CC BY
146
происхождения нередко контаминированы бактериями, в результате чего формируется основной путь передачи устойчивых бактерий и генов резистентности от сельскохозяйственных животных к людям. В настоящее время пищевые продукты, преимущественно животного происхождения, являются важным резервуаром резистентных к АМП сальмонелл, которые могут передаваться человеку от сельскохозяйственных животных. Отмечено, что факторами передачи резистентных сальмонелл служат говядина, свинина, птица и молочные продукты, а также яйца и свежая плодоовощная продукция. Ситуация, возникшая в странах Европы летом 2011 г., показала, что многие пищевые продукты растительного происхождения могут быть активными факторами передачи пищевых инфекций, в том числе обусловленных полирезистентными штаммами Е.соїі, продуцирующими экзотоксины и способными вызывать осложнения угрожающие жизни. Общее число заболевших в 16 странах достигло 4075 человек, из них 50 - со смертельным исходом. «Вспышечные» штаммы Е.соїі О104:Н4 характеризовались множественной резистентностью к АМП. Штаммы этой группы ранее крайне редко обнаруживали в овощах и фруктах, тем не менее, именно овощи послужили фактором передачи в ряде ранее зарегистрированных вспышек в странах Евросоюза. Вспышка Е.соїі 0104:Н4 в Г ермании признана одной из самых крупных пищевых вспышек в мире.
Е.Н. Колосовская, Калинина З.П., Техова И.Г., Светличная Ю.С.
СТРАТЕГИЯ ОРГАНИЗАЦИИ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИЯМИ, СВЯЗАННЫМИ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии, Санкт-Петербург, К0Ї080У8кауаЕ®т іас. ігігау. 8рЬ. ги
Проблема заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП)1 остается наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной медицине, как в мире, так и в нашей стране. Актуальность этой проблемы определяется, прежде всего, неоправданно высоким (с учетом современного состояния развития медицинских знаний) уровнем
1 Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare associated infection) - любое клинически выраженное инфекционное (паразитарное) заболевание, развившиеся у пациента в результате оказания медицинской помощи в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях или на дому, а также у персонала лечебно-профилактического учреждения в силу осуществления профессиональной деятельности.
заболеваемости этой патологией и широтой ее распространения. Обеспечение эпидемиологической безопасности лечебно-диагностического процесса является одним из основных условий прогресса современной медицины. Госпитальная эпидемиология - единственная сфера медицины, результаты работы в которой отражаются на качестве всех без исключения видов оказания медицинской помощи и тем самым влияют на развитие всех медицинских видов деятельности: хирургии, онкологии, гематологии, акушерства, педиатрии и др. [5, 9,10.12]
Повышение качества медицинской помощи является одной из центральных проблем современного здравоохранения, что нашло отражение и в системе оценки качества. Так, в соответствии с требованиями Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития к индикаторам качества оказания медицинской помощи на региональном уровне отнесены следующие показатели:
• частота возникновения случаев внутрибольничных инфекции (ВБИ) на 1000 госпитализированных пациентов,
• осложнения родов и послеродового периода (на 100 родов), в том числе, инфекционной этиологии,
• смертность женщин в результате акушерских операций (включая ВБИ как причину смерти).
Дифференциация случаев ИСМП и заносов инфекционных заболеваний в учреждения здравоохранения проводится с учетом места и времени заражения (до поступления в учреждение или в период пребывания в нем). Объединение случаев ИСМП и случаев заносов инфекционных заболеваний дает совокупность госпитальных инфекций (ГИ).
Как случаи заносов, так и случаи ИСМП могут быть в этиологическом отношении обусловлены патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Количество заносов инфекций, вызванных патогенными микроорганизмами (традиционные инфекции) в учреждения здравоохранения отражает эпидемическую ситуацию по заболеваемости инфекционными заболеваниями, сложившуюся на территории, на которой расположено данное учреждение. Случаи возникновения и распространения внутрибольничных традиционных инфекций чаще всего обусловлены несвоевременным выявлением или некачественным проведением в учреждении противоэпидемических мероприятий, выбор которых должен основываться на локализации возбудителя и
2 Внутрибольничная инфекция (hospital-acquired infection) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществляемой им деятельности не зависимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в больнице(ВОЗ)
механизме передачи инфекции.
Неуклонное развитие разнообразных видов высокотехнологичных, в том числе, высокоинвазивных методов обследования и лечения пациентов в сочетании с увеличивающимся в размерах явлении циркуляции в госпитальной среде микроорганизмов, устойчивых к множеству биоцидных средств (антимикробные препараты, дезинфектанты), требует активной деятельности специалистов в области инфекционного контроля - госпитальных эпидемиологов по предотвращению массового распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются составляющей частью ИСМП.
Основные позиции в структуре ИСМП принадлежат гнойно-септическим инфекциям, вызванным условно-патогенной микрофлорой (УПМ). Широта их распространения обусловлена, наряду с нарушением правил асептики и/или несоблюдением противоэпидемического режима в стационарах, наличием объективных факторов, приводящих к росту неблагополучия. К этим факторам относятся: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций; увеличение оперативной активности и агрессивности медицинских вмешательств, часто выполняемых на самом неблагоприятном фоне (иммуносупрессии, в раннем неонатальном периоде); неуклонно растущая тенденция к снижению иммунологической реактивности большей части пациентов. Инфекционный процесс - это процесс взаимодействия микро- и макроорганизма, и от возможностей каждого из них зависит исход -возникновение или не возникновение патологического процесса.
Возникновение ИСМП является неизбежным сопутствующим процессом выполнения лечебно-диагностического вмешательства. Частота их возникновения в усредненном варианте, без учета особенностей организации медицинской помощи, в различных типах стационаров составляет около 5-10 на 100 пользованных пациентов. [1,3,4]
Уровень заболеваемости ИСМП находится под влиянием действия разнообразных факторов, связанных с оказанием медицинской помощи и пребыванием пациентов в больничной среде. В группах пациентов пожилого возраста и новорожденных с тяжелым течением основного заболевания, множественными осложнениями и сопутствующей патологией, подвергающихся многократно агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, показатель заболеваемости ИСМП значительно выше.
По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируется 40-50 тысяч случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), однако, по экспертной оценке специалистов, основанной на выборочных исследованиях, эти инфекции переносят до 7-8% пациентов, или более 2 млн. человек. В 2011г. в
766
России, по данным Главного государственного санитарного врача Г.Г. Онищенко, всего зарегистрировано 25 617 случаев ВБИ - 0,8 на 1000 госпитализированных пациентов.[6]
В 2011 году во всех учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, независимо от форм собственности, выявлены и зарегистрированы 1433 случая внутрибольничных инфекций, в том числе: 289 гнойно-септических инфекций новорожденных (2010 г. - 322 сл.); 216 внутриутробных инфекций (2010 г. - 178 сл.); 169 гнойно-септических инфекций родильниц (2010 г. - 123 сл.); 256 послеоперационных инфекций (2010 г. - 220 сл.); 87 постинъекционных инфекций (абсцессов) (2010 г. - 108 сл.); 81 инфекция мочевыводящих путей (2010 г.- 176 сл.), 110 внутрибольничных пневмоний (2010 г. - 175 сл.); 172 острых кишечных инфекций (2010 г. - 175 сл.) и 53 внутрибольничных случая заболеваний другими нозологическими формами. [11]
Начиная с 1996 года, Городской организационный отдел клинической эпидемиологии проводит анализ заболеваемости госпитальными инфекциями, выявленными в ГУЗ стационарного типа, подведомственных Комитету по здравоохранению, на основании годовых отчетов госпитальных эпидемиологов или лиц, ответственных за данный раздел работы.
Госпитальными эпидемиологами на регулярной основе проводится формирование и наполнение информационной базы, включающей данные о случаях заболеваний инфекционными болезнями среди пациентов и медицинских работников; данные о качестве организации дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, проведении мероприятий в сфере обращения с медицинскими отходами, мероприятий по охране здоровья медицинских работников; а также результаты микробиологического мониторинга. Эта деятельность осуществляется путем тесного взаимодействия с различными подразделениями учреждения, такими как клинические отделения, бактериологическая лаборатория, аптека и рядом специалистов, например, клиническим фармакологом и др.[8]
Сотрудниками кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова под руководством профессора Л.П. Зуевой в течение более 30 лет проводятся эпидемиологические исследования в стационарах различного хирургического профиля по специально разработанной методике. В результате проведения углубленных исследований были выявлены реальные масштабы распространения ИСМП в ряде стационаров, включая распространенность ИСМП, вызванных различными, в том числе малоизученными с эпидемиологической точки зрения возбудителями (бактерии рода Асте1;оЬас1ег, грибы). Наиболее высок уровень заболеваемости в ожоговых (до 90 на 100 больных в зависимости от тяжести ожоговой травмы), травматологических отделениях, в торакальном отделении туберкулезного
767
профиля. Также страдают от ИСМП пациенты онкологических, гинекологических, урологических, ЛОР-отделений.[1,2,7]
Таким образом, проблема внутрибольничных инфекций, особенно вызванных грамотрицательными бактериями, остается чрезвычайно актуальной для подавляющего большинства стационаров. Данная группа инфекций определяет высокий уровень заболеваемости, значительное удлинение сроков госпитализации (в среднем на 6 дней), с соответствующим удорожанием лечения, ухудшением его результатов и увеличением доли летальных исходов, что обуславливает не только ее медицинскую, но и социально-экономическую значимость.
Реальной организационной структурой, способной решить различные аспекты проблемы ИСМП, является система инфекционного контроля, основанная на использовании приемов эпидемиологической диагностики (эпидемиологического наблюдения), разработанная специально для использования в лечебных учреждениях. Под инфекционным контролем понимается система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, основанная на результатах эпидемиологической диагностики. Внедрение системы инфекционного контроля базируется на стратегии улучшения качества медицинской помощи и включает в себя: определение целей и задач, а также методов достижения их непосредственно персоналом больниц. Сбор необходимых данных проводится для внутренней оценки ситуации в стационаре, принятия управленческих решений, а не использования их как инструмента наказания медицинских работников.
Вовлекая в реализацию системы инфекционного контроля, в том числе и эпидемиологического наблюдения, широкий круг сотрудников стационара, заинтересованных в решении проблем заболеваемости ИСМП, в больничном коллективе создается постоянная нацеленность на улучшения, в том числе и потому, что неудачи связываются с организационными недостатками системы, а не с виной конкретных лиц, как это обычно происходит при контроле извне. Более чем 10-лений опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга (на основании приказа Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Центра ГОССАНЭПИДНАДЗОРА в Санкт-Петербурге от 18 марта 1998 года № 86/80 "О совершенствовании системы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга») позволил получить убедительные доказательства эффективности внедрения этой системы. Данная стратегия привлекательна для клиницистов, т.к. предоставляет возможность более ранней диагностики случаев инфекции и, соответственно, более раннего назначения антибактериальной
768
терапии. В то же время, ежедневное знание особенностей развития
эпидемического процесса в стационаре, отделении дает возможность
госпитальному эпидемиологу оперативно вмешаться в зависимости от
эпидемической ситуации, не дожидаясь вспышечной заболеваемости. В результате внедрения системы инфекционного контроля снижается частота выделения от пациентов антибиотикорезистентных возбудителей и нет необходимости в этих случаях использовать антибиотики резерва.
В учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга впервые в России и странах СНГ реализуется система активного эпидемиологического наблюдения за инфекциями, вызванными условно-патогенной флорой, такими как инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока, инфекции мочевыводящих путей, инфекции нижних дыхательных путей.
Частота инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) в хирургических отделениях многопрофильных стационаров в 2011 году составила 2,5 на 1000 операций (2010 - 1,9 на 1000; 2009 г. - 2,4 на 1000; 2008 г. - 2,2 на 1000, 2007 г. - 1,9 на 1000; 2006 г. - 2,0 на 1000; 2005 г. - 5,0 на 1000; 2004 г. - 2,7 на 1000; 2003 г. - 3,4 на 1000; 2002 г. - 5,8 на 1000). Наиболее часто регистрировались поверхностные формы ИОХВ - 1,3 на 1000 операций (в 2010г. -
1,2 на 1000). Глубокие формы ИОХВ регистрировались с частотой 0,37 на 1000 операций (в 2010г. - 0,49 на 1000). ИОХВ органа/полости регистрировались с частотой 0,83 на 1000 операций (в 2010г. - 0,29 на 1000) (рисунок 1).
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Рисунок 1 - Многолетняя динамика регистрации ИОХВ в СПб ГБУЗ многопрофильные стационары в 2001 - 2011гг., на 100 операций
Одним из ведущих факторов риска возникновения инфекционного осложнения в послеоперационном периоде является степень контаминации
хирургической раны. В зависимости от этого фактора частота ИОХВ составила:
0,4 на 1000 операций при чистых операционных ранах (1 класс), в 2010г. -0,5 на 1000 операций;
1,46 на 1000 операций при условно-чистых операционных ранах (2 класс), в 2010г. - 2,3 на 1000 операций;
2,7 на 1000 операций при контаминированных операционных ранах (3 класс), в 2010г. - 1,9 на 1000 операций;
7,2 на 1000 операций при микробном загрязнении операционных ран (4 класс), в 2010г. - 4,5 на 1000 операций.
Частота внутрибольничных гнойно-септических инфекций у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров в 2011 году по сравнению с 2010 годом существенно возросла (в 8 раз увеличилось число инфекций нижних дыхательных путей и мочевыводящих путей), что может быть связано с улучшением регистрации заболеваний. В 2011 году частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, составила:
• инфекций кровотока (сепсис), связанных с внутрисосудистыми катетерами -
0,78 на 1000 катетеро-дней, в 2010г. - 1,3 на 1000 катетеро-дней;
• инфекций нижних дыхательных путей, связанных с использованием искусственной вентиляции легких -8,78 на 1000 ИВЛ-дней, в 2010г. - 0,44 на 1000 на 1000 ИВЛ-дней;
• инфекций мочевыводящих путей, связанных с катетеризацией - 8,07 на 1000 катетеро-дней, в 2010г. - 0,1 на 1000 на 1000 катетеро-дней.
В уровне заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями в 2011 году отмечен некоторый рост. Заболеваемость составила 4,97 на 1000 новорожденных (2010 г. - 4,6 на 1000, 2009 г. - 5,1 на 1000, 2008 г. - 6,29 на 1000, 2007 г. - 5,3 на 1000; 2006 г. - 5,1 на 1000, 2005 г. - 4,3 на 1000, 2004 г. - 5,8 на 1000) (рисунок 2). Однако в целом в последние годы отмечается стабилизация эпидемического процесса. Эпидемиологическое наблюдение, внедренное практически во всех родильных домах, позволяет следить за эпидемической ситуацией в родильных домах, как в целом, так и за колебаниями показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам и факторами, влияющими на эти изменения.
53 6
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Рисунок.2 - Заболеваемость новорожденных внутрибольничными гнойносептическими инфекциями в 1997-2011 гг., на 1000 новорожденных
12
10
8
4
2
0
Ри.к 3. Заболеваемость родильниц внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в 1997 - 2011 гг., на 1000родов Это может быть обусловлено несколькими причинами: изменением сроков регистрации эндометритов - в течение 30 дней после родов (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»); улучшением выявления и учета инфекций в области хирургического вмешательства, показатель заболеваемости которыми составил в
2011 г. 2,7 на 1000 операций (2010г. - 1,5).
Показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) родильниц в 2011 году составил 4,97 на 1000 родов, что превышает показатели последних лет (2010 г. - 2,9 на 1000, 2009 г. - 1,68 на 1000; 2008 г. - 2,4 на 1000, 2007 - 3,4 на 1000, 2006 г. - 2,8 на 1000; 2005 г. - 4,02 на 1000; 2004 г. - 4,5 на 1000) (рисунок 3).
Значительно улучшилась регистрация случаев госпитальных инфекций. С внедрением стандартов инфекционного контроля с 1998 года были начаты выявление и учет внутрибольничных инфекций: мочевыводящих путей, инфекций нижних дыхательных путей, инфекций кровотока.[11]
Внедрение системы учета госпитальных инфекций и анализ частоты их возникновения с учетом факторов риска их возникновения обеспечивает знание фоновой частоты внутрибольничных инфекций, ее сравнение с литературными данными, данными других стационаров, своевременное выявление вспышек, оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий и своевременное принятие управленческих решений, что способствует снижению уровня заболеваемости ВБИ.
Для полноценного функционирования системы инфекционного контроля необходимо внедрение в организацию работы учреждения здравоохранения микробиологического мониторинга, позволяющего следить за циркуляцией возбудителей ИСМП, изменениями в их структуре, тенденциями развития устойчивости АМП, а также выявлять эпидемиологические связи, что особенно важно при расследовании вспышек и случаев внутрибольничного заражения основываясь на идентичности антибиотикограмм и комплекса биологических свойств микроорганизмов.
Таким образом, для решения проблемы внедрения системы инфекционного контроля требуется следующее: развитие инфраструктуры, обеспечивающей выполнение стандартов инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения, создание единого информационного пространства учета и анализа состояний заболеваемости с целью принятия адекватных управленческих решений, создание единой системы микробиологической диагностики внутрибольничных инфекций, а также создание эпидемиологически безопасных условий труда медицинского персонала и пребывания больных в стационаре.
Литература
1. Зуева Л.П. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебнопрофилактических учреждениях. - СПб., 2003. - 264 с.
2. Зуева Л.П., Еремин С.Р., Асланов Б.И. Эпидемиологическая диагностика. -СПб, 2009. - 257 с.
3. Кульвер и др. Распространенность хирургических раневых инфекций по классам ран, операционным процедурам и рисковому индексу больных // Американский медицинский журнал. - 1991. - Vol. 91, №3. - С. 152.
4. Mangram A. J., Horan T. C., Pearson M. L. et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Infect Control Hosp Epidemiol. - 1999. - Vol. 20, № 1. - Р. 25G - 278.
5. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // http: // www.Rospotrebnadzor.ru - 2G11.
6. Онищенко Г.Г. О профилактике внутрибольничных инфекций. Постановление № 146 // Бюллетень нормат. актов федер. органов исп. власти. - 2G11. - № 11.
- С. 5 - 1G.
7. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство: Пер. с англ. -М., 2003. - 478 с.
8. О совершенствовании системы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга. Приказ СПб Комздрава и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге № 86/80 от 10.03.1998.
9. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиол. и инфекц. болезни. - 2G11.
- № 1. - С. 4 - 7.
1G. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / Под ред. Р.П. Венцеля и др.; пер. с англ. - Смоленск, 2003. - 272 с.
11. Состояние системы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в стационарах Санкт-Петербурга: аналитический обзор / Под редакцией Щербука Ю.А.- СПб, 2011.-71с.
12. Фокин А.А., Галкин Д.В., Мищенко В.М. и др. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2GG8. - Т. 10, № 1. - С. 4 -14.
Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В.
ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В ХАРАКТЕРИСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
МОЗГА ПРИ ЭНЦЕФАЛИТАХ У ДЕТЕЙ
ФГБУ «НИИ детских инфекций» ФМБА России, Санкт-Петербург,
emgep@mail. ru
В последние годы среди инфекционных заболеваний ЦНС у детей доминирующее значение имеют энцефалиты (ЭЛ), включая полиоэнцефалиты, лейкоэнцефалиты и панэнцефалиты различной этиологии [Деконенко Е.П., 2008;
