности желудочно-кишечного тракта, не был лимитирован временным интервалом и гарантированно обеспечивал пациента необходимой энергией ещё до операции. Простота использования и не высокая цена делают предложенную технологию экономически обоснованной, что мы и использовали у пациентов основной группы [1].
Рекомендуется отказ от курения перед операцией, по крайней мере, за 6 - 8 нед до операции, а как минимум - 4 недели (класс рекомендаций В). Краткосрочное прекращение курения уменьшает только уровень кар-боксигемоглобина в крови заядлых курильщиков (класс рекомендации Д). Тем не менее, прекращение курения перед операцией снижает уровень карбоксигемогло-бина и, следовательно, должно быть рекомендовано для улучшения транспорта кислорода [25]. Пациентов основной группы, не бросивших курить, просили отказаться от курения с вечера накануне плановой операции, т. к. время полужизни карбоксигемоглобина составляет 6 часов [22].
Физическая реабилитация в периоперационном периоде - важная компонента ускоренного восстановления хирургических пациентов. Использование программ ERAS привело к сокращению длительности пребывания в стационаре и снижению риска осложнений на 30% в первый месяц после операции по всем хирургическим специальностям [19].
Тренировка мышц позволила улучшить функцию дыхания и тканевую оксигенацию, уменьшить мышечную слабость, снизить риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии [17]. Эта технология была внедрена на предоперационном этапе в виде достаточно простых упражнений, и непосредственно после операции в ОАР, которую осуществлял введённый в штат реабили-толог.
Резюмируя сказанное, следует отметить, что именно анестезиолог-реаниматолог, хорошо знакомый с программой ERAS, занимает ведущее место в мультидис-циплинарной команде специалистов и принимает активное участие на всех этапах периоперационного периода. Предпочтительным является участие одного и того же анестезиолога-реаниматолога в обходе в хирургических отделениях, в предоперационном консультировании, анестезиологическом обеспечении операции и послеоперационного периода [16, 27].
356
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
Заключение
При использовании оптимизированного протокола ускоренного восстановления пациентов после торакальных операций по поводу рака лёгкого частота применения опиоидных анальгетиков, время активизации и начала эн-терального питания, сроки стояния дренажей и койко-дни в ОАР и медицинской организации уменьшаются, частота осложнений и летальность снижаются.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 7-29 см. REFERENCES)
1. Жихарев В.А, Малышев Ю.П., Порханов В.А. Эффекты предоперационного введения концентрированной глюкозы при анестезиологическом обеспечении операций на лёгких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 61(1): 2130.
2. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака лёгкого (заболеваемость, смертность, выживаемость). Практическая онкология. 2000; (3): 3-7.
3. Мухарлямов Ф.Ю, Сычёва М.Г., Рассулова М.А, Орлова Т.В., Годяев М.Я. Пульмореабилитация в программах ускоренного восстановления постоперационных больных. Медицинская реабилитация. 2015; (15): 71-6.
4. Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И., Лозенко С.П. Послеоперационная когнитивная дисфункция и регионарная анестезия. Вестник интенсивной терапии. 2014; (3): 42-8.
5. Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Липин И.Е. Ингаляционная анестезия: что нового? Хирургия. 2014; (4): 60-4.
6. Хороненко В.Э., Хомяков В.М., Баскаков Д.С., Рябов А.Б., Донскова Ю.С. и др. Возможности ранней реабилитации больных в онкохирургической практике. «Доктор.Ру». 2016; (12-1): 53-8.
REFERENCES
1. Zhikharev V.A., Malyshev Yu.P., Porkhanov V.A. Effects of preoperative administration of concentrated glucose during anesthetic maintenance of operations on the lungs. Vestnik anesteziologii i re-animatologii. 2016; 61(1): 21-30. (in Russian)
2. Merabishvili V.M., Dyatchenko O.T. Statistics of lung cancer (morbidity, mortality, survival). Prakticheskaya onkologiya. 2000; (3): 3-7. (in Russian)
3. Mukharlyamov F.Yu. Pulmonary rehabilitation in programs of accelerated recovery of postoperative patients. Meditsinskaya reabili-tatsiya. 2015; (15): 71-6. (in Russian)
4. Pasechnik I.N., Gubaydullin R.R., Skobelev E.I., Lozenko S.P. Postoperative cognitive dysfunction and regional anesthesia. Vest-nik intensivnoy terapii. 2014; (3): 42-8. (in Russian)
5. Pasechnik I.N., Skobelev E.I., Lipin I.E. Inhalation anesthesia: what's new? Khirurgiya. 2014; (4): 60-4. (in Russian)
6. Khoronenko V.E., Khomyakov V.M., Baskakov D.S., Ryabov A.B., Donskova Yu.S., et al. The possibilities of early rehabilitation of patients in oncochemical practice. «Doktor.Ru». 2016; (12-1): 538. (in Russian)
7. Barlow R., Price P., Reid T.D., Hunt S., Clark G.W., Havard T.J., et al. Prospective multicenter randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin. Nutr. 2011; 30(5): 560-6.
8. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., Hjorts0 E., 0rding H., Lindorff-Larsen K., et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann. Surg. 2003; 238: 641-8.
9. Bundgaard-Nielsen M., Secher N.H., Kehlet H. «Liberal» vs. «restrictive» perioperative fluid therapy - a critical assessment of the evidence. ActaAnaestesiol. Scand. 2009; 53(7): 843-51.
10. Chandrakantan A., Glass P.S. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain. Br. J. Anaesth. 2011; 107(Sup-pl. 1): i27-40.
11. Clavien P. A., Barkun J., de Oliveira M.L., Vauthey J.N., Dindo D., Schulick R.D., et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann. Surg. 2009; 250(2): 187-96.
12. Goldstraw P. International Association for the Study of Lung Cancer Staging Handbook in Thoracic Oncology. Florida, USA: Editorial RxPress; 2009.
13. Katayama H., Kurokawa Y., Nakamura K., Ito H., Kanemitsu Y., Masuda N., et al. Extended Clavien-Dindo classification of surgical complications: Japan Clinical Oncology Group postoperative complications criteria. Surg. Today. 2016; 46(6): 668-85.
14. Smith I., Kranke P., Murat I., Smith A., O'Sullivan G., S0reide E., et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28(8): 556-9.
15. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am. J. Surg. 2002; 183(6): 630-41.
16. Levy B., Scott M., Fawcett W., Rockall T. 23-hour-stay laparoscopic colectomy. Dis. Colon Rectum. 2009; 52(7): 1239-43.
17. Makhabah D.N., Martino F., Ambrosino N. Peri-operative physiotherapy. Multidiscip. Respir. Med. 2013; 8(1): 4-10.
18. Mans C.M., Reeve J.C., Elkins M.R. Postoperative outcomes following preoperative inspiratory muscle training in patients undergoing cardiothoracic or upper abdominal surgery: a systematicre-view and meta-analysis. Clin. Rehabil. 2015; 29(5): 426-38.
19. Nicholson A., Lowe M.C., Parker J., Lewis S.R., Alderson P., Smith A.F. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients. Br. J. Surg. 2014; 101(3): 172-88.
20. Nygren J., Thorell A., Jacobsson H., Larsson S., Schnell P.O., Hylen L., et al. Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety and oral carbohydrate administration. Ann. Surg. 1995; 222(6): 728-34.
21. Ramirez J.M., Blasco J.A., Roig J.V., Maeso-Martinez S., Casal J.E., Esteban F., et al. Spanish working group on fast track surgery. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study. BMC Surg. 2011; (11): 9.
22. Doyle R.L. Assessment of risk and risk prevention of postoperative pulmonary complications. Chest. 1999; 115: 28-30.
23. Rusch V., Asamura H., Watanabe H., Giroux D.J., Rami-Porta R., Goldstraw P. Members of IASLC Staging Committee. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2009; (4): 568-77.
24. Sachdev G., Napolitano L.M. Postoperative pulmonary complications: pneumonia and acute respiratory failure. Surg. Clin. North Am. 2012; 92(2): 321-44.
25. De Hert S., Imberger G., Carlisle J., Diemunsch P., Fritsch G., Moppett I., et al. The Task Force on Preoperative Evaluation of the Adult Noncardiac Surgery Patient of the European Society of Anaesthesiology. GUIDELINES. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28(10): 684-722.
26. Student. The probable error of a mean. Biometrika. 1908; 6(1): 1-25.
27. White P., Kehlet H., Neal J., Schricker T., Carr D.B., Carli F. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth. Analg. 2007; 104(6): 1380-96.
28. Wolfe R.R., Allsop J.R., Burke J.F. Glucose metabolism in man: responses to intravenous glucose infusion. Metabolism. 1979; 28(3): 210-20.
29. Zargar-Shoshtari K., Connolly A.B., Israel L.H., Hill A.G. Fasttrack surgery may reduce complications following major surgery. Dis. Colon Rectum. 2008; 51(11): 1633-40.
Поступила 02.07.17 Принята к печати 28.08.17
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
357
